perianální nádor
Úvod
Úvod do perianálního nádoru Perianální nádory mohou snadno napadnout anální svěrač a způsobit příznaky, ale časné příznaky bývají nespecifické a mohou být snadno ignorovány pacienty a lékaři, což vede ke zpoždění v diagnostice. V homosexuální a bisexuální populaci se výskyt análního adenokarcinomu významně zvýšil, zejména u lidí infikovaných virem imunodeficience (HIV). Bylo zjištěno, že výskyt análních nádorů jasně souvisí se způsobem pohlavního styku. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,034% Vnímaví lidé: homosexuální a bisexuální lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anální fistula
Patogen
Příčina perianálního nádoru
(1) Příčiny onemocnění
Infekční faktor
HPV infekce je spojena s výskytem genitálních bradavic, HPV může mít v těle inkubační dobu 40 let, což může zvýšit výskyt spinocelulárního karcinomu. Squamózní karcinom je významně spojen s anamnézou genitálních bradavic. 26,9, žena je 32,5) a karcinom z přechodných buněk s tím nemá nic společného. Detekce HPV-DNA (zejména HPV-16) pomocí PCR zjistila, že více než 80% tkáňových kanálků anamnéz dlaždicových buněk bylo pozitivních, a anální karcinom epiteliálních buněk byl Pozitivní podíl homosexuálních pacientů je až 80%, u žen a homosexuálních pacientů je HPV infekce častější u vysoce karcinogenních typů (zejména HPV-13 a HPV-16) a je většinou pozitivní v tkáních rakovin konečníku. Reakce, zatímco rakovina kůže kolem konečníku je zřídka pozitivní, je vidět, že rakovina análního kanálu je stejně jako rakovina děložního čípku. HPV se podílí na nádoru a HPV lze detekovat v séru 55% pacientů s rakovinou análního kanálu. -16 protilátka, proto protilátka HPV-16 může být nádorovým markerem pro rakovinu análního kanálu, u pacientek bez genitálních bradavic, rakoviny análního karcinomu a herpes simplex typu I (relativní rizikový faktor 4.1) a Chlamydia trachomatis (chlam) Ydia trachomatis) (relativní rizikový faktor 2.3), u mužských pacientů bez genitálních bradavic je spojena s kapavkou (relativní rizikový faktor 17.2).
U pacientů infikovaných HIV je také výskyt análních skvamózních intraepiteliálních lézí (ASIL) a spinocelulárního karcinomu vysoký a relativní rizikový faktor pro rakovinu konečníku po infekci HIV je 84,1 u homosexuálních mužů. Non-homosexuální pacienti byli 37,8, relativní rizikový faktor pro rakovinu konečníku byl 13,9 až 27,4 5 let před výskytem AIDS Kromě toho 20% až 45% HIV pozitivních pacientů s HIV mělo ASIL, zatímco vysoký anální skvamózní epitel, vnitřní poškození Vzhledem k tomu, že jde o prekancerózní lézi, nedávné studie prokázaly, že infekce HIV může přispět k infekci HPV a podpořit patogenezi HPV, ať už u homosexuálních nebo bisexuálních pacientů. Statistiky ukazují, že 93% HIV pozitivních mužů HPV DNA může být detekována v tkáních v anální oblasti, v porovnání s pouhými 61% u HIV negativních případů. Výše uvedená data ukazují, že HIV infekce je prospěšná pro replikaci HPV s karcinogenními vlastnostmi a HIV může podporovat onemocnění související s HPV (jako je ASIL a spinocelulární karcinom). ).
2. Kouření
Podle zpráv má kouření synergický účinek na patogenezi HPV, ale existují i zprávy o opaku. Nedávná studie ukázala, že se vyskytuje perianální rakovina a kouření u premenopauzálních žen a žen s pozdní menstruací. Existuje významná korelace, neexistuje korelace mezi mužskými a postmenopauzálními pacientkami a předpokládá se, že role kouření v patogenezi perianální rakoviny může souviset s antiestrogenními účinky.
3. Dopad souvisejících onemocnění
Studie prokázaly, že některá benigní anorektální onemocnění jsou spojena s rozvojem perianální rakoviny, jako je anální fistula, anální fisura, perianální absces a kýla. V prvním roce po výskytu těchto benigních onemocnění je relativní rizikový faktor perianální rakoviny vysoký ( Bylo to 12,0), následoval významný pokles. Jiní se domnívají, že tato onemocnění mohou být komplikace perianální rakoviny, ale případové kontrolní studie ukázaly, že tato možnost je malá.
Kromě toho existují v literatuře zprávy o tom, že zdravotní prohlídka, zánětlivé onemocnění střev a perianální rakovina mají určitou korelaci s lékařskou rešerší: imunosuprese po transplantaci ledviny může zvýšit pravděpodobnost infekce HPV 100krát, takže může také zvýšit výskyt perianální rakoviny.
(dvě) patogeneze
1. Biologické vlastnosti
Spinocelulární karcinom pochází z epitelu análního kanálu, protože epitel epitelu análního kanálu pochází z embryonálního ektodermu, vykazuje spinocelulární karcinom více charakteristik adenokarcinomu kůže, zatímco rektální adenokarcinom vykazuje nižší výkon a má silný karcinogenní typ. HPV (hlavně HPV-13 a HPV-16) se může integrovat do DNA skvamózních buněk análního kanálu, a proto hraje důležitou roli ve vývoji rakoviny análního kanálu. Integraci lze nalézt u více než 80% rakovin análního kanálu. HPV-16.
V současné době nebyla nalezena genetická predispozice, ale při vývoji rakoviny análního kanálu lze detekovat genové abnormality v expresi p53 a c-myc.
2. Typ histologie
(1) Typ tkáně: spinocelulární karcinom (známý také jako epidermoidní karcinom) je nejběžnějším typem tkáně a představuje asi 80% perianálních nádorů. Většina nádorů kolem konečníku je keratinizovaný epitel a dobře diferencovaná; Nádory v análním kanálu jsou většinou nekeratinizovaný epitel a špatně diferencované Nádory pocházející z dentální linie horní části análního kanálu jsou většinou smíšené a mohou mít jak adenokarcinom, tak spinocelulární karcinom, také známý jako přechodný karcinom. , karcinom odvozený od kakaa nebo bazocelulární karcinom, jsou tyto tři termíny ve skutečnosti stejný koncept, ale v současnosti se nejčastěji používá karcinom bazálních buněk.
Karcinom bazálních buněk představuje 40% análního epidermoidního karcinomu, ale tento poměr se může lišit podle různých hodnotících kritérií.Z pohledu klinické a prognózy neexistuje korelace mezi těmito dvěma typy, takže léčba je v zásadě stejná. .
U karcinomu bazálních buněk je karcinom malých buněk vysoce maligní a tento typ je podobný malému karcinomu plic a je snadno metastazující.
Anální adenokarcinom je vzácný (v literatuře se obvykle uvádí 5% až 10%, až 18%) a případy uváděné v literatuře jsou želatinové karcinomy pocházející z anální fistuly a nízkých rektálních nádorů.
(2) Prekancerózní stav: U 80% karcinomu skvamózních buněk análního kanálu jsou pozorovány závažné dysplazie a karcinom in situ, častější je zejména spinocelulární karcinom odvozený z perianální přechodové zóny, anální skvamózní Intraepiteliální léze jsou další prekancerózní léze, Bowenova papulosa a Bowenova choroba jsou běžné prekancerózní stavy.
(3) Klasifikace ICD-O: Mezinárodní klasifikace onkologických chorob (ICD-O) je uvedena v tabulce 1 (odpovídající kódy v závorkách).
3. Speciální typy
Některé vzácné podtypy perianální oblasti zahrnují malobuněčný karcinom, lymfom, maligní melanom a leiomyosarkom, maligní melanom představuje 1% až 4% perianální rakoviny, což představuje 1% až 2% všech maligních melanomů. Většina z nich pozoruje pouze pigmentaci pod mikroskopem a několik z nich je viditelných pouhým okem. Anální maligní melanom se snadno zaměňuje s trombotickým jádrem, což se snadno diagnostikuje.
4. Histologické třídění
Histopatologický stupeň perianální rakoviny je následující:
G1: dobře diferencovaný;
G2: mírná diferenciace;
G3: špatně diferencovaná;
G4: Nediferencované.
Prevence
Prevence perianálních nádorů
Pacienti s análními příznaky, jako je krev ve stolici, perianální svědění a nepohodlí, by měli neprodleně vyhledat lékařskou pomoc, identifikovat příčinu, aktivně léčit primární anální chorobu a vyhnout se otálení. U perianálního abscesu, který se již objevil, je nutné aktivně provádět antiinfekční léčbu, po absenci je omezen, aby se uvolnil výpotek, je třeba provést řez a abscesový chirurgický zákrok.
Komplikace
Komplikace perianálního nádoru Komplikace
Anorektální absces způsobený Escherichia coli nebo anaerobními bakteriemi lze snadno vyvinout anální fistulu, jakmile je v blízkosti řiti dírka s hnisavou sekrecí, je třeba být na tuto chorobu ostražitý. U pacientů s nízkou konstitucí a dlouhodobým užíváním imunosupresivních léků je kvůli špatnému antiinfekčnímu účinku infekce snadno rozšířitelná a dokonce může dojít ke krevnímu oběhu a bakterémii, může dojít k vysoké horečce, proto by měla být věnována klinická pozornost.
Příznak
Příznaky perianálního nádoru Časté příznaky Anální svědění, krevní a jaterní metastázy, tříselné lymfatické uzliny, hnis a krvavá stolice
Nejprve příznaky
1, příznaky perianální rakoviny jsou většinou nespecifické, obyčejná krev ve stolici, perianální svědění a nepohodlí, symptomy se často objevují občasně, není snadné způsobit, aby byli pacienti ostražití, 70% až 80% perianální rakoviny bylo původně diagnostikováno jako benigní onemocnění, Bowenova choroba je často doprovázena přetrvávajícím svěděním konečníku. Pacienti Pageta mohou být asymptomatičtí, ale mohou být také vyjádřeni jako perianální svědění a hemoragický erytém. Diagnóza perianálního karcinomu je proto často obtížná a špatně diagnostikovaná, a proto není možná včasná diagnóza, která urychluje vývoj nemoci (60% až 70% pacientů má průměr nádoru větší než 4 cm) a postupně se vyvíjí bolest střev. Stejně jako změny ve střevních návycích to naznačuje, že poškození lézí je často výraznější a během progrese může dojít k anální inkontinenci nebo rektálně-vaginální fistule.
2, rakovina análního kanálu je většinou vřed infiltrace análního kanálu, okraj vředu je o něco těžší, v horním análním kanálu může být nádor někdy polypoidní, ale invazivní změny lze stále pozorovat na periferii.
3, nádor, který se vyskytuje ve spodním análním kanálu, často postupuje rychle, příznaky jsou zřejmé, zjevná hmota je viditelná v konečníku nebo hmota je umístěna v zadní části pochvy, často postihující konečník, distální konečník a další sousední tkáně (jako je vagina, prostata atd.) ), u 15% až 20% pacientů může nádor postihnout pánevní rektální prostor, který se může projevit jako perianální absces nebo křeč.
4, perianální rakovina může být také pozorována u inguinální lymfadenopatie, někdy první výkon, pacient nemusí mít žádné příznaky v této době, ale inguinální lymfadenopatie je často chybně diagnostikována jako zánětlivá lymfadenopatie nebo kýla a zpomaluje včasnou léčbu perianální rakoviny .
5. U individuálních případů se vyvinuly jaterní metastázy, pokud jsou diagnostikovány jako perianální rakovina.
Za druhé, klinické staging
Pracovní standard
(1) Určete umístění
Perianální nádory zahrnují hlavně dva klinické typy nádorů análního kanálu a nádory kolem análního okraje, hranice těchto dvou míst a nádorů se však někdy obtížně rozlišují, takže současné údaje nemusí být uvedeny. Udělej to samé.
Podle standardu International Union Against Cancer / American Joint Committee on Cencer (IUAC / AJCC) se anální okrajová oblast týká kůže nesoucí vlasy a sliznice análního kanálu (podle společného výboru International Union Against Cancer / American Joint Committee on Cencer, IUAC / AJCC). Sliznice análního kanálu) nebo spojení mírně distální zóny.
Anální kanál se vztahuje na oblast anorektálního prstence k análnímu okraji. Okraj řitního otvoru je deformován vnitřním svěračem, aby se zubatou sliznici vytvořil. Zahrnuje přechodný epitel a linii dentátu, ale konečník Obě strany okrajové zóny nejsou jasně definovány a délka análního přechodu není úplně stejná, a to ani na linii dentate, ani pod linií dentate.
(2) metoda představování
Existuje mnoho metod stagingu rakoviny análního kanálu, ale neexistuje jednotná metoda stagingu. Klinické staging je hlavně založeno na hloubce pooperační infiltrace nádoru, staging ultrazvuku (navržený v roce 1991) je založen hlavně na obrazech rekonstrukce ultrazvuku a podle velikosti nádoru, Hloubku invaze určují stavy objemu a perianální lymfatické uzliny, standard IUAC / AJCC považuje nádory v okrajové oblasti konečníku za rakovinu kůže.
(3) TNM staging rakoviny perianální kůže.
(4) Nádorové stádium anální mezní zóny.
(5) TNM stadium rakoviny análního kanálu.
2. Posouzení klinického stadia
(1) Základy klinického stagingu
Správné klinické stádium závisí na rozumných a správných vyšetřeních. Anorektální digitální vyšetření a rektální vyšetření mají velký význam pro porozumění umístění a velikosti perianálních nádorů. Palpace okolních tkání vaginou je velmi infiltrací, aby bylo možné pochopit, zda jsou léze infiltrovány. Je užitečné, zejména při posuzování, zda došlo k invazi rektální vaginální strany a zda existuje lymfadenopatie. Pokud pacient během vyšetření pociťuje bolest, lze to zvážit pod anestézií, biopsie tenké jehly aspirace je také vhodná pro oteklé tříselné lymfatické uzliny. U vysoce podezřelých lézí, pokud jsou výsledky vpichu negativní, by měla být provedena chirurgická biopsie.
(2) Klinické stádium rakoviny análního kanálu
Endoskopická ultrasonografie (EUS) může pochopit hloubku invaze lézí a okolních lymfatických uzlin. Podle chirurgické diagnózy je hloubka invaze tumoru často ovlivněna stupněm otoků a zánětů tkání a může dojít k určitým chybám. EUS je přesnější a měřitelnější pro posouzení stadia. Velikost lymfatických uzlin, pokud jsou lymfatické uzliny větší než 1 cm, lze považovat za projev metastázy. Na zvětšených lymfatických uzlinách lze navíc provést biopsii aspirace jemnou jehlou.
Ačkoli se EUS většinou používá pro stagingové studie, za účelem zpřesnění stagingu je někdy nezbytné spoléhat se na jiné testy, jako je transvaginální ultrasonografie, aby se určilo, zda je porušena rektální vaginální stěna.
CT břicha a pánve může pomoci pochopit, zda játra, pánevní orgány, intraorbitální lymfatické uzliny atd. Mají metastázy, MRI je přesnější než CT, navíc je někdy nutné rentgenové vyšetření hrudníku.
(3) re-segmentace
Po ukončení léčby se doporučuje provést klinické a transanální endoskopické vyšetření, což má velký význam pro pochopení, zda dochází k recidivě apod. V transanální endoskopické ultrasonografii je pacientova tolerance z důvodu anální fibrózy špatná. V této době je často obtížné rozlišovat mezi opakováním nádoru a diferenciací jizev.
Po radioterapii se biopsie nedoporučuje, protože perianální nádory mají tendenci pomalu vyblednout (někdy 2 měsíce) a radioterapie je také náchylná k poškození ozářením. Pokud je provedena biopsie, může po operaci způsobit chronickou anální fistulu; Měl by být proveden pečlivý klinický test, pokud existuje podezření na opakování, může být zvážena biopsie na více místech.Pokud má pacient výraznou bolest, měly by být tyto testy provedeny pod anestézií.
Přezkoumat
Vyšetření perianálního nádoru
1. Klinický význam testu CEA je velmi omezený, pozitivní rychlost není vysoká a hladina zvýšení přímo nesouvisí s vývojem a stádiem nádoru, může být nápomocná při diagnostice metastáz v játrech a sledování recidivy nádoru. Exprese antigenu spinocelulárního karcinomu se vyskytuje v rakovině análního kanálu. Vyšší citlivost a specificita, ale nesouvisející s nádorovým stádiem, omezená klinická aplikace, detekce HPV antigenu atd., Jeho klinická hodnota vyžaduje další studium.
2, jakékoli podezřelé léze kolem análního kanálu a řiti by měly být biopsie, biopsie je také nalezena ve tříselných podezřelých lymfatických uzlinách, histologické vyšetření může také rozlišovat mezi anatomickým karcinomem skvamózních buněk análního kanálu a adenokarcinomem, u některých pacientů se zjevnou bolestí je třeba anestetizovat Biopsie dolní jehly je také vhodná pro oteklé tříselné lymfatické uzliny, u vysoce podezřelých lézí, pokud jsou výsledky vpichu negativní, by měla být provedena chirurgická biopsie.
3, pomocí moderních zobrazovacích metod, jako je jaterní B-ultrazvuk, CT a rentgenové vyšetření plic, lze snadno zjistit, zda existují jaterní, plicní metastázy, ale také přesnější.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika perianálního nádoru
Diagnostická kritéria
Diagnóza tohoto onemocnění závisí na análním kanálu, vyšetření konečníku a biopsii.V důsledku povrchového umístění karcinomu análního kanálu existuje mnoho časných krvácení, bolestí a příznaků hromadné hmotnosti, a proto je snazší najít lézi v časném stádiu rektálního vyšetření. Pochopte, zda se jedná o léze perianální, a rozhodněte se o umístění a velikosti léze. U všech podezřelých lézí v oblasti perianální oblasti by měla být provedena biopsie. Prohmatání okolní tkáně vaginou je velmi užitečné pro pochopení toho, zda je léze infiltrována. Zejména má velký význam při posuzování přítomnosti nebo nepřítomnosti invaze konečníku a pochvy.
Při anorektálním vyšetření lze najít cirkulační stenózu a pacient může mít zjevnou bolest. Proto může být v případě potřeby proveden v celkové anestézii. Otisk prstu může také určit, zda jsou metastázy lymfatických uzlin kolem konečníku a lymfatické uzliny inguinální oblasti jsou snadno dostupné. Jeho klinický význam je však v počátečním stadiu obtížné posoudit: U perianální rakoviny může mít asi třetina pacientů inguinální lymfadenopatii a 50% lymfatických uzlin může být užitečné při diagnostice patologie nádorů.
Většina pacientů trpěla vnějšími hemoroidy, anální píštělí a perianálním abscesem. Když se tyto příznaky objeví, často se mýlí s výkonem výše uvedených benigních nemocí, ale neléčí se rychle, diagnostikují se zpoždění a také je vysoká míra chybné diagnózy iatrogenní. 20%, hlavním důvodem je to, že když je vidět rakovina análního kanálu, není provedeno rektální vyšetření nebo protože lékař nemá znalosti o rakovině análního kanálu, maligní nádor je diagnostikován jako benigní nemoc a nevykonává se histopatologické vyšetření, takže ani Klinicky by měly být benigní léze také rutinně biopsovány, aby se potvrdila diagnóza. Přibližně polovina pacientů byla odložena z primárních symptomů na diagnózu o 1 měsíc a asi 1/4 pacientů byla odložena o 6 měsíců. Proto téměř 50% Pacient se stal progresivním nádorem (T3 až T4), když byl diagnostikován jako rakovina análního kanálu.
Diferenciální diagnostika
Nemoc by měla být identifikována s těmito chorobami:
Anální fistula
Nemoc se projevuje jako řada srpovitých tvorů kolem análního okraje, které se liší velikostí a mohou se rozšířit i do spodního konce análního kanálu, ale mezi lézemi je normální kůže a v lézi není žádný vřed.
2. Anální svědění
Perianální kůže u pacientů s chronickým análním svěděním je značně zahuštěna, někdy s malou anální erozí kůže, ale léze jsou rozsáhlé, ale ne erozivní.
3. nespecifické vředy
Může se objevit kolem řiti a ovlivnit anální kanál, příčina je nejasná, kůže může mít vředy, ale léze je povrchní, okraj je mírně zvednutý, biopsie může potvrdit, že nejde o nádor.
