divertículos colónicos
Introducción
Introduccion El divertículo colónico es una pared del colon que sobresale hacia afuera para formar una bolsa. Puede ser una sola, pero más de una serie de protuberancias en forma de saco que salen de la luz del intestino. Los divertículos del colon se pueden dividir en dos categorías: verdaderos y adquiridos. El divertículo verdadero es un espesor completo congénito de la pared del colon, y el divertículo contiene capas de la pared intestinal. El divertículo adquirido es la mucosa que se excreta a través de los puntos débiles de la capa muscular de la pared intestinal, por lo que es secundaria al aumento de la presión en la luz intestinal, lo que obliga a la mucosa a sobresalir a través del área débil del músculo de la pared intestinal.
Patógeno
Porque
1. Factores congénitos. Evans sugirió que la diverticulosis congénita del colon derecho puede deberse a un desarrollo embrionario anormal de la pared intestinal. Waugh cree que el divertículo cecal es causado por un crecimiento excesivo del ciego a las 7-10 semanas de desarrollo embrionario. Normalmente, el desarrollo de esta parte debe ser atrófico. Algunos pacientes con diverticulosis colónica tienen antecedentes familiares. La mayor parte de la diverticulosis es causada por enfermedades adquiridas. El estudio histológico no encontró anormalidades congénitas en la pared muscular de la pared del colon. El aumento en la incidencia de diverticulosis con la edad también proporciona una fuerte evidencia de esto. El divertículo colónico congénito es raro.
2. Factores adquiridos. Algunos estudiosos creen que la dieta baja en fibra en los países desarrollados occidentales es la principal causa de diverticulosis. Los siguientes hallazgos clínicos pueden confirmar:
1 La tasa de incidencia tiene características de distribución geográfica obvias;
La tasa de incidencia aumentó gradualmente después de la década de 1950;
3 La incidencia de cambios en el divertículo después de cambios en la dieta en la población móvil;
4 La incidencia aumenta con la edad;
5 dieta alta en fibra puede prevenir la diverticulosis.
(1) Factores que afectan la formación de divertículo: uno es la tensión de la pared del colon y el otro es la diferencia de presión entre la cavidad del colon y la cavidad abdominal. La presión intracavitaria en cualquier lugar puede determinarse por la ley de presión de Laplace. Ley de presión de Laplace (P = kT / R, P es la presión en la cavidad del colon, T es la tensión de la pared intestinal, R es el radio del colon, k es una constante) Descripción: La presión en la luz intestinal es proporcional a la tensión de la pared intestinal y el radio de la pared intestinal En proporción inversa. Recientemente, los estudios de manómetros han demostrado que el colon, especialmente el colon sigmoide, puede producir una presión intraluminal alta durante el movimiento segmentario continuo. La mayor presión intraluminal en el colon se encuentra en el colon descendente y en el colon sigmoide, presión suficiente para que la mucosa sobresalga del músculo del colon y forme un divertículo.
(2) Características estructurales de la pared del colon: también puede ser un factor en la incidencia de divertículo. Las fibras de colágeno en el músculo del anillo del colon se distribuyen de forma cruzada, lo que mantiene la tensión de la pared del colon. A medida que aumenta la edad, las fibras de colágeno dentro de la cavidad del colon se vuelven más delgadas, la acción de las fibras de elastina disminuye y la elasticidad y la tensión de la pared del colon disminuyen. Por lo tanto, el colon sigmoide más estrecho e hipertrófico es un sitio de predilección para el divertículo. Los músculos de la banda del colon están contraídos, por lo que es menos probable que ocurra el divertículo. Se ha confirmado que el haz de músculo liso sigmoideo del paciente con divertículo es más grueso de lo normal. Incluso sin la formación de un haz de músculo liso hipertrófico, el haz anormal de músculo liso es una manifestación del divertículo temprano. Los haces anormales de músculo liso no se limitan al colon sigmoide, sino que también se pueden encontrar en otras partes del colon, como el recto superior. Esto es más pronunciado después de la resección sigmoidea. En las primeras etapas de la enfermedad, se han demostrado estos puntos débiles en la pared del colon. Además, los trastornos del tejido conectivo causados por cambios estructurales de proteínas juegan un papel en las primeras etapas de la diverticulosis.
(3) Movimiento colónico: dividido en dos tipos: contracción rítmica y contracción impulsada. El primero mezcla principalmente el contenido del colon derecho hacia adelante y hacia atrás para promover la absorción de agua y sal. Este último transporta las heces distalmente. La peristalsis masiva puede hacer que las heces sean empujadas directamente desde el colon derecho hacia el colon sigmoide y el recto superior. El divertículo colónico es propenso a aparecer en la pared intestinal débil entre las bandas colónicas. Cuando la presión intraluminal aumenta durante el movimiento segmentario, estos sitios potencialmente débiles tienden a formar un divertículo donde los vasos sanguíneos ingresan a la pared del colon.
(4) Conformidad de la pared intestinal: la anomalía de la pared intestinal también puede ser la causa del divertículo. El estudio de la dinámica del colon en estado de reposo y estimulación apoya esta opinión. Eastwood et al.encontraron que los pacientes con divertículo colónico sintomático mostraron respuestas anormales de estrés colónico anormales a ciertos medicamentos, alimentos y globos dilatados. Normalmente, la presión y el volumen intracavitarios son lineales (Figura 5). Sin embargo, la presión en el paciente del divertículo alcanzó rápidamente un período estable, y la presión se mantuvo estable incluso cuando el volumen aumentó. El umbral de respuesta al estrés en pacientes con divertículo es significativamente más bajo que el de las personas normales. La causa de la disminución del cumplimiento de la pared del colon puede estar relacionada con el músculo liso hipertrófico y las fibras de colágeno estructuralmente desordenadas.
(5) Presión en la cavidad del colon: se encontró que la presión basal del paciente con divertículo era significativamente mayor que la de la persona normal. Cuando la presión en el colon sigmoide aumenta anormalmente, el paciente puede experimentar dolor e incomodidad en la axila izquierda y un movimiento intestinal retrasado. La frecuencia mioeléctrica de los pacientes con divertículo es de 12 a 18 Hz, que es más alta que la de las personas normales (6 a 10 Hz). El EMG del colon del paciente con divertículo es diferente del síndrome del intestino irritable, y la relación entre ambos aún no es obvia. Los pacientes con divertículo con dolor a menudo tienen síndrome de irritación intestinal, y la presión subyacente de estos pacientes tiende a aumentar. Después de que se alimentó al paciente con divertículo, que recibió neostigmina o morfina, el índice motor colónico fue significativamente más alto de lo normal. El dingding no aumenta la presión interna del colon sigmoide, y la prufenina y el salvado pueden reducir la presión intracolónica. La presión anormal en condiciones de reposo y estimulantes no mejora después de la resección del colon sigmoide, lo que sugiere una disfunción colónica completa.
En resumen, la causa del divertículo queda por dilucidar, lo que puede ser el resultado de anormalidades del músculo liso del colon, aumento de la presión intracavitaria durante la contracción segmentaria, disminución del cumplimiento de la pared intestinal y dieta baja en fibra.
3. Factores relevantes
(1) Obesidad: se ha pensado que la obesidad está relacionada con la diverticulosis en el pasado, pero los estudios han confirmado que este no es el caso. Hugh et al encontraron que el grosor de la grasa subcutánea no estaba asociado con la incidencia de divertículo.
(2) Enfermedad cardiovascular: no existe correlación entre la hipertensión y la diverticulosis, pero la incidencia de divertículo en pacientes con aterosclerosis aumenta, lo que se supone que está relacionado con la isquemia de la arteria mesentérica inferior. En pacientes masculinos con infarto de miocardio previo, la incidencia de divertículo fue del 57%, que fue significativamente mayor que la de los pacientes masculinos en el mismo grupo de edad (25%). La incidencia de divertículo fue significativamente mayor en pacientes de 65 años y mayores con accidentes cerebrovasculares que en el grupo control.
(3) Factores emocionales y síndrome del intestino irritable: No se encontraron factores psicológicos y emocionales asociados con la diverticulosis, que es diferente del síndrome del intestino irritable. Existen muchas similitudes entre el síndrome del intestino irritable y la diverticulosis (como el peso de las heces, el ácido biliar fecal y el contenido de electrolitos fecales). La presión de la base intestinal del primero también aumenta, y ambos a menudo existen simultáneamente. El examen EMG tiene una rápida aparición de ondas, una respuesta de estrés excesiva a los alimentos y la estimulación con neostigmina, y una dieta alta en fibra puede corregir el tiempo anormal de entrega, aumentar el peso de las heces y reducir la presión intestinal. . En general, se cree que la inhibición de la ventilación y la defecación aumenta la presión intra-intestinal y promueve la formación de divertículos, pero este no es el caso. Debido a que la función del esfínter de los jóvenes es muy fuerte, la incidencia de divertículo no es alta. Los ancianos con relajación del esfínter rectal son más frecuentes. Además, se encontró que los pacientes con megacolon y estreñimiento tenían divertículo.
(4) Enfermedades inflamatorias intestinales: la relación entre las enfermedades inflamatorias intestinales y la diverticulosis es complicada. Los pacientes con divertículo tienen una presión intracolónica aumentada con colitis ulcerosa. Aproximadamente 2/3 de los pacientes con diverticulosis y enfermedad de Crohn desarrollaron síntomas perianales como úlceras y fístulas inferiores. La incidencia de la enfermedad de Crohn complicada con divertículo es cinco veces mayor que la de las personas normales. Las principales características clínicas son dolor, obstrucción intestinal incompleta, masa abdominal, sangrado rectal, fiebre y leucocitosis. Berridge y Dick usaron la radiología para estudiar la relación entre la enfermedad de Crohn y la diverticulosis colónica, y descubrieron que cuando la enfermedad de Crohn se desarrollaba gradualmente, la diverticulosis "desaparecía" gradualmente; a la inversa, cuando la enfermedad de Crohn se aliviaba gradualmente, reaparecía la diverticulosis. Este fenómeno peculiar es propenso a masas inflamatorias, abscesos y fístulas y otras complicaciones, especialmente en los ancianos que tienen más probabilidades de formar granuloma. El examen radiológico mostró que la mucosa del divertículo estaba intacta, excepto abscesos y estenosis, y úlceras mucosas y edema de la enfermedad de Crohn (Fig. 7). Fabriaus et al encontraron que la enfermedad de Crohn en el lado izquierdo a menudo coincidía con enfermedad diverticular.
(5) Otros: la diverticulosis se asocia con enfermedad del tracto biliar, hernia hiatal, úlcera duodenal, apendicitis y diabetes, a menudo acompañada de hemorroides, venas varicosas, hernia de pared abdominal, cálculos biliares y hernia de hiato. Pequeños estudios de muestra no encontraron una relación significativa entre la diverticulosis y la úlcera duodenal y la enfermedad arterial. Los estudios de casos y controles han encontrado que la ingestión de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos es propensa a complicaciones divertidas graves.
(6) Nódulos y tumores malignos rectales: la relación entre diverticulosis y nudos, pólipos rectales y tumores sigue sin estar clara. Edwards encontró que los pacientes con divertículo tenían una menor incidencia de tumores malignos y adenomas benignos que la población general, y rara vez tenían pólipos y cáncer colorrectal.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Colonoscopia
El diagnóstico correcto es una parte extremadamente importante para juzgar la condición y determinar la política de tratamiento. Algunos pacientes con síntomas leves y signos de diverticulitis pueden tratarse con éxito en condiciones ambulatorias, mientras que otros con afecciones agudas que amenazan la vida requieren reanimación de emergencia y cirugía para salvar vidas. Por lo tanto, la evaluación más importante es el examen clínico y el examen repetido frecuente de pacientes. Esto incluye no solo el historial médico y el examen físico, el pulso y la temperatura corporal, sino también el análisis de sangre continuo, la posición abdominal vertical y la radiografía plana. El diagnóstico de diverticulitis colónica izquierda es simple cuando todos los síntomas y signos típicos están presentes. En estos casos, no se necesita un examen auxiliar, y el tratamiento debe basarse en el diagnóstico. Desafortunadamente, la mayoría de los casos a menudo no son claros, y la gravedad del diagnóstico y las convulsiones pueden no ser claras después del examen clínico inicial. Solo el 7% de los pacientes con diverticulitis colónica derecha aguda que tenían un diagnóstico correcto antes de la cirugía. Los estudios preoperatorios generalmente no son útiles y solo pueden retrasar el tratamiento adecuado.
Tres pruebas fueron útiles para determinar el diagnóstico clínico de la diverticulitis colónica izquierda aguda y la presencia de complicaciones inflamatorias significativas: un enema endoscópico de doble contraste lleno de gas y tomografías computarizadas abdominales y pélvicas. En general, se debe evitar la endoscopia en situaciones agudas, ya que la perforación puede inducir la perforación o el agravamiento de las perforaciones existentes. Si se consideran otras lesiones sigmoideas rectas y la enfermedad cambiará el tratamiento, puede usarse para endoscopia pero no debe inflarse.
El enema de bario se puede usar para diagnosticar la diverticulitis, pero existe el riesgo de derrame expectorante en la cavidad abdominal, lo que provocará un colapso vascular grave y la muerte. Hackford y otros abogaron por un enema de bario de 7 a 10 días después de que el proceso inflamatorio remitiera para confirmar el diagnóstico. Si se necesita un diagnóstico más urgente para guiar el tratamiento, se puede usar un agente de contraste soluble en agua para el enema, de modo que incluso si el agente de contraste se desborda en la cavidad abdominal, no causará una reacción grave.
Las tomografías computarizadas son pruebas no invasivas que generalmente confirman la diverticulitis clínicamente sospechada. La mejora rectal durante la exploración puede hacer que el absceso o la fístula del divertículo sean más sensibles que los rayos X. Labs et al informaron que las tomografías computarizadas fueron más efectivas en el diagnóstico de complicaciones de la diverticulitis: las tomografías computarizadas diagnosticaron 10 de 10 abscesos y 11 de 12 fístulas, y la angiografía de rayos X diagnosticó 2 de 8 abscesos Y 3 de 8 casos de fístula. Otra ventaja de la tomografía computarizada es que puede guiar el drenaje percutáneo de los abscesos.
La fístula de la vejiga del colon del divertículo se diagnostica mejor con una tomografía computarizada. Más del 90% de los pacientes pueden diagnosticarse con claridad. Puede requerir una cistoscopia y mostrar un proceso inflamatorio focal en la fístula. El enema de bario y la sigmoidoscopia de fibra no. Muy eficaz, solo alrededor del 30% al 40% de los resultados de la prueba son positivos. Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar obstrucción colónica secundaria a lesiones sigmoideas de colon. Un enema de agente de contraste soluble en agua puede confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
La diverticulosis colónica debe diferenciarse de las anormalidades del movimiento de la pared intestinal, como el síndrome del intestino irritable, el tumor, la apendicitis y la colitis del colon.
1. Cáncer de colon. El cáncer de colon y la diverticulosis tienen más similitudes: la incidencia aumenta con la edad; puede ocurrir en cualquier colon, colon sigmoide; los síntomas clínicos son similares, como cambios en los hábitos intestinales, dolor abdominal inferior; puede causar obstrucción o perforación; El curso clínico es relativamente insidioso; ambos pueden causar sangrado. Sin embargo, la diverticulitis es más grave con dolor abdominal, acompañado de fiebre y leucocitosis; la hemorragia por cáncer de colon es sangre oculta positiva o una pequeña cantidad de sangrado, mientras que la hemorragia del divertículo puede ser un sangrado pequeño, moderado o masivo. Alrededor del 20% de los pacientes con divertículo tienen pólipos o tumores. Boulos et al informaron que el 23% de los pacientes con divertículo tenían pólipos de colon, el 8% de los pacientes con divertículo tenían tumores malignos de colon y el enema de bario tenía una tasa de falsos positivos más alta para ambos. Forde informó que 11 de 12 pacientes eran sospechosos de tener tumores. Los tumores malignos fueron excluidos por sigmoidoscopia. La tasa de falsos positivos de diagnóstico de enema de bario es del 10% al 20%. La tasa de diagnóstico falso positivo de pólipos es del 22% al 35%. Por lo tanto, para las lesiones del colon izquierdo, la sigmoidoscopia es el método preferido de examen.
2. Apendicitis. Cuando la diverticulitis cecal o la diverticulitis del colon sigmoide se encuentra en la parte inferior derecha del abdomen, puede haber síntomas similares a la apendicitis, pero la apendicitis es más común que la diverticulitis y se caracteriza por dolor abdominal metastásico. El dolor temprano de la diverticulitis cecal se fija en la fosa axilar derecha, no en el abdomen umbilical o superior. El dolor no comienza desde el abdomen umbilical o superior. Es más largo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso (3 a 4 días), el vómito es raro, náuseas y La diarrea es más común. Si no se descarta la apendicitis, se requiere exploración quirúrgica, y si se encuentra diverticulitis, generalmente se extirpa. Por lo tanto, cuando se encuentra el dolor en el cuadrante inferior derecho y la causa no está clara, se puede realizar una tomografía computarizada para descartar diverticulitis.
3. Enfermedad inflamatoria intestinal. Tanto la enfermedad inflamatoria del colon como la diverticulitis pueden tener dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, sangre en las heces y fiebre. La colitis ulcerosa es fácil de distinguir de la diverticulitis, la colitis ulcerosa casi todos afecta el recto, por lo que la microscopía rectal puede descartar con facilidad y precisión la colitis ulcerosa. Tanto la sinusitis, la obstrucción y el absceso pueden formarse tanto en la diverticulitis como en la enfermedad de Crohn. Cuando se detectan múltiples lesiones intraluminales y fístulas submucosas longitudinales por angiografía, es más probable la enfermedad de Crohn. En pacientes de edad avanzada con diverticulosis y enfermedad de Crohn, es difícil identificar un enema o una endoscopia para un diagnóstico correcto.
4. Sangrado gastrointestinal. Cuando se emiten el divertículo y la sangre, los síntomas son similares al sangrado de la úlcera duodenal: por ejemplo, se descarga una gran cantidad de sangre roja brillante a través del recto, a menudo acompañada de un shock hipovolémico, que debe identificarse cuidadosamente. Pedir un historial médico, un examen físico, una sonda gástrica permanente y una gastroscopia pueden descartar sangrado gastrointestinal superior. La displasia vascular congénita, la malformación arteriovenosa, la telangiectasia, la enfermedad vascular, etc. son las causas del sangrado gastrointestinal inferior. La diverticulosis con hemorragia masiva, la exploración con radionúclidos y la colonoscopia son útiles para el diagnóstico, pero la angiografía mesentérica selectiva es la prueba más confiable y más diagnóstica para el sangrado agudo, dependiendo de la angiografía, distribución, derrame de agente de contraste y La visualización del tubo intestinal determina la ubicación de la lesión y distingue entre divertículos, tumores y malformaciones vasculares.
