Fenómeno de apiñamiento del ojo ambliópico
Introducción
Introduccion Una de las señales de ambliopía es que la capacidad de reconocer una sola fuente es mucho mayor que la de una fuente del mismo tamaño pero dispuesta en una fila. Este fenómeno se llama hacinamiento.
Patógeno
Porque
Causa de la enfermedad
En la actualidad, se utiliza la clasificación de von Noorden, que divide la ambliopía en los siguientes cinco tipos: ambliopía estrabística, ambliopía refractiva, ambliopía anisometrópica, ambliopía de privación de forma y ambliopía congénita. Dale sugiere que la ambliopía causada por trastornos del desarrollo visual que ocurren durante el período sensible del desarrollo visual desde el nacimiento hasta los 6 años se llama ambliopía del desarrollo. La ambliopía del desarrollo incluye estrabismo, error de refracción, anisometropía, ambliopía por privación de forma, excluyendo la ambliopía congénita (Figura 1).
1. Ambliopía estrabismática
Después de que ocurre el estrabismo, los dos ojos no pueden mirar simultáneamente al objetivo especificado, y la imagen del mismo objeto no puede caer en el punto correspondiente de la retina de ambos ojos al mismo tiempo, causando así una visión doble. Además, cuando se produce estrabismo, la mácula bilateral observa diferentes objetivos. Debido a la función de fusión, el centro del cerebro se superpone a los dos objetivos distintos que los dos ojos están mirando, lo cual es confuso. La diplopía y la confusión causadas por el estrabismo causan una incomodidad extrema al paciente, y el centro visual suprime activamente el impulso visual de la entrada del punto amarillo del eritema. Cuando la mácula está en un estado suprimido durante mucho tiempo, dará lugar a la aparición de ambliopía estrabística.
El estrabismo monocular es propenso a la ambliopía, mientras que el estrabismo alterno tiene una mirada alterna e inhibición alterna en ambos ojos, y su inhibición es temporal, por lo que es difícil formar ambliopía.
La incidencia de esotropía es más temprana, a menudo ocurre antes de la formación de la función monocular binocular, por lo que es fácil que ocurra ambliopía. El estrabismo externo generalmente tiene un inicio tardío y el eritema del estrabismo es menos severo. Una vez que se corrige el estrabismo, es fácil restaurar la función monocular binocular.
Esta ambliopía es consecuencia del estrabismo, secundario, funcional y, por lo tanto, reversible, con un buen pronóstico. Sin embargo, cuanto antes ocurra el estrabismo, mayor será el grado de ambliopía. Si no se trata a tiempo, la posibilidad de cura es pequeña.
La ambliopía del estrabismo tiene los siguientes cuatro puntos de espera:
(1) La esotropía tiene una mayor incidencia de ambliopía que la exotropía.
(2) El estrabismo constante tiene una mayor incidencia de ambliopía que el estrabismo intermitente.
(3) La incidencia de ambliopía es alta cuando el estrabismo ocurre antes de los 3 años, y la ambliopía no es fácil de curar.
(4) Cuanto mayor sea la duración del estrabismo monocular, mayor será el grado de ambliopía.
2. ambliopía refractiva (amliopía ametmpica)
La ambliopía refractiva es más común en la hipermetropía y el astigmatismo de mediana altura. Desde el período clave del desarrollo visual (nacido hasta los 3 años) y el período sensible (antes de los 6 años), no se proporciona la optometría correcta, la imagen en la retina siempre es No está claro, el centro del cerebro acepta este vago estímulo durante mucho tiempo y puede formar ambliopía durante mucho tiempo. Este tipo de ambliopía es igual o cercana a los dos ojos, no hay trastorno de fusión binocular y no causa una inhibición profunda de la mácula, por lo tanto, después de usar lentes apropiados, mejorará la agudeza visual de ambos ojos, que es el mejor tipo de efecto del tratamiento de la ambliopía.
La razón por la cual el astigmatismo causa ambliopía es que los radios de curvatura corneal de los dos meridianos perpendiculares entre sí no son iguales, y la imagen del objeto externo pasa a través del sistema refractivo del ojo, especialmente la córnea, y no puede formar un punto focal en la retina, sino que forma una línea focal, independientemente del ojo. Cómo ajustar, la retina no siempre puede formar una imagen clara, y la llamada ambliopía lineal meridiana se formará en mucho tiempo.
3. ambliopía anisometrópica
La dioptría de ambos ojos se llama anisometropía. La mayoría de ellos son hipermetropía, la diferencia entre los espejos binoculares es de 1.50D, y la diferencia entre los cilindros es de 1.0D. Debido a que la anisometropía es demasiado grande, la claridad de la imagen y el tamaño de la imagen de la retina en ambos ojos son diferentes (la diferencia entre las dioptrías de cada ojo es 1.0D, el tamaño de la imagen binocular es del 2%), y el centro del ojo es fácil de aceptar. A simple vista de la conducción visual, se suprime la imagen del objeto del globo ocular con un gran error de refracción, y se suprime la imagen del ojo con un mayor grado de dioptría para formar ambliopía. Incluso si los errores de refracción de los dos ojos se corrigen por completo, el tamaño de los objetos formados en las retinas de los dos ojos no es igual. Cuando la diferencia entre el tamaño de los objetos supera el 5%, es difícil para el centro visual fusionar los objetos grandes y pequeños en uno. . Por lo tanto, la formación de ambliopía anisometrópica es el resultado de la imagen retiniana de los dos ojos, y la inhibición activa del error refractivo de la fusión central es el resultado de la imagen superior del ojo.
La anisometropía miope no es fácil de formar ambliopía, porque el paciente a menudo usa un ojo más claro para una visión con visión de futuro y una miopía con un mayor grado de miopía. Su naturaleza de mirada es generalmente mirada central o mirada paracentral. Después de la corrección refractiva, se puede mejorar la agudeza visual. Sin embargo, si la anisometropía es demasiado grande, los ojos tendrán una visión obvia desigual, y es difícil para el centro visual fusionar las imágenes retinianas de ambos ojos. No se puede formar un solo ojo, entonces un grado más grave de miopía forma ambliopía.
Ya en 1932, Ames determinó las desigualdades binoculares teórica y clínicamente como un campo independiente. Lancaster realizó un estudio sistemático de las desigualdades de imagen. En la actualidad, existen muchos instrumentos para examinar imágenes binoculares en países extranjeros. En la actualidad, el cuadro de verificación de desigualdad diseñado por Su Shihan se usa ampliamente, pero solo puede verificar la aberración en la retina de ambos ojos y no puede determinar el umbral para mantener la fusión y la visión estereoscópica. El propósito de la verificación de inconsistencia binocular es determinar el umbral de disparidad binocular permitido para mantener la función de visión única binocular. Liu Yannian y Yan Shaoming de China aplicaron la visión binocular en la vista simultánea de primera clase, la fusión clásica de dos niveles, la teoría clásica estereoscópica tridimensional y el principio complementario rojo-verde diseñado y desarrollado "tabla de verificación de desigualdad de imagen de doble ojo" para resolver tres elementos al mismo tiempo. El problema de la función de aberración es la función de aberración retiniana, la función de aberración de fusión binocular y la función de aberración binocular estereoscópica.
4. Privación ambliopía
En el período crítico del desarrollo visual de bebés y niños pequeños (antes de los 3 años), la ambliopía causada por queratopatía, catarata congénita, ptosis completa y enfermedad ocular se denomina ambliopía de privación de forma. Debido a que ocurre en el período crítico del desarrollo visual de bebés y niños pequeños, causará daños extremadamente graves a la visión. Por lo tanto, es necesario enfatizar la eliminación temprana de los factores de privación y tratar la ambliopía lo antes posible; de lo contrario, esta ambliopía se volverá irreversible. Según von Noorden, los niños mayores de 8 años son básicamente maduros en su visión y pueden resistir el desarrollo de ambliopía sin ambliopía.
5. Ambliopía congénita (ambliopía congénita)
La patogenia actual aún no está clara. Von Noorden especuló que el sangrado de la vía macular y visual de la retina neonatal puede ocurrir debido al parto agudo, distocia, partería, etc., lo que puede afectar el desarrollo normal de la función visual y causar ambliopía, mientras que la observación clínica de resistencia a la castaña, el seguimiento, la retina neonatal encontrada La hemorragia macular se puede absorber rápidamente y no causa ambliopía.
Algunas ambliopías congénitas son secundarias al nistagmo microscópico congénito. Esta frecuencia de temblor es alta, la amplitud es pequeña y es difícil de observar. Solo se puede encontrar bajo el microscopio de fondo. Debido a que el globo ocular a menudo está en un estado de temblor pequeño y de alta frecuencia, el macular no puede ser reparado. Y producir ambliopía.
El barrenador del maíz trata la ambliopía microtrópica como un tipo separado de ambliopía. Debido a que no es fácil encontrar la aparición de un microbizque, el tiempo de visita es tardío, la fóvea de la mácula está en estado de inhibición durante mucho tiempo y es más probable que cause una fuerte mirada centrada en los lados. De acuerdo con las características anatómicas y fisiológicas de la retina, la fóvea de la mácula tiene la mayor agudeza visual y la agudeza visual disminuye ligeramente desde la fóvea.Si la mirada paracentral se usa durante mucho tiempo, la fóvea se inhibe durante mucho tiempo y causa ambliopía.
(dos) patogénesis
Privación visual
Wiesel y Hubel publicaron por primera vez cambios fisiológicos en la corteza visual y cambios histológicos en el cuerpo geniculado lateral causados por la privación visual causada por la sutura de los párpados de gatitos inmaduros. Estos experimentos indican que suturar los párpados unilaterales dentro de las 12 semanas posteriores al nacimiento puede reducir significativamente las células corticales que son estimuladas por el ojo privado y que están conectadas a ambos ojos. Los cambios funcionales ocurren en el centro visual, mientras que los cambios histológicos ocurren en el núcleo geniculado externo a nivel celular que está privado de entrada ocular. Las células que están privadas del ojo son significativamente más pequeñas que el ojo normal. El trabajo de Wiesel et al. Ha despertado un interés generalizado entre los académicos. Los laboratorios están ansiosos por hacer lo mismo, pero los resultados obtenidos también son inconsistentes debido a los diferentes tipos de animales experimentales.
2. Interacción binocular
Otro factor importante en la formación de ambliopía es la interacción de ambos ojos. En condiciones normales, las células binoculares ubicadas en el geniculado lateral o la corteza están en equilibrio. Cuando la visión anormal ocurre temprano en la vida, las células que están privadas del ojo están en desventaja en la competencia entre los dos ojos y, por lo tanto, se dificulta el crecimiento. Esto ocurre cuando las entradas visuales de los dos ojos no son iguales, como entre una sutura de párpado de un solo lado o una anisometropía con visión de futuro, una imagen clara del ojo no privado y una imagen borrosa del ojo privado del ojo o mayor en dioptrías. La competencia ocurre. La imagen formada en la mácula del ojo del estrabismo también es diferente de la de la mácula del ojo de la mirada, lo que también causa competencia. Experimentos con animales y casos clínicos han demostrado que en el mecanismo de formación de ambliopía, también está involucrada la competencia binocular. La ambliopía por privación bilateral es el resultado de catarata congénita bilateral, opacidad corneal densa o hipermetropía bilateral no corregida; y ambliopía unilateral debido a estrabismo, anisometropía, catarata unilateral y ambliopía oculta. Está formado por la combinación de la privación de forma y la interacción anormal de ambos ojos.
3. Inhibición activa de la corteza.
En los últimos años, algunos informes experimentales preliminares en biología y farmacología han confirmado la inhibición activa de la corteza cerebral en la ambliopía del desarrollo.
(1) Prueba fisiológica: se cree que el ojo principal del animal tiene un efecto de inhibición cortical activa en la ambliopía de desarrollo unilateral. Por ejemplo, Kratz informó que la extirpación del ojo sano después de 5 meses de privación visual permitió que el ojo privado aumentara inmediatamente de conducir solo el 6% de las células corticales visuales al 31%. Esto indica que el ojo dominante inhibe la función de las células impulsadas que están privadas del ojo. Después de quitar el ojo principal, el ojo privado recuperó rápidamente su función, pero no alcanzó el nivel original.
(2) Evidencia farmacológica: la bicuculina intravenosa en animales puede responder a las células corticales cerebrales que no responden a la privación del ojo, a fin de reducir la inhibición del sistema visual en todos los niveles. El experimentador puede restaurar el 60% de la conexión entre la corteza cerebral y el ojo privado. Desafortunadamente, la línea bicucul intravenosa puede causar convulsiones. La naloxona intravenosa en animales con discapacidad visual puede restaurar del 45% al 50% de las células corticales para recibir información visual binocular.
Examinar
Cheque
Percepción de la luz
La gran mayoría de los pacientes ven la tabla optométrica a través del cristal oscuro, la visión se reduce en unas pocas líneas, pero no es el caso de la ambliopía, el cristal oscuro no se puede ver delante de la ambliopía puede ver la misma línea de visión, a veces la visión puede incluso Hay una mejora Con luz tenue y tenue, la agudeza visual del ojo ambliópico no cambia mucho. Von Noorden y Burian descubrieron que colocar el filtro de densidad frente al ojo normal redujo la visión en 3 a 4 líneas, pero colocó la misma densidad de filtro frente al ambliópico estrabismo (que cubre el ojo principal), y la visión no se vio afectada o solo se redujo ligeramente. Cuando se coloca el filtro de la misma densidad frente a los ojos de la ambliopía orgánica (enfermedad de la retina central y glaucoma, etc.), se reduce la agudeza visual. Por lo tanto, creen que el uso del filtro de densidad neutra puede identificar la agudeza visual causada por la ambliopía reversible y las lesiones orgánicas. Más tarde, los estudiosos descubrieron que, según el examen con filtro de densidad neutra, la ambliopía reversible sin lesiones orgánicas, como la ambliopía orgánica, también reduce considerablemente la visión. La razón de esto no ha sido clara hasta que Hess examinó la función de sensibilidad al contraste (LCR) del estrabismo y la ambliopía anisometrópica bajo iluminación con poca luz, y descubrió que las respuestas en los dos grupos eran diferentes. El LCR de la ambliopía estrabismática se eleva al mismo nivel que el ojo normal con poca iluminación, pero la ambliopía anisometrópica tiene un LCR más bajo con poca iluminación que el ojo normal, y es lo mismo que la lesión orgánica. Estos resultados sugieren que el filtro de densidad neutra solo puede identificar estrabismo y ambliopía orgánica y no puede identificar anisometropía y ambliopía orgánica.
2. Sensibilidad al contraste
El examen de sensibilidad al contraste (LCR) es uno de los métodos para verificar la función de la forma. La función visual se evalúa midiendo el contraste en blanco y negro requerido por el espectador para identificar cuadrículas sinusoidales de diferentes frecuencias espaciales. No solo refleja el poder de resolución del objetivo visual en objetivos pequeños, sino que también refleja el poder de resolución del objetivo grueso, por lo que puede reflejar la función visual de manera más integral, mucho más sensible que el control de agudeza visual. Rogers examinó el LCR de niños con ambliopía y encontró una relación lineal entre la agudeza visual y el LCR. Cuando se reduce la visión, el LCR también es bajo, y el pico más alto de la curva se desplaza hacia la izquierda (hacia el extremo de baja frecuencia espacial). Cuando la agudeza visual de la ambliopía ha alcanzado 20/20, todavía hay una diferencia significativa en el LCR entre el ojo primario y el ojo ambliópico: el LCR del ojo ambliópico original todavía es más bajo que el del ojo primario. Tanto el estrabismo como la ambliopía anisometrópica tienen este fenómeno. Hess descubrió que el CSF de la ambliopía por privación de forma era significativamente diferente de los del estrabismo y la anisometropía. La sensibilidad de los primeros a los optotipos fijos y móviles era extremadamente baja. En algunos casos, solo se observó el movimiento de objetos en el campo de visión, pero no se pudieron distinguir los detalles. Barrera
3. Hacinamiento
Una de las señales de ambliopía es que la capacidad de reconocer una sola fuente es mucho mayor que la de una fuente del mismo tamaño pero dispuesta en una fila. Este fenómeno se llama hacinamiento. Hilton descubrió que los niños con ambliopía pueden tener una visión normal o casi normal de una sola palabra, pero solo se puede encontrar al examinar las líneas en una línea. Por lo tanto, los resultados del examen con una sola fuente no pueden reflejar la situación real de la ambliopía.
Alrededor de un tercio de la ambliopía del desarrollo no está abarrotada al principio, pero aparece repentinamente durante el tratamiento. Cada ojo ambliópico tiene una gran diferencia en la fuente de línea y el reconocimiento de fuente única. Cuanto más baja es la línea de visión, menor es la diferencia entre los dos, y algunos son increíbles. Por ejemplo, en algunos casos, la fuente de línea solo puede reconocer 6/30 y la fuente única tiene un poder de reconocimiento de 6/6. El gráfico de una sola palabra de E es 0.6, que es solo alrededor de 0.25 de la lista de palabras de E de fuente de línea. Esto se debe a que los contornos entre los optotipos adyacentes se afectan entre sí.
Inicialmente se pensó que el hacinamiento solo se veía en la ambliopía y era característico de los pacientes con ambliopía. Tommila no estuvo de acuerdo y pensó que el fenómeno del hacinamiento estaba relacionado con el nivel de visión: cuanto peor era la visión, más grave era el hacinamiento. Este fenómeno también puede ser causado por una disminución de la visión debido a otras enfermedades oculares. Al mismo tiempo, los fenómenos artificiales (visión borrosa con lentes) también pueden causar este fenómeno.
Usar la tabla optométrica de Snellen como base para examinar el grado de ambliopía y el efecto terapéutico no es del todo apropiado, especialmente para la ambliopía profunda, porque la tabla optométrica de Snellen tiene solo 1 a 3 palabras en 0.1 a 0.3 líneas, lo cual es fácil de recordar debido al pequeño número de palabras. No es fácil causar hacinamiento. Para superar estas deficiencias, Tommila diseñó un nuevo tipo de tabla optométrica con el mismo número de palabras por línea. Utilizando la tabla optométrica de Snellen y el nuevo reloj para evaluar y comparar a 84 niños con ambliopía, se descubrió que solo en niños con agudeza visual de 0.05-0.1, los resultados de estas dos palabras E diferentes fueron significativamente diferentes. 5.8 veces, una sola tabla de palabras E de 0.6 es solo alrededor de 0.25 de la lista de palabras de rango E.
Los pacientes con ambliopía del desarrollo deben tener dos tipos de verificación de agudeza visual en fuente única y fuente de rango. El propósito del tratamiento de la ambliopía es normalizar la visión de la fuente de la línea. Las fuentes de línea con vista anormal no pueden contarse como cura de ambliopía. Después de un período de tratamiento, si el poder de reconocimiento de una fuente única se vuelve normal y la agudeza visual de la fuente de línea sigue siendo anormal, el pronóstico es malo y no se puede mantener la agudeza visual adquirida. Cuanto mayor es la diferencia entre los dos, peor es el pronóstico, y la diferencia entre los dos se reduce gradualmente, el pronóstico es bueno.
Al final del tratamiento, la presencia o ausencia de congestión del paciente tiene un valor considerable para determinar el pronóstico. La comprobación de hacinamiento es clínicamente relevante y debe realizarse de forma rutinaria.
4. Atención a la naturaleza.
Hay dos propiedades diferentes de la mirada en pacientes con ambliopía, a saber, la mirada central y la mirada paracentral. Puede verificarse con un proyeccioncopio. Cubriendo el ojo sano, el paciente mira directamente la estrella negra en el espejo de proyección con el ojo ambliópico, y el examinador observa si la estrella negra en el espejo de proyección se encuentra directamente en la fóvea del ojo afectado. El centro de la mácula se llama centro de la mirada, y el centro del enemigo se llama centro del centro.
En cuanto a la clasificación de la mirada centrada en los lados, las opiniones de las diferentes familias son diferentes. Malik usa un espejo de proyección para combinar las clasificaciones de cada familia en una taxonomía muy detallada y completa. Sin embargo, esta clasificación es demasiado engorrosa y complicada, y no es adecuada para aplicaciones clínicas. Acordamos usar el espejo de proyección para clasificar la naturaleza de la mirada en 4 tipos: 1 mirada central: la fóvea de la mácula está justo en el centro de la estrella negra, y si la fóvea se mueve ligeramente sobre la estrella negra pero no se extiende desde la estrella negra, está mirando el centro inestable; 2 mirada cóncava lateral: la fóvea está fuera de la estrella negra pero dentro del anillo de 3 °; 3 la mirada de mácula: la fóvea entre el anillo de 3 ° y el anillo de 5 °; 4 mirada periférica: la fóvea en el borde de la mácula Entre los discos ópticos, ocasionalmente en el lado nasal del disco óptico. Esta clasificación es simple y fácil de recordar, y también es consistente con aplicaciones clínicas y científicas.
La mirada paracentral puede ser horizontal o vertical, y puede ser estable o migratoria: cuanto más lejos de la fóvea, mayor es la migración. El pronóstico de la mirada paracentral migratoria es superior al de una mirada paracentral estable. La tendencia general es que cuanto más lejos esté el punto de mirada de la fóvea, peor será la visión del ojo ambliópico.
Aquellos sin un espejo de proyección pueden usar una linterna para comparar los ángulos de Kappa de ambos ojos y estimar si el ojo ambliópico es una fijación central o una fijación central lateral. Si el centro está mirando, el reflejo de la luz corneal debe estar en la misma posición de ambos ojos, lo que indica que el tamaño del ángulo Kappa de los dos ojos es exactamente el mismo que "positivo" y "negativo". Si observas el centro lateral, hay una diferencia significativa en el ángulo de Kappa entre los dos ojos. La linterna se usa para estimar la naturaleza de la mirada. El método es simple y fácil, y no se necesita equipo especial, pero el resultado no es absolutamente exacto, y la mirada extremadamente suave del centro lateral no es fácil de detectar.
La incidencia de la mirada paracentral reportada por países extranjeros es extremadamente inconsistente (23% a 82%).
Verificar la naturaleza de la mirada tiene implicaciones clínicas importantes para estimar el pronóstico y guiar el tratamiento. Si el ojo afectado no puede convertirse en una mirada central, las posibilidades de progreso visual son pequeñas. Esto no significa que la visión volverá a la normalidad y durará después de que el punto de mirada se gire hacia el centro, pero no se puede negar que la fijación central es la base para obtener la visión estándar.
Examen refractivo
La retinoscopia se realizó bajo parálisis del músculo ciliar.
2. Examen del fondo de ojo
Extremadamente importante En primer lugar, es necesario excluir las enfermedades del fondo de ojo que causan baja visión. Si el fondo es normal y el paciente tiene antecedentes o hallazgos clínicos (como estrabismo), entonces es probable que el diagnóstico de ambliopía del desarrollo sea correcto.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Ambliopía refractiva: ambos ojos tienen hipermetropía, miopía, astigmatismo evidentes y no pueden ser borrosos por un solo ojo, incluso si la agudeza visual disminuye rápidamente.
Astigmatismo miope simple: cuando se forma una imagen de un rayo paralelo en un meridiano mayor en la retina, y los rayos paralelos en otro meridiano perpendicular a ella se representan frente a la retina, llamamos a este estado de refracción un astigmatismo miope simple.
Astigmatismo miope refractivo: si se toman imágenes de dos rayos principales paralelos frente a la retina, pero su poder refractivo no es igual, llamamos a este astigmatismo miope refractario astigmatismo.
Arco de miopía: el cambio de fondo de ojo más común en la miopía. Lo más pequeño no es fácil de ver, lo grande puede alcanzar el tamaño del disco. Algunos rodean el disco óptico e incluso alcanzan el área macular. El arco de miopía no afecta el área macular y tiene poco efecto sobre la visión; la agudeza visual (incluida la visión de cerca) se reduce significativamente en aquellos que invaden la mácula. En general, es difícil determinar si la miopía todavía está en progreso basándose únicamente en la forma del arco. Sin embargo, según la observación del fondo de ojo, si el borde está despejado, se puede especular que la miopía se ha detenido; de lo contrario, si el borde es irregular, la expansión del globo ocular aún puede estar en progreso. Cuando el rango del arco miope es grande, especialmente cuando se ha formado un cono escleral o un estafiloma escleral, el disco óptico no es un círculo perfecto sino una elipse longitudinal debido a la inclinación del canal óptico. Dado que la porción temporal de la papila óptica está más lejos de la córnea que el lado nasal, también es causa de inclinación de la superficie del disco óptico.
