hemorragia intrabulbar espontánea
Introducción
Introduccion Es un tumor maligno común en la úvea, que generalmente se observa entre los 40 y 60 años. No tiene nada que ver con el sexo ni con los ojos izquierdo y derecho. Puede ocurrir en cualquier parte de la coroides, pero es común en el polo posterior del ojo. A veces puede ocurrir una hemorragia intraocular espontánea, pero La probabilidad de incidencia general es de dos partes por millón. Hay dos formas de crecer clínicamente: Limitaciones: crecimiento localizado entre la esclerótica y la membrana de vidrio coroidal, ovalada plana. Debido a la limitación de la esclerótica y la membrana de vidrio, el crecimiento es lento, y si la membrana de vidrio se rompe, se expandirá rápidamente en el espacio subretiniano para formar un tumor similar a un hongo con una base grande y un cuello delgado. Difusa: caracterizada por una extensa infiltración difusa, células tumorales infiltradas por vasos sanguíneos y vainas linfáticas, y diseminadas a lo largo del plano coroideo, por lo que el curso de la enfermedad es más largo que las limitaciones y el desarrollo es lento. Excepto por la pigmentación irregular en el fondo, no hay un aumento significativo en el resto.
Patógeno
Porque
(1) Causas de la enfermedad:
Todavía no está claro y puede estar relacionado con factores raciales, familiares y endocrinos. De los 3706 casos de melanoma uveal que fueron seguidos durante 17 años, 16 casos (0,4%) fueron mujeres embarazadas, de alrededor de 30 años, todos los cuales se encontraron en la segunda mitad del embarazo. La relación entre el inicio y el embarazo y el sistema endocrino es incierta. Factores genéticos: Singh realizó una encuesta familiar de 4.500 pacientes con melanoma uveal y descubrió que había 56 familias con 56 pacientes con esta enfermedad y un 0,6% con antecedentes familiares. Otros factores: la exposición al sol, ciertas infecciones virales, la exposición a ciertos químicos cancerígenos pueden estar relacionados con el inicio de la enfermedad.
(2) Patogenia:
La mayoría de los tumores se originan en la capa macrovascular coroidea. Con respecto al origen de las células tumorales, generalmente se cree que existen dos posibilidades, una de las células de la vaina del nervio ciliar, a saber, las células de Schwann; la otra del melanoblastos del estroma, que comúnmente se conoce como pigmento. Llevar una célula pequeña (cromatóforo). La incidencia del primero es alta, representa aproximadamente 4/5 de todos los melanomas malignos uveales, mientras que el último es solo 1/5. Bajo la acción de factores tumorigénicos, la transformación maligna de los melanocitos en la coroides conduce a la formación de nódulos tumorales.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Examen oftálmico del ojo y el examen de CT del área sacra
1. Síntomas clínicos:
El melanoma coroideo, ubicado en la periferia del fondo de ojo, a menudo no presenta síntomas en una etapa temprana. Por ejemplo, en el polo posterior, los pacientes a menudo se quejan de pérdida de visión, defectos del campo visual, distorsión visual, ojos borrosos, cambios en la visión del color y aumento de la dioptría de larga distancia. La agudeza visual severa puede ocurrir cuando el tumor se agranda y se produce un desprendimiento de retina secundario.
2. Examen clínico:
Cambios en el fondo del ojo: localizado temprano puede ver una elevación local en el fondo del ojo, se puede ver una masa plana gris-blanca ~ azul gris ~ marrón amarillo ~ marrón oscuro en la retina. Una vez que el tumor atraviesa la membrana vítrea y entra en la retina, se producirá un desprendimiento de retina. Inicialmente es sólido y desprendido. Es hemisférico, con forma de hongo, con condiciones circundantes claras, arrugas alrededor de la retina y desprendimiento de retina tardío. En la etapa inicial de difusa, no hay un aumento obvio en el fondo de ojo, ya que la membrana de vidrio está casi intacta y la retina rara vez se ve afectada, a veces solo hay unas pocas lesiones coroidales retinianas viejas en el fondo, que se pasan por alto fácilmente.
El grado de desprendimiento de retina no es necesariamente paralelo al tamaño y la etapa de desarrollo del tumor, y en principio no hay agujeros.
Presión intraocular: normal o baja al principio. A medida que el tumor aumenta, el lente y el iris son empujados hacia adelante por el tumor, bloqueando el ángulo de la cámara anterior, causando trastornos circulatorios acuosos, presión intraocular elevada y glaucoma secundario.
Inflamación: la uveítis y la neuritis óptica pueden ocurrir debido a la estimulación de las toxinas del tejido tumoral.
Vasos sanguíneos: en cabezas de tumor agrandadas, a veces se pueden ver tenuemente vasos sanguíneos agrandados en el tejido tumoral. A veces puede ocurrir hemorragia espontánea dentro de la bola.
Transferencia extraocular: debido al agrandamiento del tumor, puede erosionar la debilidad de la esclerótica, como los vasos sanguíneos a lo largo de la esclerótica, los conductos nerviosos, etc., que se transfieren fuera de la bola a los párpados para causar protrusión del globo ocular, invadiendo así los tejidos adyacentes.
Metástasis en todo el cuerpo: principalmente transferencia de sangre, común en hígado, tejido subcutáneo, sistema nervioso central, pulmón, estómago, médula ósea, etc.
El curso completo de la enfermedad se puede dividir en cuatro etapas: fase intraocular, glaucoma secundario, diseminación extraocular y metástasis sistémicas, pero las cuatro fases de la evolución no son necesariamente graduales. Si hay casos sin glaucoma, hay una diseminación extraocular o metástasis sistémicas. Los exámenes clínicos son diferentes del curso de la enfermedad y el rendimiento es diferente.
(1) Fase intraocular: el crecimiento del tumor tiene dos formas de expansión nodular y difusa, por lo que el fondo también tiene hallazgos diferentes.
1 Crecimiento nodular: el tumor comienza en las capas vasculares coroidea y media. Está restringido por la esclerótica y la parte interna por la membrana de Bruch. Solo puede extenderse lentamente hacia la periferia a lo largo del plano coroideo. La elevación no es alta. Es redonda o redonda placa amarilla-amarilla o incluso gris-negra, y la retina que la cubre no tiene ningún cambio obvio. A partir de entonces, la coroides en el tumor se engrosa continuamente, y el grado de abultamiento aumenta continuamente, y la retina se levanta desde la parte posterior. La capa epitelial del pigmento está parcialmente atrofiada y parcialmente hiperplasia, lo que hace que la retina en la superficie del tumor parezca desigual y pigmentada. Una vez que la membrana de Bruch y la capa epitelial del pigmento se rompen, el tumor pierde su restricción original y crece rápidamente debajo de la capa neuroepitelial de la retina, formando una masa en forma de hongo con una cabeza grande, cuello estrecho y fondo ancho. Luego, la retina se abulta y se produce un desprendimiento seroso en la pendiente del cuello del tumor debido a la acumulación de líquido. El líquido subretiniano puede depositarse hacia abajo por gravedad, y se produce un desprendimiento separado de la retina a cierta distancia del tumor.
En un pequeño número de casos tempranos, aunque el tumor es pequeño, se ha producido desprendimiento de retina en el borde serrado contralateral. Fuchs lo llama el desprendimiento de serra ora, que se considera que tiene un diagnóstico significativo, y el mecanismo por el cual se produce el desprendimiento de sierra no está claro.
Debido al rápido crecimiento de los tumores y al suministro masivo de tejido tumoral debido a trastornos del suministro de sangre, puede inducir inflamación intraocular severa o presión intraocular elevada, y algunos de ellos contienen hemorragia vítrea. En este momento, el fondo es invisible.
Una pequeña cantidad de tumores se originan en un segmento del nervio ciliar que aún se encuentra en el acueducto escleral, o el camino entre el origen del tumor y la vena vórtice en la esclerótica está muy cerca. En este momento, el tumor puede extenderse al ojo rápidamente, sin causar los cambios de fondo de ojo mencionados anteriormente.
2 crecimiento difuso: este tipo es raro. Shields reportó 3,500 casos de melanoma coroideo, 111 de los cuales representaron el 3% del crecimiento difuso. Los tumores se desarrollan a lo largo del plano coroideo, crecen lentamente y tienen un curso largo. La capa externa comienza a ocupar gradualmente la capa completa de la coroides, que es una masa plana difusa con un espesor generalmente de 3 a 5 mm y no más de 7 mm. La membrana de Bruch está mayormente intacta, la retina rara vez se ve afectada y el desprendimiento de retina solo se encuentra en casos individuales. Se mantiene una buena agudeza visual cuando el tumor no está dañado y la mácula no está dañada.
Este tipo de tumor es propenso a la metástasis extraocular, que puede deberse a la entrada temprana del tumor en el espacio supracoroideo, que tiene un amplio rango, y la posibilidad de destruir la esclerótica o diseminarse a lo largo del nervio escleral y los poros vasculares es mayor. El pronóstico fue malo, con tasas de metástasis tumoral del 16% y 24% a los 3 y 5 años. La tasa de mortalidad a 5 años después de la enucleación fue del 73%.
(2) Período de glaucoma: en la etapa inicial, la presión intraocular no solo no es alta, sino que a veces disminuye. Cuando el tumor continúa ocupando un cierto espacio dentro de la pelota, el aumento de la presión intraocular es fácil de entender. Sin embargo, en algunos casos, el volumen del tumor no es grande y la presión intraocular aumenta significativamente. El motivo puede estar relacionado con el tumor ubicado cerca de la vena (especialmente la vena vórtice), lo que conduce a un trastorno de reflujo venoso, y también puede ser causado por necrosis del tejido tumoral. O las células tumorales se diseminan en la esquina corneal del iris. Shields estudió a 2111 pacientes con melanoma uveal, 2% de melanoma coroideo, glaucoma secundario, el glaucoma neovascular es el más común, seguido por el tabique del ópalo hacia adelante.
(3) Propagación extraocular: los vasos sanguíneos y los nervios que se difunden a través de la esclerótica, es decir, las venas vórtices y otros canales que penetran en la esclerótica y proporcionan un canal para la propagación del tumor, se denominan vasos esclerales. Las venas de vórtice son la vía más importante para la difusión extraocular del melanoma coroideo. El tumor invade y penetra directamente la esclerótica y se extiende fuera de la bola. Si se usa después del ecuador, crecerá hacia el esputo, que se caracteriza por protrusión del globo ocular y edema conjuntival. Puede invadir el seno y el seno en un corto período de tiempo e invadir el cráneo. Es extremadamente raro diseminarse a lo largo del nervio vascular y el catéter a través del tamiz del nervio óptico. Si se usa en el segmento anterior del globo ocular, a menudo se usa en la parte correspondiente del cuerpo ciliar. La difusión extraocular del melanoma coroideo no es infrecuente, y la tasa de incidencia reportada en la literatura es del 10% al 23%.
(4) metástasis sistémica: principalmente por transferencia de sangre, la metástasis hepática es la más temprana y más común, seguida de corazón, pulmón; el sistema nervioso central es raro.
A lo largo del curso de la enfermedad, la muerte puede ocurrir como resultado de metástasis sistémicas del tumor. Cuanto mayor es la tasa de metástasis sistémica, mayor es la tasa. Según las estadísticas, el 33% de los pacientes con metástasis tumoral en etapa temprana, el 44% de glaucoma y el 91% de diseminación extraocular. Si hay una recurrencia después de la cirugía, la tasa de letalidad es del 100%.
Con la mejora continua de la tecnología clínica, la tasa correcta de diagnóstico de melanoma coroideo se mejora claramente. Todos los datos clínicos deben combinarse, un análisis exhaustivo y un juicio cuidadoso. Además del historial médico detallado y los síntomas clínicos, se pueden utilizar exámenes clínicos detallados, especialmente la oftalmoscopia, como base para el diagnóstico, y se debe tener en cuenta lo siguiente.
1. Algunos casos en la etapa temprana del tumor pueden tener distorsión visual y decoloración. El número de hipermetropía en casos individuales continúa aumentando, lo que sugiere que la coroides posterior tiene una lesión que ocupa espacio y mueve la retina hacia adelante.
2. Examen del campo visual: el defecto del campo visual del melanoma maligno es mayor que el área real del tumor. El defecto del campo visual azul es mayor que el defecto del campo visual rojo.
3. La sensación corneal en la vecindad del melanoma coroideo se puede reducir en el segmento anterior del ojo. La esclera adyacente y los vasos del iris pueden expandirse. El iris se puede combinar con el esputo del iris, la neovascularización del iris y el pigmento valgo pupilar. Cuando el tumor es necrótico, puede combinarse con iridociclitis, empiema de cámara anterior, pigmentación de cámara anterior y hemorragia de cámara anterior.
4. El valor diagnóstico de la transiluminación escleral de la transiluminación escleral no es confiable. Por ejemplo, la hemorragia debajo de la capa epitelial del pigmento retiniano también puede cubrir la luz, y el tumor con un volumen pequeño o un pigmento quístico pequeño también puede ver a través de la luz.
5. FFA: análisis exhaustivo de la etapa temprana de la angiografía, fase arteriovenosa y etapa tardía, atención a la diferenciación del hemangioma coroideo y la metástasis coroidea.
6. La exploración por ultrasonido puede detectar la imagen sólida del tumor. Es más valioso cuando no se puede examinar el oftalmoscopio de opacidad intersticial refractiva, o si hay un desprendimiento de retina severo y el tumor está cubierto por él.
7. Tomografía computarizada y resonancia magnética (MRI) La tomografía computarizada muestra un engrosamiento del anillo ocular, que sobresale dentro de la bola o fuera de la bola. En el examen mejorado, los vasos sanguíneos del tumor son ricos, se destruye la barrera retiniana de la sangre y la vena vórtice se ve afectada y se fortalece. Sin embargo, similar a la exploración por ultrasonido, independientemente de la tomografía computarizada o la resonancia magnética, uno no es cualitativo y el otro está limitado para tumores pequeños.
8. Presión intraocular y ubicación del tumor, tamaño y diversas complicaciones, la presión intraocular puede ser normal, reducida o aumentada. El melanoma coroideo anterior está comprimido por la lente y el iris, que pueden cerrar la esquina de la cámara anterior para producir glaucoma secundario. La necrosis tumoral, las células fagocíticas de macrófagos, las partículas de pigmento o los desechos necróticos, etc., se liberan en la cámara anterior, lo que resulta en un aumento de la presión intraocular. También puede causar un aumento en la presión intraocular causada por glaucoma neovascular o hemorragia de la cámara anterior debido a la neovascularización del iris.
9. Examen físico total: dado que el melanoma maligno coroideo es más probable que se transfiera al hígado a través de la circulación sanguínea, la exploración con ultrasonido hepático y la gammagrafía hepática pueden detectar metástasis tumorales. Del mismo modo, también se necesitan radiografías de tórax o tomografías computarizadas.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Congestión escleral: se refiere a la expansión y congestión de los vasos sanguíneos de la conjuntiva y la esclera en algunos casos, mostrando blanqueamiento y enrojecimiento.
El síntoma más llamativo de los ojos inflamados es el enrojecimiento, por ejemplo, la conjuntivitis aguda y crónica, diversas queratitis, iridociclitis, escleritis, glaucoma y quemaduras químicas de los ojos son las causas de la congestión ocular.
Hemorragia escleral: se refiere a la ruptura de los vasos sanguíneos pequeños conjuntivales y la hemorragia se concentra debajo de la conjuntiva, que se llama hemorragia subconjuntival. La hemorragia subconjuntival tiene diferentes formas y tamaños, a menudo en forma de láminas o bultos, y también afecta a la conjuntiva global en grandes piezas. Una pequeña cantidad es de color rojo brillante, y la cantidad es de color púrpura, que ocurre principalmente en el área del paladar hendido.Con el tiempo, el sangrado tiende a moverse hacia el limbo, y también hay una concentración de gravedad debajo de la conjuntiva. El sangrado es primero de color rojo brillante o rojo oscuro, luego se vuelve amarillo pálido y finalmente desaparece sin dejar rastros.
Enrojecimiento de los ojos: es una manifestación de congestión. La congestión del globo ocular se divide en dos tipos: superficial y profunda. El primero es rojo brillante, llamado "hiperemia conjuntival", el segundo es rojo oscuro, llamado "congestión ciliar". Ambos tienen una "congestión mixta". La diferente congestión en estos casos es muy significativa en el examen y diagnóstico de los médicos, y también es una base importante para juzgar la gravedad de las enfermedades oculares.
La conjuntiva se vuelve más clara o más pálida: la conjuntiva se vuelve más clara o más pálida. Cuando la anemia es diferente, el color de la conjuntiva se vuelve más clara o más pálida.
La conjuntiva es una película suave, lisa y transparente que se aplica a la superficie interna del párpado y la superficie del ojo. En organismos vivos normales, la conjuntiva es rosada y sus capilares profundos se pueden observar a través de ella.
