cholécystite aiguë
introduction
Introduction à la cholécystite aiguë La cholécystite aiguë est une inflammation suppurative aiguë de la vésicule biliaire, associée à 80% aux calculs biliaires, est lun des abdomens aigus les plus courants. Les causes courantes de cette maladie sont les suivantes: 1. Pierres dans l'incarcération du canal kystique causée par une obstruction, cholestase de la vésicule biliaire, sels biliaires concentrés endommageant la muqueuse de la vésicule biliaire causée par une inflammation. 2. Les infections bactériennes, bactéries pathogènes courantes, sont Escherichia coli, les aérogènes, Pseudomonas aeruginosa, etc., principalement du tractus biliaire rétrograde. 3. Stimulation chimique: des concentrations élevées de sels biliaires stimulent l'inflammation aiguë de la muqueuse de la vésicule biliaire. Se produit souvent après un traumatisme ou après une chirurgie abdominale sans lien avec le système biliaire. Au cours des dernières années, avec lévolution des habitudes alimentaires des Chinois et le vieillissement de la population, lincidence des calculs biliaires a considérablement augmenté chez les citadins, de sorte que la cholécystite aiguë est plus fréquente chez les citadins, le taux dincidence des adultes est plus élevé et celui des personnes âgées. L'incidence des femmes est élevée, selon les statistiques femme: l'homme est de 2: 1. Des épisodes répétés de symptômes aigus de cette maladie peuvent être convertis en cholécystite chronique. Actuellement, le taux de guérison du traitement chirurgical de cette maladie est élevé. La cholécystite simple légère peut être traitée avec des médicaments; pour la cholécystite suppurée ou gangréneuse, elle doit être traitée rapidement pour éviter les complications. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.036% Personnes sensibles: adultes, personnes âgées, femmes obèses Mode d'infection: non infectieux Complications: péritonite biliaire, abcès du foie, calculs biliaires, hyponatrémie, malnutrition, diarrhée, hoquet, saignements biliaires, obstruction intestinale, jaunisse
Agent pathogène
Cause de la cholécystite aiguë
Rétention biliaire (30%):
Il sagit dun facteur novateur et fondamental dans la survenue dune cholécystite aiguë. Les raisons peuvent être divisées en deux grandes catégories:
Obstruction mécanique: on pense généralement que plus de 90% des patients atteints de cholécystite aiguë ont des calculs dans le col de la vésicule biliaire ou le canal cystique, ce qui entraîne une rétention de la bile; certains auteurs estiment que même s'il n'y a pas de calculs dans la vésicule biliaire au cours de la chirurgie ou de l'autopsie, cela ne peut pas être prouvé au début de la lésion. Des pierres sont présentes et des pierres peuvent avoir été drainées dans le canal biliaire principal. En plus des calculs, la connexion entre le canal cystique et le canal biliaire commun peut également être due à un angle faible. Le canal cystique est lui-même trop tortueux, déformé ou présentant des vaisseaux sanguins anormaux, des adhérences inflammatoires périphériques, des forages de pucerons et un gonflement des ganglions lymphatiques provoquant obstruction et rétention biliaire. Des études sur les troubles fonctionnels ont confirmé que les muscles biliaires, les troubles neurologiques et la vidange normale de la vésicule biliaire sont bloqués, entraînant une rétention temporaire de la bile. Lorsqu'il y a des lésions dans les organes abdominaux, telles que l'estomac, l'ulcère duodénal, l'appendicite chronique ou la périartérite, le nerf viscéral est transmis au cortex cérébral par une stimulation pathologique, provoquant un dysfonctionnement du cortex, provoquant ainsi le canal kystique de manière réflexe. Le dysfonctionnement sphinctérien et duodénal du sphincter papillaire provoque une paralysie entraînant la rétention de la bile dans tout le système biliaire. La rétention biliaire à long terme et la concentration dans la vésicule biliaire peuvent stimuler la muqueuse de la vésicule biliaire, provoquant des lésions inflammatoires, et une infection bactérienne peut former une cholécystite aiguë.
Infection bactérienne (30%):
Escherichia coli est responsable d'environ 70% des bactéries responsables de la cholécystite aiguë, tandis que les autres incluent Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoïde, Staphylococcus et Pneumocoque. Environ 50% des patients atteints de cholécystite aiguë ont une culture positive de la bile. La voie d'invasion bactérienne passe généralement par les vaisseaux biliaires ou lymphatiques, et parfois elle peut être rétrograde dans les voies biliaires ou se propager par le sang dans l'intestin. En bref, les bactéries peuvent emprunter plusieurs voies pour atteindre la vésicule biliaire.
Autres raisons (10%):
Il existe quelques cas à la clinique qui ne présentent aucune rétention de la bile ou une infection bactérienne pour d'autres raisons. Principalement observé dans les traumatismes et le reflux pancréatique. Les traumatismes, y compris la chirurgie, les brûlures, etc., peuvent entraîner une cholécystite aiguë. En cas de traumatisme, la viscosité biliaire augmente en raison de la douleur, de la fièvre, de la déshydratation, du stress émotionnel, etc., et la vidange ralentit. En outre, lorsque les canaux pancréatiques et biliaires sont obstrués, la trypsine présente dans le suc pancréatique par reflux est activée par la bile, qui se lie aux acides biliaires et active également la phospholipase afin de convertir la lécithine en lysolécithine, qui agissent toutes les deux sur la paroi de la vésicule biliaire. , causant des dommages.
La prévention
Prévention de la cholécystite aiguë
Pour prévenir la cholécystite aiguë, les éléments suivants doivent être effectués:
1, faites attention à l'alimentation, la nourriture est légère, adapté pour manger des aliments gras et frits, grillés.
2, maintenez les selles lisses.
3, pour changer le style de vie sédentaire, plus de marche, plus d'exercice.
4, pour élever le sexe, la famille à long terme n'est pas jaloux, les personnes de mauvaise humeur peuvent causer ou aggraver la maladie, d'être large d'esprit, à l'aise.
Complication
Complications de la cholécystite aiguë Complications péritonite biliaire abcès du foie calculs biliaires hyponatrémie malnutrition diarrhée annulation des saignements biliaires obstruction intestinale jaunisse
1, cholécystite aiguë d'emphysème: il s'agit d'un type spécial de cholécystite, principalement causée par Clostridium perfringens dans la flore anaérobie, souvent associé à un streptocoque, Escherichia coli et d'autres infections mixtes. La principale cause d'infection bactérienne est due au développement d'une cholécystite aiguë dans une certaine mesure, d'empyème dans la vésicule biliaire, de nécrose ischémique de la paroi de la vésicule biliaire, ce qui non seulement entraîne une diminution de la pression partielle du tissu dans l'oxygène, les bactéries anaérobies sont faciles à reproduire et plusieurs bactéries produisent en permanence du gaz. Depuis quelques années, des spécialistes nationaux et étrangers croient que la bile purulente de la vésicule biliaire stimule la muqueuse de la vésicule biliaire, libérant du lysozyme, causant de nouveaux dommages à la muqueuse de la vésicule biliaire et que la phosphatase A peut également favoriser la lécithine dans la bile. Il est converti en lysolécithine, ce qui favorise l'hémolyse et l'hémorragie muqueuses.
Les manifestations cliniques du patient sont similaires à celles de la cholangite aiguë sévère: parfois, jaunisse et méléna. La jaunisse est principalement causée par une vésicule biliaire hypertrophiée ou des calculs comprimant les voies biliaires. La plupart des patients présentent une distension abdominale évidente. Si la perforation de la vésicule biliaire est combinée, une bile peut apparaître. Les signes de péritonite peuvent causer le syndrome de dysfonctionnement de plusieurs organes dans les cas graves.
Emphysème aigu cholécystite sur le film radiographique abdominal, après 24 à 48 heures dapparition, la paroi de la vésicule biliaire sépaissit et accumule des gaz qui peuvent se propager aux tissus environnants de la vésicule biliaire. Le gaz libre et l'épanchement des ascites, dans les signes radiologiques, doivent prêter attention à l'identification du gaz de la vésicule biliaire dans le tractus intestinal de la vésicule biliaire, une échographie B peut être observée dans la paroi de la vésicule biliaire et du gaz de la cavité de la vésicule biliaire ainsi que dans les signes de cholécystite aiguë dus au taux de mortalité par maladie Plus haut, les lésions se développent rapidement, une gangrène de la vésicule biliaire et une perforation pouvant survenir à un stade précoce, une cholécystectomie précoce ou une stomie de la vésicule biliaire doivent donc être pratiquées, ainsi qu'un drainage abdominal.
2, perforation de la vésicule biliaire: perforation de la cholécystite aiguë peut avoir une variété de manifestations cliniques:
(1) la bile pénètre dans la cavité abdominale, provoquant une péritonite biliaire;
(2) formation secondaire d'abcès du foie;
(3) adhérence au tissu environnant, formant finalement un abcès autour de la vésicule biliaire;
(4) Formation d'hémorroïdes internes avec des tissus et des organes adjacents, tels que gastroparésie de la vésicule biliaire, duodénum de la vésicule biliaire ou du côlon, etc. Parmi ceux-ci, l'abcès le plus courant autour de la vésicule biliaire, suivi de la péritonite biliaire, la cause de la perforation de la vésicule biliaire est plus compliquée. La cause principale est un trouble de la circulation sanguine dans la paroi de la vésicule biliaire, la gangrène de la vésicule biliaire, le temps de perforation est affecté par l'augmentation de la pression dans la vésicule biliaire, l'épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire et le degré de fibrose, la capacité de gonflement de la vésicule biliaire, la compression mécanique des calculs biliaires, la vésicule biliaire et les tissus environnants. Le degré d'adhérence et d'autres facteurs, dus à la survenue de perforations de la vésicule biliaire, à davantage de complications et à un certain taux de mortalité, sont recommandés pour un traitement chirurgical actif.
3, hémorroïdes internes de la vésicule biliaire: hémorroïdes internes de la vésicule biliaire principalement cholécystite, cholélithiase comme principales manifestations cliniques, en raison de différentes parties du crachat ont des manifestations cliniques différentes, le plus commun est la fistule gastro-intestinale de la vésicule biliaire, quelques-uns sont la vésicule biliaire et le bassinet rénal, la vessie Les hémorroïdes internes forment l'ovaire ou l'utérus. Sur le plan clinique, la vésicule biliaire et l'estomac, le duodénum, le côlon et le conduit biliaire commun forment l'hémorroïde interne. Après la formation d'hémorroïdes internes, les principales manifestations cliniques sont une infection biliaire récurrente et un reflux aigu. La cholécystite, des calculs biliaires déchargés par la fistule duodénale, peut entraîner une obstruction duodénale; si elle se dirige vers l'intestin grêle, elle peut provoquer une obstruction mécanique à l'extrémité inférieure de l'intestin grêle, connue sous le nom d'obstruction intestinale des calculs biliaires et du côlon de la vésicule biliaire Les patients atteints de délire présentent souvent une stéatorrhée, une hyponatrémie, une malnutrition, etc. De nombreux ouvrages nationaux et internationaux traitant de la cholécystite doivent envisager la possibilité d'hémorroïdes internes de la vésicule biliaire lorsqu'ils présentent les manifestations cliniques suivantes:
(1) apparition soudaine de coliques et de fièvre biliaires, de frissons, de jaunisse, de soulagement des symptômes après un traitement auto-administré ou anti-inflammatoire.
(2) la diarrhée à long terme, surtout après avoir mangé des aliments gras.
(3) hoquet. Vomissements bile.
(4) hémorragie biliaire.
(5) obstruction intestinale.
L'échographie B présente un taux de diagnostic plus élevé pour les calculs biliaires, mais il est difficile de détecter les hémorroïdes internes. Des tomodensitogrammes après les examens de contraste par voie orale peuvent être trouvés dans la vésicule biliaire et une densité de densité intestinale élevée. Le diagnostic est établi, film de farine de baryum et film abdominal sous-cutané. C'est une méthode clinique importante et pratique pour le diagnostic de la fistule de la vésicule biliaire, qui permet de diagnostiquer directement la fistule gastro-intestinale de la vésicule biliaire, tandis que la seconde permet de voir un gaz se remplir de gaz dans la vésicule biliaire ou le canal biliaire, ainsi que dans l'intestin des calculs. Relaxation du sphincter, emphysème, cholécystite, cholangite, anastomose biliaire et autres facteurs, le PTC montre une voie biliaire nette, si l'agent de contraste pénètre dans l'intestin avec un passage anormal, un diagnostic peut être établi, CPRE trouvée dans le duodénum Une ouverture anormale et un débordement de la bile peuvent être diagnostiqués.
4, abcès du foie: se produit plus dans le segment V du foie juste à côté du lit de la vésicule biliaire, un petit nombre d'autres parties de l'abcès du foie, la cause peut être une cholécystite aiguë suppurée invasion de la vésicule biliaire au tissu hépatique, avec la cholécystite soulager un abcès du foie apparaît et aggravée Il peut également envahir lessence des tissus hépatiques lors de la perforation dune cholécystite aiguë.Le patient a une forte fièvre, des frissons et lexamen TDM du foie montre une faible densité et des zones sombres liquides dans le segment V du foie.
Symptôme
Symptômes aigus des symptômes de la vésicule biliaire Symptômes communs Fièvre paroi de la vésicule biliaire épaisse douleur abdominale ballonnements dorsal droit ballonnements jaunisse colique biliaire sensibilité de la vésicule biliaire signe de nausée clou du doigt atteint de dépression
1, soudaine crampes persistantes dans l'abdomen supérieur droit, irradiation dans la région sous-scapulaire droite, accompagnée de nausées et de vomissements.
2, frissons, fièvre, anorexie, distension abdominale.
3, 10% des patients peuvent avoir une jaunisse légère.
4, dans le passé, il y avait une histoire médicale similaire, le régime alimentaire des repas gras est facile à induire, causée par des calculs biliaires, l'apparition de la nuit est une caractéristique.
5, tension du muscle abdominal supérieur droit, tendresse ou sensibilité au rebond, signe de Murphy (Murphy) positif, 30% à 50% des patients peuvent atteindre le gonflement de la vésicule biliaire avec sensibilité.
Examiner
Examen de la cholécystite aiguë
[Inspection de laboratoire]
1, le nombre total de globules blancs et de neutrophiles: environ 80% des patients présentant une augmentation du nombre de globules blancs, la moyenne est de (10 ~ 15) × 10 9 / L, le degré d'élévation est lié à la gravité de la maladie et à la présence ou à l'absence de complications, si le nombre total de globules blancs À 20 × 10 9 / L ou plus, la présence de nécrose ou de perforation de la vésicule biliaire doit être prise en compte.
2, bilirubine sérique totale: sur le plan clinique, environ 10% des patients ont un ictère, mais la bilirubine totale sérique a augmenté d'environ 25%, la bilirubine totale sérique chez les patients atteints de cholécystite aiguë ne dépassant généralement pas 34 mol / L, si celle-ci était supérieure à 85,5 mol. / L doit tenir compte de la présence de calculs des voies biliaires communes et, lorsquil est associé à une pancréatite aiguë, une augmentation du contenu en sang et en amylase urinaire.
3, aminotransférase sérique: 40% des patients avec une transaminase sérique ne sont pas normaux, mais la plupart dentre eux ont moins de 400U, rarement jusquau niveau de lhépatite aiguë.
[Examen de l'image]
1, échographie en mode B
L'échographie B est une méthode d'examen non invasive simple et rapide pour la cholécystite aiguë. Les principales caractéristiques échographiques sont:
(1) Le long diamètre et le diamètre large de la vésicule biliaire peuvent être normaux ou légèrement plus grands et sont souvent elliptiques en raison dune tension accrue.
(2) La paroi de la vésicule biliaire est épaissie et le contour est flou; parfois, elle est généralement à double anneau et son épaisseur est supérieure à 3 mm.
(3) La perméabilité du contenu de la vésicule biliaire est réduite et les taches d'écho dispersées dans le brouillard apparaissent.
(4) L'effet d'amélioration du bord inférieur de la vésicule biliaire est affaibli ou disparu.
2, inspection aux rayons x
Près de 20% des calculs biliaires aigus peuvent être visualisés sur des radiographies standard, des cholécystites suppuratives ou des épanchements de vésicule biliaire, et peuvent également montrer des ombres élargies de la vésicule biliaire ou de la masse tissulaire inflammatoire.
3, examen CT
L'échographie B peut parfois remplacer le scanner, mais les patients présentant des complications et ne pouvant pas être diagnostiqués doivent subir un examen par scanner. Le scanner peut montrer un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire supérieur à 3 mm. Si les calculs de la vésicule biliaire sont envahis dans le canal kystique, la vésicule biliaire est considérablement élargie et la couche sous-vésicale de la vésicule biliaire La perforation de la vésicule biliaire peut être vue comme un abcès liquide dans la fosse vésiculaire, par exemple des bulles dans la paroi de la vésicule biliaire ou une vésicule biliaire suggérant un "emphysème cholécystite". Ce patient a souvent une vésicule biliaire. Il sagit dune gangrène et la densité de la paroi inflammatoire de la vésicule biliaire est considérablement accrue lorsque lanalyse est améliorée.
4, cholangiographie intraveineuse
Pour la cholécystite aiguë réfractaire, si la bilirubine sérique est à moins de 3 mg% (51 mol / L), la fonction hépatique ne sera pas sérieusement endommagée. Une cholangiographie intraveineuse peut être réalisée dans les 24 heures suivant ladmission (les patients nont pas besoin de préparation, utiliser 30% biliaire). Glucamine 20 ml), si la voie biliaire et la vésicule biliaire sont développées, une cholécystite aiguë peut être exclue; seul le retard de la vésicule biliaire peut également exclure la cholécystite aiguë, le développement des voies biliaires et la vésicule biliaire ne se développe pas après 4h, peut être diagnostiquée comme une cholécystite aiguë, vésicule biliaire La plupart des voies biliaires ne sont pas développées, il s'agit pour la plupart d'une cholécystite aiguë.Aujourd'hui, l'échographie est devenue le premier choix pour les maladies biliaires, tandis que la cholangiographie orale et intraveineuse a rarement été utilisée.
5. Imagerie radionucléide
Une injection intraveineuse de 131I-colophane ou dacide 99mTc-diméthyliminodiacétique (99mTc-HIDA) a été réalisée après un scanner du foie et de la vésicule biliaire, sans que la vésicule biliaire ne soit radioactive dans les 90 minutes suivant linjection, ce qui suggère que le canal cystique est une cholécystite déraisonnable, essentiellement aiguë. Par conséquent, cette méthode est sûre et fiable et le taux positif est élevé, de sorte que le scintillation au 99mTc-HIDA peut être utilisé comme premier choix pour la cholécystite aiguë.
Diagnostic
Diagnostic et différenciation de la cholécystite aiguë
Diagnostic
Douleur soudaine dans le quadrant supérieur droit, et rayonnement à l'épaule droite et au dos, accompagnée de fièvre, nausées, vomissements, examen physique de la tendresse et de la santé musculaire du quadrant supérieur droit, signe de Murphy positif, numération des globules blancs augmentée, échographie B a montré un dème de la paroi du vésicule biliaire, confirmation du diagnostic Pour cette maladie, s'il y a des antécédents de coliques biliaires dans le passé, le diagnostic est plus certain.
Il convient de souligner que 15% à 20% des cas présentent des manifestations cliniques bénignes, ou que certains symptômes sont soulagés immédiatement après l'apparition des symptômes, mais que l'état actuel progresse encore, ce qui peut augmenter la difficulté du diagnostic.
Le test de drainage duodénal ne facilite pas le diagnostic de la cholécystite aiguë, mais favorise la contraction de la vésicule biliaire et aggrave les douleurs abdominales, entraînant une incarcération des calculs biliaires.Par conséquent, dans la phase aiguë de la maladie, le drainage duodénal doit être considéré comme une contre-indication.
Diagnostic différentiel
1, perforation de l'ulcère duodénal: la plupart des patients ont des antécédents d'ulcères, le degré de douleur abdominale est plus sévère, une douleur persistante au couteau, peut parfois provoquer le patient en état de choc, la tonicité de la paroi abdominale est importante, souvent "en assiette", de sensibilité, La douleur de rebond est évidente, les bruits intestinaux disparaissent, une radiographie abdominale peut détecter un gaz libre sous l'aisselle, mais seuls quelques cas ne présentent pas d'antécédent d'ulcère typique, une petite perforation ou une perforation chronique n'est pas typique, ce qui peut poser des problèmes de diagnostic.
2, pancréatite aiguë: douleur abdominale principalement dans le haut de l'abdomen ou à gauche, les signes ne sont pas aussi évidents que la cholécystite aiguë, le signe de Murphy négatif, l'amylase sérique augmentée de manière significative; l'échographie B montre une hypertrophie du pancréas, une bordure floue, etc., sans vésicule biliaire aiguë Signes inflammatoires: l'examen CT est plus fiable pour le diagnostic de la pancréatite aiguë que l'échographie B, car l'échographie B est souvent mal définie en raison de la flatulence de l'abdomen.
3, appendicite aiguë élevée: douleurs abdominales métastatiques, sensibilité de la paroi abdominale, rigidité des muscles abdominaux peuvent être confinés à l'abdomen supérieur droit, facilement diagnostiqués à tort comme une cholécystite aiguë, mais échographie B sans signe de cholécystite aiguë et signe de Rovsing (Ruo Benzene) positif (par Le bas-ventre gauche peut provoquer des douleurs en annexe, il est utile de les identifier, ainsi que les antécédents d'épisodes récurrents de cholécystite et les caractéristiques de la douleur sont également utiles pour le diagnostic différentiel.
4, coliques occlusion intestinale aiguë dans le bas ventre, souvent accompagnées de sons intestinaux hyperthyroïdie, «tonalité métallique» ou gaz au-dessus de leau, douleurs abdominales non radioactives, muscles abdominaux non nerveux, examen aux rayons X montrant que labdomen a un niveau de liquide.
5, la fièvre des calculs du rein droit est rare, les patients souffrant de lombalgie, les radiations du périnée, les reins avec des crachats, une hématurie macroscopique ou une hématurie microscopique, une radiographie abdominale sans film peut montrer des calculs positifs, rein B-ultrason Pierre ou avec expansion du bassin rénal.
6, les patients atteints de pneumonie lobaire droite et de pleurésie peuvent également ressentir une douleur, une sensibilité et une sensibilité musculaires dans le quadrant supérieur droit et une cholécystite aiguë mixte, mais la maladie présente souvent une forte fièvre, une toux, une douleur thoracique et d'autres symptômes, un examen respiratoire du souffle respiratoire est réduit, Il peut sentir une friction vocale ou pleurale et une radiographie peut aider à diagnostiquer.
7, maladie coronarienne: les angines douloureuses peuvent souvent toucher la partie supérieure de l'abdomen ou la partie supérieure droite de l'abdomen. Si elles sont diagnostiquées à tort comme une cholécystite aiguë, une anesthésie ou une intervention chirurgicale, elles peuvent parfois entraîner la mort des patients. Par conséquent, tous les patients de plus de 50 ans présentent des symptômes de douleur abdominale Si vous souffrez de tachycardie, d'arythmie ou d'hypertension, vous devez avoir un électrocardiogramme pour l'identifier.
8, hépatite virale aiguë: hépatite aiguë grave hépatite peut présenter une cholécystite similaire douleur abdominale supérieure droite et la santé musculaire, fièvre, nombre de globules blancs et jaunisse, mais les patients atteints d'hépatite ont souvent une perte d'appétit, fatigue, fièvre et autres symptômes prodromiques, examen physique souvent On peut constater que la région du foie est généralement sensible, que les globules blancs n'augmentent généralement pas et que la fonction hépatique est manifestement anormale, ce qui n'est généralement pas difficile à identifier.
