épanchement pleural malin
introduction
Introduction à l'épanchement pleural malin L'épanchement pleural néoplasique est également appelé épanchement pleural malin. Dans la plupart des cas, les cellules malignes peuvent se retrouver dans l'épanchement pleural. Si l'épanchement pleural est associé à des nodules médiastinaux ou métastatiques pleuraux, les cellules malignes peuvent se retrouver dans l'épanchement pleural. , peut diagnostiquer un épanchement pleural malin. Connaissances de base La proportion de maladie: 0,0032%, plus fréquente chez les personnes âgées de plus de 60 ans Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications:
Agent pathogène
Cause de l'épanchement pleural malin
(1) Causes de la maladie
Les épanchements pleuraux néoplasiques représentent entre 38% et 53% des épanchements pleuraux, parmi lesquels les tumeurs métastatiques pleurales et le mésothéliome malin diffus pleural sont les principales causes d'épanchement pleural malin.
(deux) pathogenèse
Il existe de nombreux petits trous de 2 à 12 nm entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale. Les pores sont directement reliés au réseau lymphatique. Dans des circonstances normales, la cavité pleurale adulte peut produire 100 à 200 ml de liquide pleural pendant 24h, filtrés par la plèvre pariétale, puis Les pores de la plèvre pariétale sont réabsorbés, tandis que la plèvre viscérale a peu d'effet sur la formation et la réabsorption du liquide pleural.Le fluide dans la cavité thoracique est continuellement produit et réabsorbé pour maintenir l'équilibre dynamique.Le principal moteur de la circulation de l'épanchement pleural est le capillaire pleural. Pression hydrostatique dans les cavités intravasculaire et pleurale, pression colloïdale osmotique, pression négative dans la cavité pleurale et perméabilité du drainage lymphatique La pression négative moyenne dans la cavité pleurale des personnes normales est de -0,49 kPa (-5 cmH2O) et le taux de protéines dans le liquide pleural est très élevé. Moins, environ 1,7%, avec une pression osmotique colloïde de 0,78 kPa (8 cm H2O), la plèvre pariétale a un apport sanguin systémique, la pression hydrostatique capillaire est de 1,078 kPa (11 cm H2O), l'endosome capillaire pleural pariétal et viscéral La pression osmotique est de 3,33 kPa (34 cmH2O). La cavité pleurale humaine normale ne contient qu'une petite quantité (5-15 ml) de liquide permettant de réduire les frictions mutuelles entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale pendant la respiration. La principale force motrice est anormale, à la fois effusion pleurale induite, le mécanisme de génération d'un épanchement pleural d'un complexe de tumeur et diversifiée, résumée dans les domaines suivants:
1. Les facteurs pathogènes les plus courants: les métastases tumorales pleurales des couches pariétales et / ou viscérales, qui détruisent les capillaires et provoquent des fuites de liquide ou de sang, provoquant souvent un épanchement pleural sanglant.
2. Barrière de drainage lymphatique: le principal mécanisme de l'épanchement pleural de la tumeur est le trouble de drainage lymphatique. Les tumeurs de la plèvre peuvent bloquer la surface lymphatique de la surface de la plèvre, de la plèvre à la métastase de la plèvre. La circulation du liquide pleural est détruite, entraînant un épanchement pleural. De plus, le drainage lymphatique de la plèvre pariétale pénètre principalement dans les ganglions lymphatiques médiastinaux et les cellules tumorales malignes provoquent une obstruction entre les pores pleuraux et les ganglions médiastinaux, y compris la formation de cellules tumorales dans les vaisseaux lymphatiques. L'embolisation, métastase des ganglions médiastinaux, peut entraîner la réabsorption de liquide dans la cavité thoracique, entraînant un épanchement pleural.
3. Une grande quantité de protéines dans les cellules tumorales pénètre dans la cavité thoracique: le tissu tumoral sur la plèvre se développe trop rapidement, les cellules sont faciles à tomber, et les cellules tumorales entrant dans la cavité pleurale sont nécrotiques en raison d'un manque de sang, et les protéines dans les cellules tumorales entrent dans la cavité thoracique, de sorte que les colloïdes dans la cavité pleurale Une pression osmotique accrue provoque un épanchement pleural.
4. Augmentation de la perméabilité pleurale: les tumeurs malignes envahissent la plèvre viscérale et pariétale, les cellules tumorales sont implantées dans la cavité pleurale, peuvent provoquer une réaction inflammatoire de la plèvre, la perméabilité capillaire augmente, l'infiltration de liquide dans la cavité pleurale, primaire Le cancer du poumon ou une tumeur métastatique du poumon provoque une pneumonie obstructive, qui produit un épanchement pleural semblable à une pneumonie.
5. Diminution de la pression pleurale, augmentation de la pression hydrostatique des capillaires pleuraux: obstruction bronchique causée par un cancer du poumon, atélectasie distale, entraînant une diminution de la pression intrapleurale, lorsque la pression intrapleurale est réduite de -1,176 kPa (-12 cmH2O) -4,7 kPa (-48cmH2O) aura environ 200 ml de liquide accumulé dans la cavité pleurale, des tumeurs malignes du poumon peuvent envahir la veine cave ou le péricarde, provoquant un trouble du retour veineux, une pression hydrostatique capillaire accrue à la surface de la plèvre, un épanchement pleural Produit
6. Autres: des cellules tumorales envahissent le thrombus tumoral angiogénique, qui à son tour engendre une embolie pulmonaire, un épanchement pleural; la consommation de tumeurs malignes provoque une hypoprotéinémie, une diminution de la pression colloïdale plasmatique osmotique, entraînant un épanchement pleural, pouvant être produite Épanchement exsudatif de la cavité pleurale.
La prévention
Prévention des épanchements pleuraux malins
Il nexiste aucune mesure préventive efficace contre cette maladie, mais la détection et le diagnostic précoces sont la clé de la prévention et du traitement de cette maladie.
Complication
Complications d'épanchement pleural malin Complication
Augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires pleuraux, insuffisance cardiaque congestive, péricardite constrictive, augmentation du volume sanguin, obstruction de la veine cave supérieure ou de la veine azygone, entraînant une fuite de la cavité thoracique.
Symptôme
Symptômes de l'épanchement pleural malin Symptômes communs Difficulté à respirer, essoufflement, essoufflement, toux sèche
La plupart des patients présentent pour la plupart des manifestations cachectiques au stade avancé de la tumeur, telles que perte de poids, perte de poids, fatigue, anémie, etc. Environ un tiers des patients présentant un épanchement pleural néoplasique ne présentent aucun symptôme clinique, seul un épanchement pleural est détecté lors de l'examen physique, le reste Les 2/3 des patients présentaient principalement une exacerbation progressive de la dyspnée, des douleurs thoraciques et une toux sèche, le degré de dyspnée et la quantité d'épanchement pleural, le taux de formation de liquide pleural et l'état de la fonction pulmonaire du patient, lorsque la quantité de liquide est petite ou La vitesse de formation est lente, la difficulté clinique à respirer est légère, seulement oppression thoracique, essoufflement, etc. Si la quantité de liquide est importante, les poumons sont sous pression, il est cliniquement difficile de respirer et même la respiration en position assise, la cyanose, etc. Une formation importante, mais rapide à court terme, peut également se manifester cliniquement par une dyspnée plus lourde, en particulier en cas de mauvaise compensation de la fonction pulmonaire, chez un grand nombre de patients présentant un épanchement pleural. Position, cela peut réduire les mouvements respiratoires du côté affecté, ce qui est bénéfique pour la respiration compensatoire du poumon controlatéral, soulage la dyspnée, l'invasion tumorale de la plèvre, l'inflammation pleurale et l'épanchement pleural massif causé par l'étirement pleural pariétal Peut provoquer des douleurs thoraciques; lorsque la plèvre pariétale est envahie, il sagit principalement de douleurs thoraciques persistantes; lorsque la plèvre pleurale est envahie, la douleur est irradiée du côté affecté de lomoplate; une grande quantité de liquide pleural est souvent causée par la plénitude et la matité causées par leffusion pleurale et la toux est généralement Toux sèche irritante causée par une stimulation de l'épanchement pleural de la paroi bronchique.
Au cours de l'examen physique, on peut constater que le mouvement respiratoire du côté affecté est affaibli, que l'espace intercostal est plein, que la trachée est déplacée vers le côté sain et que la zone de l'épanchement est perçue comme un son exprimé et que le souffle disparaît.
Examiner
Examen de l'épanchement pleural malin
1. Examen de la nature du liquide pleural
(1) examen de routine: l'épanchement pleural malin est généralement un exsudat, l'épanchement pleural exsudatif est caractérisé par une teneur en protéines supérieure à 3 g / 100 ml ou une densité supérieure à 1,016, chez certains patients présentant une fuite pleurale à long terme, due à l'absorption de liquide dans la poitrine Le taux est supérieur au taux dabsorption des protéines et la concentration en protéines dans le liquide pleural est également augmentée, ce qui est facilement confondue avec lexsudat. Par conséquent, les niveaux de protéine et de lactate déshydrogénase (LDH) dans lépanchement pleural et le sérum sont examinés afin de distinguer lexsudat de La fuite est correcte à 99% et lépanchement pleural présente lune ou plusieurs des caractéristiques suivantes: exsudat:
1 protéine de liquide pleural / protéine sérique> 0,5;
2 épanchement pleural LDH / LDH sérique> 0,6;
3 épanchement pleural LDH> 2/3 de la limite supérieure de LDH sérique.
La plupart des exsudats thoraciques sont embrumés par les globules blancs.L'examen cytologique de l'épanchement pleural exsudatif est (1 ~ 10) × 109 / L et le nombre de globules blancs <1 × 109 / L correspond à la fuite. > 1 × 109 / L est un empyème, les neutrophiles sont principalement des maladies inflammatoires du liquide pleural, la tuberculose progressive, le lymphome et le cancer sont plus fréquents dans les lymphocytes, et le nombre de globules rouges dépasse 1 × 1012 / Le liquide pleural de sang total de L est observé en cas de traumatisme, d'infarctus pulmonaire ou de cancer.
Le taux de glucose dans le liquide pleural est inférieur à celui de la tuberculose, de la polyarthrite rhumatoïde, de l'empyème et du cancer.Le pH du liquide pleural est généralement parallèle au pH du sang artériel, mais il est généralement bas dans la polyarthrite rhumatoïde, la tuberculose et le liquide pleural cancéreux. À 7h20.
(2) examen cytologique: chez les patients présentant un épanchement pleural cancéreux, environ 60% des patients peuvent être retrouvés lors du premier contrôle des échantillons et, si les échantillons sont prélevés trois fois de suite, le taux positif peut atteindre 90%. L'extraction de plusieurs échantillons dans un échantillonnage fractionné contribue à améliorer le taux de diagnostic car les cellules fraîchement extraites sont incluses dans les échantillons extraits à plusieurs reprises, et les cellules à dégénérescence précoce sont éliminées lors de la thoracentèse précédente. Le mécanisme de l'épanchement pleural provoqué par le cancer Outre l'invasion directe de la plèvre, y compris l'obstruction lymphatique ou bronchique et l'hypoprotéinémie, il convient de noter que la cytologie de l'épanchement pleural chez les patients atteints de lymphome n'est pas fiable.
2. biopsie pleurale
Le cancer touche souvent la plèvre locale et le taux positif de biopsie pleurale est denviron 46%. La cytologie pleurale combinée à la biopsie pleurale peut faire en sorte que le taux positif atteigne 60 à 90%.
3. Inspection aux rayons X
Lorsquune petite quantité dépanchement pleural se produit, le liquide saccumule dans la partie la plus basse de la cavité pleurale - langle des côtes et la radiographie peuvent être aplaties à langle des côtes. À cet instant, lépanchement pleural est estimé à environ 200 ml et lépanchement pleural moyen est Après la position debout, la radiographie antérieure montre que le liquide se trouve au-dessus de la surface des expectorations, montrant une courbe typique d'exsudat avec un côté interne bas et s'élevant progressivement vers le côté externe.Cette ligne de démarcation est une zone de transition où la densité de projection des rayons X change. La formation de la courbe d'exsudat est due au fait que le liquide situé près de la paroi thoracique latérale est exactement tangent à la radiographie, de sorte que la hauteur de la surface du liquide peut être entièrement affichée et dans la cavité thoracique où le tissu pulmonaire existe. Au milieu et à l'intérieur, le liquide est présent devant et derrière les poumons et l'état dans lequel les poumons sont suspendus dans le liquide pleural est plus épais du côté médiastin et le tissu externe des poumons s'amincit, c'est-à-dire que l'épaisseur du liquide dans la poitrine est la plus mince à l'intérieur. Plus la face externe est épaisse, plus le tissu pulmonaire est excité, même si le plan de l'épanchement dans la cavité thoracique est à la même hauteur, et la radiographie thoracique montre que la surface liquide diminue progressivement de l'extérieur vers l'intérieur, sur l'image thoracique latérale, la valeur médiane Épanchement pleural Il sagit maintenant dune courbe en forme darc exsudative dans les cavités thoraciques antérieure et postérieure.Avant et arrière sont hauts et moyens au bas.Lorsque le patient subit une ponction thoracique et un traitement, le gaz peut déborder dans la cavité thoracique, montrant un niveau de vapeur liquide sur la radiographie thoracique et un grand nombre deffusions pleurales. Lorsque le niveau de liquide incurvé de la courbe de l'exsudat dépasse le bord supérieur du hile, la radiographie ne montre qu'une petite partie du tissu pulmonaire translucide du côté intérieur de la pointe du poumon et le côté affecté est complètement opaque. L'espace entre les côtes est élargi, la côte est plate, le cur est déplacé du côté sain et la trachée est déplacée du côté sain; lorsqu'un épanchement pleural important se produit du côté gauche, le dôme bombé du diaphragme est inversé pendant la phase expiratoire, tout en aspirant. La voûte du diaphragme en phase gazeuse se déplace vers le haut, formant un mouvement contradictoire du diaphragme.Ce phénomène ne se produit que du côté gauche, en particulier lorsque la bulle gastrique est évidente, ce qui peut être clairement observé sous la radioscopie. Le foie sous le diaphragme droit peut bloquer le droit. Inversion du diaphragme latéral.
4. Examen CT thoracique
Il montre clairement la présence de liquide dans la cavité thoracique et la quantité de liquide. En décubitus dorsal, le liquide saccumule à larrière de la poitrine et les poumons peuvent être comprimés.Lunité Housefield est comprise entre 1 et 15 en fonction du contenu du liquide pleural. Les différences, dans le même temps, la TDM peuvent être utiles pour l'étiologie de l'épanchement pleural, telles que les tumeurs intrapulmonaires, les tumeurs de la paroi thoracique, en particulier après des patients subissant un pneumothorax artificiel. La calcification pleurale suggère souvent des lésions bénignes, telles que la pleurésie tuberculeuse, la pleurésie suppurative et une calcification pleurale occasionnelle chez les patients atteints de mésothéliome pleural; Montalvo propose quatre signes de CT qui contribuent au diagnostic des métastases pleurales tumorales malignes:
1 épaississement pleural annulaire;
2 épaississement pleural nodulaire;
Épaississement pleural à 3 parois> 1 cm;
4 la plèvre médiastinale a été attaquée.
5. Échographie
L'épanchement pleural se situe dans la zone sombre de l'échographie, il indique également la largeur, l'étendue, la profondeur de la surface corporelle et la structure interne de l'épanchement pleural, les caractéristiques de l'écho liquide, l'étendue de la lésion et ses relations avec les tissus adjacents. En outre, sous contrôle échographique, l'épanchement pleural peut être effectué avec précision et une biopsie pleurale de la masse pleurale ou sous-pleurale.Il est généralement considéré que la précision du diagnostic par échographie de l'épanchement pleural (92%) est supérieure à celle de la radiographie ( 68%).
6. Thoracoscopie
1 aspiration, collecte de l'épanchement pleural, examen cytologique;
2 Explorer la cavité pleurale et effectuer une biopsie des lésions suspectes de la plèvre, des poumons et du péricarde, alors que les autres méthodes d'examen ne montrent pas bien ces petits nodules;
3 Un examen histologique ou une culture d'échantillons suspects de ganglions médiastinaux ou hilaires, ainsi qu'une thoracoscopie peuvent également être réalisés chez des patients présentant un épanchement pleural cancéreux.
La thoracoscopie permet dacquérir avec précision un tissu malade sous vision directe, ce qui le rend extrêmement sensible au diagnostic de diverses affections malignes de la plèvre, pouvant atteindre 80% à 100%, et aboutit rarement à de faux résultats négatifs en thoracoscopie. Dans une étude comparative de cytologie thoracique et de biopsie de la plèvre fermée, Loddenkemper a rapporté une sensibilité diagnostique de 95%, 62% et 44%, respectivement, ainsi que Menzies et Charbonneau dans une étude prospective portant sur 102 liquides pleuraux inexpliqués. La précision du diagnostic de malignité pleurale était de 96%, la sensibilité de 91% et la spécificité de 100%.
La thoracoscopie permet dobtenir des échantillons sous vision directe avec précision dans le diagnostic du mésothéliome de la plèvre, de sorte que le diagnostic est extrêmement précis. Par rapport à la thoracotomie, la thoracoscopie permet dobtenir le même échantillon de tissu de haute qualité pour le diagnostic et la cavité thoracique. Le miroir peut également effectuer un bilan clinique précis des tumeurs malignes.
Le VATS ou l'examen thoracoscopique de patients cancéreux est généralement efficace et bien toléré, mais la biopsie thoracique et pleurale fermée est relativement moins traumatisante, peut être pratiquée au lit et peut être d'environ 2/3. Le patient a posé un diagnostic définitif et a utilisé le VATS cliniquement pour les patients dont la biopsie thoracique ou pleurale fermée ne pouvait pas être clairement diagnostiquée.
Diagnostic
Diagnostic et différenciation des épanchements pleuraux malins
Il est clair que lorsque l'épanchement pleural survient chez des patients atteints d'un cancer métastatique, le diagnostic d'épanchement n'est souvent pas très important, il est principalement utilisé pour traiter les tumeurs primitives.Un traitement systémique systémique doit être mis en place avant l'apparition des symptômes septiques. Les patients en détresse respiratoire et nécessitant un traitement local doivent avoir un diagnostic clair d'épanchement pleural avant le début du traitement.
Lorsque les patients atteints de tumeurs malignes présentent de nouveaux épanchements pleuraux, ils doivent d'abord rechercher la cause sous-jacente des fuites, éliminer complètement l'insuffisance cardiaque, la tuberculose et les autres causes d'épanchement pleural idiopathique, de ponction thoracique et d'analyse biochimique des épanchements pleuraux et L'examen des cellules tumorales ou la biopsie pleurale fermée peuvent généralement confirmer un épanchement pleural malin.
