tumeur périanale
introduction
Introduction à la tumeur périanale Les tumeurs périanales peuvent facilement envahir le sphincter anal et causer des symptômes, mais les symptômes précoces ont tendance à être non spécifiques et peuvent être facilement ignorés par les patients et les médecins, entraînant des retards dans le diagnostic. Dans la population homosexuelle et bisexuelle, lincidence de ladénocarcinome anal a considérablement augmenté, en particulier chez les personnes infectées par le virus de limmunodéficience acquise (VIH). Il a été constaté que lincidence des tumeurs anales est clairement liée à la manière des relations sexuelles. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.034% Personnes sensibles: homosexuels et bisexuels Mode d'infection: non infectieux Complications: fistule anale
Agent pathogène
La cause de la tumeur périanale
(1) Causes de la maladie
Facteur d'infection
Linfection à HPV est associée à la survenue de verrues génitales, qui peuvent avoir une période dincubation de 40 ans dans lorganisme, ce qui peut augmenter lincidence du carcinome épidermoïde, lequel est significativement associé à lhistoire des verrues génitales. 26,9, la femme a 32,5), et le carcinome à cellules transitionnelles na rien à voir avec cela. La détection PCR de lADN-VPH (en particulier le VPH-16) a révélé que plus de 80% des tissus canalaires des canaux anal des cellules squameuses étaient positifs, et le carcinome à cellules épithéliales anales était positif. Le taux positif chez les hommes homosexuels atteint 80%. Chez les femmes et les hommes homosexuels, linfection à HPV est plus fréquente chez les types hautement cancérogènes (en particulier les HPV-13 et HPV-16) et principalement positive dans les tissus cancéreux du canal anal. La réaction, alors que le cancer de la peau autour de l'anus est rarement positif, montre que le cancer du canal anal ressemble au cancer du col utérin: le VPH est impliqué dans la tumeur et le VPH peut être détecté dans le sérum de 55% des patients atteints du cancer du canal anal. -16 anticorps, l'anticorps anti-HPV-16 peut donc être un marqueur tumoral du cancer du canal anal chez les patientes sans verrues génitales, cancer de l'anus et herpès simplex de type I (facteur de risque relatif 4,1) et Chlamydia trachomatis (chlam Ydia trachomatis) (facteur de risque relatif 2,3); chez les patients de sexe masculin sans verrues génitales, il est associé à la gonorrhée (facteur de risque relatif 17,2).
Chez les patients infectés par le VIH, l'incidence des lésions intraépithéliales squameuses anales (ASIL) et du carcinome épidermoïde est également élevée et le facteur de risque relatif de cancer anal après infection par le VIH est de 84,1 chez les hommes homosexuels. Les patients non homosexuels étaient de 37,8; le facteur de risque relatif du cancer de l'anus était de 13,9 à 27,4 ans avant l'apparition du SIDA. De plus, 20% à 45% des patients de sexe masculin séropositifs étaient atteints de TASL, alors qu'un épithélium anal sévère, des dommages internes Considérées comme une lésion précancéreuse, des études récentes ont montré que linfection par le VIH pouvait contribuer à linfection par le VPH et favoriser la pathogenèse du VPH, chez les patients homosexuels ou bisexuels.Les statistiques montrent que 93% des patients masculins séropositifs au VIH L'ADN du HPV peut être détecté dans les tissus de la région anale, contre seulement 61% dans les cas séronégatifs pour le VIH.Les données ci-dessus indiquent que l'infection par le VIH est bénéfique pour la réplication du VPH doté de propriétés cancérigènes et que le VIH peut promouvoir des maladies liées au VPH (telles que ASIL et le carcinome à cellules squameuses). ).
2. Fumer
Selon les rapports, le tabagisme a un effet synergique sur la pathogenèse du VPH, mais une étude récente a montré que le cancer périanal survient et que le tabagisme survient chez les femmes non ménopausées et les femmes à menstruation tardive. Il existe une corrélation significative: il n'y a pas de corrélation entre les patients masculins et les femmes ménopausées, et il est supposé que le rôle du tabagisme dans la pathogenèse du cancer périanal pourrait être lié aux effets anti-strogéniques.
3. L'impact des maladies liées
Des études ont montré que certaines maladies ano-rectales bénignes étaient associées au développement d'un cancer périanal, telles que la fistule anale, la fissure anale, l'abcès périanal et la hernie. Dans la première année suivant l'apparition de ces maladies bénignes, le facteur de risque relatif du cancer périanal est élevé ( À 12,0), d'autres ont estimé que ces maladies pouvaient être des complications du cancer périanal, mais des études cas-témoins ont montré que cette possibilité est faible.
En outre, la littérature scientifique indique que la recherche sur la santé, les maladies inflammatoires de l'intestin et le cancer périanal ont une certaine corrélation avec la recherche sur la santé: l'immunosuppression après une greffe de rein peut multiplier par 100 le risque d'infection par le HPV, de sorte qu'elle peut également augmenter l'incidence de cancer par jour.
(deux) pathogenèse
1. Caractéristiques biologiques
Le carcinome épidermoïde provient de l'épithélium du canal anal. Comme l'épithélium du canal anal provient de l'ectoderme embryonnaire, le carcinome épidermoïde présente davantage de caractéristiques que l'adénocarcinome cutané, tandis que l'adénocarcinome rectal présente une performance moindre et est de type carcinogène important. Le HPV (principalement HPV-13 et HPV-16) peut s'intégrer à l'ADN des cellules malpighiennes du canal anal et joue donc un rôle important dans le développement du cancer du canal anal.L'intégration peut être retrouvée dans plus de 80% des cancers du canal anal. HPV-16.
À l'heure actuelle, aucune prédisposition génétique n'a été constatée, mais des anomalies génétiques dans l'expression de p53 et de c-myc peuvent être détectées lors du développement d'un cancer du canal anal.
2. Type d'histologie
(1) Type de tissu: le carcinome épidermoïde (également appelé carcinome épidermoïde) est le type de tissu le plus répandu, représentant environ 80% des tumeurs périanales. La plupart des tumeurs autour de l'anus sont de l'épithélium kératinisé et bien différencié; Les tumeurs du canal anal sont pour la plupart des épithéliums non kératinisés et peu différenciés.Les tumeurs provenant de la ligne dentée de la partie supérieure du canal anal sont pour la plupart mélangées et peuvent présenter à la fois un adénocarcinome et un carcinome à cellules squameuses, également appelé cancer de transition. , carcinome baso-cellulaire ou dérivé de cloaca, ces trois termes sont en fait le même concept, mais le carcinome baso-cellulaire est actuellement le plus couramment utilisé.
Les carcinomes basocellulaires représentent 40% des carcinomes épidermoïdes anaux, mais ce ratio peut varier en fonction de différents critères d'évaluation. Du point de vue clinique et pronostique, il n'y a pas de corrélation entre les deux types, donc le traitement est fondamentalement identique. .
Dans le carcinome basocellulaire, le carcinome à petites cellules est très malin, et ce type est similaire au cancer du poumon à petites cellules et est facilement métastatique.
L'adénocarcinome anal est rare (de 5% à 10%, voire 18% dans la littérature), et les cas rapportés dans la littérature sont des carcinomes gélatineux dérivés de fistules anales et de faibles tumeurs du rectum.
(2) État précancéreux: Dans 80% des cas de carcinome épidermoïde du canal anal, on observe une dysplasie sévère et un carcinome in situ, en particulier le carcinome épidermoïde dérivé de la zone de transition périanale est plus fréquent. Les lésions intraépithéliales sont une autre lésion précancéreuse: la papulose de type Bowen et la maladie de Bowen sont des affections précancéreuses courantes.
(3) Classification de la CIM-O: La classification internationale des maladies en oncologie (CIM-O) est présentée dans le tableau 1 (codes correspondants entre parenthèses).
3. Types spéciaux
Le carcinome à petites cellules, le lymphome, le mélanome malin et le léiomyosarcome font partie des rares sous-types de la région périanale: le mélanome malin représente 1% à 4% des cancers périanaux, soit 1% à 2% de tous les mélanomes malins. La plupart d'entre eux n'observent que la pigmentation au microscope et quelques-uns sont visibles à l'il nu.Le mélanome malin anal est facilement confondu avec le noyau thrombotique, ce qui facilite le diagnostic.
4. Classification histologique
Le grade histopathologique du cancer périanal est le suivant:
G1: bien différencié;
G2: différenciation modérée;
G3: peu différencié;
G4: indifférencié.
La prévention
Prévention des tumeurs périanales
Les patients présentant des symptômes anaux tels que présence de sang dans les selles, démangeaisons et inconfort périanaux devraient consulter un médecin immédiatement, en identifier la cause, traiter activement la maladie anale primaire et éviter la procrastination. Pour les abcès péri-anaux déjà apparus, il est nécessaire deffectuer un traitement anti-infectieux actif et, après limitation de labcès, une incision de labcès et une chirurgie de drainage permettant de libérer lépanchement.
Complication
Complications tumorales périanales Des complications
La fistule anale est facile à développer pour un abcès ano-rectal causé par Escherichia coli ou par une bactérie anaérobie.Si un trou présentant une sécrétion purulente près de l'anus, il est nécessaire d'être attentif à la maladie. Pour les patients ayant une faible constitution et une utilisation à long terme d'immunosuppresseurs, en raison du faible effet du traitement anti-infectieux, l'infection se propage facilement et peut même pénétrer dans la circulation sanguine et la bactériémie, une forte fièvre peut survenir. Une attention clinique doit donc être portée.
Symptôme
Symptômes de la tumeur périanale Symptômes communs Démangeaisons anales, métastases sanguines et hépatiques, ganglions inguinaux, pus et selles sanglantes
Tout d'abord, les symptômes
1, les symptômes du cancer périanal sont pour la plupart non spécifiques, sang commun dans les selles, démangeaisons et inconfort périanaux, symptômes apparaissent souvent par intermittence, il nest pas facile de provoquer lalerte des patients, 70 à 80% des cancers périanaux ont été initialement diagnostiqués comme une maladie bénigne, La maladie de Bowen est souvent accompagnée de démangeaisons persistantes de l'anus.Les patients de Paget peuvent être asymptomatiques, mais également exprimés sous forme de démangeaisons périanales et d'érythèmes hémorragiques.Le cancer périanal est souvent associé à la maladie de Paget, à une leucoplasie, à une fissure anale, à une fistule anale, à un fistule anal et à d'autres maladies. Par conséquent, le diagnostic du cancer périanal est souvent difficile et mal diagnostiqué, raison pour laquelle un diagnostic précoce n'est pas possible, ce qui accélère le développement de la maladie (60 à 70% des patients ont un diamètre de tumeur supérieur à 4 cm), puis une douleur intestinale se développe progressivement. Outre les modifications des habitudes intestinales, cela suggère que les lésions lésionnelles sont souvent plus prononcées et qu'une incontinence anale ou une fistule recto-vaginale peuvent survenir au cours de la progression.
2, le cancer du canal anal est principalement un ulcère d'infiltration du canal anal, le bord de l'ulcère est légèrement plus dur; dans le canal anal supérieur, la tumeur peut parfois être polypoïde, mais les modifications invasives peuvent toujours être observées à la périphérie.
3, la tumeur qui se produit dans le canal anal inférieur progresse souvent rapidement, les symptômes sont évidents, la masse évidente est visible dans l'anus ou se trouve à l'arrière du vagin, impliquant souvent l'anus, le rectum distal et d'autres tissus adjacents (tels que le vagin, la prostate, etc.). ), chez 15 à 20% des patients, la tumeur peut toucher lespace rectal pelvien, ce qui peut se manifester par un abcès ou un spasme périanal.
4, le cancer périanal peut également être vu dans l'adénopathie inguinale, parfois la première performance, le patient peut ne pas avoir de symptômes pour le moment, mais l'adénopathie inguinale est souvent mal diagnostiquée comme une adénopathie inflammatoire ou une hernie et retarde le traitement opportun du cancer perianal .
5. Des cas individuels ont développé des métastases hépatiques lorsquils ont diagnostiqué un cancer périanal.
Deuxièmement, la mise en scène clinique
Norme de mise en scène
(1) Déterminez l'emplacement
Les tumeurs périanales comprennent principalement deux types cliniques de tumeurs du canal anal et des tumeurs autour de la marge anale.Toutefois, les limites de ces deux sites et les tumeurs étant parfois difficiles à distinguer, les données actuelles risquent de ne pas être rapportées. Faire la même chose
Selon la norme Union internationale contre le cancer / Comité mixte américain sur Cencer (IUAC / AJCC), la région marginale anale fait référence à la peau pileuse et à la muqueuse du canal anal (selon le Comité mixte international de l'Union contre le cancer / Cencer, IUAC / AJCC). La membrane muqueuse du canal anal) ou la connexion de la zone légèrement distale.
Le canal anal se rapporte à la région de l'anneau ano-rectale jusqu'à la marge de l'anus.Le bord de l'anus est déformé par le sphincter interne pour faire mordre la membrane muqueuse. Il comprend l'épithélium de transition et la ligne dentée, mais l'anus Les deux côtés de la zone marginale ne sont pas clairement définis et la longueur de la transition anale n'est pas exactement la même, que ce soit sur la ligne de la dent ou sous la ligne de la dent.
(2) méthode de mise en scène
Il existe de nombreuses méthodes de stadification du cancer du canal anal, mais il nexiste pas de méthode uniforme: la stadification clinique est principalement basée sur la profondeur de linfiltration tumorale postopératoire; la stadification par ultrasons (proposée en 1991) est principalement basée sur des images de reconstruction par ultrasons, et selon la taille de la tumeur, Le volume et les conditions des ganglions lymphatiques périanaux déterminent la profondeur de l'invasion; la norme IUAC / AJCC considère les tumeurs de la région marginale de l'anus comme un cancer de la peau.
(3) classification TNM du cancer de la peau périanal.
(4) Stadification tumorale de la zone marginale anale.
(5) la classification TNM du cancer du canal anal.
2. Jugement du stade clinique
(1) Base de la stadification clinique
Le stade clinique correct dépend d'examens raisonnables et corrects. L'examen anorectal numérique et rectal est très utile pour comprendre l'emplacement et la taille des tumeurs périanales La palpation des tissus environnants par le vagin est très infiltrée pour comprendre si les lésions sont infiltrées. C'est utile, en particulier pour déterminer s'il y a une invasion du côté recto-vaginal et s'il y a une adénopathie.Si le patient ressent de la douleur pendant l'examen, il peut être envisagé sous anesthésie; une biopsie par aspiration à l'aiguille fine est également réalisable pour les ganglions lymphatiques inguinaux enflés. Pour les lésions fortement suspectées, si les résultats de la ponction sont négatifs, une biopsie chirurgicale doit être réalisée.
(2) Stade clinique du cancer du canal anal
L'échographie endoscopique (EUS) permet de comprendre la profondeur de l'invasion des lésions et des ganglions lymphatiques environnants.Selon le diagnostic chirurgical, l'ampleur de l'envahissement tumoral est souvent affectée par le degré d'dème et d'inflammation tissulaires et peut comporter certaines erreurs. La taille des ganglions lymphatiques, si la taille des ganglions est supérieure à 1 cm, peut être considérée comme une manifestation de métastase, de même qu'une biopsie par ponction à l'aiguille fine sur les ganglions lymphatiques hypertrophiés.
Bien que l'EUS soit principalement utilisé pour les études de stadification, afin de rendre la stadification plus précise, il est parfois nécessaire de recourir à d'autres tests, tels que l'échographie transvaginale, pour déterminer si la paroi vaginale rectale est violée.
La tomodensitométrie abdominale et pelvienne peut aider à comprendre si le foie, les organes pelviens, les ganglions lymphatiques intra-orbitaux, etc. ont des métastases. L'IRM est plus précise que la tomodensitométrie. De plus, une radiographie pulmonaire est parfois nécessaire.
(3) re-segmentation
Une fois le traitement terminé, il est recommandé de procéder à une évaluation endoscopique clinique et transanale afin de savoir sil existe une récidive ou une anomalie semblable. À ce stade, il est souvent difficile de faire la distinction entre récurrence de la tumeur et différenciation des cicatrices.
Après la radiothérapie, la biopsie n'est pas recommandée car les tumeurs périanales ont tendance à disparaître lentement (parfois deux mois), et la radiothérapie est également sujette aux dommages dus aux radiations.Si une biopsie est pratiquée, elle peut provoquer une fistule anale chronique; Un examen clinique minutieux doit être effectué. Si une récidive est suspectée, une biopsie à sites multiples peut être envisagée. Si le patient ressent une douleur importante, ces tests doivent être réalisés sous anesthésie.
Examiner
Examen tumoral périanal
1. La signification clinique du test CEA est très limitée, le taux de positifs n'est pas élevé et le niveau d'augmentation n'est pas directement lié au développement et au dimensionnement de la tumeur, mais peut être utile pour le diagnostic des métastases hépatiques et le suivi de la récurrence de la tumeur. Une sensibilité et une spécificité supérieures, mais non liées au stade tumoral, à une application clinique limitée, à la détection de l'antigène du VPH, etc., sa valeur clinique doit encore être étudiée.
2, toute lésion suspecte autour du canal anal et de l'anus doit être une biopsie; la biopsie est également retrouvée dans les ganglions lymphatiques inguinaux suspects; l'examen histologique peut également faire la distinction entre le carcinome épidermoïde du canal anal et l'adénocarcinome; La biopsie à l'aiguille inférieure est également réalisable pour les ganglions lymphatiques inguinaux enflés: pour les lésions fortement suspectées, si les résultats de la ponction sont négatifs, une biopsie chirurgicale doit être réalisée.
3, en utilisant des méthodes d'imagerie modernes telles que l'échographie B du foie, la tomodensitométrie et l'examen radiographique du poumon est facile à déterminer s'il existe un métastase hépatique ou pulmonaire, mais également plus précise.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de tumeur périanale
Critères de diagnostic
Le diagnostic de cette maladie dépend du canal anal, de lexamen rectal et de la biopsie. En raison de la localisation superficielle du cancer du canal anal, il existe de nombreux saignements précoces, des douleurs et des symptômes de masse, ce qui facilite la localisation de la lésion au début de lexamen rectal. Comprendre sil existe des lésions périanales et porter des jugements de base sur lemplacement et la taille de la lésion.Pour toute lésion suspecte de la région périanale, une biopsie doit être réalisée.La palpation des tissus environnants par le vagin est très utile pour comprendre si la lésion est infiltrée. En particulier, il est très utile de juger de la présence ou non d'une invasion du rectum et du vagin.
Lors de lexamen anorectal, on peut trouver une sténose circulaire et une douleur évidente chez le patient. Elle peut donc être pratiquée sous anesthésie générale si nécessaire. Lempreinte digitale permet également de déterminer sil existe une métastase des ganglions lymphatiques autour du rectum et facilement accessible. Cependant, sa signification clinique est difficile à évaluer à un stade précoce: dans le cancer périanal, environ un tiers des patients peuvent présenter une adénopathie inguinale et 50% des ganglions lymphatiques peuvent s'avérer utiles pour le diagnostic de la pathologie tumorale.
La plupart des patients ont souffert d'hémorroïdes externes, d'une fistule anale et d'un abcès périanal. Lorsque ces symptômes apparaissent, ils sont souvent confondus avec la performance des maladies bénignes susmentionnées, mais ils ne sont pas traités rapidement, retardent le diagnostic et le taux de diagnostics erronés des agents iatrogènes est également élevé. 20%, la raison principale est que, lorsqu'un cancer du canal anal est détecté, l'examen rectal n'est pas effectué ou que le médecin ne connaît pas le cancer du canal anal, la tumeur maligne est mal diagnostiquée comme une maladie bénigne et qu'aucun examen histopathologique n'est effectué. Sur le plan clinique, les lésions bénignes doivent également faire lobjet dune biopsie systématique afin de confirmer le diagnostic: environ la moitié des patients ont été retardés des symptômes primaires au diagnostic depuis un mois, et environ 1/4 des patients ont été retardés pendant 6 mois. Le patient est devenu une tumeur progressive (T3 à T4) lorsquil a été diagnostiqué comme cancer du canal anal.
Diagnostic différentiel
La maladie doit être identifiée avec les maladies suivantes:
Fistule anale
La maladie se manifeste par un certain nombre de créatures ressemblant à des faucilles autour du bord anal, de taille variable et pouvant s'étendre jusqu'à l'extrémité inférieure du canal anal, mais la peau est normale entre les lésions et il n'y a pas d'ulcère.
2. Prurit anal
La peau périanale des patients présentant des démangeaisons anales chroniques est très épaissie, parfois avec une petite érosion de la peau anale, mais les lésions sont étendues mais non érosives.
3. Ulcères non spécifiques
Peut survenir autour de l'anus et toucher le canal anal, la cause n'est pas claire, la peau peut présenter des ulcères, mais la lésion est superficielle, le bord légèrement relevé, la biopsie peut confirmer qu'il ne s'agit pas d'une tumeur.
