Pontage artère mammaire interne-artère coronaire

Le diamètre interne de l'artère mammaire interne est d'environ 2 à 3 mm, ce qui est similaire au diamètre interne de l'artère coronaire.L'extrémité distale est anastomosée à l'extrémité distale de la lésion de l'artère coronaire, ce qui peut former un bon canal de dérivation et améliorer l'apport sanguin du myocarde. Comparés au pont de la veine saphène, les avantages de lartère mammaire interne en tant que pont vasculaire sont les suivants: (1) Lartère iliaque interne avec pédicule peut réguler le flux sanguin en fonction des besoins physiologiques; 2 lartère mammaire interne peut produire davantage de prostaglandines et ce dernier a des vaisseaux sanguins dilatés. Et l'accumulation anti-plaquettaire3, moins de risque d'athérosclérose dans l'artère mammaire interne, de sorte que le taux de perméabilité à long terme est élevé. En raison de la longueur limitée de l'artère mammaire interne et de la petite lumière, il est souvent utilisé en association avec le pont de la veine saphène.L'artère mammaire interne est principalement utilisée en tant que pont vasculaire descendant antérieur gauche pour assurer un taux de perméabilité satisfaisant. L'artère mammaire interne droite a un calibre inférieur et est moins utilisée. Traitement des maladies: angine de poitrine instable, angine de poitrine instable, angine de poitrine Indication Le pontage artériel coronarien interne mammaire est applicable aux: 1. Il y a l'angine de poitrine, en particulier l'angine de poitrine instable, le traitement médicamenteux est invalide. 2. L'angiographie coronarienne a confirmé la sténose coronaire locale, le diamètre de la sténose était supérieur à 50%, son extrémité distale était lisse et le calibre était> 1,5 mm. 3. Échec ou resténose de l'angioplastie coronaire transluminale percutanée; l'infarctus du myocarde aigu après thrombolyse a toujours une sténose évidente. Dans les cas de traitement interventionnel susmentionnés, si l'exfoliation de la plaque bloque la lumière distale et si l'électrocardiogramme présente une onde ischémique persistante ou un angor, une intervention chirurgicale d'urgence doit être effectuée. 4. La cardiomyopathie ischémique comprend un grand nombre de myocarde viable. Ces patients ont une fonction cardiaque très mauvaise et doivent être traités avec prudence. 5. L'indication de chirurgie secondaire fait référence à l'obstruction de plus d'un pont vasculaire ou à l'expansion des lésions athérosclérotiques sur d'autres vaisseaux sanguins et répond aux deux indications ci-dessus. Contre-indications 1. Lésions coronaires diffuses, la lumière vasculaire distale de la lésion est <1 mm ou a été bouchée. 2. Insuffisance cardiaque chronique, insuffisance pulmonaire sévère. 3. La fonction ventriculaire gauche est basse, la fraction d'éjection ventriculaire gauche <25% ou la pression diastolique du ventricule gauche> 20 mmHg. 4. L'athérosclérose systémique avec hypertension ou le diabète et l'insuffisance rénale, etc., les médicaments ne peuvent pas être contrôlés, pour les contre-indications relatives. Préparation préopératoire Une angiographie coronaire satisfaisante et une angiographie ventriculaire gauche sont des conditions préalables à la détermination du plan chirurgical. En plus de la préparation de routine du pontage cardiopulmonaire général avant la chirurgie, il est nécessaire de faire attention aux points suivants: 1. Lisez attentivement l'angiographie coronarienne, identifiez l'emplacement, l'étendue et l'étendue de l'obstruction, estimez le nombre de greffes et déterminez le plan chirurgical. 2. Évaluation correcte de la fonction cardiopulmonaire, si la fraction d'éjection ventriculaire gauche est <30%, la pression diastolique finale du ventricule gauche> 20 mmHg ou le volume final diastolique du ventricule gauche> 103 ml / m2, ce qui suggère que la fonction cardiaque gauche est altérée de manière significative, pour ces patients avant la chirurgie Un traitement médicamenteux doit être mis en place en premier pour améliorer lapprovisionnement en sang du myocarde et augmenter la réserve de la fonction cardiaque. En outre, une tomographie par émission de positrons doit être réalisée avant la cardiomyopathie ischémique afin de comprendre la survie du myocarde dans la zone ischémique, ce qui est déterminant pour le diagnostic de la chirurgie, du traitement postopératoire et du pronostic. 3. Faites attention à vérifier la sténose de l'artère carotide. Pour les patients atteints de sténose carotidienne, une intervention chirurgicale simultanée ou par staging doit être envisagée pour prévenir les complications cérébrovasculaires. 4. Pour les patients présentant une hyperlipidémie, un régime alimentaire faible en gras et des médicaments anti-hyperlipidémiques devraient être administrés. Les personnes hypertendues doivent appliquer des médicaments pour réduire la pression artérielle à un niveau normal. Les personnes atteintes de diabète peuvent être opérées avec des médicaments avant la chirurgie. 5. Avant la chirurgie, il faut prendre une analgésie et une sédation adéquates pour prévenir langine de poitrine provoquée par un stress émotionnel, et il est possible de prévenir le spasme de lartère coronaire en élargissant la couronne. Les bêta-bloquants peuvent réduire la consommation d'oxygène du myocarde et de l'angine de poitrine, et peuvent être appliqués aux patients souffrant d'angine de poitrine instable. Procédure chirurgicale 1. Le pont vasculaire de l'artère mammaire interne prépare l'incision médiane de la poitrine et le sternum gauche est rétracté vers le haut à gauche pour révéler l'artère mammaire interne gauche sous la paroi thoracique. La plèvre pariétale a été excisée brutalement du fascia intrathoracique sur le côté latéral à environ 6 cm du bord sternal.La petite branche de communication vasculaire entre la paroi thoracique et le médiastin a été coupée à l'aide d'un couteau électrique. La vasculature mammaire interne sous le fascia pleural est alors apparue. . Afin de mieux protéger le vaisseau sanguin, la veine qui l'accompagne, le fascia intrathoracique et son tissu adjacent forment généralement un pont vasculaire pédiculé. L'aponévrose intrathoracique a été incisée avec un couteau électrique à 1 cm de l'intérieur de l'artère mammaire interne.Le pédicule vasculaire a été séparé de la paroi thoracique dans les troisième et quatrième plans cartilagineux costaux, soigneusement traités et ligaturés. Ses branches intercostales, ses petites branches peuvent être brûlées électriquement, et les plus grosses sont serrées avec des pinces en argent. Le bord supérieur du pédicule vasculaire interne est séparé de l'origine de l'artère sous-clavière gauche et le bord inférieur s'étend jusqu'au sixième espace intercostal. Lors de la séparation de la paroi thoracique inférieure, afin de mieux révéler, les muscles transversaux de la poitrine sont parfois libérés. Lorsque toute la longueur du pédicule vasculaire est libre, le fascia thoracique externe est coupé par électrocautérisation. Ne coupez pas l'extrémité distale avant l'héparinisation systémique, recouvrez-la d'une gaze saline pour la garder humide. Après intubation de la circulation extracorporelle, le pédicule vasculaire de la paroi distale de la paroi thoracique a été d'abord ligaturé et le vaisseau distal de l'artère mammaire interne a été séparé entre les deux lignes de ligature et le fascia intrathoracique entourant l'extrémité de l'artère mammaire interne a été disséqué. Tissu graisseux du pédicule, ligature de toutes les branches, mesure de la longueur totale du pédicule vasculaire pour éviter toute tension ou déchirure après anastomose. Insérez la 22ème aiguille olive dans la cavité vasculaire, injectez la solution diluée de papaverine (60 mg diluée dans 40 ml de solution saline normale) et dilatez doucement la lumière, faites attention à la présence ou à l'absence de fuite et réparez. Retirez l'aiguille et mesurez le débit de l'artère mammaire interne, qui devrait être supérieur à 100 ml / min (normalement de 120 à 180 ml / min). La partie distale préparée du pédicule vasculaire est serrée avec une petite pince vasculaire et enveloppée dans une gaze saline pour une utilisation ultérieure. 2. Technique de l'anastomose descendante antérieure artère mammaire interne: l'apex gauche est légèrement surélevé avec une compresse de gaze afin d'exposer l'artère descendante antérieure gauche.L'incision sur l'artère coronaire doit être plus petite que celle de la veine saphène, généralement de 5 à 6 mm. Le pont vasculaire de l'artère mammaire interne pédiculée a été déplacé dans le champ chirurgical et son extrémité fracturée a été coupée en oblique à 45 °.La suture en polypropylène 7-0 a été appliquée et l'aiguille a d'abord été insérée du talon de l'artère mammaire interne à l'artère coronaire. L'extrémité proximale de l'incision est aiguilletée de l'intérieur vers l'extérieur. Après avoir suturé en continu 3 à 4 aiguilles, la suture a été serrée de sorte que l'extrémité distale de l'artère mammaire interne soit alignée avec l'incision de la branche antérieure descendante. La suture continue est poursuivie des deux côtés et l'excédent de paroi de l'artère mammaire interne est coupé à la section "orteil", et la partie restante peut être suturée en continu ou des sutures à 5 ou 6 aiguilles sont utilisées pour compléter l'anastomose. Avant la ligature de la dernière suture à l'aiguille, épuisez le pont vasculaire et le gaz dans le système coronaire, commencez par comprimer l'extrémité proximale de l'artère antérieure descendante, de sorte que le sang de retour distal soit rempli de manière inversée, desserrez la compression proximale et l'extrémité supérieure de l'artère mammaire interne. Une fois le gaz épuisé, il est ligaturé. Assurez-vous que l'aponévrose thoracique située près du pont vasculaire sur l'épicarde est fixée à l'aide d'un fil de suture à 2 aiguilles afin de réduire la tension anastomotique et d'éviter la déchirure de l'anastomose.