Rigidité des muscles abdominaux
introduction
Introduction La rigidité abdominale est lune des manifestations cliniques de lappendicite aiguë. L'appendicite aiguë se manifeste souvent par une douleur abdominale haute ou une douleur abdominale totale, qui se limite progressivement au point de Markov. Les nausées et les vomissements sont plus fréquents, et la sensibilité, la sensibilité au rebond et la rigidité des muscles abdominaux sont plus évidentes. L'appendicite aiguë occupe la première place dans diverses maladies aiguës chirurgicales. Fitz le nomma Fitz en 1886. En 1889, McBurney proposa le traitement chirurgical de cette maladie: grâce à l'amélioration des techniques chirurgicales, de l'anesthésie, du traitement antibiotique et des soins infirmiers, la grande majorité des patients était guérie et le taux de mortalité était tombé à environ 0,1%. La douleur métastatique au bas-ventre droit, l'appendice et le rebond sont des manifestations cliniques courantes, mais l'état de l'appendicite aiguë varie considérablement, c'est pourquoi chaque cas particulier doit être pris au sérieux, des antécédents médicaux détaillés et un examen minutieux afin de diagnostiquer avec précision. Une intervention chirurgicale précoce pour prévenir les complications améliore le taux de guérison.
Agent pathogène
Cause
Cause de la maladie
1, obstruction de la lumière de l'annexe
Les caractéristiques anatomiques de l'appendice, telles que la lumière étroite, le tissu lymphatique épais dans la paroi étroite de l'ouverture, la membrane mésangiale courte, le recourbement de l'appendice en une forme courbe, etc. Ce sont les facteurs qui permettent de facilement obstruer la lumière. , les acariens, les tumeurs, etc. provoquent souvent une obstruction de la lumière par la lumière, la sécrétion de mucus dans lappendice s'accumule, la pression dans la lumière augmente et larrivée de sang est entravée, ce qui augmente linflammation de lappendice.
2, l'impact des maladies gastro-intestinales
Certaines maladies du tractus gastro-intestinal, telles que l'entérite aiguë, les maladies inflammatoires de l'intestin, la schistosomiase, etc., peuvent se propager directement à l'appendice ou causer un tendon du muscle de la paroi du tendon à des troubles de la circulation sanguine et à une inflammation.
3, invasion bactérienne
Après obstruction et inflammation de l'appendice, ulcères de la muqueuse, lésions épithéliales, bactéries dans la lumière ne peuvent pas être évacuées et opportunistes pour se développer et envahir la paroi, de sorte que les bactéries infectées par l'infection sont principalement des divers bacilles à Gram négatif et des bactéries anaérobies dans l'intestin.
Pathogenèse
Bien que l'appendicite aiguë se manifeste souvent par une infection suppurée causée par différents degrés d'invasion bactérienne dans la paroi de l'annexe, sa pathogénie est un processus relativement compliqué, lié aux facteurs suivants.
I. Obstruction de la lumière de lannexe: la lumière de lannexe est étroite et mince et son extrémité distale est fermée et aveugle. Lobstruction de la lumière est la base de lappendicite aiguë. Une élévation progressive d'une pression trop élevée peut comprimer la muqueuse, provoquer une nécrose et une ulcération, créant des conditions propices à l'invasion bactérienne, telles qu'une augmentation continue de la pression intracavitaire, une compression de la paroi de l'annexe, une première thrombose veineuse, une thrombose veineuse, un dème de la paroi de l'annexe et une ischémie. Lorsque la bactérie de la cavité peut pénétrer dans la cavité abdominale, lartère est également obstruée, de sorte que tout ou partie de lappendice est nécrotique. Le site de lobstruction de lappendice se trouve principalement à la racine de lappendice. Les causes de lobstruction au centre sont les suivantes:
1. Hyperplasie lymphoïde: La couche sous-muqueuse de lappendice est riche en tissu lymphoïde. Toute cause de gonflement de ces tissus peut provoquer une sténose de la cavité appendiculaire. Chez lappendicite aiguë chez ladolescent, environ 60% est induite par un gonflement du tissu lymphoïde. Il a été observé que l'incidence de l'appendicite est étroitement liée au nombre de follicules lymphoïdes dans l'annexe.
2, obstruction des calculs fécaux: environ 35%, les calculs fécaux sont causés par le mélange de matières fécales, de bactéries et de sécrétions dans la cavité de lappendice, principale cause dappendicite aiguë chez ladulte.
3, corps étranger: environ 4%, tels que résidus d'aliments, parasites et ufs.
4, des facteurs congénitaux ou des adhérences inflammatoires: peut rendre l'annexe tordue, pliée, le câble avec la compression de la tumeur peut rétrécir la cavité de l'annexe.
5, lésions de la paroi cæcale et appendiculaire: une inflammation de la paroi cécale près de louverture de lappendice, des tumeurs et des polypes de lappendice elle-même, la nidification, etc. peuvent entraîner une obstruction de la cavité appendiculaire.
Deuxièmement, linfection bactérienne: la cavité de lannexe contient un grand nombre de bactéries, notamment des bactéries aérobies et des bactéries anaérobies, qui coexistent principalement avec Escherichia coli, Enterococcus et Bacteroides. La manière dont les bactéries envahissent la paroi de l'iris est la suivante:
1. Invasion directe: Les bactéries envahissent l'ulcère à la surface de la muqueuse de l'appendice et se développent progressivement en différentes couches de la paroi de l'appendice, provoquant ainsi une infection purulente.
2, infection transmissible par le sang: bactéries à travers la circulation sanguine à l'annexe, les enfants dans l'infection des voies respiratoires supérieures, la fréquence de l'appendicite aiguë peut être augmentée.
3, la propagation des infections adjacentes: relativement rare, l'inflammation aiguë des organes autour de l'appendice se propage directement à l'appendice, ce qui peut provoquer une appendicite.
Troisièmement, le réflexe nerveux: diverses causes de dysfonctionnement gastrique et intestinal, peut être réflexif causé par le muscle anneau annulaire et la contraction du spasme de lartère appendiculaire. Les premiers peuvent aggraver l'obstruction de la cavité appendiculaire et rendre le drainage plus insatisfaisant, ce qui peut causer l'ischémie et la nécrose de l'appendice afin d'accélérer l'apparition et le développement d'une appendicite aiguë.
Classification des maladies
Tout d'abord, le type pathologique:
1. Appendicite simple: léger gonflement de l'appendice, congestion de la surface de la séreuse, perte du lustre normal et une petite quantité d'exsudat fibrineux Toutes les couches de tissu présentent une hyperémie, un dème et une infiltration de leucocytes polynucléaires neutres, avec une muqueuse et une muqueuse sous-muqueuse plus importantes. Il peut y avoir de petits ulcères à la surface supérieure et une petite quantité d'exsudat inflammatoire dans la cavité.
2, appendicite suppurative: aussi appelée cellulite appendicite inflammatoire, gonflement de l'appendice, la surface de la séreuse est très congestionnée et il existe une fixation exsudative purulente ou fibrineuse. En plus de la congestion, de l'dème et d'un grand nombre d'infiltrations de neutrophiles, chaque couche de tissu présente souvent un petit abcès de la paroi, la surface de la muqueuse peut présenter des ulcères et une nécrose, et il existe souvent une petite quantité d'exsudat trouble dans la cavité abdominale de l'empyème.
3, appendicite et perforation gangréneuses: le mur de lappendice est complètement ou partiellement nécrotique, lapparence est pourpre foncé ou noir, une grande quantité dexsudat de cellulose purulente à la surface et ses environs et un empyème dans la cavité de lappendice. En cas d'obstruction ou de nécrose distale incarcérée, telle qu'une thrombose vasculaire mésentérique appendice ou appendice, l'intégralité de l'appendice est nécrotique et une perforation peut être observée dans environ 2/3 des cas d'enveloppement mental, de bactéries et de pus dans la zone nécrotique ou Perforation dans la cavité abdominale.
Deuxièmement, les résultats pathologiques:
1, linflammation a disparu: une appendicite simple avant que la muqueuse nait pas formé dulcères, un traitement médicamenteux opportun peut provoquer linflammation de linflammation sans laisser de modifications pathologiques. Appendicite suppurative précoce, si elle est traitée, même si l'inflammation disparaît, la cicatrisation guérit, ce qui entraîne un rétrécissement de la cavité de l'appendice, un épaississement du mur et une torsion de l'appendice, ainsi qu'une récidive facile.
2, la localisation de l'inflammation: suppuration ou gangrène, perforation, appendice pour que le mandataire forme un appendice autour de l'appendice ou l'inflammation de la masse est limitée. Si le pus n'est pas beaucoup, il peut être absorbé progressivement.
3, la propagation de l'inflammation: telles que la fonction de défense du corps est faible, ou non traitée à temps, l'inflammation se propage et provoque la perforation appendiculaire de la gangrène purulente et même la péritonite diffuse, phlébite porte suppurative. Très peu de patients atteints d'embolies bactériennes peuvent entrer dans la veine porte avec un flux sanguin et former un abcès dans le foie avec une septicémie sévère, accompagnée d'une hyperthermie, d'un ictère, d'un gonflement hépatique et d'un choc septique.
Examiner
Chèque
Inspection connexe
Tension de la paroi abdominale Forme abdominale Palpation Perspective abdominale TDM abdominale Examen abdominal par IRM
Symptômes:
1, douleur abdominale: plus dans l'ombilical et l'abdomen supérieur, le début de la douleur n'est pas très grave, la position n'est pas fixe, paroxystique, c'est la douleur réflexe du nerf splanchnique causée par la dilatation luminale et la contraction musculaire de la paroi après l'obstruction de l'appendice Après cela, la douleur abdominale a été transférée et fixée dans le bas-ventre droit et la douleur a été aggravée de manière persistante: il s'agit de l'inflammation de l'appendice causée par l'inflammation de l'appendice et du péritoine de la couche pariétale. Environ 70% à 80% des appendicites aiguës présentent les caractéristiques de cette douleur abdominale métastatique typique, mais certains cas présentent une douleur abdominale inférieure droite au début de la maladie. L'appendicite présente à différents endroits des douleurs abdominales différentes, telles qu'une appendicite dans l'appendice génital dans la région lombaire latérale, une appendicite pelvienne dans la région sus-pubienne, une appendicite dans la région hépatique inférieure peut provoquer des douleurs abdominales supérieures droites et très peu d'appendices abdominales gauches. Différents types pathologiques d'appendicite ont différentes douleurs abdominales telles qu'une appendicite simple, une douleur sourde légère, une suppurative, une douleur paroxystique et une douleur intense, la gangrène est une douleur abdominale persistante sévère, une appendicite perforée due à une réduction soudaine de la pression de la lumière de l'appendice, une douleur abdominale Il peut être temporairement soulagé, mais les douleurs abdominales continueront d'augmenter après la péritonite.
2, symptômes gastro-intestinaux: la nausée, le vomissement est le plus fréquent, les vomissements précoces sont principalement réfléchissants au plus fort des douleurs abdominales, les vomissements tardifs sont associés à une péritonite. Environ un tiers des patients présentent des symptômes de constipation ou de diarrhée Douleur abdominale Augmente le nombre de selles précoces, ce qui peut être le résultat d'une augmentation du transit intestinal. Dans l'appendicite pelvienne, l'inflammation stimule le rectum et la vessie, provoquant une urgence, une miction et des douleurs dans les selles. La paralysie abdominale et les vomissements persistants surviennent chez les patients atteints de péritonite.
3, symptômes systémiques: fatigue initiale, maux de tête. Lorsque l'inflammation est aggravée, il peut se produire une fièvre et d'autres symptômes d'intoxication systémique, dont la température corporelle se situe généralement entre 37,5 et 39 ° C. Une appendicite ou une péritonite suppurée et gangrenée peut survenir des frissons et une forte fièvre, la température corporelle pouvant atteindre 39 ° C à 40 ° C ou plus. La jaunisse peut survenir pendant la phlébite du portail.
Signes:
1. Position forcée: lorsque le patient se présente à la clinique, il se penche et marche souvent et appuie souvent ses mains sur l'abdomen inférieur droit. L'articulation de la hanche droite est souvent fléchie lorsqu'elle est allongée sur un lit.
2, tendresse de l'abdomen inférieur droit: est un signe important commun d'appendicite aiguë, le point d'appel d'offres est habituellement situé au point de Mai, peut changer avec la position de l'appendice, mais le point d'appel d'offres est toujours dans une position fixe. Lorsque la douleur abdominale précoce de la lésion na pas été transférée au bas-ventre droit, la sensibilité a été fixée au bas-ventre droit.Lorsque linflammation se propage au-delà de lappendice, la gamme de tendresse sélargit également, mais la tendresse est plus évidente en annexe.
3, signes d'irritation péritonéale: tension musculaire abdominale, sensibilité au rebond (signe de Blumberg) et bruits intestinaux affaiblis ou disparus, etc., qui sont une réaction de défense de la paroi du péritoine, une stimulation inflammatoire suggère souvent que l'appendicite s'est développée en suppuration, en gangrène Ou le stade de perforation. Cependant, lorsque les personnes âgées, les femmes enceintes, les patients obèses ou l'appendicite dans le caecum, les signes d'irritation péritonéale peuvent ne pas être évidents.
4, autres signes:
(1) Test daération du côlon (test de Rovsing): appuyez avec une main sur le bas-ventre gauche pour abaisser le côlon, puis répétez la compression du côlon proximal.Le gaz contenu dans le côlon peut être transmis au cecum et à lappendice, provoquant une douleur dans le quadrant inférieur droit. Positif
(2) Test du muscle lombaire: après la position latérale gauche, le membre inférieur droit est étiré en arrière, ce qui provoque une douleur abdominale inférieure droite, indiquant que l'appendice est profond ou proche du psoas du cæcum postérieur.
(3) Test du muscle interne à pores fermés: position couchée, la hanche droite et le genou droit fléchis à 90 ° et rotation semi-droite fémorale vers l'intérieur.Si la douleur du quadrant inférieur droit était provoquée, elle était positive, suggérant que la position de l'appendice était plus basse près du muscle interne à cellules fermées. (4) Examen rectal numérique: lorsque l'appendice est situé dans la cavité pelvienne ou que l'inflammation s'est étendue à la cavité pelvienne, l'examen rectal numérique présente une sensibilité au devant du rectum.Si un abcès pelvien se produit, la masse douloureuse peut être touchée.
5, masse abdominale: lorsque l'abcès autour de l'appendice, l'abdomen inférieur droit peut toucher la masse douloureuse.
6, hypersensibilité cutanée: précoce (en particulier en cas d'obstruction de la cavité appendiculaire) pouvant apparaître dans le phénomène d'hypersensibilité cutanée de l'abdomen inférieur droit, la portée est équivalente à la zone d'innervation du nerf segmentaire thoracique du 10ème au 12ème, à la crête iliaque droite et à l'ombilic La zone triangulaire, également appelée triangle de Sherren, ne change pas en raison de la position différente de l'annexe, telle que la perforation de l'annexe, et l'hypersensibilité de la peau disparaît.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Identification de la maladie :
Le taux d'erreur clinique en diagnostic d'appendicite aiguë est assez élevé: entre 4 et 5% des statistiques nationales et jusqu'à 30% selon les déclarations étrangères. Parmi les maladies à différencier de l'appendicite aiguë, il convient de citer les dix maladies suivantes.
Premièrement, l'identification de l'abdomen aigu avec la médecine interne:
1. Pneumonie inférieure droite et pleurésie: lésions inflammatoires au niveau du poumon inférieur droit et de la cavité thoracique, pouvant causer des douleurs abdominales inférieures droites pouvant être confondues avec une appendicite aiguë, mais la pneumonie et la pleurésie présentent souvent des symptômes respiratoires évidents tels que toux, toux et douleur à la poitrine. Les signes abdominaux tels que les changements dans les bruits thoraciques et les râles humides ne sont pas évidents, et la tendresse dans le quadrant inférieur droit n'existe pas. La radiographie pulmonaire peut être clairement diagnostiquée.
2, adénite aiguë mésentérique: plus fréquente chez les enfants, souvent secondaire à des infections des voies respiratoires supérieures. Comme les petits ganglions mésentériques sont très enflés et que l'iléon est particulièrement évident, il peut se manifester cliniquement par une douleur et une sensibilité du quadrant inférieur droit, similaires à une appendicite aiguë, mais cette maladie est associée à une forte fièvre, à une douleur abdominale et à une sensibilité, et il existe des modes qui peuvent atteindre des ganglions lymphatiques enflés.
3, iléite localisée: les lésions se produisent principalement à la fin de l'iléon, une inflammation non spécifique, les jeunes de 20 à 30 ans plus fréquents dans la phase aiguë de la maladie, les lésions intestinales dans les lésions, l'dème et l'exsudation stimulées à droite Des douleurs et une sensibilité abdominales se manifestent dans la couche péritonéale de la paroi abdominale inférieure, de la même manière que lappendicite aiguë, elles se limitent à liléon et ne présentent aucune douleur abdominale métastatique. Les signes abdominaux sont également étendus et le tube intestinal gonflé peut parfois être touché. En outre, les patients peuvent être accompagnés d'un examen des selles diarrhéiques avec des composants anormaux évidents.
Deuxièmement, l'identification de l'abdomen aigu avec l'obstétrique et la gynécologie:
1, grossesse dans la trompe utérine droite: rupture de grossesse extra-utérine droite, hémorragie intra-abdominale stimulant le péritoine de la paroi abdominale inférieure droite, signes cliniques d'appendicite aiguë pouvant survenir, mais la grossesse extra-utérine présente souvent des antécédents de grossesse et peut entraîner des saignements vaginaux avant l'apparition. Après la douleur abdominale, le patient présente un gonflement du périnée et de l'anus, ainsi que des saignements internes et un choc hémorragique. L'examen gynécologique montre qu'il y a du sang dans le vagin, que l'utérus est légèrement plus grand et que la tendresse est à droite de l'annexe. La ponction de la malléole postérieure présente du sang et d'autres signes positifs.
2, torsion du kyste de l'ovaire: torsion du pédicule du kyste de l'ovaire droit, trouble de la circulation du kyste, exsudation sanguinolente nécrotique, provoquant une inflammation de l'abdomen droit, semblable à l'appendicite, mais cette maladie a souvent des antécédents de masse pelvienne, et le début est soudain, paroxysmal Les coliques peuvent être associées à de légers symptômes de choc. L'examen gynécologique peut atteindre la masse kystique et une échographie B abdominale tendre confirme l'existence d'une masse kystique dans l'abdomen inférieur droit.
3, rupture folliculaire ovarienne: davantage de jeunes femmes non mariées, souvent deux semaines après la menstruation, en raison d'un saignement intra-abdominal causé par une douleur abdominale inférieure droite. Les signes locaux du quadrant inférieur droit de la maladie sont légers et la ponction diagnostique abdominale peut extraire l'exsudation hémorragique.
4, inflammation aiguë de l'attachement: une inflammation aiguë de la trompe de Fallope droite peut provoquer des symptômes et des signes similaires à ceux d'une appendicite aiguë. Cependant, l'inflammation des trompes survient principalement chez les femmes mariées et il existe des antécédents de leucorrhée excessive avant le début de la menstruation. Bien qu'il y ait des douleurs dans l'abdomen inférieur droit, il n'y a pas de métastases typiques et la sensibilité abdominale est plus basse, presque proche de l'os pubien. L'examen gynécologique a montré qu'il y avait des sécrétions purulentes dans le vagin et que la sensibilité des deux côtés de l'utérus était évidente. L'attachement du côté droit avait une masse sensible.
Troisièmement, l'identification de l'abdomen aigu chirurgical:
1. Perforation aiguë de la maladie ulcéreuse: après la perforation de la maladie ulcéreuse, une partie du contenu de l'estomac passe dans l'aisselle droite le long du sulcus colique droit, entraînant la prise pour une inflammation aiguë du quadrant inférieur droit d'une appendicite aiguë. Cependant, cette maladie a des antécédents dulcères chroniques, une cause de suralimentation avant lapparition soudaine et une douleur abdominale sévère. Lors de l'examen du corps, la paroi abdominale était en forme de plaque et l'irritation péritonéale était marquée par l'abdomen le plus évident sous le xiphoïde, le gaz libre se trouvant sous l'abdomen et la ponction diagnostique de la cavité abdominale pouvait extraire le fluide du tube digestif supérieur.
2, cholécystite aiguë, cholélithiase: il faut parfois identifier la cholécystite aiguë avec une appendicite élevée, le premier a souvent des antécédents de colique biliaire avec douleur à l'épaule droite et au dos et le dernier est caractéristique des douleurs abdominales métastatiques. Au moment de l'examen, une cholécystite aiguë peut être positive pour le signe de Morphy, et même une vésicule biliaire enflée peut être observée.L'échographie abdominale peut montrer un grossissement et un calcul de la vésicule biliaire.
3, diverticulite de Meckel aiguë: le diverticule de Meckel est une malformation congénitale, principalement située à l'extrémité de l'iléon; son emplacement et l'appendice sont très proches de l'inflammation aiguë du diverticule, les symptômes cliniques sont très similaires à ceux d'une appendicite aiguë, difficiles à identifier avant une intervention chirurgicale Lorsque l'appendicite clinique est diagnostiquée et que l'apparence de l'appendice au cours de l'opération est fondamentalement normale, l'iléon terminal doit être soigneusement examiné à 1 m pour éviter de manquer le diverticule enflammé.
4, calculs de l'uretère droit: les calculs de l'uretère peuvent provoquer des douleurs abdominales inférieures droites lors de la descente, parfois confondus avec une appendicite. L'angine sévère est toutefois insupportable lorsque la pierre urétérale est attaquée. La douleur est relâchée le long de l'uretère jusqu'aux parties génitales et à l'intérieur de la cuisse. La tension abdominale inférieure droite et la tension musculaire ne sont pas évidentes. La pellicule abdominale sans formation peut parfois contenir des calculs urinaires avec des calculs positifs et de l'urine. Il y a beaucoup de globules rouges dans la routine.
Diagnostic de la maladie:
1. Symptômes: La douleur métastatique au bas-ventre droit est une manifestation clinique typique de l'appendicite aiguë. En raison de la transposition viscérale du caecum et de l'appendice dans le bas-ventre gauche, la douleur métastatique au bas-ventre gauche devrait également envisager la possibilité d'une appendicite gauche. Le lieu de la douleur initiale et le temps requis pour le processus de transfert varient d'une personne à l'autre, mais il faut noter qu'environ 1/3 des patients commencent par une douleur abdominale inférieure droite, en particulier lors d'une crise aiguë d'appendicite chronique, de sorte qu'aucune douleur abdominale inférieure métastatique ne peut être complètement exclue. La présence d'une appendicite aiguë doit être associée à d'autres symptômes et signes.
D'autres peuvent avoir des symptômes gastro-intestinaux tels que des nausées et des vomissements. Il n'y a pas de fièvre au stade précoce, et il y a une fièvre évidente et d'autres symptômes d'intoxication systémique lorsque l'appendice est purulent ou perforé.
2. Examen physique: tendresse fixe dans le bas-ventre droit et différents degrés d'irritation péritonéale comme principaux signes, en particulier au début de l'appendicite aiguë.Lorsque la douleur abdominale n'est pas fixée, il existe une tendresse dans le bas-ventre droit et une perforation de l'appendice associée à une péritonite diffuse, malgré la tendresse abdominale. Une large plage, mais toujours la plus évidente dans le bas-ventre droit, parfois pour saisir la partie exacte de la tendresse, devrait être soigneusement et plusieurs fois pour vérifier tout l'abdomen. L'appendicite aiguë est toujours douloureuse dans l'abdomen inférieur droit et peut être associée à divers degrés de tension musculaire abdominale et de sensibilité au rebond.
3. Examen auxiliaire: le nombre total de globules blancs et le nombre de neutrophiles peuvent être légèrement ou modérément augmentés, et les selles et l'urine peuvent être généralement normales. La fluoroscopie thoracique peut exclure un diagnostic erroné d'appendicite avec réduction de la maladie de la poitrine droite. La présence d'air libre sous les aisselles peut être utilisée pour exclure la présence d'un autre abdomen aigu chirurgical. Examen par B-échographie du bas-ventre droit pour déterminer sil existe une masse inflammatoire, il est utile de déterminer lévolution de la maladie et de déterminer le type dopération.
4. Les jeunes femmes et les femmes mariées ayant des antécédents de ménopause devraient avoir une consultation gynécologique pour écarter le risque de grossesse extra-utérine et de rupture folliculaire ovarienne lorsqu'elles ont des doutes sur le diagnostic d'appendicite aiguë.
