diverticule colique
introduction
Introduction Le diverticule colique est un mur du côlon qui fait saillie vers l'extérieur pour former une poche. Il peut s'agir d'une seule, mais plutôt d'une série de protubérances en forme de sac qui sortent de la lumière de l'intestin. Les diverticules coliques peuvent être divisés en deux catégories: vrais et acquis. Le vrai diverticule est une pleine épaisseur congénitale de la paroi du côlon et le diverticule contient des couches de la paroi intestinale. Le diverticule acquis est la muqueuse excrétée par les points faibles de la couche musculaire de la paroi intestinale. Il est donc secondaire à l'augmentation de la pression dans la lumière intestinale, forçant la muqueuse à faire saillie vers l'extérieur à travers la région affaiblie du muscle de la paroi intestinale.
Agent pathogène
Cause
1. Facteurs congénitaux. Evans a suggéré que la diverticulose congénitale du colon droit pourrait être due à un développement embryonnaire anormal de la paroi intestinale. Waugh pense que le diverticule cæcal est causé par une prolifération du cæcum au bout de 7 à 10 semaines de développement embryonnaire, ce qui devrait normalement être atrophique. Certains patients atteints de diverticulose colique ont des antécédents familiaux. La plupart des diverticules sont causées par des maladies acquises. L'étude histologique n'a révélé aucune anomalie congénitale au niveau de la paroi musculaire de la paroi du côlon. L'augmentation de l'incidence de la diverticulose avec l'âge en est également une preuve solide. Le diverticule colique congénital est rare.
2. Facteurs acquis. Certains chercheurs pensent que le régime alimentaire à faible teneur en fibres dans les pays développés occidentaux est la principale cause de diverticulose. Les résultats cliniques suivants peuvent confirmer:
1 Le taux d'incidence présente des caractéristiques évidentes de répartition géographique;
Le taux d'incidence a progressivement augmenté après les années 1950;
3 L'incidence des changements dans le diverticule après les changements alimentaires dans la population mobile;
4 Lincidence augmente avec lâge;
5 régime riche en fibres peut prévenir la diverticulose.
(1) Facteurs influant sur la formation du diverticule: lun est la tension de la paroi du côlon et lautre la différence de pression entre la cavité du côlon et la cavité abdominale. La pression intracavitaire en tout lieu peut être déterminée par la loi de Laplace. Loi de Laplace (P = kT / R, P est la pression dans la cavité du côlon, T est la tension de la paroi intestinale, R est le rayon du côlon, k est une constante) Description: La pression dans la lumière intestinale est proportionnelle à la tension de la paroi intestinale et au rayon de la paroi intestinale. En proportion inverse. Récemment, des études sur des manomètres ont montré que le côlon, en particulier le côlon sigmoïde, peut produire une pression intraluminale élevée au cours dun mouvement segmentaire continu. La pression intraluminale la plus importante dans le côlon se situe dans le côlon descendant et dans le côlon sigmoïde, ce qui suffit à faire saillir la muqueuse du muscle du côlon pour former un diverticule.
(2) Caractéristiques structurelles de la paroi du côlon: peuvent également être un facteur d'incidence du diverticule. Les fibres de collagène dans l'anneau du côlon sont réparties de façon croisée, ce qui maintient la tension de la paroi du côlon. Par conséquent, le côlon sigmoïde le plus étroit et le plus hypertrophique est un site de prédilection pour le diverticule. Les muscles de la bande du côlon sont contractés, de sorte que le diverticule est moins susceptible de se produire. Il a été confirmé que le faisceau musculaire sigmoïde du diverticule était plus épais que la normale. Même en l'absence de formation d'un faisceau de muscles lisses hypertrophiques, le faisceau de muscles lisses anormal est une manifestation du diverticule précoce. Les faisceaux de muscles lisses anormaux ne se limitent pas au côlon sigmoïde, mais peuvent également se retrouver dans d'autres parties du côlon, telles que le rectum supérieur. Ceci est plus prononcé après la résection sigmoïde. Aux premiers stades de la maladie, ces points faibles de la paroi du côlon ont été mis en évidence. De plus, les troubles du tissu conjonctif causés par des modifications structurelles des protéines jouent un rôle dans les premiers stades de la diverticulose.
(3) Mouvement colique: divisé en deux types: contraction rythmique et contraction propulsée. Le premier mélange principalement le contenu du côlon droit dans les deux sens pour favoriser l'absorption d'eau et de sel. Ce dernier transporte les matières fécales de manière distale. Le péristaltisme de masse peut pousser les matières fécales directement du côlon droit au côlon sigmoïde et au rectum supérieur. Le diverticule colique a tendance à se produire sur la paroi intestinale faible située entre les bandes du côlon. Lorsque la pression intraluminale augmente pendant le mouvement segmentaire, ces sites potentiellement faibles tendent à former un diverticule où les vaisseaux sanguins pénètrent dans la paroi du côlon.
(4) Conformité de la paroi intestinale: Une anomalie de la paroi intestinale peut également être la cause du diverticule. L'étude de la dynamique du côlon dans des états de repos et de stimulation corrobore ce point de vue. Eastwood et ses collaborateurs ont constaté que les patients symptomatiques du diverticule du côlon présentaient une réponse anormale anormale au stress colique vis-à-vis de certains médicaments, aliments et ballons dilatés. Normalement, la pression intracavité et le volume sont linéaires (Figure 5). Cependant, la pression chez le patient diverticule a rapidement atteint une période stable et la pression est restée stable même lorsque le volume a augmenté. Le seuil de réponse au stress chez les patients diverticulaires est significativement inférieur à celui des personnes normales. La cause de la diminution de la compliance de la paroi du côlon peut être liée au muscle lisse hypertrophique et aux fibres de collagène structurellement désordonnées.
(5) Pression dans la cavité du côlon: la pression de base du patient diverticule était significativement plus élevée que celle de la personne normale. Lorsque la pression dans le côlon sigmoïde augmente anormalement, le patient peut ressentir une douleur et un inconfort dans l'aisselle gauche et retarder la selle. La fréquence myoélectrique des patients du diverticule est de 12 à 18 Hz, ce qui est supérieur à celui des personnes normales (6 à 10 Hz). L'EMG du côlon du patient diverticule est différent du syndrome du côlon irritable et la relation entre les deux n'est toujours pas évidente. Les patients souffrant de diverticule douloureux ont souvent un syndrome d'irritation intestinale et la pression sous-jacente de ces patients a tendance à augmenter. Après lalimentation du diverticule chez le patient sous néostigmine ou morphine, lindice moteur colique était significativement plus élevé que la normale. Dingding n'augmente pas la pression interne du côlon sigmoïde, et la prufénine et le son peuvent réduire la pression intracolonique. Une pression anormale au repos et dans des conditions stimulantes ne s'améliore pas après la résection du côlon sigmoïde, ce qui suggère un dysfonctionnement colique complet.
En bref, la cause du diverticule reste à élucider, ce qui peut être le résultat d'anomalies du muscle lisse du côlon, d'une augmentation de la pression intracavitaire lors de la contraction segmentaire, d'une diminution de la compliance de la paroi intestinale et d'un régime pauvre en fibres.
3. Facteurs pertinents
(1) Obésité: On pensait que lobésité était liée à la diverticulose dans le passé, mais des études ont confirmé que ce nétait pas le cas. Hugh et ses collaborateurs ont constaté que l'épaisseur de la graisse sous-cutanée n'était pas associée à l'incidence du diverticule.
(2) Maladie cardiovasculaire: il n'y a pas de corrélation entre l'hypertension et le diverticulose, mais l'incidence du diverticule chez les patients atteints d'athérosclérose est augmentée, ce qui est supposé être lié à l'ischémie de l'artère mésentérique inférieure. Chez les patients masculins ayant déjà eu un infarctus du myocarde, l'incidence du diverticule était de 57%, ce qui était significativement plus élevé que celui des patients du même groupe d'âge (25%). L'incidence du diverticule était significativement plus élevée chez les patients âgés de 65 ans et plus victimes d'accidents cérébro-vasculaires que dans le groupe témoin.
(3) Facteurs émotionnels et syndrome du côlon irritable: Aucun facteur psychologique et émotionnel n'a été associé au diverticulose, qui est différent du syndrome du côlon irritable. Il existe de nombreuses similitudes entre le syndrome du côlon irritable et la diverticulose (telles que le poids des selles, le taux d'acide biliaire fécal et le contenu en électrolytes fécaux). La pression de base de l'intestin est également augmentée et les deux existent souvent simultanément. Lexamen EMG a à la fois une apparence de vague rapide, une réponse excessive de stress aux aliments et une stimulation par la néostigmine, et un régime alimentaire riche en fibres peut corriger le temps de livraison anormal, augmenter le poids des selles et réduire la pression intestinale. . Il est généralement admis que l'inhibition de la ventilation et de la défécation augmente la pression intra-intestinale et favorise la formation de diverticule, mais ce n'est pas le cas. Parce que la fonction sphinctérienne des jeunes est très forte, lincidence du diverticule nest pas élevée. Les personnes âgées avec relaxation du sphincter rectal sont plus fréquentes. En outre, les patients atteints de mégacôlon et de constipation présentaient un diverticule.
(4) Maladies inflammatoires intestinales: la relation entre les maladies inflammatoires intestinales et la diverticulose est compliquée. Les patients atteints de diverticule présentent une augmentation de la pression intracolonique avec colite ulcéreuse. Environ les deux tiers des patients atteints de diverticulose et de la maladie de Crohn ont présenté des symptômes périanaux tels que des ulcères et des fistules inférieures. L'incidence de la maladie de Crohn compliquée de diverticule est cinq fois plus élevée que celle d'une personne normale et se caractérise principalement par une douleur, une obstruction intestinale incomplète, une masse abdominale, des saignements rectaux, de la fièvre et une leucocytose. Berridge et Dick ont utilisé la radiologie pour étudier la relation entre la maladie de Crohn et la diverticulose du côlon et ont découvert que, lorsque la maladie de Crohn se développait progressivement, la diverticulose "disparaissait" progressivement, et inversement, lorsque la maladie de Crohn s'atténuait progressivement. Ce phénomène particulier est sujet aux masses inflammatoires, aux abcès et aux fistules et à d'autres complications, en particulier chez les personnes âgées, plus susceptibles de former un granulome. Un examen radiologique a montré que la muqueuse du diverticule était intacte, à l'exception des abcès et de la sténose, ainsi que des ulcères de la muqueuse et de l'dème de la maladie de Crohn (Fig. 7). Fabriaus et al ont découvert que la maladie de Crohn du côté gauche coïncidait souvent avec la maladie diverticulaire.
(5) Autres: La diverticulose est associée à une maladie des voies biliaires, une hernie hiatale, un ulcère duodénal, une appendicite et un diabète, souvent accompagnée d'hémorroïdes, de varices, de hernie de la paroi abdominale, de calculs biliaires et de hernie hiatale. De petites études sur des échantillons n'ont révélé aucune relation significative entre la diverticulose et l'ulcère duodénal et la maladie artérielle. Des études cas-témoins ont montré que l'ingestion d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est prédisposée aux complications graves du diverticule.
(6) Nodules et tumeurs malignes rectales: la relation entre la diverticulose et les nuds, les polypes rectaux et les tumeurs reste obscure. Edwards a constaté que l'incidence de tumeurs malignes et d'adénomes bénins était plus faible chez les patients atteints de diverticule que dans la population en général, et qu'ils avaient rarement un polype ou un cancer colorectal.
Examiner
Chèque
Inspection connexe
Coloscopie
Le diagnostic correct est un élément extrêmement important pour juger de létat et pour déterminer la politique de traitement. Certains patients présentant des symptômes légers et des signes de diverticulite peuvent être traités avec succès dans des conditions ambulatoires, tandis que d'autres présentant des conditions aiguës menaçant le pronostic vital nécessitent une réanimation d'urgence et une intervention chirurgicale salvatrice. Par conséquent, l'évaluation la plus importante est l'examen clinique et les examens répétés fréquents des patients. Cela comprend non seulement les antécédents médicaux et l'examen physique, le pouls et la température corporelle, mais également les analyses de sang en continu, la position abdominale droite et les rayons X à plat. Le diagnostic de diverticulite du côlon gauche est simple lorsque tous les symptômes et signes typiques sont présents. Dans ces cas, aucun examen auxiliaire nest nécessaire et le traitement doit être basé sur le diagnostic.La plupart des cas sont malheureusement souvent mal définis et la gravité du diagnostic et de la crise peut ne pas être claire après lexamen clinique initial. Seulement 7% des patients atteints de diverticulite aiguë du côlon droit qui avaient eu un diagnostic correct avant la chirurgie. Les études préopératoires ne sont généralement pas utiles et ne peuvent que retarder un traitement approprié.
Trois tests ont été utiles pour déterminer le diagnostic clinique de diverticulite aiguë du colon gauche et la présence de complications inflammatoires importantes: un lavement endoscopique à double contraste et des tomodensitogrammes abdominaux et pelviens. L'endoscopie doit généralement être évitée dans les situations aiguës, car la perforation peut induire une perforation ou une aggravation des perforations existantes. Si dautres lésions sigmoïdes droites sont envisagées et que la maladie modifie le traitement, elle peut être utilisée pour lendoscopie mais ne doit pas être gonflée.
Le lavement baryté peut être utilisé pour diagnostiquer la diverticulite, mais il existe un risque de renversement d'expectoration dans la cavité abdominale, ce qui provoquerait un collapsus vasculaire grave et la mort. Hackford et ses collaborateurs ont préconisé un lavement baryté 7 à 10 jours après la disparition du processus inflammatoire pour confirmer le diagnostic. Si un diagnostic plus urgent est nécessaire pour orienter le traitement, un agent de contraste hydrosoluble peut être utilisé pour le lavement, de sorte que même si l'agent de contraste déborde dans la cavité abdominale, il ne provoquera pas de réaction grave.
Les tomodensitogrammes sont des tests non invasifs qui confirment généralement une suspicion clinique de diverticulite. L'amélioration rectale pendant le balayage peut rendre le diverticule de l'abcès ou de la fistule plus sensible que la radiographie. Labs et al. Ont signalé que les tomodensitogrammes étaient plus efficaces pour diagnostiquer les complications de la diverticulite: tomodensitométrie diagnostiquée 10 abcès sur 10 et 11 fistules sur 12, et angiographie aux rayons X diagnostiquée sur 2 abcès Et 3 des 8 cas de fistule. Un autre avantage du scanner est qu'il peut guider le drainage percutané des abcès.
La tomodensitométrie permet de mieux diagnostiquer la fistule de la vessie du diverticule colique. Elle peut nécessiter une cystoscopie et montrer un processus inflammatoire focal dans la fistule chez plus de 90% des patients. Elle peut nécessiter une cystoscopie, contrairement à la sigmoïdoscopie baryté et aux fibres. Très efficace, seuls 30% à 40% des résultats du test sont positifs. Les pellicules abdominales simples peuvent montrer une obstruction colique secondaire aux lésions sigmoïdes du côlon. Un lavement à base d'agent de contraste soluble dans l'eau peut confirmer le diagnostic.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
La diverticulose colique doit être différenciée des anomalies du mouvement de la paroi intestinale, telles que le syndrome du côlon irritable, la tumeur, l'appendicite et la colite du côlon.
1. Cancer du colon. Le cancer du côlon et la diverticulose présentent davantage de similitudes: l'incidence augmente avec l'âge, peut survenir dans tout côlon, le côlon sigmoïde, les symptômes cliniques sont similaires, tels que des changements dans les habitudes intestinales, des douleurs abdominales basses, peuvent causer une obstruction ou une perforation; L'évolution clinique est relativement insidieuse, les deux peuvent provoquer des saignements. Cependant, la diverticulite est plus sévère avec des douleurs abdominales accompagnées de fièvre et de leucocytose; une hémorragie du cancer du côlon est un sang occulte positif ou un petit saignement, alors qu'une hémorragie du diverticule peut être un saignement minime, modéré ou massif. Environ 20% des patients du diverticule ont des polypes ou des tumeurs. Boulos et al. Ont rapporté que 23% des patients du diverticule avaient des polypes du côlon, 8% des patients du diverticule avaient des tumeurs malignes du côlon et que le lavement baryté présentait un taux de faux positifs plus élevé pour les deux. Forde a rapporté que 11 patients sur 12 étaient suspectés d'avoir une tumeur. Les tumeurs malignes ont été exclues par sigmoïdoscopie. Le taux de faux positifs de diagnostic de lavement baryté est compris entre 10% et 20%. Le taux de faux positifs de diagnostic des polypes est compris entre 22% et 35%. Par conséquent, pour les lésions du côlon gauche, la sigmoïdoscopie est la méthode d'examen préférée.
2. Appendicite. Lorsque la diverticulite cæcale ou la diverticulite du côlon sigmoïde se situe dans le bas de l'abdomen droit, des symptômes similaires à l'appendicite peuvent apparaître, mais l'appendicite est plus courante que la diverticulite et se caractérise par des douleurs abdominales métastatiques. La douleur précoce de la diverticulite cæcale est fixée dans la fosse axillaire droite et non dans l'ombilical ou le haut de l'abdomen. La douleur ne commence pas par l'ombilical ou le haut de l'abdomen. La diarrhée est plus commune. Une exploration chirurgicale est nécessaire si l'appendicite n'est pas exclue. Si une diverticulite est découverte, elle est généralement supprimée. Par conséquent, lorsque la douleur du quadrant inférieur droit est rencontrée et que la cause nest pas claire, une tomodensitométrie peut être réalisée pour éliminer la diverticulite.
3. Maladie inflammatoire de l'intestin. La maladie inflammatoire du côlon et la diverticulite peuvent entraîner des douleurs abdominales, des modifications des habitudes intestinales, du sang dans les selles et de la fièvre. La colite ulcéreuse est facile à distinguer de la diverticulite, la colite ulcéreuse affectant presque tous le rectum, de sorte qu'une microscopie rectale peut facilement et avec précision éliminer la colite ulcéreuse. La diverticulite et la maladie de Crohn peuvent former une sinusite, une obstruction et un abcès.Lors de lésions angulaires multiples et de fistules sous-muqueuses longitudinales multiples, la maladie de Crohn est plus probable. Chez les patients âgés atteints de diverticulose et de la maladie de Crohn, il est difficile d'identifier un lavement ou une endoscopie pour un diagnostic correct.
4. Saignements gastro-intestinaux. Lorsque le diverticule et le sang sont émis, les symptômes ressemblent à ceux d'un saignement d'ulcère duodénal: par exemple, une grande quantité de sang rouge vif s'écoule par le rectum, accompagnant souvent une performance de choc hypovolémique, qui doit être soigneusement identifiée. Demander des antécédents médicaux, un examen physique, une sonde gastrique à demeure et une gastroscopie peuvent exclure un saignement gastro-intestinal supérieur. Dysplasie vasculaire congénitale, malformation artérioveineuse, télangiectasie, maladie vasculaire, etc. sont les causes des saignements gastro-intestinaux inférieurs. La diverticulose avec hémorragie massive, le balayage aux radionucléides et la coloscopie sont utiles pour le diagnostic, mais langiographie sélective du mésentère est le test le plus fiable et le plus diagnostique pour les saignements aigus, en fonction de langiographie, de la distribution, du renversement et de la perte de contraste. La visualisation du tube intestinal détermine l'emplacement de la lésion et fait la distinction entre les malformations diverticulaires, tumorales et vasculaires.
