Pas de sperme après la puberté
introduction
Introduction Les patients atteints d'hyperplasie surrénalienne congénitale bilatérale développent un développement velu, musculaire, une aménorrhée et du sein. Les organes reproducteurs des patients masculins sont exceptionnellement grands. L'androgène excessif inhibe la sécrétion de gonadotrophines, provoquant une atrophie testiculaire. Dans des cas extrêmement rares, des résidus corticaux surrénaliens hyperplasiques dans les testicules augmentent et durcissent les testicules, et la plupart des patients ne présentent pas de sperme après la puberté. La cause de cette maladie n'est pas claire. La plupart des chercheurs ne sont pas d'accord avec la pathogenèse de la transition dépendante ou non dépendante de l'ACTH. Il a été confirmé que lAIMAH pouvait être provoquée par des facteurs autres que lACTH: il est prouvé que lexpression anormale du peptide inhibiteur gastrique (GIP), de larginine vasopressine (AVP) et du récepteur 2-adrénergique dans la glande surrénale peut provoquer lAIMAH.
Agent pathogène
Cause
La cause de cette maladie n'est pas claire. La plupart des chercheurs ne sont pas d'accord avec la pathogenèse de la transition dépendante ou non dépendante de l'ACTH. Il a été confirmé que lAIMAH pouvait être provoquée par des facteurs autres que lACTH: il est prouvé que lexpression anormale du peptide inhibiteur gastrique (GIP), de larginine vasopressine (AVP) et du récepteur 2-adrénergique dans la glande surrénale peut provoquer lAIMAH.
(1) Causes de la maladie
Presque toutes les mutations du CYP21 résultent d'une recombinaison entre le CYP21 et le CYP21P (échange ou conversion inégalitaire). Environ 20% des allèles mutants portent des mutations par délétion. Environ 75% des allèles mutants sont le résultat de la conversion génique. Chez 32% des patients présentant une perte de sel, il existe une délétion ou une mutation de grand fragment dans un allèle, et 56% des mutations ponctuelles dans l'intron 2 sur un allèle provoquent des anomalies d'épissage d'ARN. Ces mutations ont été confirmées in vitro comme perdant complètement ou presque complètement l'activité de la 21-hydroxylase. Dans le type masculin simple, l'allèle mutant le plus commun (35%) est la mutation de substitution du codon d'acide aminé 172 (Ile devient Asn) et ne conserve que 2% à 11% de l'activité de la 21-hydroxylase normale. La mutation la plus fréquente (39%) dans le type non classique est la mutation de l'acide aminé 281 (Val devient Leu). Il existe une forte corrélation entre génotype et phénotype, de sorte que l'analyse de l'ADN peut prédire l'activité enzymatique dans une certaine mesure, puis prédire les manifestations cliniques.
(deux) pathogenèse
Synthèse surrénalienne de 3 stéroïdes: 1 glucocorticoïde (le cortisol est le plus important), 2 minéralocorticoïdes (l'aldostérone est le plus important) et 3 androgènes. La sécrétion de cortisol a un rythme circadien, ce qui est crucial dans les situations de stress; son absence provoque une crise surrénalienne, notamment une hypotension et une hypoglycémie, qui peuvent entraîner la mort si elles ne sont pas traitées à temps. Une production excessive d'androgènes surrénaux peut entraîner une masculinisation intra-utérine.Les bébés de sexe féminin ont des malformations génitales à la naissance et les glandes surrénales apparaissent prématurément chez les hommes et les femmes plus âgés. Les troubles de la production d'androgènes surrénaliens et gonadiques peuvent conduire à une masculinisation et à un manque de développement de la puberté. Dans CAH, l'activité de la stéroïde synthase diminue à des degrés divers, entraînant une sécrétion anormale de glucocorticoïdes, de minéralocorticoïdes et d'hormones sexuelles, entraînant divers degrés de manifestations cliniques. Le degré de diminution de l'activité enzymatique et du phénotype clinique est déterminé par la gravité de la mutation et le type de mutation. Afin de mieux comprendre les manifestations cliniques de CAH, il est nécessaire de comprendre brièvement les gènes biochimiques et apparentés des hormones stéroïdiennes corticosurrénaliennes.
1. Le gène P450SCC (CYP11A) est un gène unique de 20 kb situé sur le bras long du chromosome 15 (15q23-24). Exprimé dans toutes les cellules stéroïdes.
2,3 -HSD (3-hydroxystéroïde déshydrogénase II, 3-hydroxystéroïde déshydrogénase II). Cette hydroxystéroïde déshydrogénase microsomale se lie à la membrane et est associée au réticulum endoplasmique lisse. Il catalyse la conversion du groupe hydroxyle de l'atome de carbone 3 en un groupe céto et l'isomérisation d'une double liaison du cycle B (stéroïde delta5) en cycle A (stéroïde delta4). Il agit sur quatre substrats, la prégnénolone est convertie en progestérone, la 17-hydroxypregnénolone est convertie en 17-hydroxyprogestérone et la déhydroépiandrostérone (DHEA) en androstènedione, androstènedione. Transformé en testostérone. Il existe deux isozymes différentes: le type II est actif dans les glandes surrénales et les gonades, et le type I dans d'autres tissus (peau, placenta, sein, etc.). Le gène 3-HSD (HSD1 et HSD2) présente une homologie de 93% et est situé sur le chromosome 1 (1p13.1).
3. P450C17 (17-hydroxylase / 17,20 lyase). P450C17 est une enzyme microsomale qui se lie au réticulum endoplasmique lisse. Deux réactions différentes et complètement indépendantes sont catalysées: réaction de la 17-hydroxylase et de la 17,20 lyase. Par 17a-hydroxylation, la prégnénolone est convertie en 17-hydroxypregnénolone et la progestérone est convertie en 17-hydroxyprogestérone. Ces deux substrats sont clivés par des chaînes carbonées en C17 et 20 pour former de la déhydroépiandrostérone et de l'androstènedione, respectivement. Le gène codant pour cette enzyme est un gène unique (CYP17) situé sur le chromosome 10 (10q24.3). Lorsque P450C17 est complètement déficient (bande globulaire, par exemple), laldostérone peut être synthétisée, mais le cortisol et les hormones sexuelles ne peuvent pas être synthétisés. Si seule l'activité 17-hydroxylase est présente, le cortisol peut être synthétisé et les hormones sexuelles doivent reposer sur deux activités, l'activité 17-hydroxylase et 17,20 lyase. Par exemple, avant la puberté, la synthèse du cortisol surrénalien est normale, mais il n'y a pas de synthèse des hormones sexuelles, indiquant une activité de 17-hydroxylase mais pas d'activité de 17,20 lyase.
4. P450C21 (21-hydroxylase). Le P450C21 est également lié au réticulum endoplasmique lisse et entre en concurrence avec le P450C17 pour les électrons dérivés de la P450 réductase liée à la membrane. Il convertit la progestérone et la 17-hydroxyprogestérone en 11-désoxycorticostérone (DOC) et en 11-désoxycortisol, respectivement. Deux gènes du CYP21 sont situés sur le chromosome 6 (6p21.3), au milieu de l'antigène des leucocytes humains (HLA), entre HLA-B et HLA-DR. Le gène CYP21 code pour une enzyme biologiquement active. Le pseudogène s'appelle CYP21P. Le CYP21P partage plus de 93% d'homologie avec le CYP21, mais en raison de la présence de certaines mutations délétères dans le CYP21P, ce gène ne transcrit pas l'ARNm de P450C21. C'est précisément en raison de la grande homologie entre les gènes CYP21P et CYP212 que se produit le transfert de gène, ce qui explique également l'incidence élevée de la mutation du gène CYP21.
5. P450C11 (C11-hydroxylase). Dans la glande surrénale, il est actif, principalement impliqué dans la synthèse du cortisol. Située dans la membrane interne des mitochondries, la membrane interne des mitochondries convertit le 11-désoxycortisol en cortisol et la 11-désoxycorticostérone en corticostérone. Son gène codant est situé sur le chromosome 8 (8q 21-22).
Des mutations dans les gènes susmentionnés codant pour l'hormone stéroïde et des troubles de la synthèse hormonale conduisent à la CAH. Les anomalies du CYP21 et du CYP11 provoquent une masculinisation chez la femme, tandis que les anomalies HSD32, CYP17 et StAR provoquent des troubles de la synthèse des androgènes entraînant une masculinisation. Certains types de déficit en HSD32 peuvent provoquer une masculinisation légère chez les femmes.
Les gonades et les glandes surrénales ont les mêmes voies stéroïdogènes, c'est pourquoi certaines manifestations cliniques sont causées par une synthèse anormale de stéroïdes dans les gonades, mais non par des anomalies des hormones surrénaliennes. Au cours de la période ftale, la dégradation de la structure du tube de Miao est due à la présence de substances non stéroïdiennes produites par les testicules, l'inhibiteur du tube de Miao. Par conséquent, un ftus sans testicule aura une anatomie génitale interne féminine normale, quel que soit le niveau d'androgènes. Les foetus ayant des testicules normaux, quel que soit le niveau d'androgènes, la structure du tube de Müller ne se développeront pas.
Examiner
Chèque
Inspection connexe
Examen des vésicules séminales
[manifestations cliniques]
La sécrétion accrue d'ACTH provoque une hyperplasie bilatérale des surrénales. Le cortex hyperplasique continue à synthétiser de grandes quantités de corticostéroïdes minéraux androgènes et hypertensifs. L'absence d'enzymes de la chaîne de carbone 20-22 entraîne une rare hyperplasie surrénalienne adipeuse congénitale, souvent avec des barrières complètes à la stéroïdogenèse.
L'absence de 3-hydroxystéroïde déshydrogénase isomérase conduit à des barrières synthétiques à la progestérone, à l'aldostérone et au cortisol, et la déhydroépiandrostérone est surproduite.Ce syndrome inhabituel est caractérisé par une hypotension, une hypoglycémie et une sortie masculine. Difformité sexuelle. Les femmes ont des poils rares et ont une mélanine variable. Une insuffisance ou un manque de 21-hydroxylase ne peut pas convertir la 17-carboxyprogestérone en cortisol, la carence la plus courante est celle qui se présente sous deux formes: (1) une variété de sodium, d'aldostérone faible ou pauvre; Les types sans sodium, poilu, masculin, hypotension et pigmentation sont courants.
Déficit en 17-hydroxylase, observé le plus souvent chez les femmes, parfois jusquà lâge adulte avec de faibles niveaux de cortisol, augmentation compensatoire en ACTH. Aménorrhée primaire, naïve sexuelle, peu de pseudohermaphrodisme masculin. La sécrétion excessive de corticostéroïdes sous forme de sel provoque une hypertension, principalement due à une augmentation de la 11-désoxycorticostérone.
Le déficit en 11-hydroxylase entravait la formation de cortisol et de corticostérone, la libération dACTH était trop importante, entraînant un dépôt profond de mélanine, une pression artérielle élevée due à une sécrétion excessive de 11-désoxycorticostérone, aucune anomalie évidente.
Le manque de 18-hydroxystéroïde déshydrogénase, rare dans les maladies de la peau, est dû au blocage spécifique de la dernière étape de la biosynthèse de l'aldostérone. Par conséquent, les patients avec plus de perte de sodium urinaire, provoquant une déshydratation et une hypotension.
Après la puberté, les manifestations masculines telles que les poils et l'aménorrhée sont rares, et la masculinité survient par hasard à l'âge moyen.Cette anomalie acquise de l'enzyme surrénale légère est appelée masculinisation bénigne du cortex surrénalien.
Les organes génitaux du nouveau-né présentent de graves hypospadias et une cryptorchidie. Le garçon est généralement normal à la naissance.
Les patients non traités développent des poils, une musculature, une aménorrhée et un développement mammaire. Les organes reproducteurs des patients masculins sont exceptionnellement grands. L'androgène excessif inhibe la sécrétion de gonadotrophines, provoquant une atrophie testiculaire. Dans des cas extrêmement rares, des résidus corticaux surrénaliens hyperplasiques dans les testicules augmentent et durcissent les testicules, et la plupart des patients ne présentent pas de sperme après la puberté. En raison de l'hyperplasie surrénalienne, la taille de la patiente monte en flèche entre 3 et 8 ans, ce qui est beaucoup plus élevé que celui des enfants du même âge. Environ 9 à 10 ans, un excès dandrogènes provoque une fusion précoce de lépiphyse, ce qui provoque la fin de la croissance, et la patiente est plus courte après lâge adulte. Les hommes et les femmes ont des comportements provocateurs et des désirs sexuels accrus, et les problèmes sociaux et les problèmes de discipline sont particulièrement importants chez certains garçons.
[Inspection auxiliaire]
Le taux de 17 cétostéroïdes urinaires est supérieur à celui de lâge normal du même sexe. Augmentation précoce des taux de progestérone dans les urines (plus sensible que le taux de 17-KS urinaire, car la progestérone est un précurseur de l'androgène), des taux sanguins élevés de 17-hydroxyprogestérone sont les indicateurs les plus sensibles pour les enfants La vérification chromosomique est normale. L'examen radiographique permettra de déceler un âge osseux précoce. La cystographie de l'urètre latéral montre le vagin, l'urètre et la vessie. Une glande surrénale extrêmement hyperplasique peut être vue sur le scanner. L'urètre peut voir le vagin qui s'ouvre sur la paroi postérieure de l'urètre et peut également entrer dans le vagin et voir l'utérus.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
De nombreuses malformations congénitales affectant le développement génital externe ressemblent au syndrome surrénalien, notamment:
(1) hypospadias sévères et cryptorchidie;
(2) pseudo-hermaphrodisme féminin non surrénalien (dû à une consommation excessive d'androgènes ou de progestérone pendant la grossesse);
(3) pseudohermaphrodisme masculin;
(4) Véritable hermaphrodisme, ces enfants ne sont en avance sur aucune anomalie hormonale, ni sur leur âge ni sur leur maturité.
