Augmentation de la sécrétion d'aldostérone
introduction
Introduction L'hyperaldostéronisme (en abrégé hyperaldostéronisme primaire) est l'hypertension et le syndrome d'hypokaliémie causés par une sécrétion excessive d'aldostérone par le cortex surrénalien. Conn a fait remarquer pour la première fois en 1955 que la cause de cette maladie était la sécrétion excessive d'aldostérone par les adénomes surrénaliens; on l'appelle donc aussi syndrome de Conn. Cette maladie représente 1 à 2% des cas d'hypertension hospitalisés et constitue une hypertension secondaire pouvant être guérie. Cependant, si l'évolution de la maladie est trop longue, une pression artérielle élevée à long terme et une hypokaliémie sévère peuvent également causer des dommages graves. La sécrétion accrue d'aldostérone a des points primaires et secondaires. Laldostéronisme primaire est causé par une sécrétion excessive daldostérone par des lésions de la glande surrénale, et laldostéronisme secondaire est provoqué par une sécrétion excessive daldostérone par les glandes surrénales autres que des maladies de la glande surrénale, telles que la cirrhose, linsuffisance cardiaque congestive, le syndrome néphrotique, Hypertension rénale et ainsi de suite.
Agent pathogène
Cause
La sécrétion excessive d'aldostérone des adénomes surrénaliens est à l'origine de cette maladie.
(1) Causes de la maladie
La cause en est encore incertaine. Selon les changements pathologiques et les caractéristiques biochimiques de la cause, il existe cinq types daldostères primaires:
1. Adénome produisant de l'aldostérone (APA): tumeur bénigne qui survient dans la bande sphéroïdale du cortex surrénal et sécrète de l'aldostérone, le syndrome de Conn classique. Cest la principale cause de laldostéronisme primaire, le type clinique le plus courant (65% à 80%), le plus fréquent avec un adénome unique, le côté gauche plus que le côté droit, les adénomes bilatéraux ou multiples ne représentant que 10%; C'est un adénome et l'autre côté est l'hyperplasie. La tumeur a un diamètre compris entre 1 et 2 cm et une moyenne de 1,8 cm. Le poids est compris entre 3 et 6 g, et il est rare de dépasser 10 g. La plupart des tumeurs sont rondes ou ovales, la capsule est intacte et il existe une frontière nette avec le tissu environnant.La surface de la coupe est jaune doré.L'adénome est principalement composé de grandes cellules transparentes, qui sont 2 à 3 fois plus grandes que les cellules normales en faisceaux.
Au microscope optique, les cellules sphéroïdes corticales surrénaliennes, les bandes réticulaires ou les cellules denses, et les "cellules hybrides" de différentes tailles sont affichées. Les "cellules hybrides" sont caractérisées par des bandes globulaires et des faisceaux de cellules, et certaines cellules d'adénomes peuvent simultanément présenter une prolifération diffuse de cellules sphéroïdales. Au microscope électronique, les mitochondries des cellules tumorales présentaient une petite forme de plaque montrant les caractéristiques des cellules à bande globulaire. La cause de l'aldostéronoma n'est pas connue: la concentration plasmatique d'aldostérone chez les patients est parallèle au rythme circadien de l'ACTH plasmatique, mais il n'y a pas de modification significative de la rénine plasmatique. Ce type de patient présente des anomalies biochimiques et des symptômes cliniques évidents par rapport aux autres types daldostéronisme primaire.
2. Lhyperaldostéronisme idiopathique (IHA) est abrégé en aldostéronisme, cest-à-dire hyperplasie idiopathique des surrénales, représentant 10 à 30% de laldostéronisme primaire chez ladulte et la première place chez les enfants présentant un aldostéronisme primaire. Le taux d'incidence a augmenté ces dernières années. Le changement pathologique est la prolifération cellulaire de la zone globulaire surrénale bilatérale, qui peut être diffuse ou focale. Le cortex hyperplasique présente des micro-nodules et des gros nodules. La glande surrénale hyperplasique a un volume, un poids et une augmentation de poids plus importants.La grande hyperplasie nodulaire est visible à la surface de la glande surrénale.Les nodules dorés sont bombés, de la taille des graines de sésame, de la taille du soja, il n'y a pas de nodules dans les nodules.C'est la différence fondamentale entre pathologie et adénome. . Les cellules remplies de lumière peuvent être vues en microscopie optique, de manière similaire aux cellules groupées normales. La plupart des nodules sont dispersés ou regroupés. La cause de laldostéronisme nest toujours pas connue. L'aldostéronisme a stimulé histologiquement l'expression de la glande surrénale, alors que le gène de l'aldostérone synthase n'a pas de mutation, mais son expression est augmentée et l'activité de l'enzyme est augmentée. Certains chercheurs pensent que la bande sphéroïdale de patients présentant un hyperaldostéronisme est trop sensible à l'ATII et que l'utilisation de médicaments ACEI peut réduire la sécrétion d'aldostérone.
D'autres chercheurs ont proposé l'hypothèse de la pathogenèse de l'aldostéronisme: activité anormale de certains neurones sérotoninergiques dans le système nerveux central, stimulation du facteur hypophysaire stimulant l'aldostérone (FAA), -endopeptide (-endopeptide). Les endorphines, -END) et l'hormone stimulant les mélanocytes (-MSH) sont excessifs, ce qui entraîne la prolifération de la zone sphéroïdale corticosurrénale et la sécrétion d'une grande quantité d'aldostérone. L'étude a également révélé que la cyproheptadine, un antagoniste de la sérotonine, pouvait réduire de manière significative le taux d'aldostérone dans le sang de ce type de patient, suggérant ainsi une activité accrue de la sérotonine, qui pourrait être liée à la pathogenèse de cette maladie. Cependant, il nexiste aucune preuve que lun des produits susmentionnés, la pro-opiomélanocortine (POMC), atteigne une concentration stimulant la fonction des cellules sphéroïdales dans la circulation sanguine des patients présentant un hypodostéronisme. Les anomalies biochimiques et les symptômes cliniques des patients présentant un hyperaldostéronisme n'étaient pas aussi évidents que ceux des patients atteints d'un AAP, et la concentration sanguine d'aldostérone n'était pas parallèle au rythme circadien de l'ACTH.
3. Aldostéronisme corrigible pour les glucocorticoïdes (GRA) Également appelé hyperaldostéronisme suppressible à la dexaméthasone (DSH). Depuis le premier cas de Sutherland DJA et d'autres rapports en 1966, plus de 50 cas ont été rapportés dans des publications étrangères en 1990. Il existe également des cas et des rapports de famille en Chine, un type particulier d'aldostérone primaire représentant environ 1%. Plus que lapparition chez ladolescent, quelle soit familiale ou sporadique, la famille est héritée de manière autosomique dominante. La glande surrénale présentait une hyperplasie nodulaire grande et petite et sa concentration plasmatique en aldostérone était parallèle au rythme circadien de l'ACTH.
La particularité de cette maladie est que l'ACTH exogène peut stimuler la sécrétion d'aldostérone, alors que la dexaméthasone à faible dose peut inhiber la sécrétion excessive d'aldostérone et restaurer une pression artérielle normale ainsi que l'activité sérique de potassium et de la rénine. Le mécanisme biologique moléculaire de sa pathogenèse a révélé que le gène codant pour l'aldostérone synthase et le gène codant pour la 11-hydroxylase étaient des échanges non équivalents et qu'un nouveau gène chimérique était généré, dont l'extrémité 5 'était le gène 11. L'hydroxylase est régulée par l'ACTH et l'extrémité 3 'est la séquence codante de l'aldostérone synthase. Le produit de traduction de la transcription génique du gène chimérique a une activité d'aldostérone synthase, mais son extrémité 5 'contient une séquence régulée par ACTH, ce qui entraîne la synthèse et la sécrétion d'aldostérone régulée par ACTH et exprimée principalement dans le ligament. En cas d'utilisation de corticostéroïdes exogènes, la sécrétion d'ACTH hypophysaire est inhibée par rétroaction, le niveau d'expression du gène chimérique est diminué et la sécrétion d'aldostérone est également diminuée, ce qui permet de contrôler de façon satisfaisante la dexaméthasone exogène.
4. L'hyperplasie surrénalienne primaire (HTAP) compte pour environ 1% des hyperaldostéronismes primaires. Kater et ses collaborateurs ont trouvé quatre cas entre l'APA et l'IHA en 1982. La morphologie pathologique était semblable à celle de l'IHA: elle pouvait être une hyperplasie surrénale surrénale unilatérale ou bilatérale, mais ses modifications biochimiques étaient similaires à celles de l'APA. Cette maladie répond bien au traitement à la spironolactone. Une résection unilatérale ou sous-totale de la glande surrénale permet de corriger les symptômes et les anomalies biochimiques de l'aldostérone.
5. Carcinome produisant de l'aldostérone (CPA) Il s'agit d'un type de carcinome de la corticosurrénale surrénalienne qui représente environ 1% à 2% de l'aldostéronisme primaire. Peut être vu dans n'importe quel groupe d'âge, mais plus de 30 à 50 ans.
Il existe également un type dans la littérature qui classe l'adénome et le carcinome producteurs d'aldostérone ectopique dans l'aldostéronisme primaire, ce qui est extrêmement rare et peut se produire dans les reins, le tissu résiduel surrénal ou les ovaires.
Examiner
Chèque
Inspection connexe
Examen biochimique de routine du ratio sodium / potassium de la salive dans le sérum aldostérone (ALD, ALS), sérum physiologique
(1) examen biochimique du sang
1, potassium dans le sang: déterminer s'il existe une hypokaliémie est important pour le diagnostic de cette maladie. Pour que la détermination des résultats soit plus fiable, le diurétique doit être arrêté 3 à 4 semaines avant l'examen. Il a été prétendu qu'au cours de l'examen, 6 g de chlorure de sodium (3 fois par voie orale) étaient administrés par voie orale tous les jours pendant 5 à 7 jours et qu'il était plus fiable d'effectuer plusieurs mesures. Le potassium sanguin peut être réduit à 2,0 à 3,0 mmol / L. Cependant, les symptômes cliniques d'hypokaliémie au début de la maladie n'existent souvent pas et même le potassium dans le sang reste dans les valeurs normales.A ce moment, seul le taux de sécrétion d'aldostérone est augmenté, l'activité de la rénine plasmatique est faible et l'hypertension est suspectée. Après plusieurs années, elle s'est transformée en hypokaliémie intermittente, avec myasthénie paroxystique et paralysie après stress. Il a ensuite été développé pour développer une hypokaliémie persistante avec paralysie paroxystique. En particulier, les modifications de latteinte tubulaire rénale sont le résultat dune hypokaliémie prolongée. Par conséquent, l'hypokaliémie devient progressivement plus claire à mesure que la maladie s'aggrave.
2, chlorure de sang: souvent inférieur à la valeur normale.
3, sodium dans le sang: il y a une légère augmentation.
4, taux de fixation du dioxyde de carbone: en hausse souvent, ce qui suggère une alcalose métabolique.
5, le pH plasmatique est souvent élevé, jusqu'à 7,6.
6, le calcium, le phosphore sont la plupart du temps normaux. Le calcium libre est souvent faible.
7, magnésium de sang normal magnésium 0,85 ± 0,15 mmol / L. Le patient peut être légèrement réduit.
8, test de tolérance au glucose: en raison de la perte de potassium, de l'inhibition de la sécrétion d'insuline, le test de tolérance au glucose par voie orale peut montrer une tolérance.
9. Détermination de l'aldostérone dans le plasma veineux: la position couchée normale d'une personne est de 5,2 ± 2 µg / dl. La maladie du patient est significativement élevée, en particulier dans les tumeurs corticales surrénaliennes.
(deux) urine
1, augmentation du débit urinaire: réduction du poids de routine dans les urines, et ont tendance à être fixe. Alcalines ou neutres, parfois accompagnées d'infections des voies urinaires.
2, le potassium urinaire: Bien qu'il y ait une hypokaliémie dans le régime alimentaire ordinaire, mais le potassium urinaire est encore plus, plus de 30 mmol / 24h, sont les caractéristiques de cette maladie.
3, aldostérone urinaire: souvent supérieure à la normale (10g / 24h). Cependant, lexcrétion urinaire daldostérone dépend de nombreux facteurs et les apports en sodium et en potassium (sodium 160 mmol / j, potassium 60 mmol / j) doivent être fixés pendant la mesure. Et les mesures répétées sont fiables. Lorsque les taux de potassium dans le sang sont fortement réduits, l'augmentation de l'excrétion urinaire d'aldostérone n'est pas significative. Pour ceux dont lémission daldostérone urinaire est normale, il est nécessaire de mesurer le taux de sécrétion daldostérone urinaire ou de plasma aldostérone dans le plasma veineux après une supplémentation en potassium. Si elle augmente, elle aura une valeur diagnostique.
(3) Rapport sodium / potassium dans la salive
Normal <2,0, <1,0 doivent être suspectés d'un hyperaldostéronisme primaire.
(4) Quelques tests spéciaux
1. Test de charge de potassium: dans des conditions diététiques normales (sodium journalier 160 mmol, potassium 60 mmol), après 1 semaine d'observation, le métabolisme du potassium s'est avéré être négativement équilibré. Après la supplémentation en potassium pendant 1 semaine, l'augmentation quotidienne de 100mmol de potassium, mais ne peut toujours pas corriger l'hypokaliémie. Cependant, d'autres causes d'hypokaliémie, le potassium sanguin a augmenté de manière significative.
2, effet des variations de la teneur en sodium dans les aliments sur le métabolisme du potassium Test de faible teneur en sodium: personnes normales lorsque l'apport en chlorure de sodium dans les aliments est inférieur à 20 ~ 40 mmol / j, après 1 semaine, augmentation du taux d'aldostérone dans les urines, diminution du sodium dans l'urine, mais potassium non dans les urines Plus bas. Cependant, chez les patients présentant un hyperaldostéronisme, le sodium urinaire est réduit en raison de la poursuite du stockage de sodium et de potassium. L'augmentation déjà augmentée de l'aldostérone n'augmente pas davantage et le potassium urinaire est également réduit. La raison de la diminution du potassium urinaire est due à la réduction du sodium urinaire, ce qui limite l'échange avec le potassium. Test de sodium élevé: Pour les patients avec suspicion d'hyperaldostéronisme qui souffrent d'une maladie bénigne et ne présentent pas de réduction significative du taux de potassium sérique, ils peuvent être soumis à un test de concentration de sodium élevée. Prendre 240 mmol de sodium par jour pendant 1 semaine. Dans le cas d'un hyperaldostéronisme modéré, une grande quantité de sodium pénètre dans le tubule contourné distal et subit un échange d'ions, ce qui augmente l'excrétion de potassium dans l'urine et diminue le potassium dans le sang. Dans le cas typique d'hypokaliémie sévère, une teneur élevée en sodium ne doit pas être testée pour ne pas aggraver la situation. L'effet de la consommation de sodium sur la rénine et l'aldostérone.
3, test de traitement de la lactone spirale (antisulfon, Spironolactonum): ce médicament peut antagoniser leffet de laldostérone sur lélectrolyte dans les tubules rénaux afin daméliorer les symptômes, mais le déplacement urinaire daldostérone est encore significativement accru. La méthode consiste à prendre 300 à 400 mg de diazépam par voie orale 3 à 4 fois par jour pendant 1 à 2 semaines. Après la prise du médicament, le taux de potassium dans le sang est revenu à la normale et la pression artérielle est tombée à la normale. Les patients présentant un hyperaldostéronisme secondaire ont les mêmes résultats que laldostéronisme.
4. Détermination de l'activité rénine plasmatique: l'activité rénine plasmatique humaine normale (lorsque l'apport quotidien en sodium est de 200 mmol, en repos pendant 3 heures) est de 3,2 ± 0,5 mg / ml, l'apport quotidien en sodium est de 10 mmol, en repos pendant 3 heures. Il était de 17,6 ± 0,9 ng / ml. Dans laldostéronisme, il existe une diminution significative des taux de sodium élevés et faibles. L'aldostéronisme secondaire était significativement augmenté. Par conséquent, il peut être utilisé pour identifier l'hyperaldostéronisme et l'aldostéronisme secondaire. L'angiotensine II plasmatique normale a la même signification. Sa valeur normale était en moyenne de 26 ± 10pg / ml et sa position debout accélérait l'augmentation moyenne de 45 ± 38 après la stimulation urinaire. Il est diminué en hyperaldostéronisme et augmente en hyperaldostéronisme secondaire.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Hypertension essentielle
La maladie utilise des diurétiques épargneurs de potassium, mais elle najoute pas non plus de potassium rapidement, ni en raison de diarrhée, de vomissements ou dautres causes dhypokaliémie, en particulier chez les patients de type rénine basse, doit être identifiée. Cependant, les patients atteints d'hypertension artérielle essentielle, d'aldostérone dans le sang et dans l'urine ne sont pas élevés, le traitement des médicaments antihypertenseurs courants est efficace, en raison de diurétiques provoqués par une hypokaliémie, le potassium sanguin peut être rétabli à la normale après l'arrêt du médicament.
2. hyperdostéronisme secondaire
Il fait référence à une augmentation de l'aldostérone due à l'activation du système rénine-angiotensine et à l'hypokaliémie. Les principales différences entre les deux doivent être identifiées:
(1) sténose de lartère rénale et hypertension maligne: ces patients ont généralement une pression artérielle supérieure à celle de laldostéronisme dorigine et la maladie progresse rapidement, souvent accompagnée de lésions rétiniennes évidentes. Les patients atteints d'hypertension maligne développent souvent une insuffisance rénale sur une courte période. Environ 1/3 des patients atteints de sténose de l'artère rénale peuvent être observés au centre de la partie supérieure de l'abdomen, des deux côtés de l'ombilic ou aux coins des côtes. On peut observer un souffle vasculaire rénal, un diagramme rénal radioactif, une pyélographie veineuse et une fonction collatérale de la fonction rénale. Les reins se contractent. L'angiographie rénale confirme l'emplacement, l'étendue et la nature de la sténose. De plus, l'activité du système rénine-angiotensine du patient est accrue et peut être distinguée de l'aldostéronisme d'origine.
(2) Perte de néphrite saline ou de pyélonéphrite: il est parfois impossible de distinguer cette hypertension artérielle d'hypokaliémie, en particulier des patients présentant les complications susmentionnées au dernier stade de leur hyperdostéronisme primaire. Toutefois, au stade tardif de la néphrite ou de la pyélonéphrite, les lésions de la fonction rénale sont souvent graves, accompagnées dune acidose et dune hyponatrémie. Test de faible teneur en sodium ne peut pas réduire le potassium urinaire, le potassium sanguin ne augmente pas, la pression artérielle ne baisse pas. Le test à la spironolactone n'a pas corrigé la perte de potassium et l'hypertension. L'augmentation de l'activité de la rénine plasmatique a été confirmée en tant qu'aldostéronisme secondaire.
3. Autres maladies surrénales
(1) hypercortisolisme: surtout causé par un adénocarcinome ou un syndrome ectopique de l'ACTH, mais les symptômes, les signes et la cachexie de la maladie primaire peuvent être identifiés.
(2) Hyperplasie surrénalienne congénitale: comme la déficience en 11-hydroxylase et en 17-hydroxylase, l'hypertension artérielle est élevée et l'hypokaliémie. Le premier est causé par une hypertension artérielle et une hypokaliémie causées par une grande quantité de désoxycorticostérone.Il est masculin chez les femmes et provoque une puberté précoce chez les hommes.Le dernier a diminué l'strogène et le cortisol, l'insuffisance sexuelle féminine et le pseudohermaphrodisme masculin. Pas difficile à identifier.
4. Autre
Le pseudohyperaldostéronisme (syndrome de Liddle), la tumeur sécrétoire de rénine, le syndrome de Batter, la préparation de réglisse, la carbénoxolone (tocophérol) et les contraceptifs peuvent provoquer une hypertension et une hypokaliémie. L'examen du système plasmatique rénine-angiotensine II-aldostérone, les antécédents médicaux actuels et les antécédents familiaux sont utiles pour l'identification.
