diverticoli del colon
Introduzione
introduzione Il diverticolo del colon è una parete del colon che sporge verso l'esterno per formare una tasca. Può essere una singola, ma più di una serie di sporgenze sacre che sono esterne al lume dell'intestino. I diverticoli del colon possono essere divisi in due categorie: vero e acquisito. Il vero diverticolo è uno spessore congenito della parete del colon e il diverticolo contiene strati della parete intestinale. Il diverticolo acquisito è la mucosa che viene escreta attraverso i punti deboli dello strato muscolare della parete intestinale, quindi è secondaria all'aumento della pressione nel lume intestinale, costringendo la mucosa a sporgere verso l'esterno attraverso l'area debole del muscolo della parete intestinale.
Patogeno
Causa della malattia
1. Fattori congeniti. Evans ha suggerito che la diverticolosi congenita del colon destro può essere dovuta a uno sviluppo embrionale anormale della parete intestinale. Waugh ritiene che il diverticolo cecale sia causato dalla crescita eccessiva del cieco a 7-10 settimane di sviluppo embrionale, normalmente lo sviluppo di questa parte dovrebbe essere atrofico. Alcuni pazienti con diverticolosi del colon hanno una storia familiare. La maggior parte della diverticolosi è causata da malattie acquisite. Lo studio istologico non ha riscontrato anomalie congenite nella parete muscolare della parete del colon. L'aumento dell'incidenza della diverticolosi con l'età fornisce anche prove evidenti di ciò. Il diverticolo conico conico è raro.
2. Fattori acquisiti. Alcuni studiosi ritengono che la dieta a basso contenuto di fibre nei paesi sviluppati occidentali sia la causa principale della diverticolosi, i seguenti risultati clinici possono confermare:
1 Il tasso di incidenza ha evidenti caratteristiche di distribuzione geografica;
Il tasso di incidenza aumentò gradualmente dopo gli anni '50;
3 L'incidenza del diverticolo cambia dopo i cambiamenti dietetici nella popolazione mobile;
4 L'incidenza aumenta con l'età;
5 dieta ricca di fibre può prevenire la diverticolosi.
(1) Fattori che influenzano la formazione del diverticolo: uno è la tensione della parete del colon e l'altro è la differenza di pressione tra la cavità del colon e la cavità addominale. La pressione intracavitaria in qualsiasi posizione può essere determinata dalla legge sulla pressione di Laplace. Legge di Laplace della pressione (P = kT / R, P è la pressione nella cavità del colon, T è la tensione della parete intestinale, R è il raggio del colon, k è una costante) Descrizione: La pressione nel lume intestinale è proporzionale alla tensione della parete intestinale e il raggio della parete intestinale In proporzione inversa. Recentemente, studi sul manometro hanno dimostrato che il colon, in particolare il colon sigmoideo, può produrre un'alta pressione intraluminale durante un movimento segmentario continuo. La più grande pressione intraluminale nel colon si trova nel colon discendente e nel colon sigmoideo, una pressione sufficiente a far sporgere la mucosa dal muscolo del colon per formare un diverticolo.
(2) Caratteristiche strutturali della parete del colon: può anche essere un fattore nell'incidenza del diverticolo. Le fibre di collagene nel muscolo ad anello del colon sono distribuite in modo crociato, il che mantiene la tensione della parete del colon. Con l'aumentare dell'età, le fibre di collagene all'interno della cavità del colon diventano più sottili, l'azione delle fibre di elastina diminuisce e l'elasticità e la tensione della parete del colon diminuiscono. Pertanto, il colon sigmoideo più stretto e ipertrofico è un sito di predilezione per il diverticolo. I muscoli della banda del colon sono in uno stato contratto, quindi è meno probabile che si verifichi il diverticolo. È stato confermato che il fascio di muscoli muscolari lisci sigmoideo del paziente diverticolo è più spesso del normale. Anche senza la formazione di un fascio di muscoli lisci ipertrofici, il fascio di muscoli lisci anormale è una manifestazione del diverticolo iniziale. I fasci muscolari lisci anormali non si limitano al colon sigmoideo, ma possono anche essere trovati in altre parti del colon, come il retto superiore. Questo è più pronunciato dopo la resezione sigmoidea. Nelle prime fasi della malattia, sono stati mostrati questi punti deboli nella parete del colon. Inoltre, i disturbi del tessuto connettivo causati da cambiamenti proteici strutturali svolgono un ruolo nelle prime fasi della diverticolosi.
(3) Movimento del colon: diviso in due tipi: contrazione ritmica e contrazione spinta. Il primo mescola principalmente il contenuto del colon destro avanti e indietro per favorire l'assorbimento di acqua e sale. Quest'ultimo trasporta le feci distalmente. La peristalsi di massa può far sì che le feci vengano spinte direttamente dal colon destro al colon sigmoideo e al retto superiore. Il diverticolo del colon è incline a verificarsi sulla debole parete intestinale tra le fasce del colon. Quando la pressione intraluminale aumenta durante il movimento segmentale, questi siti potenzialmente deboli tendono a formare diverticoli dove i vasi sanguigni entrano nella parete del colon.
(4) Conformità della parete intestinale: l'anomalia della parete intestinale può anche essere la causa del diverticolo. Lo studio delle dinamiche del colon negli stati di riposo e stimolanti supporta questa visione. Eastwood et al. Hanno scoperto che i pazienti con diverticolo del colon sintomatico hanno mostrato risposte anormali allo stress del colon a determinati farmaci, cibo e palloncini dilatati. Normalmente, la pressione e il volume della intracavità sono lineari (Figura 5). Tuttavia, la pressione nel paziente diverticolo ha rapidamente raggiunto un periodo stabile e la pressione è rimasta stabile anche quando il volume è aumentato. La soglia di risposta allo stress nei pazienti con diverticolo è significativamente inferiore a quella delle persone normali. La causa della ridotta compliance della parete del colon può essere correlata alla muscolatura liscia ipertrofica e alle fibre di collagene strutturalmente disordinate.
(5) Pressione nella cavità del colon: la pressione basale del paziente con diverticolo è risultata significativamente superiore a quella della persona normale. Quando la pressione nel colon sigmoideo è anormalmente aumentata, il paziente può provare dolore e disagio nell'ascella sinistra e ritardare il movimento intestinale. La frequenza mioelettrica dei pazienti con diverticolo è compresa tra 12 e 18 Hz, che è superiore a quella delle persone normali (tra 6 e 10 Hz). L'EMG del colon del paziente con diverticolo è diverso dalla sindrome dell'intestino irritabile e la relazione tra i due non è ancora evidente. I pazienti con diverticolo con dolore spesso hanno la sindrome dell'irritazione intestinale e la pressione sottostante di tali pazienti tende ad aumentare. Dopo che il paziente con diverticolo era stato nutrito, con neostigmina o morfina, l'indice del motore del colon era significativamente più alto del normale. Il dingding non aumenta la pressione interna del colon sigmoideo e la prufenina e la crusca possono ridurre la pressione intracolonica. La pressione anormale in condizioni di riposo e stimolante non migliora dopo la resezione del colon sigmoideo, suggerendo una disfunzione colica completa.
In breve, resta da chiarire la causa del diverticolo, che può essere il risultato di anomalie della muscolatura liscia del colon, aumento della pressione intracavitaria durante la contrazione segmentale, diminuzione della compliance della parete intestinale e dieta a basso contenuto di fibre.
3. Fattori rilevanti
(1) Obesità: in passato si pensava che l'obesità fosse correlata alla diverticolosi, ma gli studi hanno confermato che non è così. Hugh et al. Hanno scoperto che lo spessore del grasso sottocutaneo non era associato all'incidenza del diverticolo.
(2) Malattia cardiovascolare: non esiste alcuna correlazione tra ipertensione e diverticolosi, ma l'incidenza del diverticolo nei pazienti con aterosclerosi è aumentata, che si presume sia correlata all'ischemia dell'arteria mesenterica inferiore. Nei pazienti maschi con precedente infarto del miocardio, l'incidenza del diverticolo era del 57%, che era significativamente più alta di quella dei pazienti maschi nella stessa fascia di età (25%). L'incidenza del diverticolo era significativamente più elevata nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni con incidenti cerebrovascolari rispetto al gruppo di controllo.
(3) Fattori emotivi e sindrome dell'intestino irritabile: non sono stati trovati fattori psicologici ed emotivi associati alla diverticolosi, che è diversa dalla sindrome dell'intestino irritabile. Esistono molte somiglianze tra la sindrome dell'intestino irritabile e la diverticolosi (come il peso delle feci, l'acido biliare fecale e il contenuto di elettroliti fecali). Aumenta anche la pressione della base intestinale della prima, ed entrambe spesso esistono contemporaneamente. L'esame EMG ha sia l'aspetto dell'onda rapida, un'eccessiva risposta allo stress al cibo e la stimolazione della neostigmina, sia una dieta ricca di fibre può correggere i tempi di consegna anormali, aumentare il peso delle feci e ridurre la pressione intestinale. . Si ritiene generalmente che l'inibizione dello sfiato e della defecazione aumenti la pressione intra-intestinale e promuova la formazione di diverticoli, ma non è così. Poiché la funzione dello sfintere dei giovani è molto forte, l'incidenza del diverticolo non è elevata. Gli anziani con rilassamento dello sfintere rettale sono più frequenti. Inoltre, è stato riscontrato che i pazienti con megacolon e costipazione avevano diverticolo.
(4) Malattie infiammatorie intestinali: la relazione tra malattie infiammatorie intestinali e diverticolosi è complicata. I pazienti con diverticolo hanno un aumento della pressione intracolonica con colite ulcerosa. Circa i 2/3 dei pazienti con diverticolosi e morbo di Crohn hanno sviluppato sintomi perianali come ulcere e fistole inferiori. L'incidenza della malattia di Crohn complicata dal diverticolo è cinque volte superiore a quella delle persone normali.Le principali caratteristiche cliniche sono dolore, ostruzione intestinale incompleta, massa addominale, sanguinamento rettale, febbre e leucocitosi. Berridge e Dick hanno usato la radiologia per studiare la relazione tra la malattia di Crohn e la diverticolosi del colon e hanno scoperto che quando la malattia di Crohn si è gradualmente sviluppata, la diverticolosi "gradualmente è scomparsa"; al contrario, quando la malattia di Crohn si è gradualmente attenuata, è riapparsa la diverticolosi. Questo particolare fenomeno è soggetto a masse infiammatorie, ascessi e fistole e altre complicanze, specialmente negli anziani che hanno maggiori probabilità di formare granuloma. L'esame radiologico ha mostrato che la mucosa del diverticolo era intatta ad eccezione di ascessi e stenosi, ulcere della mucosa ed edema della malattia di Crohn (Fig. 7). Fabriaus et al. Hanno scoperto che la malattia di Crohn sul lato sinistro spesso coincideva con la malattia diverticolare.
(5) Altri: la diverticolosi è associata a malattia del tratto biliare, ernia iatale, ulcera duodenale, appendicite e diabete, spesso accompagnata da emorroidi, vene varicose, ernia della parete addominale, calcoli biliari e ernia iatale. Piccoli studi campione non hanno trovato alcuna relazione significativa tra diverticolosi e ulcera duodenale e malattia arteriosa. Studi caso-controllo hanno scoperto che l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei è soggetta a gravi complicanze diverticolari.
(6) Noduli e tumori maligni del retto: la relazione tra diverticolosi e nodi, polipi rettali e tumori rimane poco chiara. Edwards ha scoperto che i pazienti con diverticolo avevano una minore incidenza di tumori maligni e adenomi benigni rispetto alla popolazione generale e raramente avevano polipi e carcinoma del colon-retto.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
colonography colonscopia
La diagnosi corretta è una parte estremamente importante per giudicare la condizione e determinare la politica di trattamento. Alcuni pazienti con sintomi lievi e segni di diverticolite possono essere trattati con successo in condizioni ambulatoriali, mentre altri con condizioni acute potenzialmente letali richiedono la rianimazione di emergenza e un intervento chirurgico salvavita. Pertanto, la valutazione più importante è l'esame clinico e l'esame frequente ripetuto dei pazienti. Ciò include non solo anamnesi ed esame fisico, pulsazioni e temperatura corporea, ma anche analisi del sangue continue, posizione verticale addominale e radiografia distesa. La diagnosi della diverticolite del colon sinistro è semplice quando sono presenti tutti i sintomi e segni tipici. In questi casi, non è necessario alcun esame ausiliario e il trattamento deve basarsi sulla diagnosi, purtroppo la maggior parte dei casi è spesso poco chiara e la gravità della diagnosi e delle convulsioni potrebbe non essere chiara dopo l'esame clinico iniziale. Solo il 7% dei pazienti con diverticolite acuta del colon destro che avevano una diagnosi corretta prima dell'intervento chirurgico. Gli studi preoperatori sono generalmente inutili e possono solo ritardare un trattamento adeguato.
Tre test sono stati utili per determinare la diagnosi clinica della diverticolite acuta del colon sinistro e la presenza di significative complicanze infiammatorie: clistere endoscopico a doppio contrasto pieno di gas e scansioni TC addominale e pelvica. L'endoscopia dovrebbe generalmente essere evitata in situazioni acute, poiché la perforazione può indurre perforazione o aggravamento delle perforazioni esistenti. Se si considerano altre lesioni sigmoidi diritte e la malattia modificherà il trattamento, può essere utilizzata per l'endoscopia ma non deve essere gonfiata.
Il clistere di bario può essere utilizzato per diagnosticare la diverticolite, ma esiste il rischio di fuoriuscita espettorante nella cavità addominale, che causerà un grave collasso vascolare e morte. Hackford et al. Hanno sostenuto un clistere di bario da 7 a 10 giorni dopo che il processo infiammatorio si è placato per confermare la diagnosi. Se è necessaria una diagnosi più urgente per guidare il trattamento, un agente di contrasto idrosolubile può essere utilizzato per il clistere, in modo che anche se l'agente di contrasto trabocca nella cavità addominale, non causerà una reazione grave.
Le scansioni TC sono test non invasivi che generalmente confermano la diverticolite clinicamente sospetta. Il miglioramento rettale durante la scansione può rendere l'ascesso diverticolo o la fistola più sensibile dei raggi X. Labs et al. Hanno riferito che le scansioni TC erano più efficaci nella diagnosi di complicanze della diverticolite: le scansioni CT hanno diagnosticato 10 ascessi su 10 e 11 fistole su 12 e l'angiografia a raggi X ha diagnosticato 2 ascessi su 8 E 3 di 8 casi di fistola. Un altro vantaggio della scansione TC è che può guidare il drenaggio percutaneo degli ascessi.
La fistola della vescica del colon diverticolo è meglio diagnosticata con la TAC: oltre il 90% dei pazienti può essere diagnosticato chiaramente, può richiedere cistoscopia e mostrare un processo infiammatorio focale nella fistola, mentre il clistere di bario e la sigmoidoscopia delle fibre non lo sono. Molto efficace, solo circa dal 30% al 40% dei risultati del test sono positivi. I normali film addominali possono mostrare un'ostruzione del colon secondaria alle lesioni del colon sigmoideo. Un clistere idrosolubile in contrasto può confermare la diagnosi
Diagnosi
Diagnosi differenziale
La diverticolosi del colon deve essere differenziata dalle anomalie del movimento della parete intestinale, come la sindrome dell'intestino irritabile, il tumore, l'appendicite e la colite del colon.
1. Cancro al colon. Il cancro del colon e la diverticolosi hanno più somiglianze: l'incidenza aumenta con l'età; può verificarsi in qualsiasi colon, colon sigmoideo; i sintomi clinici sono simili, come cambiamenti nelle abitudini intestinali, dolore addominale inferiore; possono causare ostruzione o perforazione; Il decorso clinico è relativamente insidioso; entrambi possono causare sanguinamento. Tuttavia, la diverticolite è più grave con dolore addominale, accompagnata da febbre e leucocitosi; l'emorragia del cancro del colon è positiva per il sangue occulto o una piccola quantità di sanguinamento, mentre l'emorragia diverticolare può essere sanguinamento piccolo, moderato o massiccio. Circa il 20% dei pazienti con diverticolo ha polipi o tumori. Boulos et al. Riferirono che il 23% dei pazienti con diverticolo presentava polipi del colon, l'8% dei pazienti con diverticolo presentava tumori maligni del colon e un clisma di bario presentava un tasso di falsi positivi più elevato per entrambi, mentre Forde riferiva che 11 dei 12 pazienti erano sospettati di avere tumori. I tumori maligni sono stati esclusi dalla sigmoidoscopia. La percentuale di falsi positivi nella diagnosi di clistere di bario è compresa tra il 10% e il 20%. Il tasso di falsi positivi nella diagnosi di polipi è dal 22% al 35%. Pertanto, per le lesioni del colon sinistro, la sigmoidoscopia è il metodo di esame preferito.
2. Appendicite. Quando la diverticolite cecale o la diverticolite del colon sigmoideo si trovano nell'addome inferiore destro, possono esserci sintomi simili all'appendicite, ma l'appendicite è più comune della diverticolite ed è caratterizzata da dolore addominale metastatico. Il dolore precoce della diverticolite cecale è fissato nella fossa ascellare destra, non nell'addome ombelicale o superiore. Il dolore non inizia dall'addome ombelicale o superiore. È più lungo dall'inizio dei sintomi all'ammissione (3-4 giorni), il vomito è raro, nausea e La diarrea è più comune. Se l'appendicite non è esclusa, è necessaria l'esplorazione chirurgica, se viene rilevata la diverticolite, di solito viene rimossa. Pertanto, quando si incontra il dolore al quadrante inferiore destro e la causa non è chiara, è possibile eseguire una TAC per escludere la diverticolite.
3. Malattia infiammatoria intestinale. Sia la malattia infiammatoria del colon che la diverticolite possono avere dolore addominale, cambiamenti nelle abitudini intestinali, sangue nelle feci e febbre. La colite ulcerosa è facile da distinguere dalla diverticolite, la colite ulcerosa colpisce quasi tutti il retto, quindi la microscopia rettale può escludere facilmente e accuratamente la colite ulcerosa. Sia la sinusite, l'ostruzione e l'ascesso possono formarsi sia nella diverticolite che nella malattia di Crohn. Quando l'angiografia rileva più lesioni intraluminali e fistole sottomucose longitudinali, la malattia di Crohn è più probabile. Nei pazienti anziani con diverticolosi e morbo di Crohn, è difficile identificare, clistere o endoscopia per una diagnosi corretta.
4. Sanguinamento gastrointestinale. Quando il diverticolo e il sangue vengono emessi, i sintomi sono simili al sanguinamento dell'ulcera duodenale.Ad esempio, una grande quantità di sangue rosso vivo viene scaricata attraverso il retto, spesso accompagnata da prestazioni di shock ipovolemico, che devono essere attentamente identificate. Chiedere anamnesi, visita medica, tubo gastrico interno e gastroscopia può escludere sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. La displasia vascolare congenita, la malformazione artero-venosa, la teleangectasia, la malattia vascolare, ecc. Sono le cause del sanguinamento gastrointestinale inferiore. La diverticolosi con emorragia massiva, scansione con radionuclidi e colonscopia sono utili per la diagnosi, ma l'angiografia mesenterica selettiva è il test più affidabile e più diagnostico per il sanguinamento acuto, a seconda dell'angiografia, della distribuzione, della fuoriuscita di agenti di contrasto e La visualizzazione del tubo intestinale determina la posizione della lesione e distingue tra diverticolo, tumore e malformazioni vascolari.
