悪性胸水

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はじめに

悪性胸水入門腫瘍性胸水は、悪性胸水としても知られています。ほとんどの場合、胸水に悪性細胞が見られます。胸水が縦隔または胸膜転移結節に関連している場合、悪性細胞が胸水に見られます。、悪性胸水を診断できます。基礎知識病気の割合：0.0032％、60歳以上の高齢者でより一般的感受性のある人：特別な人はいません感染モード：非感染性合併症：

病原体

悪性胸水の原因

（1）病気の原因

腫瘍性胸水は、すべての胸水の38％〜53％を占め、その中でも胸膜転移腫瘍および胸膜びまん性悪性中皮腫は、悪性胸水の主な原因です。

（2）病因

頭頂胸膜の中皮細胞の間に2〜12nmの小さな穴が多数あります。孔はリンパ管網と直接つながっています。通常の状況では、成人胸膜腔は100-200mlの胸水を24時間生成し、頭頂胸膜でろ過します。頭頂胸膜の気孔は再吸収されますが、内臓胸膜は胸膜液の形成と再吸収にほとんど影響しません。胸腔内の流体は連続的に生成され、動的吸収を維持するために継続的に再吸収されます。血管内および胸腔内の静水圧、コロイド浸透圧、胸腔内の陰圧およびリンパドレナージの開存性。正常な人の胸腔内の平均陰圧は-0.49 kPa（-5 cmH2O）であり、胸膜液タンパク質含有量は非常に高い。約1.7％、コロイド浸透圧が0.78 kPa（8 cmH2O）の場合、頭頂胸膜には全身の血液供給があり、毛細管静水圧は1.078 kPa（11 cmH2O）、頭頂および内臓胸膜毛細血管エンドソーム浸透圧は3.33 kPa（34 cmH2O）であり、通常の人間の胸腔には、呼吸中の頭頂胸膜と内臓胸膜との相互摩擦を減らすために少量（5-15 ml）の液体しか含まれていません。主な駆動力が異常である、両方誘導された胸水、以下の領域にまとめ腫瘍複雑で多様な、の胸水生成機構：

1.最も一般的な病原因子：毛細血管を破壊し、液体または血液の漏れを引き起こし、しばしば血性胸水を引き起こす、頭頂層および/または内臓層の胸膜腫瘍の転移。

2.リンパドレナージバリア：リンパドレナージ障害は、腫瘍胸水の主なメカニズムであり、胸膜に関係する腫瘍は、胸膜から胸膜への転移であろうと胸膜表面のリンパ面をブロックする可能性があります。胸水循環が破壊され、胸水が生じます。さらに、壁側胸膜のリンパドレナージは主に縦隔リンパ節に入り、悪性腫瘍細胞は、胸腔とリンパ管の腫瘍細胞の形成を含む縦隔リンパ節の間の任意の部分で閉塞を引き起こします。塞栓症、縦隔リンパ節転移は、胸腔内の体液の再吸収を引き起こし、胸水を引き起こします。

3.腫瘍細胞内の大量のタンパク質が胸腔に入る：胸膜の腫瘍組織が急速に成長し、細胞が脱落しやすく、胸腔に入る腫瘍細胞が血液供給不足のため壊死し、腫瘍細胞のタンパク質が胸腔に入るため、胸腔内のコロイド浸透圧の増加は胸水を生じます。

4.胸膜透過性の増加：悪性腫瘍が内臓および頭頂胸膜に浸潤し、腫瘍細胞が胸膜腔に移植され、胸膜の炎症反応を引き起こし、毛細血管透過性が増加し、胸腔への液体浸潤、原発性肺癌または肺の転移性腫瘍は閉塞性肺炎を引き起こし、肺炎と同様の胸水を生じます。

5.胸膜圧の減少、胸膜毛細血管の静水圧の増加：肺癌による気管支閉塞、遠位無気肺、胸膜内圧が-1.176 kPa（-12 cmH2O）から低下すると、胸膜内圧が低下する-4.7kPa（-48cmH2O）の場合、胸膜腔に約200mlの液体が蓄積し、肺の悪性腫瘍が大静脈または心膜に浸潤し、静脈還流障害、胸膜表面の毛細血管静水圧の増加、胸水を引き起こす可能性があります生産。

6.その他：腫瘍細胞が血管新生腫瘍血栓に侵入し、肺塞栓症、胸水を引き起こす;悪性腫瘍の消費は低タンパク血症、血漿コロイド浸透圧の低下を引き起こし、胸水を引き起こす;胸部または縦隔放射線治療後胸膜腔の滲出性滲出。

防止

悪性胸水予防

この病気に対する効果的な予防策はなく、早期発見と早期診断がこの病気の予防と治療の鍵です。

合併症

悪性胸水の合併症 合併症

胸膜毛細血管の静水圧の増加、うっ血性心不全、収縮性心膜炎、血液量の増加、上大静脈または奇静脈の閉塞により、胸腔の漏出が生じます。

症状

悪性胸水 症状 一般的な 症状呼吸困難、息切れ、息切れ、乾いた咳

ほとんどの患者は、体重減少、体重減少、疲労、貧血など、腫瘍の後期段階のほとんどが悪液質の症状であり、腫瘍性胸水患者の約3分の1は臨床症状がなく、身体検査中に胸水のみが発見され、残りは2/3人の患者は主に、体液量が少ないとき、呼吸困難、胸痛および乾いた咳の増悪、呼吸困難の程度および胸水量、胸水形成率および患者自身の肺機能状態を示した形成速度は遅く、呼吸の臨床的困難は軽く、胸の圧迫感、息切れなどです。体液量が多い場合、肺は圧迫され、呼吸が臨床的に困難になり、座っている呼吸、チアノーゼなどです。短期的には大きいが急速な形成も、特に肺機能補償が不十分な場合、胸水を伴う多数の患者の場合、重い呼吸困難として臨床的に現れることがあります。位置、これは影響を受ける側の呼吸運動を減らすことができ、これは対側肺の代償性呼吸に有益であり、呼吸困難、胸膜の腫瘍浸潤、胸膜炎症、および頭頂胸膜のストレッチによって引き起こされる大量の胸水胸壁の痛みを引き起こす可能性があります、壁側胸膜が侵されるとき、それはほとんど持続的な胸痛です;胸膜が侵されるとき、痛みは肩甲骨の冒された側に放射されます;大量の胸水は胸水によって引き起こされる膨満と鈍さによってしばしば引き起こされ、咳はほとんどです気管支壁の胸水刺激により引き起こされる刺激性の乾いた咳。

身体検査中に、患部の呼吸運動が弱まり、inter間スペースがいっぱいになり、気管が健康な側に移動し、滲出領域が有声音として打たれ、呼吸音が消えることがわかります。

調べる

悪性胸水検査

1.胸膜液の性質の検査

（1）定期検査：悪性胸水は一般に滲出液であり、胸部での体液吸収による長期胸膜漏出を伴う一部の患者では、滲出性胸水は3g / 100mlを超えるタンパク質含量または1.016を超える比重を特徴とするこの速度はタンパク質の吸収速度よりも大きく、胸水中のタンパク質濃度も増加するため、滲出液と混同されやすいため、胸水および血清中のタンパク質および乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）のレベルを調べて、滲出液と漏れは99％正確であり、胸水には以下の特徴の1つ以上があります：滲出液：

1胸膜液タンパク質/血清タンパク質> 0.5;

2胸水LDH /血清LDH> 0.6;

3胸水LDH>血清LDHの上限の2/3。

胸部滲出液のほとんどは白血球による霧であり、滲出性胸水の細胞学的検査は（1〜10）×109 / Lであり、白血球数<1×109 / Lは漏出である。 > 1×109 / Lは膿胸であり、好中球は主に胸水における炎症性疾患であり、リンパ球では進行性結核、リンパ腫、およびがんがより一般的であり、赤血球数は1×1012 / Lの全血胸膜液は、外傷、肺梗塞、またはがんで見られます。

胸水中のブドウ糖のレベルは、結核、関節リウマチ、膿胸、癌で見られる血糖値よりも低いです。胸膜液のpHは通常動脈血のpHと平行ですが、通常関節リウマチ、結核、癌性胸水では低いです。 7.20。

（2）細胞学的検査：癌性胸水患者では、検体を確認するために患者の約60％が初めて発見されます。サンプルを3回連続で採取すると、陽性率は90％に達します。分数サンプリングでのいくつかの標本の抽出は、新たに抽出された細胞が繰り返し抽出された標本に含まれ、早期の変性細胞が以前の胸腔穿刺で除去されるため、診断率の改善に役立ちます。リンパ管または気管支の閉塞、低タンパク血症を含む胸膜の直接浸潤に加えて、リンパ腫患者の胸水細胞診は信頼できないことに注意する必要があります。

2.胸膜生検

がんはしばしば局所的な胸膜に発生し、胸膜生検の陽性率は約46％であり、胸膜細胞診と胸膜生検を組み合わせることにより、陽性率は60％〜90％に達することがあります。

3. X線検査

少量の胸水が発生すると、胸水腔の最も低い部分であるfluid骨角に液体が蓄積し、X線画像をrib骨角として平坦化することができます。このとき、胸水は約200mlと推定され、中胸水は立ち位置の後、前方のX線画像は、液体がsの表面上にあることを示し、内側が低く典型的には外側に向かって上昇する滲出液曲線を示しています。この境界線は、X線投影密度が変化する移行ゾーンです。胸部内の液体の存在状態を実際に表すものではありません。滲出曲線の形成は、胸壁の外側に近い液体がX線に正確に接しているため、液面の高さを完全に表示でき、肺組織が存在する胸腔内にあります。中央と内側では、液体が肺の前後に存在し、肺が胸膜液に浮遊している状態は縦隔側で厚く、外側の肺組織は薄くなります。つまり、胸部の液体の厚さは内側で最も薄くなります。外側の厚さが厚いほど、胸腔内の滲出液の平面が同じ高さであっても肺組織がより強調され、胸部X線は、液面が外側から内側に向かって徐々に低くなることを示し、胸部の外側の画像では、中間の量胸水現在、前胸部と後胸部にまたがる弧状の滲出曲線です。前部と後部が高く、中央部が低いです。患者が胸部穿刺と治療を受けると、ガスが胸腔に溢れ出し、胸部X線の液体蒸気レベルと大量の胸水を示します。滲出液曲線の湾曲した液面が肺門の上端を超えると、X線画像は肺の先端の内側にある半透明の肺組織のごく一部のみを示し、患部は完全に不透明です。 rib骨のスペースが広がり、rib骨が平らになり、心臓が健康な側に移動し、気管が健康な側に移動します。大量の胸水が左側にあるとき、横隔膜のアーチ型のドームは吸息時に反転します気相横隔膜のアーチ型アーチは上向きに動き、横隔膜の相反する動きを形成します。この現象は、特に胃の泡が明らかな場合に左側でのみ発生します。X線透視法ではっきりと観察できます。右横隔膜の下の肝臓は右をブロックできます。横隔膜の反転。

4.胸部CT検査

胸腔内の体液の存在と体液の量を明確に示すことができます。仰pine位では、体液が胸の後ろに溜まり、肺が圧迫されます。胸部液の量に応じて、ハウスフィールド単位は1〜15です。違いは、同時に、CTは、特に人工気胸を受けた患者の肺内腫瘍、胸壁腫瘍などの胸水の病因に役立つ可能性があり、CT検査は一般的に腫瘍浸潤と縦隔診断の精度を向上させることができます胸膜石灰化はしばしば、胸膜中皮腫患者における結核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、および偶発的な胸膜石灰化などの良性病変を示唆します.Montalvoは、悪性腫瘍胸膜転移の診断に寄与する4つのCT徴候を提案します：

1環状胸膜肥厚;

2結節性胸膜肥厚;

3壁胸膜肥厚> 1cm;

4縦隔胸膜が攻撃されました。

5.超音波検査

胸水は超音波検査の暗い領域にあり、体表の幅、範囲、深さ、胸水の内部構造、液体エコーの特性、病変の範囲、隣接組織との関係も示します。さらに、超音波の指導の下で、胸水を正確に行うことができ、胸膜または胸膜下腫瘤の胸膜生検を行うことができます。一般的に、胸水貯留の超音波診断の精度（92％）はX線の精度よりも優れていると考えられています（ 68％）。

6.胸腔鏡検査

1回の吸引、胸水の採取、細胞学的検査;

2胸膜腔と胸膜、肺、心膜の疑わしい病変の生検を調査しますが、他の検査方法ではこれらの小さな結節がうまく表示されません。

3疑わしい縦隔または肺門リンパ節サンプリングの組織学的検査または培養、さらに、胸腔鏡検査は、癌性胸水患者でも実施できます。

胸腔鏡検査は、直接視下で病変組織を正確に取得できるため、さまざまな胸膜悪性疾患の診断に非常に敏感になり、80％から100％に達し、胸腔鏡検査で偽陰性の結果が生じることはほとんどありません。胸部細胞診と閉鎖胸膜生検の比較研究で、ロッデンケンパーはそれぞれ95％、62％、44％の診断感度を報告し、メンジーズとシャルボンノーは102の原因不明の胸水に関する前向き研究で報告しました。胸膜悪性疾患の診断の精度は96％、感度は91％、特異性は100％でした。

胸腔鏡検査は、胸膜中皮腫の診断において直接視下で標本を正確に取得できるため、診断精度は非常に高いです。胸腔鏡は、開胸術と比較して、診断のために同じ高品質の組織標本を得ると同時に胸腔を得ることができます。ミラーは、悪性腫瘍の正確な臨床病期分類も実行できます。

がん患者のVATSまたは胸腔鏡検査は一般に効果的で忍容性は高いが、胸部および閉鎖胸膜生検は比較的外傷が少なく、ベッドサイドで実施でき、約2/3患者は確定診断を下し、胸部または閉鎖胸膜生検を明確に診断できなかった患者に臨床的に使用されたVATS。