脾臓静脈シャント

門脈圧亢進症の治療のための門脈シャントの臨床応用は半世紀近く前から行われており、門脈圧の低下と食道静脈瘤出血の予防に一定の効果があります。 しかし、手術の複雑な手術により、手術は門脈の血行動態に大きな影響を与え、合併症や死亡率が高いため、手術適応を厳しく管理する必要があります。 シャントは、完全シャントと選択的シャントの2つのカテゴリに分けることができます。シャント全体は、脾腎腎シャント、門脈シャント、腸シャント、脾臓シャントを含む、大静脈システムへの門脈の主枝または主枝を指します。手術。 このような手術はしばしば肝臓から血流を奪い、肝性脳症や肝萎縮などの深刻な合併症を引き起こします。 選択的シャントとは、門脈系の脾臓および胃を大静脈系に選択的に迂回させることを指します。これにより、肝臓への血流が維持され、出血を防ぎ、肝障害を軽減できます。 一般的に使用される外科的処置には、遠位脾腎シャントおよび冠動脈シャントが含まれます。 病気の治療：食道静脈瘤と出血の破裂 徴候 明らかな門脈圧亢進症、広範な食道および胃静脈瘤、ならびに重度または反復性の静脈瘤出血により、できるだけ早くシャント手術を求めることができます。 手術のタイミングは非常に重要です。緊急出血の場合は、シャント手術を避けるようにしてください。出血は保存的治療で止める必要があります。一般的な状態は良好です。肝機能がiまたはiiの場合は手術を行うことをお勧めします。 予防的流用に関する意見には多くの違いがあり、適応はより慎重にすべきです。 脾臓摘出と同時に、脾静脈の近位端と左腎静脈の左前壁が端側吻合に使用されたため、高圧門脈血が吻合を介して降圧腎静脈に流れ込み、血圧低下の目的を達成し、脾機能亢進の問題も解決しました。 。 しかし、吻合が小さいため、手術後に狭窄や血栓症が発生しやすく、肝性脳症の発生率も高く、近年では選択的シャントに置き換えられています。 禁忌 門脈圧亢進症の小児Cまたは脾静脈口径<1cmの患者として分類された肝機能の患者。 術前の準備 1.肝機能を改善し、高カロリー、高タンパク質、低脂肪、低塩食、豊富なビタミンを与えます。 2.病気に抵抗する身体の能力を強化します。例えば、血漿タンパク質が少ないと、新鮮な血漿や血漿が少量になることがあります。 3.凝固不全、ビタミンk1、ビタミンk3、プロトロンビン、止血剤の筋肉内注射を修正します。 4.手術の2日前に抗生物質（ネオマイシン、セファロスポリン）を塗布して、肝内感染と壊死を防ぎます。 5.手術前に両側腎機能検査を実施する必要があります。 6.症状の前に、手術前に脾臓血管造影を行う必要がありますが、静脈血栓症が疑われる場合は、シャントを行うことができません。 7.ナトリウム保持は肝硬変患者には好ましくありません。ナトリウム摂取は手術前に制限する必要があります。肝硬変患者はアルドステロンに対する反応性が増加しているため、スピロノラクトンは手術前に投与できます。 手術手順 1.位置：仰pine位、左腰の高さは30°です。 2.切開：一般に左上腹部斜め切開を使用し、左第9 arch骨弓から斜め内側および下向きに、両方の水平指の臍で停止し、特定のシャントで静脈瘤に損傷を与えないように、切開を正中線に通さないようにする臍の上部腹壁静脈。 脾臓が大きく、露出が困難な場合は、左上腹部のL字型切開を使用できます。これは操作がより便利です。 3.探索：壊死性肝硬変、極度の肝萎縮、脾静脈、門脈血栓症などがある場合は、まず腹腔を切開し、最初に慎重にチェックします（肝臓、脾臓、腎臓、脾臓の静脈を含む）。シャント手術は中止する必要があります。 脾臓と横隔膜が密着していて効果が明らかになっている場合、胸部は顔の癒着の分離を促進し、出血を適切に止めると考えることができます。 4.圧力測定：脾臓を摘出する前に門脈圧を測定します。 下端を使用して針を脳圧測定チューブに接続し、上部をゴム製チューブのセクションに接続し、ルーメンに生理食塩水を満たし、空気を排出してからチューブを固定し、針を大網の静脈に挿入し、針を固定します。チューブの上部でチューブの止血剤を開きます。チューブ内の水柱が安定して安定した後、水柱の高さの値に、チューブの下端の0ラインから腰椎の前縁までの距離を加えた値が門脈圧です。 5.脾臓の切除：脾臓摘出の手順。 脾臓脾臓のプロセスでは、脾臓が腹腔切開部から取り出されると、脾臓の茎と膵臓の尾部が脾臓から約5〜6 cm離れた場所にハート型のペンチ（satinsky）で固定され、脾臓が脾臓の近くで除去されます。 6.脾静脈の分離と膵尾部の除去：心臓の耳プライヤーの制御により、脾静脈は無血であり、脾静脈を膵尾部組織から慎重に分離することができ、膵臓からの小枝が脾静脈に注入されます。結紮と切断。 脾静脈が強すぎる場合は、体幹から少なくとも3cm離してください。 吻合を容易にするために、クランプされた膵尾部を除去する必要があります。 この時点で、まず分離した脾臓の静脈幹に止血クリップ（ブロック鉗子）を置いてから、心臓耳のクランプを取り外します。 心臓耳クランプクランプの近位端にある0.5 cmの膵臓の近位端に断続的な縫合糸の列を縫合し、膵尾部の遠位端をクランプで取り外し、膵管をワイヤー8形で縫合しました。 最後に、膵尾断端エンベロープを絹糸で断続的に縫合した。 7.左腎静脈の分離：アシスタントは止血クリップの端と膵静脈の尾端をガーゼで保護し、上に引っ張ります。 もう一人の助手は、大きく深い湾曲した溝を使用して結腸の脾臓を下に引っ張り、腎溝の内側は腎動脈の脈動よりわずかに下にあり、腹膜を切開して脂肪組織を押し開いた後、灰色の静脈が見えました。 。 約3〜4 cmの長さと約2/3の円周（背壁1/3を分離する必要はありません）を持つ静脈の一部を分離し、外膜を切り取ります。 精管（卵巣）静脈が閉塞している場合は、結紮して切断する必要があります。 8.吻合：脾静脈を左腎静脈に移動し、腎静脈の前壁に心臓耳クランプ（または肺クランプ）を固定し、3-0フィラメントを使用して、脾静脈の直径に対応する紡錘状壁を切断します。脾静脈および腎静脈切開の前縁に針引き線を開いた。 吻合の後壁を最初に縫合し、3-0絹糸を非侵襲性針で取り付け、液体パラフィンを適用した後、吻合の後壁を吻合の左側から右側に外反縫合し続けた。 針は、腎静脈切開の左隅で外側から左に貫通し始め、脾静脈の左隅で内側から外側に貫通し、次に外側から脾静脈に貫通し、内側から外側に腎静脈を貫通し、縫合糸を締めます。 同様に右隅に連続して縫い付けられ、縫合のステッチの長さとマージンはそれぞれ約2 mmです。 最後に、外科医は2本の指を使ってゆっくりと平行に引っ張り、縫合糸の端を締め、糸の端を蚊型の止血鉗子で固定して一時的な牽引を行います。 前壁を縫合するとき、他の非侵襲性針糸を最初に左脾静脈の外側から挿入し、腎静脈の内面から刺し、次に腎静脈から縫合してU字型縫合糸を形成します。 結び目を付けた後、短い線の頭と後壁の糸が結び付けられ、長い線の頭が前壁を連続的に切り続けます。 前壁の半分を縫うときは、止血クリップを一度緩め、脾静脈に形成される可能性のある血栓を洗い流します[。 前面壁の残り半分を完成させ、後壁の右端に糸を縫い続けます。 まず腎静脈の壁にある心臓の耳プライヤーを緩め、次に脾静脈の止血クリップを緩めます。 少量のピンホールがにじみ出ている場合は、温かい生理食塩水ガーゼを使用して出血を止めることができます。大きな漏れやすい穴が見つかった場合は、1-2針を中断して出血を止める必要があります。 縫合が完了した後、門脈圧を再度測定して、前吻合と比較する必要があります。 9.排水と縫合：吻合、膵臓の尾部、およびにじみ出ていない仙骨表面を注意深く確認します。 顔面と脾窩の後面では、腹膜に出血が見られることが多く、出血を止めるには目に見える出血点を縫合する必要があります。 柔らかいゴムのチューブと直径2〜3 mmのプラスチックチューブを左足首の下に置き、タバコ型の排液を膵臓の尾の切り株の近くに置き、左cost縁から小さな切開を行います。 最後に、腹壁の切開部を層ごとに縫合します。 合併症 1.脾臓および腎静脈シャント後の発熱の原因は、主に左a窩の滲出および出血、さらには脇の下の感染によるものであるため、ドレナージチューブを遮るもののない継続的な陰圧吸引を維持することが非常に重要です。 手術の翌日に、カナマイシン0.5gまたはゲンタマイシン40,000 u（20 mlの生理食塩水に溶解）を左留置プラスチックチューブから注入し、その後3〜5日間、1日2回注入します。 体温が約1週間で低下しない場合は、抗生物質の投与量を増やすか、広域スペクトルの抗生物質を追加する必要があり、必要に応じて、ホルモンまたはビン酸を併用できます。 脇の下に感染がない場合は、手術の48時間後にタバコの排水を取り除き、3〜5日後にホースとプラスチックチューブを取り外します。 2.肝内門脈圧亢進症、特に明らかな肝硬変の患者では、手術および麻酔外傷およびシャント後に肝臓への血液供給が低下し、肝不全がしばしば発生する可能性があるため、積極的に予防および治療する必要があります。 2〜3日以内に、25％25％グルコース溶液1000mlを毎日注入。 食事の後、多量の炭水化物ダイエットと豊富なビタミンを与えて、タンパク質摂取を制限します。 必要に応じて、エネルギー混合物などを静脈内で混合します。 肝機能を損なう薬物を使用しないでください。 3.シャント後、腸内のアンモニアが吸収され、それらの一部またはすべてが肝臓のオルニチンサイクルを介して尿素に分解されなくなり、周囲の循環血液に直接入ります。これは中枢神経系の代謝に影響し、神経系症状を引き起こします。 したがって、過剰なタンパク質摂取を制限するために、術後のケアが必要です。 症状が発生したら、抗生物質を投与して腸内細菌を抑制し、アンモニアの産生を減らし、γ-アミノ酪酸、グルタミン酸、アルギニンなどを投与すると同時に、カタルシスのために硫酸マグネシウムとソルビトールを経口投与します。 さらに、en腸または透析でもあります。 中国の漢方薬（Angong Niuhuang Wanなど）は、神経系の症状に良い効果があり、服用できます。 肝性脳症の発生は、偽神経メディエーターの増加、アリール酸の増加、分岐鎖アミノ酸の減少にも関連しています。 したがって、治療中にドーパミン、メチルドーパなどを投与する必要があり、分岐鎖アミノ酸の比率が高いアミノ酸が入力されます。 4.肝硬変患者では、主に肝機能の低下、血漿タンパク質の低下、腎機能の低下、ナトリウム貯留が原因で術後腹水が悪化することが多いため、これらの側面で予防と治療に取り組む必要があります。