空腹時の上腹部痛
はじめに
はじめに 飢during時の上腹部痛は、十二指腸潰瘍の臨床症状です。 痛みは上腹部の中央、臍部、または正中線のすぐ右側に現れます。 典型的な十二指腸潰瘍の痛みは、食事の2〜3時間後に起こることが多く（空腹時の痛み）、食べたり酸発生剤を摂取したりするまで衰えません。
病原体
原因
十二指腸潰瘍の病原因子は複雑であり、過去20年間、十二指腸潰瘍は多因子性疾患とみなされてきました。 または、粘膜に対するさまざまな有害な損傷は、損傷および修復に耐える能力を超えています。 最近まで、十二指腸潰瘍は生涯にわたる病気と考えられていました。 しかし、複数の生物学的および環境的要因は影響を受けやすい個人にのみ有害な影響を与えるという最近の信念は、次の認識に徐々に置き換えられました。
1.遺伝学：遺伝因子は病気の感受性に重要な役割を果たします。主な根拠は次のとおりです
1患者家族の高い発生率;
2遺伝マーカー（血液型および血液型分泌物質、HLA抗原、高ペプシノーゲン）の相関。 十二指腸潰瘍患者の兄弟姉妹における十二指腸潰瘍の発生率は、一般集団の2.6倍です;より顕著には、一卵性双生児の発生率における十二指腸潰瘍の一貫性は、二卵接合で50％です双子の同胞の一貫性も増加しています。
（1）十二指腸潰瘍と血液型の関係：1953年、エアドらは、O型血液の十二指腸潰瘍は他の血液型よりも約35％高い可能性があることを発見しました;十二指腸潰瘍患者のO型血液総人口の56.5％を占め、対照集団の45.8％を占め、潰瘍と穿孔のある人はO型血液でより一般的でした。 中国の十二指腸潰瘍症例の統計によると、O型の血液も対照群よりも有意に高く、これは基本的に外国の報告と一致しています。
血液型物質ABHは唾液と胃液に分泌されますが、外国のデータによると、血液を含まない物質の分泌における十二指腸潰瘍のリスクは、血液型の物質分泌の1.5倍です。
（2）消化性潰瘍とHLA抗原の関係：HLAは複雑な遺伝的多型システムであり、遺伝子座は第6染色体対の短腕にあります。 これまでに、さまざまな疾患が特定のHLA抗原に関連していることがわかっています。 HLA-B5、HLA-B12およびHLA-BW35は、外国データで十二指腸潰瘍に関連していると報告されていますが、一部の文献の結果は関係ありません。
（3）十二指腸潰瘍といくつかの遺伝的症候群：多発性内分泌腫瘍I型などのまれな遺伝的症候群（ガストリン腺腫、副甲状腺腺腫、下垂体の膵島分泌）葉腺腫、全身性肥満細胞症およびその他のまれな症候群は、十二指腸潰瘍に関連しています。 特に、全身性肥満細胞症は常染色体優性遺伝病であり、患者の約40％が同時に十二指腸潰瘍を患っています。
十二指腸潰瘍は血液型、血液型分泌物質、およびHIL-A抗原と関連していますが、他のデータの家族調査の結果は、この疾患の遺伝が単純なメンデルの法則によって支配されていることを確認できません。 これを考慮して、より一般的な仮説は、十二指腸潰瘍は遺伝的に遺伝する遺伝的異質性疾患のグループであり、この遺伝的品質に基づいて非遺伝性である可能性があるということです。または、外的要因が病気の発症につながります。
2.過剰な胃酸分泌：十二指腸潰瘍の病因は、明確な単一のプロセスではなく、損傷因子と防御間の不均衡のために、複雑で相互作用する因子の形成です。
（1）過剰な胃酸分泌：十二指腸潰瘍の病因において、胃酸分泌プロセスは重要な役割を果たします。 1910年には、「酸は潰瘍ではない」というシュワルツの見解は依然として正しいものであり、胃酸分泌が低く最大胃酸分泌（MAO）<10mmol / hの患者では十二指腸潰瘍は生じません。 正常および十二指腸潰瘍の患者の最大胃酸分泌能力は重複していますが、十二指腸潰瘍の患者は、特に食事の刺激に対して、より多くの胃酸を分泌できます（平均酸分泌20 mmol / h）。胃酸分泌。 胃酸分泌量は総頭頂細胞量（PCM）と平行しており、十二指腸潰瘍患者の平均数は1億8000万個の壁細胞であり、これは正常な人の約2倍です。 1.09×109、女性は0.82×109）。 十二指腸潰瘍の患者の壁細胞の数の増加に加えて、ガストリン、ヒスタミン、および迷走神経のコリン作動性経路に対する壁細胞の感受性が向上します。 胃酸分泌の増加は、十二指腸潰瘍の発生における重要な要因です。
（2）胃酸分泌に対する食事の影響：食物は胃酸分泌を刺激することもあり、十二指腸潰瘍の患者の約60％は食物刺激に対してより敏感です。 食事の後だけでなく、食事中にも酸分泌レベルが高く、長時間持続します。 この現象は、pHモニタリングでも確認できます。 対象の種類に対する反応は同じではなく、タンパク質含有量の多い食品は強く、脂肪含有量の多い食品は弱いです。
3.十二指腸粘膜防御機構は、特定のpH感受性受容体、酸性化反応、胃排出の遅延、十二指腸のpHを中性付近に維持し、十二指腸を介して十二指腸を弱めます。粘膜は空洞内の水素イオンを吸収することができ、胆汁酸塩による損傷を受けません。 十二指腸潰瘍の患者では、このフィードバックが胃内容排出と胃酸の抑制の効果を遅らせ、胃内容排出が加速し、十二指腸球の酸負荷が増加し、粘膜損傷が潰瘍を形成します。 プロスタグランジンEは、胃酸を抑制する効果があるだけでなく、さらに重要なことに、粘膜を直接保護し、潰瘍の治癒を促進します。 十二指腸潰瘍の患者の十二指腸粘膜プロスタグランジンEの含有量は、正常対照群のそれよりも有意に低く、十二指腸粘膜の保護効果が低下しました。
十二指腸潰瘍の患者での十二指腸粘膜の重炭酸塩分泌の減少は、酸消化障害につながる可能性があります。
4.ピロリ菌感染：ピロリ菌（Hp）感染は、消化性潰瘍の病因と密接に関連しています。 Hp治療の根絶は、潰瘍の再発率を大幅に減らすことができます。 HP感染は、洞洞炎の主な原因であり、消化性潰瘍を引き起こす重要な要因です。 HPは、スパイラル形状の微好気性グラム陰性negative菌です。 ヒトの胃粘膜上皮細胞は、その自然なコロニー形成部位です。 Hpは、高活性のウレアーゼを持っているため、酸性の胃液で生き残ります。ウレアーゼは、尿素を分解してアンモニアを生成し、細胞の周りに保護層を形成します。 粘膜組織でHpを検出するための最も信頼できる方法は、細菌培養と組織染色と組み合わされます。 Hpを検出するより便利で迅速な方法は、感度88％〜93％、特異度99％〜100％の内視鏡生検組織ウレアーゼ試験です。
Hpは人間の一般的な細菌感染症であり、その有病率は年齢、人種、経済、健康に関連しています。 Hpは、人間から人間へ、または口から口へ、口から口への経路で感染します。 ほぼすべての十二指腸潰瘍患者は、Hp感染症です。 急性十二指腸潰瘍とHp感染症の患者は、非感染性潰瘍の患者よりも食後の反応により多くの酸を分泌し、より多くのガストリンを放出します。
胃酸分泌が増加すると、十二指腸球は過度に酸性化され、十二指腸球の胃上皮化を引き起こし、胃洞粘膜からの十二指腸球のHp移植の条件を作り出し、Hpは球で生き残ります。生殖時に急性十二指腸炎が発生し、他の潰瘍形成因子の誘導下で潰瘍形成が起こります。 しかし、この十二指腸潰瘍のメカニズムはまだ確認されていません。 上記の要因は十二指腸潰瘍に関連していますが、酸は依然として最も重要であり、医学的および外科的治療は胃酸分泌を低下させ、潰瘍の治癒をもたらします。 過剰な酸分泌は潰瘍形成を引き起こします。 動物実験慢性ヒスタミンの刺激は、人間と同一の十二指腸潰瘍を形成する可能性のある過酸性をもたらします。
5.その他の要因：疫学的データは、十二指腸潰瘍の形成と発達が多くの生活習慣と環境に密接に関連していることを示唆しています。
（1）鎮痛剤：非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）は、胃粘膜に損傷を引き起こす可能性があります。 近年、胃潰瘍、潰瘍穿孔、胃および十二指腸潰瘍からの出血、潰瘍疾患による死を引き起こす可能性のあるNSAIDをサポートする多くの研究があります。 NSAIDが高齢の潰瘍の穿孔と密接に関連しているという証拠が増えています。 英国とドイツの報告では、鎮痛剤の使用が増加したこともあり、高齢者の十二指腸潰瘍の死亡率が増加していることもわかっています。 十二指腸潰瘍のリスクは小さいですが、十二指腸潰瘍による合併症のリスクは胃潰瘍のリスクよりも小さくなく、NSAIDは既存の胃潰瘍または十二指腸潰瘍の合併症を引き起こす可能性があることを示唆しています。
（2）喫煙：喫煙が原因である場合、19世紀初頭以降、十二指腸潰瘍の劇的な増加が喫煙に関連していた可能性があります。 タバコは1880年にアメリカで最初にジェームズボンサックによって作られたため、ボンザックタバコ製造機は1883年にイギリスに導入され、数年後に他のヨーロッパ諸国に導入され、20世紀前半にヨーロッパとアメリカで喫煙者が増加しました。 近年の消化性潰瘍の性比の低下は、女性の喫煙の増加とも一致しています。 同様に、過去30年間の西洋諸国における潰瘍の発生率の減少は、近年の喫煙者数の一般的な減少とも一致しています。 喫煙は、基底および最大胃酸分泌の増加を引き起こし、十二指腸逆流を引き起こすことが報告されています。
（3）ストレス：ストレスが消化性潰瘍の原因因子である場合、20世紀初頭の西洋諸国における工業化と都市化の開始時の潰瘍発生率の増加は、これに関連する可能性があります。 同時に、香港などの一部の地域では十二指腸潰瘍の穿孔の増加も説明でき、これらの地域での鎮痛剤の使用は一般的に少ない。 また、十二指腸潰瘍の有病率の季節的差異、男性と性別の比率の地域的および時間的差異、さまざまな地域での十二指腸潰瘍と胃潰瘍の比率の違い、および潰瘍を治すための安静時の違いも説明できます。
（4）食物繊維：米が支配する中国南部およびインド南部の十二指腸潰瘍の発生率は、小麦粉が主な食物である北部地域の発生率よりも高く、食物繊維が十二指腸潰瘍の原因因子であることを示唆しています。 インドのムンバイでは、十二指腸潰瘍の治癒が米を食べ続けた後、潰瘍の5年再発率は14％で、食事はパンジャブ（よく処理されていない小麦を含む）に変更されました。潰瘍の5年再発率は81％でした。 十二指腸潰瘍の再発は食物繊維含有量にも関係していることが示唆されています。 しかし、英国の最近のケースコントロール研究では、植物繊維は潰瘍に関連していますが、総食物繊維は十二指腸潰瘍に関連していないことがわかりました。
（5）食事性リノール酸：過去30年間の一部の西側諸国における消化性潰瘍の発生率の低下、ホランダーとターナウスキーは、この低下が食品中の重要な前立腺であるリノール酸の摂取増加に関連している可能性があると推測しています。プライムEの前駆体 彼らは、十二指腸潰瘍と対照脂肪組織の脂肪酸プロファイルを測定し、脂肪組織のリノール酸が潰瘍疾患患者で有意に減少したことを示しました。 脂肪組織の脂肪酸プロファイルは、食事中のリノール酸の量の良い指標です。 この発見は、リノール酸が消化性潰瘍に関連しているという仮説を支持しています。
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関連検査
胃基礎胃酸分泌（BAO）胃鏡の胃検査
典型的なリズミカルで周期的な上腹部痛は、潰瘍疾患の診断の重要な基礎ですが、潰瘍のある患者の10％以上が無症候性であることに注意する必要があります。 さらに、慢性胃炎の患者は、潰瘍疾患に似ているが潰瘍はない上腹部痛の症状があります。 痛みの発作は数日から数週間または数ヶ月続くことがあります。 症状は再発する傾向があり、十二指腸潰瘍には痛みを伴う再発や合併症はほとんどありません。 寛解サイクルは通常数ヶ月または数年であり、ほとんどの場合、痛みの発症時よりも長くなります。 しかし、一部の患者では、痛みがより激しく、頻繁かつ持続的な発症または合併症を伴います。 潰瘍の痛みの性質の変化は、合併症の兆候かもしれません。 たとえば、潰瘍の痛みは持続し、食物や制酸剤によって緩和されなくなり、背中に放射されて浸透を示します（多くの場合、膵臓に浸透します）。
多くの活動性十二指腸潰瘍には潰瘍の症状はありません。 上部消化管内視鏡検査では、十二指腸再発性潰瘍のほぼ半分が無症候性であることが示されました。 内視鏡検査では、潰瘍の活動、症状の緩和、潰瘍の治癒の間に良好な相関関係がないことも示されました。 潰瘍の痛みは十二指腸潰瘍を除外することはできません。 十二指腸潰瘍は、急性または慢性の胃腸出血、胃出口閉塞、潰瘍穿孔の潜在的な原因です。 X線バリウム食事検査は、十二指腸潰瘍の診断の基礎として使用できます。 内視鏡検査は最も重要な診断法であり、HP検査には胃洞粘膜の生検を使用できます。 胃酸の測定は、胃腫瘍の診断に重要ですが、十二指腸潰瘍に対する診断効果はほとんどありません。
診断
鑑別診断
1、右上腹部の痛み：右上腹部の痛みは、一般的に肝臓、胆嚢、胆道、膵臓、十二指腸、右腎臓、大腸の右部分です。
2、左上腹部痛：ほとんどの場合、腹部病変と腹痛の間には対応する関係があります。 一般に、腹部臓器によると、腹部はへそを中心に配置でき、絵は右上、右下、左上、左下の4つの領域に分けられます。腹痛の部位に応じて、左上腹部痛、右上腹部痛、左下腹部痛、右下腹部に分けられます。腹部の痛みと腹痛。 左上腹部痛は、胃、脾臓、膵臓、左腎臓、および左結腸で問題になる場合があります。
3、右下腹部痛：腹痛は最も一般的な臨床症状の1つです。 しかし、腹痛は主に散発性であるため、患者が軽度に服用することは簡単です。 腹部臓器の位置のおおよその区分。 右上：肝臓、胆嚢、胆道、膵臓、十二指腸、右腎臓、大腸の右部分。 左上：胃、脾臓、膵臓、左腎臓、左結腸。 右下：盲腸、虫垂、右卵巣および卵管、右尿管。 左下：S状結腸、左卵巣および卵管、左尿管。 右下腹部痛は、盲腸、虫垂、右卵巣および卵管、右尿管の疾患です。
4、下腹部の痛み：下腹部の痛みは、女性の一般的な症状であり、主に婦人科疾患によって引き起こされます。 下腹部痛の性質と特徴に基づいて、さまざまな婦人科の状態を考慮する必要があります。
5、小さな腹部のうずき：下腹部の婦人科疾患の一般的な症状は、患者に大きな痛みをもたらし、時には痛みを感じ、多くの種類の腹痛があり、多くの理由があります。
6.総腹痛：総腹痛とは、さまざまな理由によって引き起こされる内臓および外臓の病変、および腹部全体の痛みを指します。 総腹痛は急性と慢性に分けることができます。 原因は、炎症、腫瘍、出血、閉塞、穿孔、外傷、機能不全など、非常に複雑です。
7、中および上腹部の痛み：上腹部の痛みは主な症状であり、鈍い痛み、burning熱痛、痛みまたは激しい痛みがありますが、時には空腹のような不快感だけです。 典型的な症例は、軽度または中程度の剣状突起の下で持続的な痛みを持ち、制酸薬および摂食により緩和されます。 十二指腸の患者の約3分の2がリズミカルな痛みを持っています：上腹部の痛みは朝食の1〜3時間後に現れ始めます。 食事の2〜4時間後には痛みがありますが、緩和するためにも食べる必要があり、約半数が深夜の痛みを感じ、患者はしばしば目覚めます。 定期的な痛みは胃潰瘍でも発生する可能性がありますが、食後早期、食後約30分から1時間に発生し、次の食事まで消えます。 真夜中の痛みは十二指腸ほど一般的ではありません。
