胸水
はじめに
はじめに 胸水は実際には胸水であるとよく言われます。 普通の人は、胸膜腔に3〜15 mlの液体があり、呼吸運動中に潤滑剤として働きますが、胸膜腔の液体の量は固定されていません。 普通の人でも、24時間ごとに500〜1000 mlの液体が形成され吸収されます。 胸水は毛細血管の静脈端から再吸収され、残りの液体はリンパ系から血液に回収され、ろ過と吸収は動的平衡状態にあります。 この動的バランスが全身病変または局所病変によって破壊されると、胸膜腔内の液体の形成が速すぎるか、吸収が遅すぎて、臨床的に胸水（胸水と呼ばれる）が生じます。
病原体
原因
胸水の原因
1.胸膜毛細血管の静水圧の増加。
2.胸膜毛細血管の透過性が増加しました。
3.胸膜毛細血管の浸透圧が低下します。
4.頭頂胸膜リンパドレナージ障害がん。
5.怪我による胸腔内出血。
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関連検査
胸部B心肺運動テスト（CPET）肺生検胸水検査Mモード心エコー検査（ME）
外観
漏出液は透明で透明であり、放置後に固化せず、比重は<1.016〜1.018です。 滲出液はほとんど黄色がかった黄色でわずかに濁っており、比重は1.018を超えています。 化膿性胸水は、大腸菌または嫌気性細菌に感染している場合、しばしば臭いがします。 さまざまな程度の洗浄水または静脈血サンプルを伴う血性胸水;乳白色胸水は乳び胸である;胸水がチョコレートの場合、アメーバ性肝膿瘍が胸部に侵入すると考えられることがある;黒色胸水はアスペルギルス症である可能性がある。
2.セル
正常な胸水には少数の中皮細胞またはリンパ球があり、胸膜の炎症が起こると、胸膜液にさまざまな炎症細胞と過形成および変性中皮細胞が見られます。 漏れている細胞の数は、多くの場合、100×106 / L未満であり、主にリンパ球と中皮細胞です。 滲出液の白血球は、しばしば500×106 / Lを超えます。 膿胸の時点で、白血球は1000×106 / L以上になります。 好中球は急性炎症を示唆する；リンパ球はほとんどが結核性または悪性である；好酸球はしばしば寄生虫感染または結合組織病で増加する。 胸水中の赤血球が5×109 / Lを超えると、主に悪性腫瘍または結核が原因で淡赤色になることがあります。 血管への胸部穿刺損傷も血性胸水を引き起こす可能性があるため、慎重に特定する必要があります。 赤血球が100×109 / Lを超える場合は、外傷、腫瘍または肺梗塞を考慮する必要があります。 悪性胸膜液の約60％が悪性腫瘍細胞に見られ、検査を繰り返すと検出率が上がることがあります。 胸水中の悪性腫瘍細胞は、核の拡大と異なるサイズ、核異常、深い核染色、異常な核質比、異常な有糸分裂を頻繁に確認します。 胸水中間細胞はしばしば変形し、腫瘍細胞と容易に誤診されます。 非結核性胸水中間細胞は5％以上であり、結核性胸水は多くの場合1％未満です。 全身性エリテマトーデスが胸水によって複雑になると、胸水中の抗核抗体価は1：160以上に達し、ループス細胞を見つけるのは簡単です。
3.pH
結核性胸水pH <7.30; pH <7.00は、食道破裂による膿胸および胸水にのみ認められる。 急性膵炎によって引き起こされる胸膜液のpHは<7.30です; pHが<7.40の場合、悪性胸水を考慮する必要があります。
4.病原体
細菌および培養の胸部塗抹標本は、病原体の診断に役立ちます。 結核培養のための胸水貯留後の結核性胸膜炎、陽性率はわずか20％であり、チョコレート膿はアメーバ栄養型の顕微鏡検査である必要があります。
5.タンパク質
滲出液のタンパク質含有量、胸水/血清比が0.5より大きい。 タンパク質含有量が30 g / Lの場合、胸水の比重は約1.018です（タンパク質の追加と削除ごとに1 gであるため、0.003ずつ増減します）。 漏れタンパク質含有量は低く（<30g / L）、主にアルブミンであり、ムチン試験（リバルタ試験）は陰性です。
6.癌胎児性抗原（CEA）
悪性胸水におけるCEAレベルの上昇は、血清よりも早く現れ、より顕著でした。 胸水のCEA値が> 15〜15μg/ Lまたは胸水/血清CEA> 1の場合、悪性胸水としてしばしば示唆されます。 悪性胸水におけるフェリチン含有量の増加は、鑑別診断の基準となる場合があります。 複数のマーカーを組み合わせて検出すると、陽性検出率を高めることができます。
7.脂質
胸膜液の中性脂肪とトリグリセリドの含有量はより高く（> 4.52mmol / L）、乳白色で濁っています。スーダンIIIは赤く染まりますが、胸部管が破裂したときに見られるコレステロール含有量は高くありません。 「シガー様」またはコレステロール胸水（コレステロール> 2.59mmol / L）は、古い結核性コレステロールの蓄積に関連しており、古い結核性胸膜炎、悪性胸水または肝硬変、関節リウマチで見られます。 コレステロール胸膜液には高レベルのコレステロールが含まれていますが、トリグリセリドは正常で、淡黄色または暗褐色で、コレステロール結晶、脂肪粒子、および多数の変性細胞（リンパ球、赤血球）を含んでいます。
8.グルコース
正常な人の胸膜液のグルコース含有量は、血液のグルコース含有量に類似しており、血糖値の上昇および下降とともに変化します。 グルココルチコール含量の測定は、胸水貯留の原因を特定するのに役立ちます。 漏出液およびほとんどの滲出液のグルコース含有量は正常であり、結核性、悪性、リウマチ性関節炎および化膿性胸水におけるグルコース含有量は、<3.35mmol / Lです。 胸膜病変が広く分布している場合、ブドウ糖および酸性代謝物が胸膜に浸透するのが難しく、その結果、ブドウ糖含有量が低下する可能性があり、腫瘍が広範囲に浸潤していることを示唆し、胸水中の悪性腫瘍細胞の割合も高い。
9.酵素
胸水乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）含有量が増加し、200U / Lを超え、胸水LDH /血清LDH比が0.6を超えたため、滲出液、胸水LDH活性は胸膜炎症の程度を反映し、値が高いほど、炎症がより明白であることを示しています。 悪性腫瘍または胸水は細菌感染により複雑化したことがしばしば示唆されています。
胸水アミラーゼの上昇は、急性膵炎、悪性腫瘍などに見られます。 胸水を伴う急性膵炎では、アミラーゼの漏出により、酵素が血清よりも血清で高くなります。 一部の患者は重度の胸痛と呼吸困難を抱えており、これにより腹部症状が隠れる場合がありますが、この時点で胸水アミラーゼが増加しているため、臨床診断に注意する必要があります。
アデノシンデアミナーゼ（ADA）はリンパ球に多く含まれています。 結核性胸膜炎では、細胞毒性が刺激され、リンパ球が大幅に増加するため、胸水中のADAは100 U / L（通常45 U / L以下）を超えることがあります。 結核性胸膜炎の診断における感度は高くなっています。
10.免疫学的検査
細胞生物学および分子生物学の進歩に伴い、胸水の免疫学的検査が注目を集めています。これは、良性および悪性の胸水の同定、胸水の病因の研究、および将来の胸水の開発において役割を果たします。 結核性および悪性の胸水では、特に最大90％であった結核性胸膜炎でTリンパ球が増加し、主にT4（CD + 4）でした。 悪性胸水におけるT細胞機能は阻害され、自己腫瘍細胞に対する細胞傷害活性は末梢血リンパ球の細胞傷害活性よりも著しく低く、悪性胸水患者では胸部層の局所免疫機能が阻害されることが示唆されます。 全身性エリテマトーデスおよび関節リウマチの患者では、胸水中の補体C3およびC4の含有量が減少し、免疫複合体の含有量が増加しました。
11.胸膜生検
経皮的胸膜生検は、腫瘍の有無を特定し、胸膜肉芽腫性病変を判定するのに役立ちます。 結核を診断する場合、病理検査に加えて生検標本を結核培養に使用できます。 膿胸または出血傾向のある患者は、胸膜生検に使用すべきではありません。 必要に応じて、胸腔鏡で生検を行うことができます。
12.超音波検査
胸水、胸膜肥厚、液体気胸などを特定できます。 嚢胞性滲出液は、より正確なポジショニング診断を提供でき、胸部穿刺ドレナージに役立ちます。
13.腫瘍マーカー
癌胎児性抗原（CEA）は、悪性胸水の早期に上昇する可能性があり、血清よりも顕著です。 胸水CEA> 20ug / Lまたは胸水/血清CEA> 1の場合、感度40％-60％および特異度70％-88％の悪性胸水としてしばしば示唆されます。 CEAと比較して、胸膜テロメラーゼアッセイの感度と特異性は90％を超えています。 近年、糖鎖腫瘍関連抗原、サイトケラチン19フラグメント、ニューロン特異的エノラーゼなど、多くの腫瘍マーカー検査が鑑別診断の基準として開発されました。 複数のマーカーを組み合わせて検出すると、陽性検出率を高めることができます。
14.胸膜生検
経皮的閉鎖性胸膜生検は胸水貯留の診断に重要であり、腫瘍、結核、およびその他の胸膜肉芽腫性病変を見つけることができます。 結核を診断する場合、病理検査に加えて、生検標本を結核培養に使用する必要があります。 胸膜鍼生検には、単純で、簡単で、侵襲が少ないという利点があり、陽性診断率は40％〜75％です。 CTまたはB超音波ガイド下の生検は成功率を改善できます。 膿胸または出血傾向のある患者は、胸膜生検に使用すべきではありません。 生検が悪性胸膜中皮腫であることが確認された場合、1か月以内に生検部位内で放射線療法を実施する必要があります。
15.胸腔鏡または開胸生検
上記の検査で診断できない場合は、必要に応じて胸腔鏡検査または胸腔鏡下手術で生検を行うことがあります。 胸膜転移性腫瘍の87％が内臓層にあり、47％が頭頂層にあるので、この検査には有意な意義があります。 胸腔鏡検査は、悪性胸水の診断率が最も高く、70％-100％に達し、提案された治療計画の基礎を提供します。 胸腔鏡検査は胸膜腔を包括的に検査し、形態学的特徴、隣接臓器の分布範囲および病変を観察し、直視下で生検できるため、診断率が高く、腫瘍の臨床病期がより正確です。 臨床診療における少数の胸水の病因は、上記のさまざまな検査を通じて決定するのが依然として困難ですが、特別な禁忌がない場合は、開胸を検討することができます。
16.気管支鏡検査
この検査は、hemo血または気道閉塞の疑いがある人に適しています。
診断
鑑別診断
1.胸水量の画像診断が0.3-0.5Lの場合、X線ではrib骨の角度が鈍くなるだけで、より多くの胸水は外側および上向きの弧の上端の胸水影を示します。 横になると滲出液が広がり、肺野全体の明るさが低下します。 液体胸水には液面があります。 滲出液が大きい場合、患部全体が暗くなり、縦隔が健康な側に押し出されます。 滲出液はしばしば、葉の間または肺と足首の間に閉じ込められた滑らかで完全なエッジを持っています。
2、B-超音波は胸腔穿刺の位置決めを支援するために、胸水で覆われたしこりを探索することができます。 CT検査は、胸膜液の異なる密度に応じて、滲出液、血液、または膿と判断することができ、縦隔、気管傍リンパ節、肺内腫瘤、胸膜中皮腫および胸腔内転移性腫瘍を示すこともあります。 胸膜病変のCT検査では、感度と密度分解能が高くなります。 X線フィルムに表示することが困難な少量の滲出液を検出するのは簡単です。
