胸腰の背中や臀部の痛み
はじめに
はじめに 胸腰部の背部または股関節の痛みは、脊髄血管奇形の主な症状である可能性があります。脊髄血管奇形はあまり一般的ではなく、最も一般的な症状はくも膜下出血または脊髄出血です。 脊髄血管奇形は、脊髄のどの部分でも発生する可能性がありますが、最も一般的なのは頸部と円錐です。 脊髄血管奇形は先天性病変であり、その理解は病理学的解剖に基づいており、主な病変は動脈または静脈の奇形であり、過去には静脈の病態生理学的効果が強調されていました。 磁気共鳴および選択的脊髄血管造影に基づいて、肉眼的病理と組み合わせて、脊髄血管奇形は現在4つの主要なタイプに分類されています。
病原体
原因
1.タイプI
I型は硬膜動静脈奇形であり、動静脈奇形は通常、神経根スリーブまたは神経孔に位置する胸腰椎後部外側硬膜を含む硬膜の交通を形成します。 硬膜動静脈奇形の動脈は、脊椎の分節動脈の硬膜枝から供給され、神経根と硬膜を供給します。 硬膜の血流の低下は病変を通り、静脈は硬膜に戻り、脊髄の冠状静脈に戻ります。 この静脈群は、静脈弁のない脊髄の背外側に位置しています。 したがって、脊椎の分節動脈と脊髄静脈戻り静脈の間に動静脈fが形成されます。 このは、脊髄の後側および後外側の冠状静脈fにも関連しています。 このは、脊髄の後面および後面の冠状神経叢とのトラフィックも形成します。 冠状静脈叢の血流は、後頭孔に向かって上向きに流れます。 分節動脈の15％動静脈狭窄は、前部脊髄動脈または後部脊髄動脈に供給されます。 通常、病変には栄養動脈が1つしかありませんが、栄養動脈は2つ以上あります。 栄養動脈の数に応じて、アンソンとスペツラーはさらに、I型を単一の栄養動脈としてサブタイプIaに、Ibを複数の栄養動脈として、通常1つまたは2つの隣接するセグメントに分類します。 硬膜動静脈fの平均静圧は、全身動脈圧の約74％です。 血行動態学的証拠は、I型硬膜動静脈奇形の病態生理は、主に、冠状静脈鬱血、拡張、それに続く脊髄の圧迫を特徴とする静脈圧の増加によるが、この脊髄神経機能によることを示している障害は可逆的な損傷です。
2.タイプII
II型は、骨髄に動静脈血管塊を伴う血管球状奇形であり、これらの病変は頸髄によく見られますが、胸腰部のどの部分にも発生する可能性があります。 その特徴は、血管造影で高血流とまばらな静脈還流血管として示されます。 多くの場合、静脈腫瘍と静脈瘤があります。
3.タイプIII
もともと「未熟な奇形」と呼ばれていた脊髄血管奇形は、血流量が多く、動脈と静脈の広範囲で複雑な解剖学的構造が特徴です。 病変は脊髄全体を占め、硬膜に浸潤し、椎体および傍脊椎組織にまで及ぶことさえあります。
4.タイプIV
脊髄血管奇形は硬膜外外脊髄部に位置し、前脊髄動脈の枝は動静脈奇形の栄養動脈であり、さまざまなサイズの髄外静脈に戻されます。 動静脈fとその戻り静脈は脊髄の外側にあり、病変は脊髄にありません。 このような病変は通常、胸腰椎接合部に位置しています。 アンソンとスペツラーはさらに、タイプIVをサブタイプに分類します。IVaは比較的小さく、髄外動静脈singleは、通常は腹側で円錐上に伸びる単一の栄養動脈によって供給されます。 通常、前部脊髄動脈および複数の栄養動脈からのIVb型の1つ以上の栄養動脈は、後脊髄動脈から派生します。 これらの病変を通る血流は、IVaタイプを通る血流よりも大きくなります。 IVc型は、腸骨稜に接続された複数の供給動脈によって特徴付けられます。 病変の静脈血流はしばしば非常に大きく、胸部および腰部の脊柱管の腹側の静脈瘤はしばしば拡張した静脈瘤を持っています。
タイプII、III、およびIVの脊髄血管奇形は、もともと硬膜内血管奇形が原因でした。 上記のタイプ4に加えて、依然として海綿状血管奇形があります。
5.海綿状血管奇形
海綿状血管奇形は、単一病変の形で、または頭蓋脊髄の海綿状血管腫の一部として、脊髄で発生する可能性があります。 これらの低血流病変は、脊髄の実質の層状血管または多セグメント血管チャネルから成り、根管内で出血または圧迫症状を引き起こす可能性があります。 海綿状血管腫は、中枢神経系全体に発生する可能性があります。 これらの病変は、明らかなエラスチンまたは平滑筋壁層を持たない少数の血管血管で構成されています。 これらの薄壁チューブは内皮細胞で裏打ちされており、多くの場合、古い出血があります。 血管壁間に正常な脊髄または脳実質の目に見える分布はありません。
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関連検査
脊椎椎体の脊椎検査
胸腰部の背中または腰の痛みの検査
臨床症状は、硬膜外および硬膜内領域にある脊髄血管奇形の場所によって異なります。 硬膜外脊髄血管奇形はI型に属し、硬膜内血管奇形は髄内および髄外に分類され、II型、III型、およびIV型に分類され、海綿状血管奇形が含まれます。
1.タイプIの臨床症状
脊髄硬膜動静脈奇形は、女性よりも男性に多く見られます。 男性と女性の比率は4：1です。 患者の平均年齢は40〜50歳であり、病変は主に胸腰部領域にあります。 家族の明らかな罹患率はありません。 人口統計データは、脊髄硬膜動静脈奇形は、外傷性因子に関連する可能性がある後天性疾患であることを示しています。
痛みは、脊椎動静脈奇形の患者の最も一般的な症状です。 胸腰部の背中や腰の痛みが主な症状である可能性があり、場合によっては患者に神経根痛が生じることがあります。 アミノフとログは、患者の42％が痛みを主症状として痛みを訴え、患者の33％が痛みではなく感覚障害を訴え、一部の患者は鍼治療領域の近くで過敏性を感じることが多いと報告した。そして、位置認識の欠如。
脊椎の結石性動静脈奇形の患者の3分の1は運動機能障害を持っています。 これらの患者は通常、腰仙髄に関連する上部運動ニューロンと下部運動ニューロンの混合機能障害の徴候を持っています。 部およびgas腹筋の萎縮は、しばしば下肢の反射亢進と組み合わされます。 肉体労働、長時間の立ち姿勢、および体を傾ける、曲げる、伸ばす、または曲げるなどのさまざまな姿勢は、静脈のうっ血を悪化させ、症状を悪化させます。
くも膜下出血は、脊椎トレッド動静脈奇形の患者ではまれです。 急性壊死性脊髄症が突然の麻痺を引き起こす可能性がある場合（Foix-Alajouaine症候群）、これは静脈血栓症の突然の発症によって引き起こされる可能性があります。
脊髄硬膜動静脈奇形の患者の典型的な病歴の1つは、上部運動ニューロンおよび下部運動ニューロンを伴う混合ofの進行性の発達であり、痛み、感覚障害、部筋萎縮、および中年男性と組み合わされます。括約筋機能障害。 動静脈fは腰仙部のレベルより上または下にある場合がありますが、症状はしばしば腰仙部の脊髄に関連しています。 患者の80％は遅発性脊髄症である可能性があり、患者の10％から15％未満が重度の脊髄機能障害と急性発症を示しています。 脊椎硬膜動静脈奇形の診断はしばしば遅れます。 患者の3分の1だけが1年以内に診断を下し、約3分の2の患者は症状が現れてから3年まで診断しません。
2.タイプIIおよびIIIの臨床症状
硬膜に発生する脊髄血管奇形には、タイプII、III、およびIVが含まれます。 タイプII（スフェロイド血管奇形）およびタイプIII（未熟または広範囲の血管奇形）は脊髄にあります。
髄内病変は、すべての脊髄血管奇形の10〜15％を占めます。 脊髄硬膜動静脈奇形と比較して、髄内病変の性別分布は類似しています。 髄内病変は若い患者にも発生する可能性があります。 外国の研究では、髄内病変の患者の75％が40歳未満であると報告されています。 病変の46％は頸髄に発生し、44％は胸腰髄に発生します。
髄内動静脈奇形の患者の臨床症状は、硬膜動静脈奇形の臨床症状とは著しく異なります。 髄内およびくも膜下出血は、髄内動静脈奇形の患者にしばしば発生します。 急性神経機能障害を伴う場合と伴わない場合があります。 患者の76％が特定の時間に出血を起こし、24％が出血による神経機能障害を起こしました。 髄内出血は、頸部静脈奇形でより一般的であると思われます。 一部の患者は、しばしば髄内出血を伴う、脱力感、感覚障害、括約筋機能障害およびインポテンスの進行性の進行性進行を呈します。 髄内動脈瘤は、髄内動静脈奇形の患者の約20％で発生する可能性があります。 これらの脊髄動脈瘤は、多くの場合、髄内動静脈奇形を供給する主要な栄養血管に位置しています。 中胸部に病変がある患者は、他の部位に病変がある患者よりも予後が悪く、その部分の側副血管が少ない可能性があります。 子宮頸部に病変がある患者の予後は良好です。
3. IV型臨床症状
IV型病変はまれであり、バローと同僚は、IV型病変が医療センターで治療される脊髄血管奇形の17％を占めると報告しています。
IV型病変の患者は通常、I型病変の患者よりも若い。 症状はしばしば40歳より前に現れます。 バロー研究では、動静脈奇形の半分がIVa型病変でした。 しかし、Mourierと同僚は、患者の63％がIVc型奇形を患っていたことに注目した。 ほとんどの患者は、疼痛、衰弱、感覚および括約筋の機能障害、またはくも膜下出血を伴う脊髄症の進行性の発達を呈します。 男性と女性の間に違いはありません。
これらの患者の脊髄機能障害は、I型病変に類似しています。 血管新生は硬膜内静脈圧の増加によって引き起こされ、IVc病変の圧迫は脊髄と神経根の機能に大きく影響します。 バローは、これらの病変のいくつかは明日の翌日に発生した可能性があると推測した。 症状が現れる前に脊髄内手術および/または頭蓋脊椎の外傷がいくつか報告されており、一部の患者では発症が後天性疾患であり、他の患者は先天性病変であることが示唆されています。
4.海綿状血管奇形の臨床症状
これらの病変は、すべての脊髄血管奇形の5〜12％を占めると推定され、家族性または多発性である可能性があります。 中枢神経系における海綿状血管奇形の発生率は0.2％から0.4％であり、脳脊髄海綿状血管奇形の推定3％から5％は脊柱管で発生します。
海綿状血管奇形の患者の平均年齢は35歳です。 患者は急性の神経学的機能障害を呈することがありますが、これはしばしば血管の急性拡張による出血に関連していることがよくあります。 他の患者は、進行性、進行性の神経学的機能障害、およびより重篤な機能障害の発症後の神経機能の改善への傾向を示す可能性があります。 繰り返し出血することもあり、出血後の神経機能の低下は数時間または数日間続くことがあります。
診断
鑑別診断
胸腰部の背中または腰の痛みの特定：
1、腰と腰の広範囲の痛みと下向きの放射線：部上皮神経乾燥痛の臨床的痛みはbutの広範囲の痛みとして現れ、一般的にはmiddleの中央からより多く、下腿まで下向きに放射されます。 部上皮は、脊髄1、2、および3の脊髄神経の後枝の外側枝からなる皮膚枝のグループです。 腰の筋膜を通過すると、皮下に到達し、皮膚の下で腸骨稜の中央に広がり、span部に到達し、but部の外側と大転子の皮膚に分布します。
2、背中の痛み：背中の刺痛は、針刺しのような腰の痛みを指し、腰痛の痛みを伴う分類の1つです。 腰痛は、主に背中、腰仙部および足首の痛みによって引き起こされ、単純な腰痛および下肢誘導痛または放射線痛に関連する腰痛があります。 痛みの性質は、ほとんどが鈍痛、鈍痛、うずき、局所的な圧痛または放射線痛、不利な活動、体重を保持できないこと、歩行困難、歩行困難および疲労です。
3、びまん性腰痛：びまん性腰痛は形質細胞の症状の一つです。 形質細胞腫は、骨髄由来の原発性および全身性の悪性腫瘍であり、Bリンパ球に由来し、形質細胞に分化する性質を持っています。 孤立性孤立性細胞腫瘍はまれであり、治癒することができます。 それらの中で、多発性形質細胞腫は最も一般的であり、溶骨性病変および骨髄の形質細胞浸潤を特徴とします。 さらに、貧血、高グロブリン血症、高カルシウム血症、腎機能障害、および感染素因を伴うことが多い。 臨床的には、40歳以上の患者は、骨格またはびまん性の腰痛、疲労、,白、軽度の体重減少を伴うことがあります。
4、腰痛：腰痛は一般的な症状であり、内科、外科、神経学、婦人科およびその他の病気は腰痛を引き起こす可能性があります。 これは、筋肉、骨、および内臓の病気によって引き起こされます。
5、朝のこわばりを伴う持続性の腰痛：強直性脊椎炎強膜炎の非眼の臨床症状：持続性の腰痛（少なくとも3ヶ月）の最も典型的な初期症状、片側オカルト、鈍的または断続的朝のこわばりを伴うセクシュアリティは、活動後に低下しました。 強直性脊椎炎（AS）は、脊椎、足首、および関節の関節が関与する原因不明の慢性全身性疾患です。
診断：
病歴と身体的兆候に加えて、脊髄血管奇形の診断は、主に画像診断です。
1.タイプIの診断
異常な血管はMRIで見ることができますが、腰仙髄では、異常なT2強調信号だけがしばしば唯一の異常な所見です。 脊髄硬膜動静脈奇形の診断は、多くの場合、CTMでより敏感で特異的です。 造影されていない場合と比較して、造影CTでは脊髄の背側に大きなカールした血管が見られます。 血管造影中、硬膜の静脈還流を確認するために、患者を仰pine位にします。 硬膜動静脈奇形における集中的なCT所見は非常にまれです。 MRIの髄内腫瘍と区別できます。 血流はMRIで表示できます。これは、脊髄周囲の蛇行した拡張した静脈のパフォーマンスと一致しています。 脊髄硬膜動静脈奇形の患者のMRIはしばしば正常です。 患者のMRI結果が正常であり、脊髄硬膜動静脈奇形の疑いが高い場合は、脊髄造影を実施する必要があります。 血管造影が正常であれば、通常、脊髄血管造影は必要ありません。
選択的脊髄血管造影は、集中CTまたはMRIでこの診断を求められたときに診断を決定する方法です。 血管造影の過程で、前部脊髄動脈が特定可能であり、硬膜動静脈奇形に関連する血液供給も決定できます。 術後の動静脈fの再発を防ぐために、病変のすべての栄養動脈を明確に定義する必要があります。 時には、頭蓋骨近くの硬膜動静脈fに脊髄静脈交通があり、脊髄静脈高血圧と脊髄症を引き起こすことがあります。 これらの患者では、このようなまれな疾患を診断するために、選択的外頸動脈および内頸動脈注射を使用して選択的頸動脈血管造影を行う必要があります。
2.タイプIIおよびIIIの診断
髄内動静脈奇形は、T1強調画像のフローパターンによって特定できます。 T2強調画像では、脊髄に異常な信号が現れ、脊髄周辺の気流の兆候は、脊髄病変周辺の部分を示唆しています。 脊髄内血管造影は、髄内病変を決定するために必要ですが、II型とIII型の病変を区別するのに常に役立つとは限りません。 髄内病変によって供給される栄養動脈を決定するには、選択的大動脈カニューレ挿入と椎骨、頸動脈、腸骨血管の挿管が必要です。 後根および前根の血管は、前部脊髄および後部脊髄枝を介して動静脈奇形を供給します。 前部脊髄動脈は、髄内動静脈奇形で終了するか、または血管の一部として機能して、脊髄動脈瘤と静脈瘤を決定します。
3. IV型診断
磁気共鳴画像法では、主に胸腰椎接合部、錐体近く、および馬の尾の近位端で見られる硬膜外静脈還流の拡大が主な原因で、脊髄の周囲に空虚の大きな兆候が現れることがあります。 選択的血管造影は、動静脈fおよび逆流静脈への前脊髄動脈の分布を示すことができます。
4.海綿状血管奇形の診断
海綿状血管奇形のレントゲン画像が特徴的です。 混合信号強度の中心は、T1重み付け、T2重み付け、およびプロトン密度イメージングで確認できます。 T1重み付けでは、中心が低密度のヘモシデリンリングに囲まれていることがわかります。 通常、これらの病変は有意に増強されません。 流な症状のある患者の継続的な磁気共鳴画像法により、病変の体積が変化する場合があります。 脊髄造影と血管造影はまれであり、しばしば海綿状血管奇形を診断することはできません。 海綿状血管奇形を他の種類の血管奇形と区別するために、時には脊髄血管造影が必要です。
