四肢塞栓症
はじめに
はじめに 動脈塞栓は、塞栓が心臓または近位の動脈壁から剥離するか、または外側から動脈に入り、血流によって遠位側に押し出され、動脈の血流を遮断して、肢または内臓の虚血または壊死さえ引き起こす病理学的プロセスを指します。 末梢動脈が塞栓されると、影響を受けた手足は痛みを伴い、青白い、遠い動脈の脈動が消え、寒さ、しびれ、運動障害が生じます。 病気の発症は急速であり、病気の発症後に手足や生命さえも脅かされます。適切な治療を毎秒診断し、数えることが重要です。
病原体
原因
（1）病気の原因
塞栓の原因には、心原性と非心臓性の2つのカテゴリがあります。
心原性
末梢動脈の急性塞栓症の80％〜90％は心疾患によるものであり、2/3は心房細動によって複雑になります。 一般的な心疾患には、リウマチ性心疾患、冠状動脈性心疾患、急性心筋梗塞、心筋症、うっ血性心不全、術後心臓弁置換、亜急性細菌性心内膜炎、および心臓腫瘍（心房粘液腫）が含まれます。
（1）リウマチ性心疾患と冠動脈性心疾患は、器質性心疾患で最も一般的です。 前者の患者は若く、男性と女性の比率は1：2であり、後者はほとんどが高齢患者であり、男性と女性の発生率はほぼ同じです。 統計によると、1960年代以前は、リウマチ性心疾患が動脈塞栓症の最も一般的な原因でした.1960年代以降、冠動脈性心疾患が主な原因であり、現在、冠動脈性心疾患が70％以上を占め、リウマチ性心疾患は20％未満でした 心房細動は末梢動脈塞栓症の高い危険因子であり、末梢動脈塞栓症患者の約77％が心房細動を有していました。 統計によると、急性動脈塞栓症を合併した慢性心房細動は年間3〜6％であり、発作性心房細動および動脈塞栓症の発生率ははるかに低い。 古い心筋梗塞も動脈塞栓症の危険因子です。 研究により、長期抗凝固療法[主に経口ワルファリンおよび/またはアスピリン]は、脳卒中の発生率を効果的に低下させるだけでなく、心房細動が組み合わされているかどうかに関係なく、末梢動脈塞栓率を大幅に低下させることが示されています。
（2）急性心筋梗塞も動脈塞栓症の一般的な原因であり、そのほとんどは心筋梗塞の6週間以内に発生します。 心筋梗塞後の動脈塞栓症の死亡率は50％と高く、ヘパリンの抗凝固は動脈塞栓症の発生率を低下させる可能性があります。 心室動脈瘤と組み合わされた心筋梗塞は、動脈塞栓症の別の原因であり、心室動脈瘤の約半分は壁血栓症、5％は動脈塞栓症です。
（3）不整脈型心疾患では、洞不全症候群（SSS）が約16％、完全房室ブロックが約1.3％、動脈塞栓症です。 動脈塞栓により複雑化する可能性のある他のまれな心臓病には、細菌性心内膜炎および人工心臓弁置換術が含まれます。 細菌性心内膜炎（SBE）の塞栓は、手のひら、足首、つま先の動脈などの末梢細動脈を塞ぐことが多く、動脈塞栓や組織虚血を引き起こすほか、細菌性心内膜炎である炎症も広げます。重篤な合併症、発生率は15％から35％です;人工心臓弁置換後、患者の25％は複数の動脈塞栓症を起こし、脳では80％の塞栓があり、その10％が致命的です生涯にわたる抗凝固療法を順守できなかった人に見られます。 左心房粘液腫の部分的な脱落は、末梢動脈塞栓症を引き起こす可能性がありますが、非常にまれです。
2.非心臓
非心臓動脈塞栓症はあまり一般的ではありません。 主に動脈瘤、潰瘍または狭窄を伴うアテローム性動脈硬化、動脈移植、血管損傷、腫瘍および静脈血栓症が含まれます。
（1）動脈瘤の壁血栓は、心疾患後の動脈塞栓の重要な原因です。動脈塞栓を伴う動脈瘤には、腹部大動脈瘤、大腿動脈瘤、動脈瘤、鎖骨下動脈瘤が含まれます。動脈瘤（25％）と鎖骨下動脈瘤（33％）は動脈塞栓症で最も一般的でした。
（2）血栓症と組み合わされたアテローム性動脈硬化狭窄：大動脈または腸骨動脈でしばしば発生し、血栓の形成が大きくなり、塞栓動脈の直径もそれに応じて大きくなります。 アテローム性動脈硬化プラーク表面潰瘍、コレステロール結晶は血液循環に入り、動脈塞栓、200〜900μmの遠位径の塞栓を引き起こす可能性があり、小さな塞栓、多数、塞栓後の末梢血管をブロックするだけでなく、コレステロールも特徴とします結晶がチューブの壁に溶けた後、炎症性肉芽腫になり、血管周囲の炎症を誘発し、組織の虚血を悪化させます。 アテローム性動脈硬化コレステロール結晶塞栓症は、多くの場合、腎動脈、網膜動脈、下肢末梢動脈を含む血管造影または血管内治療後に発生します。 持続性高血圧、腎不全、「青いつま先」または四肢の傷に対する効果的な治療法はありません。
（3）血管損傷：特に医原性損傷因子は増加する傾向があります。 侵襲的検査および治療でより一般的である、カテーテル表面の血栓症、さらには破損したガイドワイヤ、カテーテルなどは、動脈塞栓症を引き起こす可能性があります。 胸郭出口症候群、鎖骨下動脈の異常な頸部rib骨または最初の胸部rib骨圧迫など、その他の血管外血管外損傷は、しばしば上肢動脈塞栓症の塞栓症の原因となる壁血栓を生成します。 長時間の歩行は、上腕動脈をcon傷させ、壁血栓症を引き起こす可能性もあります。
（4）腫瘍：原発性または転移性肺癌でより一般的で、予後は非常に悪い。
（5）静脈血栓症：あまり一般的ではなく、「逆説的塞栓」としても知られているのは、卵円孔開存または心室中隔欠損を介して動脈系に入る静脈血栓症です。 より頻繁に肺塞栓症と肺高血圧症に関連付けられています。
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関連検査
動脈血ガス分析四肢のCT検査
1.定性的診断
重度の四肢虚血の突然の発症、対応する動脈拍動の消失、すなわち、「5P」徴候があり、器質性心疾患、動脈硬化、特に心房細動、最近の心筋梗塞または腹部大動脈を伴う腫瘍のある患者は明確に診断できます。
2.ポジショニング診断
塞栓がブロックされている位置は通過できます：
1最初の痛みの場所。
2正常な脈拍が消える平面、皮膚の温度が変化する皮膚など
3非侵襲的検査（ドップラー超音波など）。
四肢循環障害の4つの範囲。
5塞栓は、動脈分岐部やその他の特徴に留まるのが簡単です。
3.程度の診断
臨床徴候と検査結果によると、急性動脈塞栓術は3つのカテゴリーに分類できます。
（1）軽度の虚血：このような患者は重度の間欠性lau行を有し、安静時の痛みは軽度です。発症から治療まで数日かかることがよくあります。 。 動脈閉塞の遠位端に二次血栓またはわずかな範囲はなく、側副血行は豊富です。 そのような患者は、特定の条件に応じて、対応する検査と術前準備を行う時間があり、抗凝固薬血栓溶解の保存的治療を検討します。
（2）中等度の虚血：ほとんどの臨床患者はこのカテゴリーに属します。 軽度の感覚障害があります。たとえば、軽いタッチに対する感度は低下しますが、運動障害はありません。手術の準備を積極的に行い、血栓をタイムリーに服用する必要があります。
（3）重度の虚血：患肢の感覚および運動機能の喪失、muscle腹筋のこわばり、皮膚の紫色の斑点または水疱。多くの場合、命を救うために切断が必要です。 一部の学者は、動脈血栓切除などの重度の虚血を有する患者の死亡率は50％〜75％であると指摘しています。 患者の全身状態が許せば、腎不全はなく、手足の感覚と運動機能障害のみがあり、筋肉のこわばり、コンパートメント症候群、皮膚紫斑病はありません。しかし、術後患者のほとんどは、しびれや足の落ち込みなどの神経損傷の後遺症をしばしば持っています。
診断
鑑別診断
急性動脈血栓症
それらのほとんどは、アテローム性動脈硬化に基づく血栓症に続発し、急性動脈虚血を引き起こします。 鑑別診断の主なポイントは次のとおりです。
1発症は動脈塞栓症ほど速くなく、手足の面は青白く肌寒い。
2断続的なlau行や動脈血の供給不足に起因するジストロフィー変化など、慢性動脈虚血の病歴があります。
3血管造影では、広範囲のアテローム性動脈硬化症、不均一な動脈壁、不規則な歪み、分節狭窄または閉塞、およびより多くの側副形成が見られ、これは動脈閉塞と一致しました（表2）。
2.急性腸骨大腿静脈血栓症
大腿部の打撲、動脈の手足の極端な腫れ、強い動脈痙攣などの重度の急性腸骨大腿静脈血栓症は、動脈血供給障害を引き起こし、遠位動脈拍動が消失します。 しかし、下肢の明らかな腫脹、表在静脈の代償性拡張、正常またはわずかに上昇した皮膚温度の臨床症状は、深部静脈血栓症の特徴であり、動脈塞栓症と区別することができます。 ドップラー聴診は動脈拍動を明確に検出でき、can /肱指数は通常> 0.5です。
3.心臓からの血液量の減少
急性心筋梗塞、うっ血性心不全、敗血症、脱水症、および重度の外傷は、心拍出量を低下させ、バソプレシン分泌を増加させ、全身の血管収縮、手足、冷たい手足、さらには皮膚の血管の急激な減少を引き起こします。プラークと動脈の脈動は弱いか、消失します。 しかし、心臓自体の病気の症状に加えて、手足と風邪は同時に手足を巻き込む必要があります。抗ショック、血液量の回復、および原発性心疾患の効果的な制御の後、手足動脈の灌流低下も緩和されます。
4.解離性動脈瘤はまれです。 radial骨動脈の一方または両方が関与する大動脈解離動脈瘤は、下肢動脈の急性虚血を引き起こす可能性があります。 解離性動脈瘤の症状は通常顕著であり、患者は高血圧、重度の背中や胸の痛みなどの症状があります。
5.動脈または大腿動脈瘤の急性血栓症
動脈瘤の血管内血栓症は、内腔の閉塞を引き起こし、拍動性の塊が対応する解剖学的部位に見られますダブルカラー超音波検査法は、動脈瘤と管腔内血栓症を確認できます。
6.大腿部のあざ
これは、下肢の深部静脈の特別で深刻なタイプの急性血栓症です。 手足の極端な腫れ、あざ、表在静脈の拡張、背部および後部の脛骨動脈の拍動は達成できません。 しかし、手足はまだ暖かいです。
7.動脈内膜分離
動脈内膜の分離は、動脈内腔の腔内仮性洞圧迫を引き起こし、遠位動脈塞栓を伴うことがあります。 しかし、これらの患者は、胸部および背部の痛み、長期高血圧の歴史、雑音を伴う聴診、および診断を支援するための縦隔拡大を伴う胸部レントゲン写真をしばしば有する。
さらに、末梢動脈瘤血栓症、動脈圧迫症候群（膝窩動脈捕捉症候群）およびエルゴチン中毒（エルゴチン中毒）は間欠性c行を引き起こす可能性があり、重篤な虚血症状に注意する必要があります。
動脈塞栓症を伴う四肢には、多くの場合、特徴的ないわゆる「5P」徴候があります。痛み、しびれ、脈拍がない、pale白、および運動障害です。
（A）痛み：ほとんどの患者の主な症状は激しい痛みであり、痛みを感じる人もいれば、個々の患者が痛みを感じない人もいます。
（B）しびれ、運動障害：患肢の遠位部は、末梢神経虚血によって引き起こされる痛いタイプの感覚喪失ゾーンです。 近位端には減感ゾーンがあり、感知されたうつ面は塞栓部位よりも低くなっています。
（C）淡い、寒い：組織虚血のため、皮膚の皮下静脈叢の血流は空であり、皮膚はろう状の淡いです。 血管に少量の血液がたまると、青白い肌の間に打撲斑が現れることがあります。 手足の周囲が縮小され、表在静脈が萎縮しています。 細い青い線が皮膚の下に現れ、皮膚は、特に四肢の遠位端で寒く、皮膚の温度は3〜5°C下げることができます。
（4）動脈脈は消失または弱体化する：塞栓部位の動脈は圧痛を有し、動脈脈動は塞栓形成後に消失または弱体化する。
急性動脈虚血を伴う肢痛の突然の発症の場合、および対応する動脈拍動が消失した場合、診断は一般に確立されます。
側副血行路の補償がない状態での急性動脈塞栓は、急性肢虚血の兆候をもたらします：脈のなさ、痛み、Pal白、感覚異常、および麻痺。 、つまり「5P」記号。 これらの現象の発生とその程度は、虚血の程度に関連しています。
1.動脈の脈動が弱まる、または消失する
塞栓動脈のセグメントに発生する遠位動脈。 血流の影響により、遠位動脈の塞栓が伝導性脈動に触れることがあります。 塞栓が不完全な場合、弱められた遠位動脈拍動に到達する可能性があります。 加えて、動脈塞栓は、罹患した動脈の圧痛も引き起こし、これは一般に肢虚血の近位端で起こる。
超音波ドップラー聴診器または血流レコーダの使用は、通常の動脈音を嗅いだり、動脈波形がなかったりするため、より信頼性の高い検査方法です。
2.痛み
動脈塞栓術の後、ほとんどの患者は突然起こる激しい四肢の痛みを持っています。 痛みの部位は塞栓形成から始まり、その後、塞栓形成の遠位肢にまで広がります。 痛みの部位は変位する可能性があり、剥離した塞栓が腹部大動脈の分岐部を乗り越えると、激しい腹痛を示します。塞栓が血流によって大腿動脈に押し寄せると、大腿部の痛みになります。 影響を受けた手足は柔らかく、手足の能動的または受動的な活動は痛みを引き起こす可能性があり、したがって制動状態にあります。
3.淡い、皮膚の温度が下がる
塞栓された動脈の遠位端での血液供給障害のため、皮膚はワックスで青白くなりました。 皮下静脈叢にまだ少量の血液がある場合、淡い肌の色にさまざまな大きさのチアノーゼ斑点があります。 血流の減少の結果として、表在静脈は虚脱しています。
皮膚温度の変化は動脈塞栓の部位に関連しています。腹部大動脈分岐部が塞栓されると、but部と下肢の皮膚温度が低下します。次の皮膚温度が低下し、動脈塞栓、下肢、およびその遠位皮膚温度が低下しました。 鎖骨下動脈、radial骨動脈塞栓、上肢全体に関わる症状、;骨動脈塞栓症、前腕に関わる症状、尺骨動脈または前腸骨動脈と後腸骨動脈の塞栓形成、側副血行が豊富なため、症状は限定的で軽いです。
皮膚温度の変化は、次の方法で検出できます。
1検査官は、中指の中部中央部の背側を患肢に接触させ、近位端から遠位端に移動し、患肢の皮膚温度が低下する面を知覚することができます。
2同じ方法を使用して、両側肢の同じ平面の皮膚温度を比較すると、患肢の皮膚温度は塞栓されていない肢の皮膚温度よりも低いことがわかります。
3皮膚温度計を使用して両側肢を測定すると、皮膚温度低下の程度と面を測定できます。
4.感情および運動障害
末梢神経に虚血性損傷がある場合、手足の遠位端に皮膚感覚喪失ゾーンが発生することがあり、近位端には感覚喪失ゾーンと皮膚感覚感受性ゾーンがあります。 塞栓形成時間が長いと、末梢神経の損傷や筋肉組織の虚血性壊死がある場合、指や足のジスキネジア、手足の垂れ下がりなどの症状を引き起こす可能性があります。
検査官は、手で患肢の皮膚に触れるか、鍼治療の簡単な方法で患肢の皮膚感覚を測定できます。 受動的に影響を受けた手足の指またはつま先は、深い感覚喪失を有すると明確に定義できます。
5.組織壊死
動脈塞栓術の経過が長くなると、最終的に不可逆的な組織虚血壊死が起こります。 末端動脈塞栓症による指または足指の乾式壊死に加えて、主動脈の組織壊死は広範囲で、手足は冷たく、色は濃い紫色で、ネットワークはチアノーゼです;皮膚には水疱があり、血の滲出液が含まれています;組織の肥厚ハード。 現時点では、サソリ、高熱、悪寒、心拍数、さらには血圧さえも明らかな全身症状があります。
