背側および後脛骨動脈の脈拍の減少
はじめに
はじめに 糖尿病性足とは、糖尿病患者の足の神経障害により下肢保護機能が低下し、潰瘍および壊の疾患が動脈の灌流不足に起因する微小血管機能不全によって引き起こされる疾患状態を指します。拍動が弱まるか消え、局所皮膚が栄養不良になり、皮膚温度が低下し、色が異常になり、歯茎が高くなると指が青白くなり、垂れ下がりが紫赤色になり、足が慢性潰瘍になりやすくなります。 糖尿病性足は糖尿病の深刻な合併症であり、糖尿病患者の障害や死亡の重要な原因の1つであり、患者に痛みを引き起こすだけでなく、大きな経済的負担を追加します。
病原体
原因
（1）病気の原因
糖尿病性足の原因は多因子性であり、糖尿病性神経障害、末梢血管疾患および微小循環障害が主な原因であり、これらは単独で、または足の構造異常、歩行異常、皮膚または足指爪などの他の要因と組み合わせて存在する可能性があります。奇形、外傷、感染も糖尿病性足の重要な原因です。
糖尿病の血管障害と神経障害は、糖尿病性足の合併症の基本的な原因です。糖尿病の人の足は、特に血管と神経障害になりやすいです。 、皮膚損傷および足部潰瘍、筋骨格病変が足部の変形を引き起こします。 糖尿病の人は、しばしばニューロパシーのために外傷を起こしやすく、これはしばしば足の損失または減少をもたらします。軽度の外傷は、すぐに潰瘍、感染症、壊toにつながり、最終的に切断を必要とします。 糖尿病性足の発生率は大幅に増加しており、これは次の要因に関連しています。
1世界中の糖尿病患者数の増加。
2糖尿病の平均寿命は長くなり、糖尿病の期間も長くなります。
3高齢化人口の増加。 糖尿病性足の有病率は国によって異なり、入院糖尿病患者の6％から12％を占めています。米国では、年間40,000人以上の糖尿病性切断患者がいます。実際、非外傷性切断患者の50％は糖尿病患者ですリスクは非糖尿病患者の15倍です。
糖尿病性足の病因
1.神経障害誘発性感覚障害は糖尿病の基礎です
手足の血管の自律神経障害は、血管の動きを弱め、局所的な組織抵抗を減少させ、微小な傷を引き起こして感染を引き起こします。 同時に、手足の機能不全のため、火傷を引き起こすことも容易です。 神経障害は足に小さな筋萎縮を引き起こし、長い筋肉が抵抗しないため、爪のようなつま先（特に3番目、4番目、5番目のつま先）になります。 この変形により、上腕骨頭は足の裏の重さの支えになり、摩擦によりformationが形成され、感染や潰瘍を貫通しやすくなり、近くの骨にひどく広がって変形性関節症を引き起こします。 深い感情の消失と関節運動反射障害により、一部の患者は無意識に過負荷になり、複数の繰り返し外傷に対する保護効果が失われ、関節と関節表面が非常に不規則になり、骨折しやすくなります。 、関節脱臼および亜脱臼、特に中足指節関節。
2、下肢の動脈硬化は足の虚血を引き起こし、糖尿病を引き起こします。
下肢の動脈硬化は、足の虚血、特につま先に加えて、小さな血管と微小血管病変を引き起こし、足の血圧を全身血圧の半分以下に低下させます。 患者は、つま先の痛みのために夜寝ているときに起きることが多く、数歩歩く必要がある。 血液循環を急速に増やす必要がある場合（外傷、感染、過冷却、過熱など）、それに応じて血流を増やすことができず、特につま先で壊を引き起こす可能性があります。
3、感染症は糖尿病性足を引き起こすヒューズです
神経障害と虚血は、局所的な外傷と二次感染を起こしやすい。 足の裏のpressure瘡などの軽度の外傷では、足の爪のトリミングが短すぎ、足首の不適切な治療が二次感染を引き起こす可能性があります。 皮膚圧負荷部位では、皮膚と皮下線維性脂肪組織が肥厚することがあり、かかとが感染すると周囲に広がりやすくなり、靭帯の外傷により感染が広がり、脛骨の骨髄炎を引き起こす可能性があります。 湿潤、乾燥、および混合壊は、虚血の程度に応じて発生します。
糖尿病性足の危険因子
（1）糖尿病の経過は10年以上です。
（2）長期の血糖コントロール不良。
（3）不適切な靴と足を履いたための健康管理が不十分
（4）足部潰瘍の過去の履歴。
（5）神経障害（足のしびれ感、感覚の喪失または痛みの喪失）または（または）虚血性血管障害（運動誘発性gas腹痛または悪寒）の症状;
（6）神経障害の徴候（足の発熱、発汗しない皮膚、筋萎縮、ワシの爪のようなつま先、圧力点での皮膚の肥厚、良好な脈拍、良好な血液充填）および/または末梢血管病変の徴候（足）冷たくて薄い皮膚、脈の喪失、皮下組織の萎縮）;
（7）糖尿病の他の慢性合併症（重度の腎不全または腎移植、明らかな網膜症）;
（8）神経および/または血管病変は重篤ではなく、重度の足の変形があります。
（9）その他の危険因子（視力の低下、膝、股関節または脊椎の関節炎などの足の機能に影響を与える整形外科の問題、不適切な履物;
（10）個人的要因（貧しい社会経済的条件、老齢または一人暮らし、治療とケアの拒否、喫煙、アルコール依存症など）。
（11）糖尿病の診断の遅れ。
糖尿病性足のフォローアップの頻度は、状態の種類と程度に基づいている必要があります。 たとえば、足の裏に潰瘍がある患者は入念にレビューする必要があり、1〜3週間ごとにレビューできます;足の感覚喪失の患者は3か月ごとにレビューできます。
糖尿病性足病変の分類とパフォーマンス
一般的に使用される分類方法は、ワーグナー分類方法です。下の表を参照してください。
段階的な臨床成績
グレード0には、足の潰瘍の危険因子があり、現在潰瘍がない足があります。
臨床的に感染がないグレード1の表面潰瘍。
グレード2の深部潰瘍は、軟部組織の炎症（細胞炎）に関連することが多く、膿瘍や骨の感染はありません。
骨組織病変または膿瘍を伴うグレード3の深部感染。
レベル4の限局性壊gang（つま先、かかと、または前足）。
レベル5はすべて壊です。
グレード0：潰瘍のリスクが高い足を指します。足の潰瘍が現在ない患者については、足の保護の教育を強化するために定期的なフォローアップを実施する必要があります。必要に応じて、足部潰瘍の発生を防ぐために足病医に具体的な指示を与えてください。 。
グレード1：足の皮膚表面の潰瘍、臨床的には感染なし。 神経学的潰瘍として強調表示されます。 この潰瘍は、かかと、足、つま先などの圧迫点である足のポイントでよく発生し、潰瘍はに囲まれています。
グレード2：軟部組織感染症に関連することが多い深部の潰瘍。しかし、骨髄炎や深部膿瘍がない場合、嫌気性細菌、ガス産生細菌などの潰瘍領域に特別な細菌が存在する場合があります。
グレード3：深部潰瘍、しばしば骨組織に影響を及ぼし、深部膿瘍または骨髄炎があります。
グレード4：虚血性潰瘍、足の局所または特定の部分の壊を特徴とする。 通常、神経障害と組み合わされます。 激しい痛みのない壊Gangは、神経障害を示唆しています。 壊死組織の表面が感染している可能性があります。
レベル5：壊Gangは足全体に影響します。 大動脈閉塞は、神経障害および感染症と同様に主要な病因的役割を果たしています。
DUSSシステム：糖尿病性足部潰瘍の評価のための新しい方法
ドイツのテュービンゲン大学のベッカートらは、潰瘍の性質に基づいて糖尿病性足の重症度を等級分けする新しい方法を提案しています。 したがって、彼らは新しい糖尿病性足潰瘍重症度スコア（DUSS）システムを確立し、このスコアリングシステムを使用して1000人の患者を評価し、スコアリングシステムが糖尿病性足潰瘍の患者の予後を正確に予測できることを証明しました。 [糖尿病治療2006、29（5）：988]
糖尿病性足部潰瘍にはいくつかの認識された分類がありますが、糖尿病性足部の重症度を評価し、予後を判断するための科学的、正確、かつ実用的な採点システムがまだありません。
研究者は、DUSSシステムを使用して、糖尿病性足潰瘍の1,000人の患者を評価し、潰瘍の治癒または切断または1年まで追跡調査しました。 結果は、潰瘍治癒率はスコア0で有意に高く、潰瘍治癒率は高スコアで低く、切断率が高いことを示しました。潰瘍治癒率は同じスコアの異なるサブグループで有意に異なっていました。 さらに分析すると、スコアが1ポイント増加するごとに、潰瘍治癒率が35％低下することが示されました。同様に、スコアが高いほど、最初の潰瘍面積が大きく、潰瘍の履歴が長いほど、入院または手術の可能性が高くなります。
研究の提案：スコアリングシステムはシンプルで実用的であり、各医師は糖尿病性足潰瘍の患者の予後を予測するためにシステムを簡単に適用できるため、患者は専門家によって迅速に治療できます。
糖尿病性足の3つの兆候
糖尿病に起因する下肢血管疾患
糖尿病患者の慢性末梢神経合併症、特に糖尿病患者の感覚合併症は、感覚喪失または異常に関連しています。 例えば、四肢の末端のしびれ、特に足の感覚、綿のような歩行感、または鍼治療などは、すべて糖尿病患者の末梢神経学的合併症です。
背側動脈の脈動が弱まるか消失する場合（もちろん、私たちがよく使用する方法は2つの足を比較することです）、糖尿病に起因する足の病変がある可能性があり、足の色B超音波検査を行う必要があります（ドップラー検査）。 上記の主要な血管が塞がれ、巨大なプラークが形成される場合、それらは糖尿病性足と診断されます。
糖尿病による末梢神経障害
糖尿病患者の慢性末梢血管合併症、この末梢血管合併症は、血管内腔の緩やかな狭窄、しびれ、痛み、患者の下肢の歩行距離を含む一連の臨床症状により、一連の初期段階になります短く、断続的なlau行と呼ばれるか、または患者が痛みを感じます。つまり、座っているときに、主に痛み、しびれ、熱、うずきなどの症状があるかどうかを確認するために、神経障害を早期に検出します。 ナイロンシルクの官能検査と電気生理学的検査（正中神経、足指神経、前脛骨神経を行う）を行うことができます。
糖尿病による感染
末梢血管と神経学的合併症に基づき、保護対策の無効性、靴、靴下、爪の着用による皮膚損傷などのため、この一連の問題は糖尿病性足と呼ばれます。
（2）病因
1.末梢血管病変非糖尿病患者と比較して、糖尿病患者の末梢血管疾患の発生率は大幅に増加しました。下肢ドップラー研究では、糖尿病患者の末梢血管疾患の発生率は非糖尿病患者の2.5〜3.0倍でした。 ロンドンのWHO糖尿病合併症研究では、男性の糖尿病患者の3％と女性の糖尿病患者の0.5％が間欠性c行を有することが判明し、糖尿病性足部潰瘍の患者の13％から20％が下肢虚血のみを示したことが報告されました。末梢動脈疾患と神経障害の20％〜25％が同時に存在し、切断の46％は下肢虚血に関連しています。
末梢血管の動脈硬化は、下肢の虚血を引き起こし、重度の壊gangが発生します。 血管病変における大血管疾患に加えて、小血管および毛細血管病変も非常に重要な役割を担っています。 小さな血管病変は基底膜の肥厚を示し、血管の弾力性が低いため、灌流圧が低下したときに拡張を補う小さな動脈の能力が低下し、局所損傷中に充血反応が弱まった。 基底膜の厚化は、活性化白血球の組織への移動も防ぎます。これは感染しやすいです。 毛細血管構造の異常と硬化、高度な機能異常（うっ血反応の低下、動静脈短絡の増加、および自己調節機能の喪失）と組み合わせて、組織の虚血と低酸素を悪化させ、組織壊死と潰瘍を促進し、しばしば足を引き起こす潰瘍は長い間治りません。
2.末梢神経障害末梢神経障害には、体性（感覚および運動）病変および自律神経障害が含まれます。 糖尿病性足部潰瘍の患者の約60％は、一般的に神経障害のみを有すると報告されており、25％は他の要因と混合しています。 糖尿病性下肢切断患者の60％は神経障害に関連しています。 体性神経障害では、主に感覚性ニューロパシーが痛み、温度、振動、および体位の喪失または喪失につながります。感覚性ニューロパシーは、皮膚の完全な保護メカニズムを失い、足の負傷（刺し傷や火傷など）の可能性を高めます。 、あざおよび無意識の歩行の変化）、小さな破損または外傷が発生したときに皮膚を検出不能にし、潰瘍の発症を誘発またはトリガーします。
運動神経障害は、小さな筋肉の不使用、屈筋と伸筋の不均衡につながり、爪のような頭部の上腕骨の突出を引き起こし、皮膚擦過の機会を増やします;さらに、筋肉の萎縮と圧力によって引き起こされる神経障害不均衡、多くの場合、患者の体重は上腕骨頭、かかと、putに集中し、の形成は圧力負荷を増加させ、潰瘍形成を引き起こしやすくなります。 自律神経障害は、下肢の発汗を減らし、乾燥肌は破裂や裂け目を起こしやすく、さらに、自律神経障害は動静脈短絡を増加させ、皮膚の総血流量を増加させ、皮膚温度の上昇をもたらします（多くの場合、錯覚を与えやすい：足循環は良好で、リスクは小さいです。動静脈シャントが増加すると、「毛細血管を盗む」現象により足指の灌流圧と栄養素の毛細血管血流が低下し、負傷が発生すると低酸素反応が低下し、糖尿病性足が増加します。危険;さらに、血流が増加し、血流が加速し、骨吸収が増加し、関節の虚脱および足の変形、歩行中の足の新しい圧力点の形成、潰瘍のリスクの増加を引き起こします。
3.その他の危険因子生物物理学的要因と外傷は多くの場合、糖尿病性足潰瘍の原因であり、糖尿病患者は足の感覚障害により痛みのない鋭い異物の上を歩くことがありますが、より一般的な小さな機械的外傷です。無意識のつま先と着用されている靴の間の摩擦または歩行中のつま先の圧力が増加します。糖尿病性足の形態学的変化により、つま先が突出し、足の裏の圧力が増加し、足の裏の圧力が増加し、関節の結合組織の糖化が増加します。関節の動きはある程度制限されています。関節の制限された動きは、歩行中の機械的着地点を変化させ、足の裏の圧力をさらに増加させます。足の裏の圧力の継続的な増加は、糖尿病性足潰瘍の形成における重要な要因です;他のものは正しくありません「アイクリーム」、爪の不適切な修復などの治療も足の皮膚損傷の原因です;感染は、皮膚外傷、全身性（細胞性免疫、体液性免疫）による糖尿病性足潰瘍の発生と悪化の重要な要因ですそして、好中球機能の低下など）、足の局所抵抗の低下、糖尿病性足潰瘍のほぼすべて 感染症、およびしばしば複数の株の混合感染症、嫌気性細菌は非常に一般的です。
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関連検査
後脛骨筋力テスト
糖尿病性足の臨床症状：糖尿病性足患者の臨床症状は、神経障害、血管疾患、生体力学的異常、下肢潰瘍の形成および感染の5つの側面に関連しています。
（1）足の一般的な症状：神経障害のために、患肢は乾燥して汗をかきません;肢は刺すような、burning熱感、しびれ、鈍いまたは失われた感じ、靴下のような形に変化、足の感覚;栄養失調、筋萎縮、屈筋および伸筋は、牽引張力の正常なバランスを失い、骨がたるみ、つま先の関節が曲がり、アーチ型の足、クラブ、爪などのアーチ変形を形成します。 患者の骨と関節、および周囲の軟部組織が緊張すると、患者は歩き続け、骨と関節および靭帯の損傷を引き起こしやすくなり、複数の骨折と靭帯の破裂を引き起こし、シャルコーを形成します。 X線検査では骨が破壊され、いくつかの小さな骨片が骨膜から分離され、壊死した骨が壊の治癒に影響を与えます。
（2）虚血の主な症状：一般的な皮膚ジストロフィー筋萎縮、皮膚乾燥不良、脱毛、皮膚温度低下、色素沈着、動脈脈の弱化または消失、血管雑音が狭窄で聞こえる。 最も典型的な症状は、断続的なc行、安静時の痛み、起立困難です。 患者の患肢に皮膚の破れや水疱ができると、感染し、潰瘍、壊or、壊死が形成されます。
（3）糖尿病性足部潰瘍は、病変の性質に応じて、神経性潰瘍、虚血性潰瘍、混合潰瘍に分類できます。 神経障害性潰瘍：神経障害は原因で主要な役割を果たし、血液循環は良好です。 この足は通常暖かく、しびれ、乾燥しており、痛みがなく、足の動脈はよく変動します。 神経障害性足には、2つの結果があります：神経障害性潰瘍（主に足の裏）と神経障害性関節（Charcot関節）。 単純な虚血によって引き起こされる足の潰瘍は、神経障害ではなく、まれです。 神経虚血性潰瘍これらの患者には、末梢神経障害と末梢血管病変の両方があります。 背側動脈のうねりは消えました。 これらの患者は冷えた足を持っているため、休息中の痛みや潰瘍、足の端の壊gangを伴うことがあります。
足の潰瘍の部位は前足でよくみられ、多くの場合、繰り返しの機械的ストレスによって引き起こされます。末梢神経障害による保護感覚が消失するため、患者は異常な圧力変化を感じることができず、いくつかの保護措置をとることができません同時感染、潰瘍は治癒が容易ではなく、最終的に壊が発生します。
3）糖尿病性足の分類：古典的な分類法はワーグナー分類法です：0：足潰瘍のリスクのある足があり、皮膚に開放病変はありません。 グレード1：表面に潰瘍があり、臨床感染はありません。 グレード2：深部の潰瘍感染。軟部組織の炎症を伴うことが多く、膿瘍や骨の感染はありません。 グレード3：骨組織病変または膿瘍を伴う深部感染。 グレード4：骨欠損、部分つま先、足の壊gang。 レベル5：足のほとんどまたはすべてが壊gangしている。
糖尿病患者は、定期的な身体検査に加えて、足の兆候に特別な注意を払う必要があります：患者の歩行歩行、滑石足や足の外反などの足の変形の有無、筋肉萎縮、麻痺、皮膚温度、色など発汗、皮膚に水ぶくれ、ひび割れ、破裂がないことを観察します;皮膚の温度、圧力、振動の感覚を確認します（振動の調整）;動脈の拍動の有無にかかわらず、背動脈の触診を弱めたり消失させたりします狭窄時に血管雑音が聞こえる場合があります。膝反射や腱反射などのput反射の注意深い検査は、減衰または消失する可能性があります。
1.症状病気の初期段階では、患者はしばしばかゆみ、冷たい手足、遅い感覚、浮腫、続いて両足の靴下のしびれが続きます。それらのほとんどは痛みの消失または消失があり、患部にいくつかの針状の病変とナイフが現れます。切り傷、火傷、痛み、夜間、または加熱されたときに、アヒルが歩くか、スティックに向かって歩く。 一部の高齢患者には、間欠性c行や休息痛などの重度の肢虚血の既往歴があります。
2.患者の下肢と足の兆候は、乾いていて滑らかで、浮腫があり、毛が落ち、下肢と足が小さくなります。 皮膚は、散在した水疱、傷、斑状出血、色素沈着、および冷たい手足で見ることができます。 下肢を上げると足は白くなり、垂れ下がると紫赤になります。 足の爪の変形、肥厚、脆性、脱落など 筋萎縮、筋緊張の低下。 一般的な足の奇形、上腕骨頭のうつ病、中足指節関節の屈曲、つま先のようなつま先のようなつま先、爪のようなつま先の過剰伸展。 足の背動脈が閉塞すると、足の皮膚が傷つき、拍動が非常に弱くなるか消失し、血管の狭窄部で血管雑音が聞こえることがあります。 四肢の感覚は消失し、音叉の振動は消失し、アキレス腱反射は弱くなったか消失した。
足が慢性的に潰瘍になると、足首と上腕骨頭に丸い穿刺潰瘍が形成されます。 靭帯断裂、小骨折、骨破壊、シャルコー関節。 乾いた壊gangが乾くと、足全体とつま先が乾いて小さくなり、皮膚が明るく薄くなり、薄い赤になり、つま先の縁に黒い斑点と暗い斑点がたくさんあります。 濡れた壊wetの場合、足は赤く腫れ、皮膚が破裂し、さまざまなサイズと深さの潰瘍または膿瘍、および皮膚、血管、神経、骨組織の壊死が形成されます。
3.臨床的には、糖尿病性足病変の程度に応じて、表1に示すように6つのレベルに分けられます。
4.糖尿病性足病変の局所症状によると、しばしば3つのタイプに分類されます：湿性、乾性および混合壊（表2、図1-13を参照）。
（1）湿性壊：主に若い糖尿病患者に発生します。 動脈および静脈の血流と微小循環障害、皮膚の外傷、感染症および疾患の同時閉塞のため。 病変は主に足底部、上腕骨頭またはheにあります。 病気の程度は、表在性潰瘍から重度の壊までさまざまです。 局所的な皮膚のうっ血、腫れ、痛み。 重度の全身症状、体温上昇、食欲不振、吐き気、膨満感、動,、乏尿およびその他の菌血症または中毒症。
（2）乾性壊gang：糖尿病の高齢患者によく見られます。 下肢のアテローム性動脈硬化症、四肢のアテローム性動脈硬化症、内腔の狭窄、血栓症、閉塞。 ただし、静脈血流はブロックされません。 足の皮膚が青白く冷たく、つま先の領域にさまざまなサイズと形状の黒い領域があることを部分的に明らかにし、つま先の微小動脈塞栓症とつま先の痛みを示唆しています。 乾燥した壊gangは、つま先と足の背側に発生することが多く、つま先または足全体が暗く、乾燥して小さくなります。
（3）混合壊：乾性壊reneと湿性壊reneは、同じ四肢の異なる部分に存在します。 壊の範囲は広く、ほとんどまたはすべての足が関与しており、状態は重くなっています。
1.神経障害性糖尿病性足は、局所的な温かさ、しびれ、乾燥、痛みの喪失、および神経障害性潰瘍（主に足の裏に発生）、シャルコーの足および神経障害性浮腫を引き起こす可能性のある動脈脈動として現れます。 神経虚血型は、皮膚温度の低下、動脈拍動の低下または喪失、さらには安静時の痛み、足潰瘍、および局所壊死を示しました。
2.どちらのタイプの糖尿病も感染しやすく、潰瘍はしばしば細菌の侵入、通常はさまざまな微生物感染の入り口となり、周囲の組織に急速に広がり、最終的には全身を巻き込み、感染による組織損傷が切断の主な原因です。
3.神経障害性および神経虚血性糖尿病性足の診断の鍵は、動脈拍動の有無です。 したがって、動脈拍動の検査は非常に重要であり、これは最も簡単に見落とされます。 後脛骨動脈または足の背動脈に触れることができる限り、虚血は深刻ではありません。 すべてが消える場合、血液循環の低下を示します。 判断には、圧力指数（踝収縮期圧/肱収縮期圧）の測定が役立ちます。 通常の人では、この比率は通常1を超え、虚血の場合、虚血を除外するのは1です。 これは、大血管疾患が主要な要因ではないことを意味し、血管造影の必要がないため、臨床的意思決定にとって重要な参照値を持っています。
4.しかし、臨床的には、糖尿病患者の5％から10％は、非圧縮性末梢血管疾患のために収縮期血圧が上昇しています。これは、虚血性病変が存在する場合にも当てはまります。 したがって、到達できない動脈拍動と1を超える圧力指数を伴う糖尿病性足の診断は困難です。 時々、特に足の浮腫の場合、検者は元の動脈の拍動に触れないことがあります。この時点で、ドップラー超音波の位置確認後に身体を再検査する必要があります。まだアクセスできない場合は、血管壁の中間層である可能性があります。 。 この場合、ドップラー超音波の血流速度、波形の検査、および親指の圧力の測定は診断に役立ちます。
5.遠位閉塞性病変については、ドップラー検査で異常な波形が示され、正常な急速収縮期脈動と拡張期血流が消失し、病変が加速するにつれて波形は平坦から消失へと変化しました。 動脈病変の重症度に関する参考文献は、関連書籍に記載されています。
6.足の親指の収縮期血圧の測定には、特殊な親指ソケットと、レーザードップラーやプレチスモグラフなど、足の血流を測定できるデバイスが必要です。30mmHg以下の母ux圧は、重度の虚血と予後不良を示します。 さらに、足の経皮的酸素分圧が測定されます。
7.神経障害の程度は、鍼と綿の感覚および振動感覚（128cps音叉を使用）が正常であるかどうかを確認する必要があります。膝と足首の関節が欠落している場合は、痛みのような末梢神経障害の対称的な分布があるかどうかを確認します末梢神経障害の存在を示します。 自律神経障害の検査は困難であり、乾燥肌、ひび割れまたは発汗の異常があるかどうかに基づいて判断できます。
8.神経障害が診断されたら、患者の保護痛覚が存在するかどうかを判断することが重要です。 存在しない場合、糖尿病性足部潰瘍を患う可能性が高くなります臨床的に価値のある2つの検査法は、振動測定とナイロン原線維検査です。 振動感触は、手動振動しきい値メーターを使用して測定できます。 振動閾値は年齢とともに増加し、その測定値はピアデータを使用して修正する必要があることに注意してください。 ナイロンフィラメントは、圧力知覚のしきい値を測定できます。 10 gに相当する線形圧力が感じられない場合、保護痛覚が消失していることを示しています。
糖尿病性足の臨床診断とグレーディング：四肢病変の検査を受けた糖尿病患者は、糖尿病性足と診断できます。 病気の程度に応じて、また外国の基準を参考にして、糖尿病の足は0から5段階に分けられます。
グレード0：皮膚に開放病変はありません。 多くの場合、四肢への不十分な血液供給、寒い肌、紫色、しびれ、刺すような痛み、burning熱感、ゆっくりとした感覚または喪失感、およびつま先や足の変形などの高リスクのパフォーマンスによって現れます。
グレードI：四肢の皮膚を開きます。 水疱、血まみれのコーンまたは傷、凍傷または火傷、およびその他の皮膚損傷によって引き起こされる表在性潰瘍が、病変が深部組織に影響を与えていない。
レベルII：感染した病変が深部筋肉組織に浸潤しています。 多くの場合、蜂窩織炎の複数の膿と副鼻腔の形成、または足と足の背中の潰瘍を拡大するための筋肉空間に沿った感染、より膿性の分泌物がありますが、腱靭帯の組織損傷はありません。
グレードIII：腱靭帯組織の破壊、蜂巣炎の癒合が大きな膿瘍を形成し、化膿性分泌物および壊死組織が増加しますが、骨破壊は明らかではありません。
グレードIV：重度の感染により、骨欠損、骨髄炎、骨および関節の破壊または偽関節の形成が引き起こされました。 指または手足の一部に、湿性または乾性の重度の壊haveがあります。
グレードV：足の大部分、または足の感染症または虚血全体が重度の湿性または乾性壊死を引き起こす。 四肢は黒くなって乾き、しばしばふくらはぎの関節とふくらはぎに広がります。
診断
鑑別診断
尺骨動脈またはradial骨動脈の拍動は弱まり、消失しました。前腕動脈は、主にradial骨動脈、尺骨動脈と骨間総動脈、および手によって形成された掌側アーチと深掌側アーチで構成されていました。 前腕の動脈損傷は主に、尺骨動脈またはradial骨動脈の脈動の弱化および消失、冷指感覚、皮膚刺激およびしびれを含む、手の血液供給の部分的な閉塞として現れます。
背側動脈の脈動は消失します。下肢のアテローム性動脈硬化症はしばしば四肢のしびれを伴い、足の背側動脈の脈動は消失します。 この病気は中年および高齢者でより一般的であり、しばしば高血圧の病歴を伴う。 初期症状は主に断続的なlau行であり、安静時の痛みは下肢の重度の虚血の発現であり、しばしば四肢のしびれを伴います。 末端肥大性潰瘍および壊gangも、進行期に発生する可能性があります。 身体検査により、四肢の皮膚温度の低下、狭窄、または閉塞動脈の遠位動脈拍動の弱化または消失が明らかになりました。 ドップラー超音波および血管造影法を使用して、疾患の位置、範囲、および範囲を判断し、外科的アプローチの選択に貢献できます。
動脈の脈動が弱まるか消失した：動脈の位置は深く、大腿骨と膝関節包の後部に隣接していた。 半腱様筋の外縁は斜めに外側にあり、大腿骨顆は膝の後方中央に水平に位置し、その後、筋肉の下縁まで垂直に下降し、これは前腸骨動脈と後脛骨動脈に分割されます。 前者は骨間膜の上端からふくらはぎの前部に入り、後者はヒラメ筋腱のより深い部分を通ってふくらはぎの後部に達する。 隣接する筋肉の筋肉枝の分布に加えて、5つの関節枝、すなわち内外腹腔鏡動脈、中膝動脈、膝の下および外側の動脈があり、これらはすべて膝動脈ネットワークの形成に関与しています。 動脈の上部は、大腿骨表面に密接に関係しています。
糖尿病性足の臨床症状：糖尿病性足患者の臨床症状は、神経障害、血管疾患、生体力学的異常、下肢潰瘍の形成および感染の5つの側面に関連しています。
（1）足の一般的な症状：神経障害のために、患肢は乾燥して汗をかきません;肢は刺すような、burning熱感、しびれ、鈍いまたは失われた感じ、靴下のような形に変化、足の感覚;栄養失調、筋萎縮、屈筋および伸筋は、牽引張力の正常なバランスを失い、骨がたるみ、つま先の関節が曲がり、アーチ型の足、クラブ、爪などのアーチ変形を形成します。 患者の骨と関節、および周囲の軟部組織が緊張すると、患者は歩き続け、骨と関節および靭帯の損傷を引き起こしやすくなり、複数の骨折と靭帯の破裂を引き起こし、シャルコーを形成します。 X線検査では骨が破壊され、いくつかの小さな骨片が骨膜から分離され、壊死した骨が壊の治癒に影響を与えます。
（2）虚血の主な症状：一般的な皮膚ジストロフィー筋萎縮、皮膚乾燥不良、脱毛、皮膚温度低下、色素沈着、動脈脈の弱化または消失、血管雑音が狭窄で聞こえる。 最も典型的な症状は、断続的なc行、安静時の痛み、起立困難です。 患者の患肢に皮膚の破れや水疱ができると、感染し、潰瘍、壊or、壊死が形成されます。
（3）糖尿病性足部潰瘍は、病変の性質に応じて、神経性潰瘍、虚血性潰瘍、混合潰瘍に分類できます。 神経障害性潰瘍：神経障害は原因で主要な役割を果たし、血液循環は良好です。 この足は通常暖かく、しびれ、乾燥しており、痛みがなく、足の動脈はよく変動します。 神経障害性足には、2つの結果があります：神経障害性潰瘍（主に足の裏）と神経障害性関節（Charcot関節）。 単純な虚血によって引き起こされる足の潰瘍は、神経障害ではなく、まれです。 神経虚血性潰瘍これらの患者には、末梢神経障害と末梢血管病変の両方があります。 背側動脈のうねりは消えました。 これらの患者は冷えた足を持っているため、休息中の痛みや潰瘍、足の端の壊gangを伴うことがあります。
足の潰瘍の部位は前足でよくみられ、多くの場合、繰り返しの機械的ストレスによって引き起こされます。末梢神経障害による保護感覚が消失するため、患者は異常な圧力変化を感じることができず、いくつかの保護措置をとることができません同時感染、潰瘍は治癒が容易ではなく、最終的に壊が発生します。
3）糖尿病性足の分類：古典的な分類法はワーグナー分類法です：0：足潰瘍のリスクのある足があり、皮膚に開放病変はありません。 グレード1：表面に潰瘍があり、臨床感染はありません。 グレード2：深部の潰瘍感染。軟部組織の炎症を伴うことが多く、膿瘍や骨の感染はありません。 グレード3：骨組織病変または膿瘍を伴う深部感染。 グレード4：骨欠損、部分つま先、足の壊gang。 レベル5：足のほとんどまたはすべてが壊gangしている。
糖尿病患者は、定期的な身体検査に加えて、足の兆候に特別な注意を払う必要があります：患者の歩行歩行、滑石足や足の外反などの足の変形の有無、筋肉萎縮、麻痺、皮膚温度、色など発汗、皮膚に水ぶくれ、ひび割れ、破裂がないことを観察します;皮膚の温度、圧力、振動の感覚を確認します（振動の調整）;動脈の拍動の有無にかかわらず、背動脈の触診を弱めたり消失させたりします狭窄時に血管雑音が聞こえる場合があります。膝反射や腱反射などのput反射の注意深い検査は、減衰または消失する可能性があります。
1.症状病気の初期段階では、患者はしばしばかゆみ、冷たい手足、遅い感覚、浮腫、続いて両足の靴下のしびれが続きます。それらのほとんどは痛みの消失または消失があり、患部にいくつかの針状の病変とナイフが現れます。切り傷、火傷、痛み、夜間、または加熱されたときに、アヒルが歩くか、スティックに向かって歩く。 一部の高齢患者には、間欠性c行や休息痛などの重度の肢虚血の既往歴があります。
2.患者の下肢と足の兆候は、乾いていて滑らかで、浮腫があり、毛が落ち、下肢と足が小さくなります。 皮膚は、散在した水疱、傷、斑状出血、色素沈着、および冷たい手足で見ることができます。 下肢を上げると足は白くなり、垂れ下がると紫赤になります。 足の爪の変形、肥厚、脆性、脱落など 筋萎縮、筋緊張の低下。 一般的な足の奇形、上腕骨頭のうつ病、中足指節関節の屈曲、つま先のようなつま先のようなつま先、爪のようなつま先の過剰伸展。 足の背動脈が閉塞すると、足の皮膚が傷つき、拍動が非常に弱くなるか消失し、血管の狭窄部で血管雑音が聞こえることがあります。 四肢の感覚は消失し、音叉の振動は消失し、アキレス腱反射は弱くなったか消失した。
足が慢性的に潰瘍になると、足首と上腕骨頭に丸い穿刺潰瘍が形成されます。 靭帯断裂、小骨折、骨破壊、シャルコー関節。 乾いた壊gangが乾くと、足全体とつま先が乾いて小さくなり、皮膚が明るく薄くなり、薄い赤になり、つま先の縁に黒い斑点と暗い斑点がたくさんあります。 濡れた壊wetの場合、足は赤く腫れ、皮膚が破裂し、さまざまなサイズと深さの潰瘍または膿瘍、および皮膚、血管、神経、骨組織の壊死が形成されます。
3.臨床的には、糖尿病性足病変の程度に応じて、表1に示すように6つのレベルに分けられます。
4.糖尿病性足病変の局所症状によると、しばしば3つのタイプに分類されます：湿性、乾性および混合壊（表2、図1-13を参照）。
（1）湿性壊：主に若い糖尿病患者に発生します。 動脈および静脈の血流と微小循環障害、皮膚の外傷、感染症および疾患の同時閉塞のため。 病変は主に足底部、上腕骨頭またはheにあります。 病気の程度は、表在性潰瘍から重度の壊までさまざまです。 局所的な皮膚のうっ血、腫れ、痛み。 重度の全身症状、体温上昇、食欲不振、吐き気、膨満感、動,、乏尿およびその他の菌血症または中毒症。
（2）乾性壊gang：糖尿病の高齢患者によく見られます。 下肢のアテローム性動脈硬化症、四肢のアテローム性動脈硬化症、内腔の狭窄、血栓症、閉塞。 ただし、静脈血流はブロックされません。 足の皮膚が青白く冷たく、つま先の領域にさまざまなサイズと形状の黒い領域があることを部分的に明らかにし、つま先の微小動脈塞栓症とつま先の痛みを示唆しています。 乾燥した壊gangは、つま先と足の背側に発生することが多く、つま先または足全体が暗く、乾燥して小さくなります。
（3）混合壊：乾性壊reneと湿性壊reneは、同じ四肢の異なる部分に存在します。 壊の範囲は広く、ほとんどまたはすべての足が関与しており、状態は重くなっています。
1.神経障害性糖尿病性足は、局所的な温かさ、しびれ、乾燥、痛みの喪失、および神経障害性潰瘍（主に足の裏に発生）、シャルコーの足および神経障害性浮腫を引き起こす可能性のある動脈脈動として現れます。 神経虚血型は、皮膚温度の低下、動脈拍動の低下または喪失、さらには安静時の痛み、足潰瘍、および局所壊死を示しました。
2.どちらのタイプの糖尿病も感染しやすく、潰瘍はしばしば細菌の侵入、通常はさまざまな微生物感染の入り口となり、周囲の組織に急速に広がり、最終的には全身を巻き込み、感染による組織損傷が切断の主な原因です。
3.神経障害性および神経虚血性糖尿病性足の診断の鍵は、動脈拍動の有無です。 したがって、動脈拍動の検査は非常に重要であり、これは最も簡単に見落とされます。 後脛骨動脈または足の背動脈に触れることができる限り、虚血は深刻ではありません。 すべてが消える場合、血液循環の低下を示します。 判断には、圧力指数（踝収縮期圧/肱収縮期圧）の測定が役立ちます。 通常の人では、この比率は通常1を超え、虚血の場合、虚血を除外するのは1です。 これは、大血管疾患が主要な要因ではないことを意味し、血管造影の必要がないため、臨床的意思決定にとって重要な参照値を持っています。
4.しかし、臨床的には、糖尿病患者の5％から10％は、非圧縮性末梢血管疾患のために収縮期血圧が上昇しています。これは、虚血性病変が存在する場合にも当てはまります。
したがって、到達できない動脈拍動と1を超える圧力指数を伴う糖尿病性足の診断は困難です。 時々、特に足の浮腫の場合、検者は元の動脈の拍動に触れないことがあります。この時点で、ドップラー超音波の位置確認後に身体を再検査する必要があります。まだアクセスできない場合は、血管壁の中間層である可能性があります。 。 この場合、ドップラー超音波の血流速度、波形の検査、および親指の圧力の測定は診断に役立ちます。
5.遠位閉塞性病変については、ドップラー検査で異常な波形が示され、正常な急速収縮期脈動と拡張期血流が消失し、病変が加速するにつれて波形は平坦から消失へと変化しました。 動脈病変の重症度に関する参考文献は、関連書籍に記載されています。
6.足の親指の収縮期血圧の測定には、特殊な親指ソケットと、レーザードップラーやプレチスモグラフなど、足の血流を測定できるデバイスが必要です。30mmHg以下の母ux圧は、重度の虚血と予後不良を示します。 さらに、足の経皮的酸素分圧が測定されます。
7.神経障害の程度は、鍼と綿の感覚および振動感覚（128cps音叉を使用）が正常であるかどうかを確認する必要があります。膝と足首の関節が欠落している場合は、痛みのような末梢神経障害の対称的な分布があるかどうかを確認します末梢神経障害の存在を示します。 自律神経障害の検査は困難であり、乾燥肌、ひび割れまたは発汗の異常があるかどうかに基づいて判断できます。
8.神経障害が診断されたら、患者の保護痛覚が存在するかどうかを判断することが重要です。 存在しない場合、糖尿病性足部潰瘍を患う可能性が高くなります臨床的に価値のある2つの検査法は、振動測定とナイロン原線維検査です。 振動感触は、手動振動しきい値メーターを使用して測定できます。 振動閾値は年齢とともに増加し、その測定値はピアデータを使用して修正する必要があることに注意してください。 ナイロンフィラメントは、圧力知覚のしきい値を測定できます。 10 gに相当する線形圧力が感じられない場合、保護痛覚が消失していることを示しています。
糖尿病性足の臨床診断とグレーディング：四肢病変の検査を受けた糖尿病患者は、糖尿病性足と診断できます。 病気の程度に応じて、また外国の基準を参考にして、糖尿病の足は0から5段階に分けられます。
グレード0：皮膚に開放病変はありません。 多くの場合、四肢への不十分な血液供給、寒い肌、紫色、しびれ、刺すような痛み、burning熱感、ゆっくりとした感覚または喪失感、およびつま先や足の変形などの高リスクのパフォーマンスによって現れます。
グレードI：四肢の皮膚を開きます。 水疱、血まみれのコーンまたは傷、凍傷または火傷、およびその他の皮膚損傷によって引き起こされる表在性潰瘍が、病変が深部組織に影響を与えていない。
レベルII：感染した病変が深部筋肉組織に浸潤しています。 多くの場合、蜂窩織炎の複数の膿と副鼻腔の形成、または足と足の背中の潰瘍を拡大するための筋肉空間に沿った感染、より膿性の分泌物がありますが、腱靭帯の組織損傷はありません。
グレードIII：腱靭帯組織の破壊、蜂巣炎の癒合が大きな膿瘍を形成し、化膿性分泌物および壊死組織が増加しますが、骨破壊は明らかではありません。
グレードIV：重度の感染は、骨欠損、骨髄炎、骨および関節の破壊または偽関節の形成を引き起こしました。 指または手足の一部に、湿性または乾性の重度の壊haveがあります。
グレードV：足の大部分、または足の感染症または虚血全体が重度の湿性または乾性壊死を引き起こす。 四肢は黒くなって乾き、しばしばふくらはぎの関節とふくらはぎに広がります。
