functionele hypothalamische amenorroe
Invoering
Inleiding tot functionele hypothalamische amenorroe De hypothalamus is een belangrijk voortplantingsorgaan.De hypothalamus regelt de functie van de hypofyse door zenuwgeleiding en het hypofyse-portaalsysteem, zodat de hypofyse overeenkomstige hormonen afscheidt. Deze hormonen werken op de eierstokken en produceren steroïde hormonen om het normale behoud van de voortplantingsfunctie te waarborgen. Aan de ene kant wordt de functie van de hypothalamus gestimuleerd door centrale zenuwcellen om de secretie van hypofysehormonen te reguleren; aan de andere kant wordt het gereguleerd door de negatieve feedback van hormonen die worden afgescheiden door de hypofyse. Neuro-endocriene cellen in de boogvormige kern van de centrale hypothalamische kern geven GnRH op een gepulseerde manier af Geestelijke stress, zware inspanning en hypothalamische tumoren kunnen abnormale GnRH-secretie veroorzaken, wat leidt tot anovulatie en amenorroe. Basiskennis Het aandeel van ziekte: 0,004% - 0,005% Gevoelige mensen: vrouwen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: ondervoeding
Pathogeen
Functionele hypothalamische amenorroe
(1) Oorzaken van de ziekte
Verwijst naar de stoornis in de hypothalamus of hypothalamus, als gevolg van hypothalamic hormoon GnRH-deficiëntie of secretieaandoening, resulterend in amenorroe, waaronder hypothalamische hypofyse-disfunctie, centrale zenuwstelsel-hypothalamische disfunctie en andere endocriene afwijkingen veroorzaakt door hypothalamic Amenorroe door juiste feedback aanpassing.
(twee) pathogenese
1. Hypothalamic-hypofyse-disfunctie
Het kan een aangeboren hypothalamus-hypofyse functie defect zijn, of een hypothalamus hormoon GnRH synthese en secretie stoornis secundair aan letsel, tumor, ontsteking en straling De meest voorkomende hypothalamus-hypofyse eenheid disfunctie in de klinische praktijk. De resulterende amenorroe is hyperprolactinemie, die te wijten is aan het ontbreken van prolactineremmende factor (voornamelijk dopamine) in de hypothalamus, waardoor de hypofyse overmatige prolactine afscheidt. Bovendien belemmert elke andere reden de remming van prolactinesecretie door dopamine. Hyperprolactinemie kan optreden, zoals tumorcompressie van de hypofyse zal de remming van prolactinesecretie door dopamine blokkeren; sommige geneesmiddelen kunnen de secretie van prolactine verhogen als gevolg van de consumptie van dopamine-opslag of het blokkeren van dopamine-receptoren, zoals Metoclopramide, chloorpromazine en andere geneesmiddelen, andere hypofyse-adenomen, hypothyreoïdie, zuigende tepels en borststimulatie kunnen ook verhoogde prolactinesecretie veroorzaken, verhoogde prolactinespiegels kunnen ook de hypothalamus beïnvloeden, GnRH remmen Synthese en afgifte; inwerken op de hypofyse, het verminderen van de gevoeligheid van de hypofyse voor GnRH; werken op de eierstok, interfereren met de synthese van steroïde hormonen, naast amenorroe, lactatie is ook vaak Het is vaak een van de belangrijke manifestaties van hyperprolactinemie, maar veel patiënten kunnen zelf geen lactatie vinden. Ongeveer de helft van hen wordt aangetroffen in lichamelijk onderzoek als gevolg van amenorroe of onregelmatige menstruatie. Laboratoriumtests zullen verhoogde niveaus van serumprolactine vinden. 30 ng / ml, FSH, LH is gelijk aan of lager dan de normale vroege folliculaire fase, oestrogeenspiegels zijn laag, behalve voor hypofyse tumoren, beeldvorming moet worden uitgevoerd in het sellargebied en indien nodig moet het gezichtsveld worden gecontroleerd om de tumor te waarschuwen voor onderdrukking van de optische zenuw. Gezichtsveld defect.
2. Centrale hypothalamische disfunctie
Mentale factoren, veranderingen in de externe of interne omgeving kunnen leiden tot amenorroe door het centrale zenuwstelsel via de neuro-endocriene paden van de hersenschors, thalamus en hypothalamus, of via het limbisch systeem om de hypothalamische functie te beïnvloeden. Zoals mentale stimulatie, emotionele stress of plotselinge amenorroe na het veranderen van de omgeving, kunnen FSH-, LH- en E2-niveaus zich in het normale bereik bevinden, omdat het ritme van GnRH-pulsafscheiding wordt verstoord, resulterend in anovulatie, resulterend in amenorroe, als gevolg van opzettelijk gewichtsverlies, het nastreven van slank lichaam Anorexia nervosa komt vaak voor bij adolescente meisjes, ze gaan van dieet tot anorexia of eigenaardigheden eetgewoonten, ernstig gewichtsverlies, amenorroe en zelfs de disfunctie van meerdere organen zoals de schildklier, bijnier, geslachtsklieren en pancreas, en zelfs water en elektrolytenstoornissen. Extreme ondervoeding is levensbedreigend. De meeste van deze patiënten kunnen worden gevraagd om een geschiedenis met betrekking tot mentale en psychologische factoren. Over het algemeen zijn FSH-, LH- en E2-niveaus laag. Bovendien is pseudopregnancy ook een centrale hypothalamische disfunctie die wordt veroorzaakt door mentale en psychologische factoren. Onvruchtbare vrouwen die graag willen zien.
3. Andere endocriene afwijkingen veroorzaken ongepaste feedbackregulatie
(1) Te veel androgeen: Overmatig androgeen kan worden afgeleid van de eierstok en / of bijnier. Het meest voorkomende klinische fenomeen bij adolescente vrouwen is polycysteus ovariumsyndroom. Het belangrijkste pathofysiologische kenmerk is overmatig androgeen. En continue anovulatie, gemanifesteerd als amenorroe of menstruatiestoornissen, harig en zwaarlijvig, en een reeks symptomen en tekenen van polycystische vergroting van de eierstokken, overmatig androgeen voornamelijk uit de eierstok, deels uit de bijnier, verhoogd androgeen rond Intra-weefselconversie naar oestrogeen, deze continue niet-cyclische oestrogeenconversie verhoogt de gevoeligheid van de hypofyse voor GnRH, wat leidt tot verhoogde LH-secretie en verlies van periodiciteit, terwijl FSH relatief onvoldoende is, bloedcirculatie bij patiënten met polycysteus ovariumsyndroom Het niveau van androgeen in het dieet is ongeveer 50% tot 100% hoger dan dat van normale vrouwen.Als het androgeen abnormaal verhoogd is, moet het worden onderscheiden van andere aandoeningen, zoals eierstok- of bijniersecretie van androgeentumor, congenitale bijnierhyperplasie veroorzaakt door enzymtekort. En andere seksuele ontwikkelingsafwijkingen.
Congenitale bijnierhyperplasie is een andere veel voorkomende androgene aandoening bij meisjes.Het is te wijten aan het ontbreken van een enzym in de bijnierschors tijdens de synthese van steroïden om overmatig androgeen te produceren, waardoor de hypothalamus-hypofyse-gonadale as Naast onregelmatige menstruatie of amenorroe heeft de patiënt vaak verschillende gradaties van masculinisatie en zelfs genitale misvormingen.
(2) abnormaal schildklierhormoon: schildklierhormoon neemt deel aan het metabolisme van verschillende stoffen in het lichaam. Daarom kan overmatig of te weinig schildklierhormoon het reproductieve hormoon en de reproductieve functie direct beïnvloeden. Sommige patiënten met hyperthyreoïdie kunnen bijvoorbeeld minder menstruatie of amenorroe hebben.
(3) secretorische geslachtshormoontumoren: komt vaker voor bij eierstok- en bijniertumoren, overmatige secretie van geslachtshormonen door de tumor kan de secretieregulatie van de hypothalamus en hypofyse remmen door feedbackmechanisme, waardoor de periodiciteit ervan wordt vernietigd, wat volgens het bloedvrouwtje leidt tot geen ovulatie of amenorroe De abnormale toename van hormoon- of androgeengehaltes kan de aard van het door de tumor afgescheiden hormoon bepalen.Zorgzaam bekkenonderzoek, beeldvormend onderzoek van de overeenkomstige delen, zoals B-echografie van het bekken en de bijnieren, CT-scan, MRI, enz. Kan de diagnose van de tumor helpen.
(4) Oefening en amenorroe: atleten, ballerina's, enz., Omdat ze zich bezighouden met grootschalige activiteiten, te weinig vet in het lichaam, amenorroe, energieverbruik en mentale stress in training en competitie kunnen neuro-endocriene en metabole functies beïnvloeden. Abnormale secretie van GnRH in de thalamus leidt tot amenorroe.
(5) medicijn-geïnduceerde amenorroe: sommige medicijnen kunnen de hypothalamische functie beïnvloeden en amenorroe veroorzaken, vooral thiazide sedativa, toepassingen met hoge doses kunnen vaak amenorroe-lactatie veroorzaken, menstruatie kan worden hersteld na het stoppen van het medicijn, enkele vrouwen injecteren langwerkende injectables of Langdurige orale hoge dosis anticonceptiva leiden tot secundaire amenorroe, die wordt veroorzaakt door de aanhoudende remming van het geneesmiddel door de hypothalamus-hypofyse-as.
(6) Obesitas: obesitas gaat soms gepaard met andere endocriene afwijkingen. Hier verwijst het naar eenvoudige obesitas. Het lichaamsgewicht is nauw verwant met de hypothalamus-hypofyse-gonadale as. Vetweefsel is de plaats waar oestrogeen zich ophoopt en het belangrijkste deel is van androgeenconversie naar oestrogeen. Overmatig vetweefsel leidt tot een toename van oestrogeen Dit niet-periodieke oestrogeen produceert een continue remming van het hypothalamus-hypofyse-lichaam via een feedbackmechanisme, resulterend in anovulatie of amenorroe.
Het voorkomen
Functionele hypothalamische preventie van amenorroe
1. Negeer honger en anderen niet om te troosten, slank te streven, te weigeren te eten en hypokaliëmie, aritmie, secundaire amenorroe te veroorzaken.
2. Vermijd langdurige deelname aan intensieve fysieke training en overbelasting.
Complicatie
Functionele hypothalamische amenorroe complicaties Complicaties ondervoeding
Het wordt gekenmerkt door secundaire amenorroe met gewichtsverlies, gewichtsverlies, ondervoeding en zelfs meerdere systeemcomplicaties, die levensbedreigend zijn.
Symptoom
Functionele hypothalamische symptomen van amenorroe Algemene symptomen Verlies van eetlust Anorexia nervosa menopauze overgangsperiode en absolute ... Zwangerschap secundaire amenorroe prepubertale amenorroe
Geestelijke amenorroe
Deze patiënten hebben vaak een geschiedenis van mentale stimulatie, alleen menstruatie en amenorroe, kunnen onvruchtbaarheid en gewichtsverlies hebben, de relevante tests tonen hogere cortisolspiegels in het bloed, maar geen relevante klinische symptomen; gonadotropine-releasing hormoonstimulatietest toont hypofyse Reactieve of exogene GnRH reageert niet.
2. pseudopregnancy (pseudocyesis)
Patiënten staan te popelen om geboorte en depressie, amenorroe, melkafscheiding, misselijkheid en braken, verlies van eetlust en andere vroege zwangerschapsachtige reacties te hebben, is een typische neuro-endocriene ziekte, wanneer de patiënt denkt dat zwangerschap kan worden gezien BBT continue hoge temperatuur fase, bloed PRL en LH De secretie-pulsamplitude wordt verhoogd en de E2- en P-niveaus worden in de luteale fase gehandhaafd, maar de patiënt weet dat hij niet zwanger is en de bovengenoemde hormoonspiegels kunnen drastisch worden verlaagd en de menstruatie kan komen.
3. Anorexia nervosa (anorexia nervosa)
Klinische manifestaties: vaak bij adolescenten of jonge vrouwen, leeftijdscategorie 15 tot 30 jaar oud, uit de hogere middenklasse, geobsedeerd door gewichtsverlies, overmatige beperking van het dieet, geïnduceerd braken, of zelfs bijna geen voedsel, gewichtsverlies is duidelijk, ten minste 25% lager dan het oorspronkelijke gewicht 40% of minder, patiënten met anorexia, vuurvast voedsel of andere symptomen van voedingsstoornissen, kunnen gepaard gaan met braken of opgezette buik, buikpijn, misselijkheid, hik en andere buiksymptomen, kunnen worden gecompliceerd door oesofagitis of zweren, pancreatitis, enz., Vaak gepaard met huid Droog, geel, haaruitval, zacht, lage bloeddruk, hypothermie, constipatie, diarree, koude rillingen, bradycardie, emotionele opwinding, introversie, depressie, boulimia of andere neurologische symptomen, patiënten Seksueel gewichtsverlies, gewichtsverlies, amenorroe is de belangrijkste manifestatie (primair of secundair), met verschillende graden van seksuele regressie, seksuele disfunctie, menstruatiestoornissen of complete amenorroe, naast de bovengenoemde prestaties, kan er ook een urinewegen zijn, Endocrien systeem, skelet, bloedsysteem en metabole complicaties, en ten slotte ernstige cachexie.
4. inspanningsgerelateerde amenorroe (inspanningsgerelateerde amenorroe)
Deze ziekte komt vaak voor bij vrouwelijke atleten. Vanwege langdurige deelname aan intensieve fysieke training of wedstrijdactiviteiten, is de hypothalamische hypofyse functie abnormaal, wat vertraagde menarche of normale menstruele menstruele stoornissen en amenorroe veroorzaakt. Het optreden van amenorroe bij langeafstandslopers Het tarief kan oplopen tot 59%, terwijl ballerina's tot 79% zijn.
Onderzoeken
Functionele hypothalamische amenorroe
Onderzoek van de ovariële functie:
Vaginale exfoliatieve celonderzoek
Het is een veelgebruikte methode om het niveau van oestrogeen te begrijpen. Na het onderdompelen van de zoutoplossing in een wattenstokje, neem de geëxfolieerde cellen op de zijwand van de bovenste vagina en breng het aan op de dia. Na fixatie en kleuring, observeer het percentage cellen in de tabel, de middelste en onderste lagen. Hoe hoger het percentage cellen, hoe hoger het niveau van oestrogeen.
2. Cervicaal slijm
Als het cervicale slijm van amenorroe-patiënten transparant wordt bevonden, kan het dunne slijm met goede trekkracht, na drogen op het glazen stuk, worden gezien onder de microscoop, wat aangeeft dat de eierstok van de patiënt de functie heeft om oestrogeen uit te scheiden.
3. Drugstest
Dit is een klinisch vaak gebruikte diagnostische test voor amenorroe, vooral in experimentele apparatuur zonder hormoonbepalingen. Geneesmiddelenonderzoek is belangrijk voor de beoordeling van de ovariële functie en de endometriumfunctie.
(1) Progesteron-test: toepassing van progesteron bij amenorroe-patiënten, intramusculaire injectie 20 mg / dag, gedurende 3 tot 5 dagen; of medroxyprogesteron 5 ~ 10 mg / dag, zelfs gedurende 5 tot 7 dagen, na stoppen van 3 tot 7 Dagen (over het algemeen niet langer dan 2 weken), het staken van het geneesmiddel is staken, wat suggereert dat het endometrium een functie heeft, uteriene amenorroe kan uitsluiten, de eierstok heeft de functie om oestrogeen uit te scheiden, het endometrium wordt beïnvloed door een bepaald niveau van oestrogeen Na de reactie op progesteron, bloeden, wat aangeeft dat amenorroe geen gebrek aan oestrogeen is, maar vanwege een verscheidenheid aan progesterontekort veroorzaakt door anovulatie; als de progesterontest negatief is, is er geen bloeding na het stoppen van het medicijn, wat de volgende mogelijkheden suggereert: Ten eerste is de ovariële functie laag, er is geen goed oestrogeen op het endometrium; de tweede is de normale ovariële functie, maar het endometriumdefect of -schade kan niet op oestrogeen reageren, dat wil zeggen sluit uteriene amenorroe niet uit; de derde is niet uitgesloten zwangerschap.
(2) Oestrogeentest: amenorroe-patiënten met negatieve progesterontest orale toediening van diethylstilbestrol 1 mg / d, of ethinylestradiol 10 g / d, of ander biologisch oestrogeen gedurende 20 dagen, de laatste 3 tot 5 dagen plus progesteron 20 mg / dag, intramusculaire injectie, 3 tot 7 dagen na het stoppen van het medicijn om te observeren of er sprake is van onttrekking van bloed, als er nog steeds geen bloeding is, wat suggereert dat de laesie in de baarmoeder kan zijn, dat wil zeggen uteriene amenorroe, met de bovenstaande testonttrekking van bloed, wat wijst op endometrium voor vrouwen De rol van progesteron is reactief en er kunnen normale groei- en verliesveranderingen optreden.De oorzaak van amenorroe moet in de eierstok of hoger liggen en het niveau van geslachtshormonen moet verder worden getest om de diagnose te bevestigen.
4. Bepaling van geslachtshormoonspiegels
De bepaling van hypofysehormoon is met name belangrijk voor de diagnose van amenorroe Patiënten met amenorroe en laag oestrogeen moeten de FSH-, LH- en prolactinewaarden (PRL) in het bloed verder meten. Als FSH en LH verhoogd zijn, suggereert dit ovariële amenorroe; Als FSH, LH laag is, kan de oorzaak liggen in de hypofyse of hypothalamus; FSH, LH is gelijk aan de normale folliculaire fase, amenorroe is te wijten aan hypothalamische secretiesdisfunctie; als LH verhoogd is en FSH relatief onvoldoende is, polycysteus ovariumsyndroom De diagnose moet worden overwogen; als de abnormale PRL is verhoogd, wordt amenorroe veroorzaakt door hyperprolactinemie en moet de oorzaak van hyperprolactinemie nader worden onderzocht, met name de mogelijkheid van hypofyse tumoren.
Wanneer de FSH- en LH-waarden laag zijn, kan de hypofyse-stimulatietest de laesie in de hypofyse of in de hypothalamus verder onderscheiden.De hypofyse-stimulatietest is om 100 g LHRH op te lossen in zoutoplossing 5 ml, intraveneus en te injecteren binnen 30 seconden voor en na injectie. Op 30, 60, 120 min werd bloed afgenomen voor LH.Als de LH-waarde 30 tot 60 minuten na injectie meer dan driemaal steeg vóór injectie, was de hypofyse goed en reageerde het hypothalamische hormoon LHRH normaal.De oorzaak van amenorroe lag in het onderste deel van de thalamus of hoger. Als de LH niet toeneemt of toeneemt na injectie, is het niet duidelijk, wat aangeeft dat de hypofyse niet reageert en de oorzaak van amenorroe in de hypofyse kan zijn.
5. Basale lichaamstemperatuurmeting
Indirect begrip van ovulatiefunctie (zie gynaecologische endocriene onderzoeksmethode), luteale secretie van progesteron na ovulatie, progesteron heeft het effect van toenemende lichaamstemperatuur, de normale menstruatiecyclus tijdens de folliculaire fase, de lichaamstemperatuur is relatief stabiel, doorgaans fluctuerend onder 36,5 ° C, na ovulatie De lichaamstemperatuur stijgt met 0,3 tot 0,5 ° C en wordt 12 tot 16 dagen gehandhaafd. Het daalt tot de folliculaire fase op de dag vóór de menstruatie of op de dag van de menstruatiekrampen. De basale lichaamstemperatuur die laag is in de eerste halve cyclus en stijgt in de tweede halve cyclus wordt bifasische lichaamstemperatuur genoemd, wat in het algemeen op ovulatie wijst. Of corpus luteum-vorming, de lichaamstemperatuur zonder deze verandering wordt een-fase lichaamstemperatuur genoemd, wat duidt op geen ovulatie, de basale lichaamstemperatuur van amenorroe-patiënten is meestal eenfase, maar baarmoederamenorroe is normaal vanwege de ovariële functie, daarom kan het bifasische basale lichaamstemperatuur vertonen.
Bekken-B-echografie kan helpen diagnosticeren of er sprake is van een aangeboren uterusdeficiëntie of misvorming. Als andere endocriene afwijkingen of ontwikkelingsafwijkingen moeten worden uitgesloten, moeten bovendien andere hormoonspiegels zoals schildklier, bijnier, biochemisch, pathofysiologisch onderzoek en chromosoomonderzoek worden onderzocht.
Diagnose
Functionele diagnose van functionele hypothalamische amenorroe
Diagnostische criteria
Het diagnoseproces is het proces van het vinden van de oorzaak van amenorroe, die bepaalt waar de amenorroe optreedt.
1. Geschiedenis
Voornamelijk menstruatie geschiedenis, leeftijd van menarche, menstruatiecyclus, etc., beoordelen of primaire amenorroe of secundaire amenorroe nuttig is voor het analyseren van de oorzaak van amenorroe, om te begrijpen of er aangeboren afwijkingen of andere ziekten zijn, medicatiegeschiedenis en reactie op medicamenteuze behandeling Enz. Vraag ook of er predisponerende factoren zijn die amenorroe veroorzaken, zoals mentale factoren, veranderingen in het milieu of andere ziekten.
2. Lichamelijk onderzoek
Moet aandacht besteden aan de algemene toestand, of de ontwikkeling normaal is, of er misvorming is, of de lengte en het gewicht zich binnen het normale bereik bevinden, de ledematen, het aandeel van de romp, intelligentie, voeding en gezondheid, de ontwikkeling van de tweede seksuele kenmerken controleren, zoals borstontwikkeling, haarverdeling, aanwezigheid of afwezigheid Melkafscheiding, enz., Gynaecologisch onderzoek moet aandacht besteden aan de ontwikkeling van interne en externe geslachtsorganen, met of zonder defecten, misvormingen en tumoren.
3. Onderzoek van de ovariële functie.
4. Bekken ultrasone jodiumolie angiografie en endoscopie.
5. Zadelgebied beeldvormend onderzoek, pathologisch onderzoek en chromosoomonderzoek.
Differentiële diagnose <br /> Hypothalamische functionele amenorroe komt meestal voor bij geestelijk werkers, hardlopers op lange afstand, ballerina's of plotselinge mentale stimuli. Het kan optreden na extreme vermoeidheid of zware inspanning. Jonge ongehuwde vrouwen komen vaker voor, voor en na de puberteit. Goed haar, gemanifesteerd als secundaire amenorroe met gewichtsverlies, gewichtsverlies, ondervoeding, enzovoort.
Ten eerste moeten de hypothalamische en organische laesies van de hypofyse worden uitgesloten.De oorzaak van de ziekte, de ontwikkeling van de ziekte, klinische manifestaties en aanvullende onderzoeken, gecombineerd met de bepaling van hormonen en analyse, typische hypothalamische functionele amenorroe-patiënten, FSH-bloed, gedeeltelijke LH Laag of bijna normaal, ovariële disfunctie of een bepaalde functie, atypische hypothalamische functionele amenorroe-patiënten, hoog bloed LSH en lage TSH, vergelijkbaar met PCOS, een klein aantal patiënten met FSH, hoog LH dicht bij voortijdig ovariumfalen.
Echoscopisch onderzoek toonde aan dat de grootte van de dubbele eierstok normaal was, en dat er kleine blaasjes in de eierstok waren, maar minder dan 10, de diameter van 2 - 8 mm kan door de eierstok worden verdeeld, de interstitiële echo is niet verbeterd en kan worden onderscheiden van PCOS.
1. Diagnose en differentiële diagnose van mentale amenorroe Deze patiënten hebben vaak een geschiedenis van mentale stimulatie, alleen menstruele dunner worden en amenorroe, kunnen onvruchtbaarheid en gewichtsverlies hebben, de relevante tests tonen hogere cortisolspiegels in het bloed, maar geen relevante klinische symptomen; Gonadotropine-afgevende hormoonstimulatietests geven aan dat de hypofyse reactief is of niet reageert op exogene GnRH.
2. Anorexia nervosa, ook bekend als het Anorexia nervosa-syndroom, rachitis-geïnduceerd spijsverteringsstopsyndroom, is een neuro-endocriene aandoening die al bijna 20 jaar in het Westen voorkomt. Het nationale incidentiecijfer is hoog, wat gebruikelijk is bij jonge vrouwen van 15 tot 24 jaar oud, over het algemeen minder dan 25 jaar oud. De prevalentie van de ziekte bij volwassen vrouwen is 1% tot 2%, en de verhouding van man tot vrouw is 1:20. De trend om jaar na jaar toe te nemen.
De volgende differentiaaldiagnose moet ook voorafgaand aan de diagnose worden uitgevoerd: primaire endocriene ziekten zoals hypopituïtarisme, Addison-ziekte, hyperthyreoïdie en diabetes; gastro-intestinale aandoeningen; chronische infecties zoals tuberculose; neoplastische ziekten zoals lymfe Tumor; andere ziekten zoals AIDS, cerebrale vasculaire misvormingen en hypothalamische tumoren.
