multipel myeloom nefropathie
Invoering
Inleiding tot multiple myeloma nefropathie Multiple myeloma nefropathie verwijst naar de infiltratie van myelomacellen en de enorme nierafwijkingen veroorzaakt door de afvoer van abnormale immunoglobulinen uit de urine Multiple myeloma nefropathie is de meest voorkomende oorzaak van nierfalen als gevolg van tubulaire tubulaire vorming. Daarom wordt het ook myelomacastnefropathie (MCN) genoemd. De klinische manifestaties zijn voornamelijk gemorste proteïnurie, die chronische of acute nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom en Fanconi-syndroom kunnen veroorzaken. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,002% Gevoelige mensen: geen specifieke mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: pneumonie sepsis
Pathogeen
Oorzaken van multiple myeloma nefropathie
Grote hoeveelheden lichte keteneiwitten veroorzaken tubulaire schade (20%):
Myelomacellen produceren een groot aantal abnormale monoklonale immunoglobulinen, waarin de lichte keten van immunoglobulinen vanwege de hoge molecuulmassa uit de glomerulus kan worden gefilterd en de niertubuli in een grote hoeveelheid binnentreedt, veel hoger dan de maximale reabsorptiesnelheid van de niertubuli. Het keteneiwit wordt uitgescheiden uit de urine, overloop proteïnurie genoemd.Het grootste kenmerk van MMN is de aanwezigheid van een groot aantal lichte keten immunoglobulinen in de niertubuli, die een speciaal cast-type vormen, waardoor tubulaire obstructie in de niertubuli wordt veroorzaakt en ook niertubuli kan veroorzaken. beschadiging.
Hoge calciumnefropathie (20%):
Naast het uitscheiden van monoklonale immunoglobuline, scheiden osteoblastcellen een groot aantal osteoclastactiverende factoren af, die osteoclasten stimuleren, gelokaliseerde osteolyse produceren en calcium in het bloed verhogen. Bovendien hebben osteomyelopathie laesies osteogenese. Celactivering wordt geremd, alle bovengenoemde factoren kunnen leiden tot hypercalciëmie, hoog urinecalcium, waardoor schade aan nierweefsel en nierfunctie wordt veroorzaakt, hoog calcium in het bloed en hoog urinecalcium bevorderen calciumzouten in de niertubuli, interstitiële afzetting, waardoor calciumafzetting in de nieren wordt veroorzaakt Uitgebreide kalkafzetting leidt tot een afname van de nierconcentrerende functie Hoge concentraties calciumzouten aggregeren in BJP tot buisvormige of gevormde stenen in de niertubuli, waardoor de nierbuisfunctie verder wordt aangetast. Daarom worden hypercalciëmie en lichte-keteneiwit beschouwd als De belangrijkste risicofactoren van MMN.
Nefropathie van urinezuur (15%):
MM-patiënten als gevolg van vernietiging van tumorcellen of chemotherapie, verbeterd nucleïnezuurkatabolisme, overmatige productie van bloedurinezuur secundaire hyperurikemie, langdurige hyperurikemie, niermedulla in hypoxisch, lage pH-toestand Urinezuurafzetting veroorzaakt schade aan de tubulointerstitiële.Daarnaast beschadigen uraatkristallen niet alleen de tubulaire epitheelcellen, maar blokkeren ze ook de niertubuli, vormen ze nierobstructie en ontwikkelen ze obstructieve nefropathie.
Tumorcelinfiltratie van beenmerg is het belangrijkste orgaan dat plasmacellen produceert.Daarom bevindt de primaire laesie van MM zich voornamelijk in het beenmerg.Naast beenmerg, lymfeklieren, milt, spijsverteringskanaal en submucosaal lymfoïde weefsel van de bovenste luchtwegen kunnen ook plasmacellen produceren, die primaire laesies worden. Naast de primaire laesies kunnen tumorcellen ook andere weefsels en organen, nier, long, spijsverteringskanaal, hart, schildklier, testis, eierstok, baarmoeder, bijnier, onderhuids weefsel infiltreren, tumorcellen infiltreren de nierparenchym, kunnen maken Het nierweefsel is beschadigd. Algemeen wordt aangenomen dat de tumorcellen rechtstreeks in het nierweefsel infiltreren en dat het volume van de aangetaste nier aanzienlijk is toegenomen.
In de amyloïdose van MM wordt het complex van monoklonale immunoglobuline lichte keten en polysacharide afgezet in weefsels en organen, waardoor amyloïdose wordt veroorzaakt, wat overeenkomstige klinische manifestaties veroorzaakt, zoals tonghypertrofie, hepatosplenomegalie, hartvergroting, perifere neuropathie, nierfunctie Schade, enz., Kan nieramyloïdose, amyloïde vezels veroorzaken, voornamelijk afgezet in het glomerulaire basaalmembraan, mesangium, basale membraan van de nierbuis en interstitiële, en uiteindelijk leiden tot nierfalen.
Hyperviscositeit Myelomacellen scheiden grote hoeveelheden monoklonaal immunoglobuline af, wat de viscositeit van het bloed verhoogt en renale hemodynamiek en microcirculatiestoornissen veroorzaakt.
De abnormale immunoglobuline van cryoglobulinemie heeft de kenmerken van koude neerslag en is gemakkelijk op te hopen in de glomerulaire capillairen, wat leidt tot nierschade.
Urineweginfectie MM-patiënten met lage systemische weerstand, gemakkelijk te begeleiden urineweginfectie, resulterend in verminderde systemische weerstand, ten eerste, immunodeficiëntie, myelomacellen scheiden bepaalde stoffen af, remmen de macrofaagfunctie, maken het gemedieerd normaal De immunoglobulinesynthese wordt geremd; de tweede is dat het abnormale lichte keteneiwit dat wordt uitgescheiden door myelomacellen de fagocytose en modulerende effecten van granulocyten op bacteriën beïnvloedt, en bovendien zijn de lokale factoren die leiden tot urineweginfectie urinewegen en urinezuur. Zoutkristallen blokkeren niertubuli, urinewegen veroorzaken obstructie en lokale weerstand tegen slijmvliezen van de urinewegen neemt af.
De etiologie van MM is niet volledig opgehelderd. Dierexperimenten en klinische waarnemingen kunnen wijzen op factoren die verband houden met genetische factoren, virale infectie, ioniserende straling en chronische antigeenstimulatie. Recent onderzoek heeft aangetoond dat C-myc-gen recombineert, en sommige hebben hoge niveaus van H-ras-geneiwit. De abnormale regulatie van lymfocytenfactor, in het bijzonder interleukine-6 secretie, is geassocieerd met de pathogenese van MM.
pathogenese
De etiologie van abnormaal MM-eiwit in glomerulaire depositie blijft onduidelijk.De pathogenese van nefropathie en nefrotoxiciteit van vrije lichte keteneiwitten bij MM-patiënten, hypercalciëmie, hyperurikemie, hyperviscositeitssyndroom en nieramyloïdose Gerelateerde, andere plasma-celinfiltratie zoals niertubulaire acidose en nierparenchym zijn ook betrokken bij de pathogenese van MM-nefropathie Volgens de plaats van de laesie kan MM-nefropathie worden onderverdeeld in nierbuisschade en glomerulaire schade.
1. Nefrotoxiciteit van immunoglobuline lichte keten B-lymfocyt of plasmacel abnormale proliferatie, productie en secretie van abnormale monoklonale immunoglobuline, als gevolg van onevenwichtige synthese van zware en lichte ketens, resulterend in overmatige vrije lichte keten, stroming Het wordt gemakkelijk door de glomerulus gefiltreerd.Wanneer de overmaat van filtratie de maximale reabsorptiecapaciteit van de niertubuli overschrijdt, wordt het uitgescheiden door de urine en wordt het Bence-Jones proteïnurie genoemd.
(1) tubulaire obstructietheorie: deze theorie is van mening dat het door glomerulus gefilterde lichte-keteneiwit de maximale reabsorptiecapaciteit van de proximale tubulus overschrijdt, het lichte-keteneiwit dat niet wordt geresorbeerd de distale nierbuis bereikt en de geconcentreerde zuurgraad De buisvormige vloeistof vormt een buisvormige vorm met Tamm-Horsfall (TH) -eiwit, die de distale niertubuli blokkeert.Deze buisvormige componenten bestaan uit lichte keteneiwit en TH-eiwit, en er zijn fibrinogeen en albumine, die eosinofiel zijn. Er zijn ontstekingscellen en syncytium, die een enorme cast vormen, die de distale tubuli en / of verzamelkanalen volledig blokkeert.Dit is een kenmerk van myeloomnieren, waarvan vele specifiek zijn, zoals microsferen. Naaldvormige, vijfhoekige of zeshoekige kristallen, die zijn gekleurd met TH-eiwit en lichte-keteneiwit, zijn bij ongeveer 30% van de patiënten niet gevonden. Daarom hebben veel wetenschappers gesuggereerd dat bepaalde lichte-keteneiwitten buisvormige cellen direct kunnen beschadigen.
(2) theorie van de nierbuistoxiciteit: het lichte-keteneiwit in het glomerulaire filtraat wordt opnieuw geabsorbeerd door de proximale nierbuis, afgebroken in het lysosoom en produceerde toxiciteit, waardoor nierbuisbeschadiging, lichte-keteneiwit in 10-4 ~ 10- wordt veroorzaakt Bij een concentratie van 6 M werd de activiteit van Na-K-ATPase in het tubulaire epitheelmembraan van de nier geremd, wat aangeeft dat eiwit van de lichte keten een direct toxisch effect heeft op tubulaire epitheelcellen van de nier.Het toxische effect van de lichte keten van K op het nierweefsel is groter dan dat van de lichte keten van . Het sterke, lichte-keteneiwit heeft verschillende gradaties van nefrotoxiciteit en wordt verondersteld gerelateerd te zijn aan de aminozuursamenstelling van het variabele gebied van de lichte keten-eiwit, dat gerelateerd is aan het verschil in fysische en chemische eigenschappen zoals netto lading en oplosbaarheid Directe tubulaire schade aan de nieren is positief geladen. Het filtratie-eiwit is het meest prominent en de verandering van de pH van de urine speelt een belangrijke rol bij de nefrotoxiciteit van de lichte keten. Zure urine kan de filtratie van de uitscheiding van de lichte keten verhogen, terwijl alkalische urine de uitscheiding ervan vermindert. Als verzuring het eiwit van de lichte keten kan verergeren In het geval van nefrotoxiciteit is de tubulaire obstructietheorie belangrijker dan de directe toxiciteitstheorie van de niertubuli.
(3) Ziekte van lichte ketenafzetting: glomerulaire mesangiale hyperplasie of nodulaire sclerose kan worden gezien bij MM-patiënten, vergelijkbaar met Kimmelstiel-Wilson laesies van diabetische nefropathie, in de glomerulus Aan de buitenzijde van het basale membraan van de onderhuidse en nierbuisjes wordt afzetting van amorfe deeltjes waargenomen, die reageert met de lichte keten (voornamelijk K-type) van het kappa- of lambda-type monoklonale antiserum, bovendien in de renale interstitiële, renale buisvormige wand Monoklonale lichte ketens of fragmenten daarvan zijn ook te zien in de vaatwand van de leverholte en veel organen Patiënten hebben vaak meer proteïnurie, die de norm van nefrotisch syndroom met progressief nierfalen kan bereiken.
2. Hypercalciëmie MM heeft hypercalciëmie van 30%, bloedcalcium is meestal 2,75 ~ 3,25 mmol / l, enkele kunnen groter zijn dan 3,25 mmol / l, en myelomacellen scheiden een groot aantal osteoclast-activerende factoren (osteoclastisch Activerende factor), wat leidt tot een nauwe relatie tussen botresorptie. Osteoblastactivering wordt geremd op de laesieplaats. Als gevolg van deze factoren treedt gelokaliseerde botresorptie op, komt calcium in de bloedbaan, treedt hypercalciëmie op en kan serumcalcium worden verkregen. Het is verdeeld in twee delen: eiwitgebonden calcium en niet-eiwitgebonden calcium. In MM zijn immunoglobuline en lichte-keteneiwit aanzienlijk verhoogd, wat kan leiden tot milde tot matige hypercalciëmie. Op dit moment kunnen calciumionen normaal zijn, vanwege MM wanneer de bijschildklier Hormoonsecretie neemt niet toe en hypercalciurie kan optreden.
Wanneer calcium in het bloed groter is dan 3 mmol / L, kan het nierbeschadiging veroorzaken Hypercalciëmie veroorzaakt door hypercalcemische nefropathie is een van de belangrijkste factoren van nierfalen bij MM-patiënten. De nierschade veroorzaakt door hypercalciëmie bevindt zich voornamelijk in de niertubuli en verzamelbuizen.De mitochondriën van nierbuiscellen zijn gezwollen en er is calciumafzetting in de mitochondria, cytoplasma en tubulus basaalmembraan. Calciumafzetting ontwikkelt zich geleidelijk naar het interstitiële rond de tubuli en vormt een nier. Calciumafzettingsziekte (nefrocalcinosis), laesies zijn het meest prominent in de medullaire stijgende tak en medullaire verzamelbuis, fibrose rond de glomerulus, klinische concentratiestoornissen in de urinewegen, tubulaire acidose van de nier en urinewegstenen, en uiteindelijk vooruitgang naar nier Functionele storing.
De belangrijkste pathogene factoren van MM-nefropathie zijn lichte-keteneiwit en hypercalciëmie. De belangrijkste reden hiervoor is dat het TH-eiwit wordt geaggregeerd. In de distale tubuli en verzamelbuizen worden obstructieve gips gevormd, dus in myeloom. In myelonla cast nefropathie, de twee synergetisch.
3. Urinezuurnefropathie als gevolg van verhoogd katabolisme van MM-patiënten met nucleïnezuur, vaak hyperurikemie, vooral bij gelijktijdige plasmacel leukemie of chemotherapie, bloedurinezuur verhoogde meer voor de hand liggend, maar acute urinezuurnefropathie is zeldzaam, langdurig hoog urinezuur Bij patiënten met hypotensie heeft de niermedulla de neiging om urinezuurafzetting te laten kristalliseren onder hypoxische en lage pH-omstandigheden, waarbij een buisvormige vorm in de niertubuli wordt gevormd, waardoor de nier wordt geblokkeerd en de interstitiële niertubuli worden beschadigd.
4. AMI-patiënten met amyloïdose 6% met amyloïdose, amyloïde fibril is afgeleid van het amino-terminale fragment van het variabele gebied van de lichte keten van immunoglobuline in een zure omgeving, dus het wordt genoemd AL-eiwit (amyloïde lichte keten-eiwit), dit eiwit heeft een kleiner molecuulgewicht dan de lichte keten en bevindt zich tussen 2 en in serumelektroforese. Het wordt voornamelijk afgezet in het glomerulaire basaalmembraan, mesangium, basale membraan van de nierbuis en interstitiële in de nier. Kwaliteit, leidend tot nierfunctiestoornis, MM gecompliceerd met nieramyloïdose, de prognose is gevaarlijk, de overlevingsperiode is vaak niet langer dan 1 jaar.
5. Hyperviscosemie (hyperviscosemie) Myeloomcellen scheiden een groot aantal monoklonale immunoglobulinen af, die de ophoping van rode bloedcellen in het bloed bevorderen om een schorpioenachtige vorm te vormen.Het plasma beweegt naar buiten om het bloed te concentreren, wat resulteert in een verhoogde viscositeit van het bloed en de nier. Kleine bal capillairen, nierbloedstroom wordt aanzienlijk verminderd, nierinsufficiëntie treedt op, daarnaast kan hoge rode bloedcelaggregatie en hyperviscositeit niertrombose veroorzaken, waardoor de nierfunctie verder wordt aangetast, hoewel het hoge viscositeitssyndroom (hyperviscositeitssyndroom) Het is niet zo gebruikelijk als patiënten met macroglobulinemie, maar wanneer de IgG- of IgM-moleculen worden gepolymeriseerd en hoge concentraties aanwezig zijn, kan een hoogviscositeitssyndroom optreden.Deze abnormale eiwitten kunnen ook de immuunrespons en stollingsfactoren I, II passeren. V, VII en VIII worden gecombineerd om bloedingen te veroorzaken.
6. Patiënten met pyelonefritis MM hebben een extreem verminderd immuun- en antibacterieel vermogen, dus infecties en sepsis zijn de meest voorkomende doodsoorzaken bij patiënten.De nieren worden veroorzaakt door lichte-keteneiwit en hypercalciëmie en uitgebreide tubulaire obstructie van niertubuli en nierparenchymale calciumafzettingen. De lokale ziekteresistentie is aanzienlijk verminderd, dus het is gemakkelijk om secundaire pyelonefritis, die de verslechtering van de nierfunctie en zelfs acuut nierfalen kan versnellen. Anderzijds komen bacteriën in de bloedbaan om sepsis te veroorzaken, vooral gramnegatieve bacillen sepsis, en het sterftecijfer is zeer hoog.
7. Uitdroging en contrastmiddelen kunnen acuut nierfalen veroorzaken Zelfs bij patiënten met MM kunnen patiënten met uitdroging, zelfs als de nierfunctie normaal is, vanwege lichte ketenproteïnurie, hyperviscositeit en hyperurikemie, gemakkelijk acuut nierfalen veroorzaken. Contrastmiddelen moeten met voorzichtigheid worden gebruikt, met name contrastmiddelen met een hoge dosis, die de bloedstroom en glomerulaire filtratiesnelheid tijdelijk kunnen verminderen, de viscositeit van het bloed kunnen verhogen en de neerslag van TH-mucine in de niertubuli kunnen bevorderen. Niertubuli scheiden urinezuur af, waardoor obstructie van het kleine lumen wordt veroorzaakt, en de incidentie van acuut nierfalen veroorzaakt door contrastmiddel in MM is 7%.
8. Nierweefsel lymfoïde plasmacelinfiltratie Myelomacellen komen minder vaak voor bij infiltratie van nierweefsel, zelfs in geavanceerde gevallen, niet meer dan 30%, op dit moment nam het niervolume aanzienlijk toe.
Het voorkomen
Preventie van multipel myeloomnefropathie
MM is een kwaadaardige tumor. Wanneer myelomacellen infiltreren en nierziekte veroorzaken, is de aandoening vaak onomkeerbaar. Het doel van preventie is om de ontwikkeling van de ziekte te vertragen en de overleving van de patiënt te verlengen. De belangrijkste maatregelen zijn actieve anti-infectieuze behandeling, versterking van de primaire ziekte en symptomatisch. Voor patiënten met acuut nierfalen moet naast actieve chemotherapie en dialyse gelijktijdig plasmaferese worden uitgevoerd.
Complicatie
Multipel myeloom nefropathie complicaties Complicaties longontsteking
Veel voorkomende complicaties zijn longontsteking, sepsis, urineweginfectie, nieramyloïdose, nierfalen en niertubulaire acidose en pathologische fracturen Patiënten met nierinsufficiëntie hebben chronisch nierfalen en hoog fosforzuur. Uremische stenen kunnen zich vormen bij hyperemie, hypercalciëmie en hyperurikemie.
Symptoom
Multipele myeloomnefropathie symptomen veel voorkomende symptomen neusbloeding huid purpura reductie van gehele bloedcellen bloeden neiging gom bloeden rode bloedcellen in een string
MM kan alle weefsels van het lichaam binnendringen, en de klinische manifestaties zijn multisysteem en gediversifieerd, maar voornamelijk vanwege bloedarmoede, botschade en nierziekte.Vanuit het perspectief van nefrologie kunnen de klinische manifestaties worden geclassificeerd in extra-renale en nier-manifestaties. klasse.
Extrarenale prestaties
(1) Bloedsysteem: het vroege stadium is voornamelijk bloedarmoede. Veel patiënten hebben bloedarmoede als eerste symptoom. De meeste van hen zijn positieve cellen, positief pigmenttype en bloedarmoede wordt geleidelijk duidelijk naarmate de toestand verslechtert. Dit komt door de infiltratie van myelomacellen en de vernietiging van rood beenmerg. Kan gepaard gaan met milde hemolyse of verkort leven van rode bloedcellen, rode bloedcellen op het bloeduitstrijkje vertoonden een reeks geld, beenmergonderzoek, abnormale proliferatie van plasmacellen meer dan 10% (origineel, jonge plasmacellen komen vaak voor), hebben vaak een volledige bloedcelreductie in een later stadium, een paar De patiënt heeft een groot aantal myelomacellen in het bloed en als het groter is dan 2 × 109 / L, wordt het plasmacelleukemie genoemd.
Klinisch is er, naast de symptomen van bloedarmoede, een neiging tot bloeding. Neusbloedingen en tandvleesbloedingen komen vaak voor, en er kan ook huidpurpura zijn. Dit komt door trombocytopenie, M-eiwit inkapselt bloedplaatjesoppervlak, M-eiwit passeert immuunfunctie en bloedstollingsfactor I. II, V, VII en VIII worden gecombineerd om verlies van bloedstollingsactiviteit en dergelijke te veroorzaken.
Sommige patiënten hebben een grote toename van plasma-M-eiwitten, vooral IgA wordt gemakkelijk geaggregeerd in een multimeer, resulterend in hyperviscositeit, resulterend in een trage bloedstroom in de bloedvaten, waardoor weefselcongestie, hypoxie, duizeligheid, duizeligheid, duizeligheid, tinnitus, Gevoelloosheid van de vingers kan bewustzijnsverlies en hartfalen veroorzaken.Een klein aantal patiënten gaat gepaard met cryoglobulinemie en er kan sprake zijn van het Raynaud-fenomeen en droge necrose van de vingertoppen.
(2) skeletstelsel: botpijn is een van de belangrijkste symptomen van MM vroeg, en het neemt toe met de voortgang van de ziekte. De pijn komt vaker voor in de enkel en borst. Af en toe, spontane breuk, borst- en lumbale vernietiging, compressie van het ruggenmerg Veroorzaakt dwarslaesie of zenuwwortelschade, plasmacellen die botten binnendringen, kunnen ook knobbels van verschillende grootte veroorzaken, vaak voorkomend in ribben, sleutelbeen, borstbeen en schedel, en vormen kralenknobbels bij de kruising van de borst, ribben en sleutelbeen, en slechts een paar gevallen beschadigen individuele botten Het wordt solitair myeloom genoemd.
Skeletvernietiging wordt voornamelijk veroorzaakt door abnormale plasmacellen die osteoclastactiverende factor uitscheiden, osteolytische vernietiging veroorzaken, osteoblastfunctie remmen en osteoporose en focale botvernietiging veroorzaken en de serumcalciumconcentratie verhogen, terwijl alkalische fosfatase over het algemeen normaal is.
De röntgenkenmerken van botveranderingen zijn:
1 Typische osteolytische laesies zijn geperforeerde, wormachtige of kleine cystische destructieve laesies, vaak aangetroffen in bekken, ribben, schedels en thoracolumbale wervels.
2 Osteoporose komt vaker voor in de wervelkolom en het bekken.
3 pathologische fracturen komen vaak voor in de ribben, wervelkolom en borstbeen, conventionele röntgenfoto's met röntgenfoto's, CT, ECT, etc. kunnen vaak laesies vinden.
(3) Anderen: extramedullaire infiltratie van plasmacellen kan vergroting van de lever, milt en lymfeklieren veroorzaken, en kan ook andere zachte weefsels infiltreren.Door de duidelijke vermindering van normale immunoglobuline, subsets T-lymfocyten verstoort onbalans en neutropenie, het is gemakkelijk om secundair te zijn. Infectie, luchtweg- en urineweginfecties en zelfs sepsis komen vaak voor Perri en Iggo geloven dat secundaire infectie de belangrijkste doodsoorzaak is bij MM-patiënten, vooral in de tweede tot derde maand na de initiële chemotherapie.
2. Niermanifestatie MM-patiënten zullen vroeg of laat in de loop van de ziekte klinische manifestaties van nierbeschadiging hebben, ongeveer de helft met proteïnurie of nierinsufficiëntie als de eerste klacht, en vervolgens beenmergschade en bloedarmoede en andere symptomen, klinisch verkeerd gediagnosticeerde of gemiste diagnose Dergelijke patiënten worden vaak verkeerd gediagnosticeerd als chronische glomerulonefritis, en Sakhuja et al. Analyseerden retrospectief 204 patiënten met MM. Na 10 jaar follow-up werd nierbeschadiging gevonden bij 55 patiënten (27%) en de overgrote meerderheid van de patiënten (94,5%) vertoonde nier. Daling, 7,3% van de patiënten met nefrotisch syndroom, 53% van de MM-patiënten met nierfalen kan duidelijk predisponerende factoren identificeren, waaronder uitdroging (33%), hypercalciëmie (24%), nefrotoxische geneesmiddelen (16%) , sepsis (9%), recente chirurgie (5%) en gebruik van contrastmiddelen (2%), en aangetroffen bij patiënten met MM met ernstigere anemie, hypercalciëmie, proteïnurie in de week en botvernietiging, beoordeling De belangrijkste klinische manifestaties van binnenlandse en buitenlandse literatuur zijn als volgt samengevat:
(1) Eenvoudige proteïnurie: proteïnurie is een vroege manifestatie van myeloomnefropathie. Sommige patiënten vertonen alleen proteïnurie. Na enkele jaren verschijnen andere symptomen van myeloom of nierinsufficiëntie, dus het is gemakkelijk om een verkeerde diagnose te stellen als glomerulonefritis. Asymptomatische proteïnurie of occulte nefritis, sommige mensen denken dat myeloom vaak een asymptomatische periode van ongeveer 20 jaar heeft, pre-myeloom genoemd, alleen persistente proteïnurie, deze gevallen zijn waarschijnlijk geïmmuniseerd door primaire goedaardige monoklonale De globulineziekte evolueerde, het hoofdbestanddeel van urine-eiwit is lichte keteneiwit, dwz het peri-eiwit, en een duidelijke laagmoleculaire eiwitband werd waargenomen op de urineproteïne-schijfelektroforese [bij molecuulgewicht (2.2-4.4) × 104D] Wanneer het lichte keteneiwit de proximale ingewikkelde tubuli beschadigt, zijn naast het lichte keteneiwit in de urine ook 2-microglobuline, lysozym en albumine aanwezig, en zijn er meer middenmoleculaire eiwitten en hoogmoleculaire eiwitten aanwezig, wat aangeeft dat de laesie de nier heeft aangetast. Kleine balletjes, de hoeveelheid urine-eiwit kan min of meer zijn, 24 uur urine-eiwit varieert van een paar gram tot meer dan 10 gram, zelfs tot 20 g, het grootste buitenlandse rapport kan 70 g bereiken.
(2) type nefrotisch syndroom: dit type klinische is zeldzaam, zoals de typische manifestaties van nefrotisch syndroom, de meeste met renale amyloïdose, immuun-gemedieerde glomerulaire ziekte of door lichtketen geïnduceerde nodulaire glomeruli Sclerose, er moet worden opgemerkt dat de urine van de patiënt een grote hoeveelheid monoklonaal lichte keteneiwit afgeeft, meer dan 3,5 g / dag, slechte voeding maakt serumalbumine verminderd, verkeerd gediagnosticeerd als primair nefrotisch syndroom, maar de urine van deze patiënten De peilstoktest met het urine-eiwittestpapier is vaak negatief, terwijl de azijnzuurverwarmingsmethode of de Coomassie Brilliant Blue-methode kwalitatief 3 + ~ 4 + is, en het albumine minder is op de urine-eiwitelektroforese en de globuline aanzienlijk is verhoogd.
(3) type renale tubulaire insufficiëntie: nierbeschadiging bij MM-patiënten is de vroegste en meest voorkomende niertubuli, type eiwitbuis van lichte keten belemmert nierbeschadiging veroorzaakt door distale niertubuli, myeloma cast nefropathie genoemd, Eiwit van de lichte keten ontleedt in de epitheelcellen van de proximale ingewikkelde tubuli en veroorzaakt toxische schade, ook bekend als nefropathie van de lichte keten. Het eiwit van de lichte keten in urine is voornamelijk van het kappa-type. In de loop van MM, secundaire hyperurikemie Hypercalciëmie en amyloïdose kunnen leiden tot nierbuisinsufficiëntie, klinisch vaak uitgedrukt als het Fanconi-syndroom, dat enkele jaren vóór het optreden van myeloomsymptomen kan optreden.De klinische kenmerken zijn aminozuurururie, glucoseurie, fosfaat. Urine, bicarbonaat urine en proteïnurie onder het molecuulgewicht van 50 kD, vergezeld van niertubulaire acidose en antidiuretisch hormoonresistente polyurie, daarnaast kunnen ook rachitis, osteoporose en hypokaliëmie voorkomen, ook Type I niertubulaire acidose treedt op.
(4) Acuut nierfalen: ongeveer de helft van de patiënten in het MM-beloop ontwikkelt plotseling acuut nierfalen, en de pathogenese is uitgebreid, meestal vanwege een enkele factor. Chronische tubulaire schade is de basis, lichte keteneiwit Belangrijke rol, maar de helft van acuut nierfalen is omkeerbaar, de belangrijkste predisponerende factoren zijn:
1 Uitdroging veroorzaakt door verschillende redenen en onvoldoende bloedvolume, zoals braken, diarree of diurese.
2 originele hyperurikemie, verhoogd urinezuur in het bloed na chemotherapie, leidend tot acute urinezuurnefropathie.
3 ernstige infectie.
4 gebruik nefrotoxische geneesmiddelen, zoals aminoglycoside-antibiotica, antipyretische analgetica en contrastmiddelen.
(5) Chronisch nierfalen: chronisch nierfalen treedt op bij patiënten met myeloomnefropathie, myelomacellen infiltreren direct het nierparenchym, nierbuis- en glomerulaire schade veroorzaakt door lichte keteneiwitten, nieramyloïdose, hyperurikemie Langdurige schade aan nierweefsel zoals hypercalciëmie en hyperviscositeit kan uiteindelijk leiden tot nierbuis- en glomerulair falen, ernstige bloedarmoede, misselijkheid, braken, verlies van eetlust, polyurie, nocturie, enz. Chronisch uremiesyndroom, de nierschade van deze ziekte is voornamelijk tubulointerstitiaal, dus er is vaak geen hoge bloeddruk bij chronisch nierfalen, zelfs als het vaak niet erg ernstig is.
Onderzoeken
Onderzoek van multiple myeloma nefropathie
Bloedtest
(1) Perifeer bloed: de mate van bloedarmoede is anders, de ernstige bloedarmoede komt vaak voor in de late fase, het aantal witte bloedcellen kan normaal zijn, toenemen of afnemen, het aantal bloedplaatjes is meestal verminderd en de rode bloedcellen in het bloedmonster kunnen een stringvorm vormen, die optreedt bij patiënten met een hoge plasmaglobuline. Ongeveer 20% van de patiënten kan een klein aantal myelomacellen hebben en de sedimentatiesnelheid van de erytrocyten is meestal hoog.
(2) Bepaling van abnormale globuline:
1 Ongeveer 95% van de patiënten heeft hyperglobulinemie en M-eiwit, serum totaal eiwit overschrijdt normaal, globuline neemt toe, albumine is normaal of verlaagd, witte globulineverhouding is omgekeerd en immuno-elektroforese wordt toegepast. Volgens het verschil van M-component kan het worden verdeeld in de volgende Elk type: IgG-type is goed voor 50% tot 60%; IgA-type is goed voor 20% tot 25%; gecondenseerd eiwit of lichte keten is goed voor 20%; IgD-type is goed voor 1,5%, vaak vergezeld door lichte keten; IgE-type en IgM-type Het is zeer zeldzaam en vertegenwoordigt respectievelijk slechts 0,5% en minder dan 0,1%. Bovendien kan 1% van de patiënten met multipel myeloom M-eiwit niet isoleren in serum, dat "niet-secretoire" myeloom wordt genoemd, en er bestaan nog enkele patiënten in serum. Cryoglobuline, dat zichzelf precipiteert bij een lage temperatuur van 4 ° C, maar weer oplost bij 37 ° C
2 Ben-week proteïne: Deze week bestaat uit een overmaat lichte keten, die een klein molecuulgewicht heeft en via het mesangiale membraan uit de urine kan worden uitgescheiden. 50% tot 80% van de myeloompatiënten kan positief zijn. In de vroege fase van de ziekte kan dit - Wekelijks eiwit verschijnt vaak in de opening, verschijnt vaak in de late fase, dus deze week eiwit is negatief, kan de ziekte niet uitsluiten, moet urine herhaaldelijk controleren, het is het beste om 24 uur urine of 300 keer de urineconcentratie te controleren, om de positieve detectie van dit eiwit te verbeteren rate.
(3) Anderen: hypercalciëmie kan optreden als gevolg van uitgebreide botvernietiging Bloedfosfor wordt voornamelijk uitgescheiden door de nieren, dus bloedfosfor is normaal wanneer de nierfunctie normaal is, maar bloedfosfor kan aanzienlijk worden verhoogd bij patiënten met gevorderde nierinsufficiëntie, vooral bij patiënten met nierinsufficiëntie. Omdat myeloom voornamelijk botvernietiging is, en geen nieuwe botvorming, is serumalkalische fosfatase meestal normaal of licht verhoogd, wat aanzienlijk verschilt van botmetastasekanker. Door de afbraak van tumorcellen, glycoproteïne-vernietiging, kan hoog urinezuur optreden. Hyperemie, veroorzaakt urinezuurstenen wanneer ernstig.
2. Abnormale nierfunctie, BUN> 10,71 mmol / L (30 mg / dl), serum Cr> 176,8 mol / L (2 mg / dl).
3. Urine-onderzoek is duidelijk hyperurikemie, wat te zien is in aminozuurururie, glucoseurie, fosfaaturine, bicarbonaaturine en proteïnurie met een molecuulgewicht van minder dan 50 kD De patiënt scheidde een grote hoeveelheid monoklonaal lichte keteneiwit in de urine uit, hoger dan 3,5 g / dag. Slechte voeding doet serumalbumine afnemen, verkeerd gediagnosticeerd als primair nefrotisch syndroom, urine is vaak negatief door dipstick-test met urine-eiwit testpapier en azijnzuurverwarmingsmethode of Coomassie briljant blauw urine-eiwit kwalitatief 3 + ~ 4+, urine-eiwitelektroforese heeft minder albumine en een significante toename van globuline.
4. Beenmergonderzoek heeft het belang van een specifieke diagnose. In het vroege stadium van de ziekte kunnen de beenmergletsels focaal en nodulair zijn. Het negatieve onderzoek kan de ziekte niet uitsluiten. Het is geschikt voor multi-site punctie. De beenmergkernende cellen zijn meestal prolifererend actief of Aanzienlijk actief, wanneer de plasmacellen meer dan 10% zijn, vergezeld van morfologische afwijkingen, moet de mogelijkheid van myeloom worden overwogen.
5. Röntgenonderzoek vertoont vaak de volgende symptomen:
(1) Diffuse osteoporose.
(2) Osteolytische vernietiging.
(3) pathologische fracturen.
Diagnose
Diagnose en diagnose van multiple myeloma nefropathie
Diagnostische criteria
Iedereen met een of meer manifestaties van lage rugpijn, pijn in de onderste extremiteit of dyskinesie, bloedarmoede, proteïnurie of nierfalen met lage bloeddruk, herhaalde infectie, bloedingen en pathologische fracturen moet worden overwogen mogelijk te maken.
1. Amerikaanse diagnostische MM-standaard van Southwest Cancer Group
(1) Belangrijkste criteria: 1 weefselbiopsie is plasmacytoom, 2 beenmergplasmacellen verhogen, meer dan 30%, 3M eiwit IgG> 35 g / l (3,5 g / dl) of IgA> 20 g / l (2,0 g / dl), De lichte ketting wordt meer dan 1 g per dag ontladen.
(2) Secundaire criteria: 1 verhoogde myelomacellen met 10% tot 30%, 2M eiwit IgG <35 g / l (<3,5 g / dl) of IgA <20 g / l (2,0 g / dl), 3 osteolytische laesies , 4 normale immunoglobuline verlaagd, zoals IgM <500 mg / L (50 mg / dl), IgA <1 g / L (100 mg / dl), IgG <6 g / L (600 mg / dl).
(3) Voor een symptomatische patiënt kan een van de volgende aandoeningen worden vastgesteld: primaire diagnostische criteria 1 of 2+ secundaire criteria 1, 2 of 3; primaire diagnostische criteria 3; secundaire diagnostische criteria 1 + 2 + 3 Of 1 + 2 + 4.
2. Het klinische stadium van multipel myeloom is nog steeds gebaseerd op Durie (1982) enscenering:
(1) Stadium I: Er moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan: het aantal myelomacellen is <0,6 × 1012 / m2, hemoglobine> 100 g / l, serumcalcium <3 mmol / l, normale botröntgenfoto (klasse 0) of alleen geïsoleerde osteolytische ziekte. M-eiwitcomponent IgG <50 g, / L, IgA <30 g / L; urine lichte keten-eiwit <4 g / 24 uur.
(2) Fase II: het aantal myelomacellen ligt tussen (0,6 ~ 1,2) × 1012 / m2 en andere indicatoren liggen tussen fase I en fase III.
(3) Stadium III: Het moet aan een of meer van de volgende voldoen: 1 het aantal myelomacellen> 1,2 × 1012 / m2, 2 hemoglobine <8,5 g / l, 3 serumcalcium> 3 mmol / l, 4X lijn zie duidelijk veelvoud Osteolytische schade, hoge productiviteit van 5M-component, IgG> 70 g / l, IgA> 50 g / l, urine lichte keten-eiwit> 12 g / 24 uur.
Volgens de normale nierfunctie of niet, kan de ziekte worden onderverdeeld in A, B-groep: Groep A: normale nierfunctie, BUN10.71 mmol / L (30 mg / dl), serum Cr176.8mol / L (2 mg / dl) B. Nierfunctiestoornis, BUN> 10,71 mmol / L (30 mg / dl), serum Cr> 176,8 mol / L (2 mg / dl).
Volgens de bovenstaande criteria, afgekort als IA, IB, IIA, IIB, IIIA en IIIB.
Bij de diagnose van MM is het vermeldenswaard dat de karakteristieke symptomen van MM botpijn, zwakte en vermoeidheid omvatten. Wanneer de patiënt wordt gediagnosticeerd, kan M-eiwit in 98% van de gevallen in serum of urine worden gedetecteerd en is bijna 80% van de botröntgenafwijkingen aanwezig. Er is nierinsufficiëntie in 1/4 geval (serum Cr> 178.6mol / L). De belangrijkste oorzaak van nierfalen is "myeloomnier" en hypercalciëmie. De belangrijkste reden voor MM-diagnose is dat het aantal beenmerguitstrijkplasmacellen groter is dan 10 %, en zie het origineel, het aantal jonge plasmacellen of plasmacellen meer dan 30%; of volgens de plasmaceltumor en serum (urine) in het M-eiwit of X-ray heeft duidelijke osteolytische laesies, nefrotisch syndroom, Nierinsufficiëntie, congestief hartfalen, orthostatische hypotensie, sensorimotor perifere neuropathie en M-eiwit in serum of urine die wijzen op primaire amyloïdose, en de diagnose is afhankelijk van biopsie in aanwezigheid van amyloïd weefsel.
Bij de diagnose van MM moet speciale aandacht worden besteed aan de identificatie van monoklonale globulineziekte, occult multipel myeloom, plasmacelleukemie, osteoscleroserend myeloom, plasmacytoom en zware ketenziekte.
1. Reactieve plasmacytosis Myeloom heeft beperkte plasmacelgroei, allemaal normale volwassen plasmacellen.De immunoglobuline is normaal polyklonaal en het niveau is beperkt (zoals IgG <30 g / l) De klinische manifestatie is afhankelijk van het origineel. Begin, geen klinische manifestaties gerelateerd aan MM.
2. Onbekende monoklonale immunoglobulinemie (MGUS).
3. Nierziekte Bij oudere patiënten met nierbeschadiging en botpijn of bloedarmoede die niet parallel is met nierinsufficiëntie (nieranemie en graad van nierinsufficiëntie parallel), het relevante MM-onderzoek.
4. Primaire macroglobulinemie
(1) Lymfocytachtige plasmacelproliferatie in het beenmerg.
(2) Over het algemeen geen osteolytische laesies.
(3) Hypercalciëmie, nierdisfunctie is zeldzaam.
5. De klinische manifestatie van primaire systemische amyloïdose wordt veroorzaakt door de neerslag van amyloïde (dwz de lichte keten van immunoglobuline) in weefsels en organen. Laboratoriumtests kunnen (maar niet noodzakelijkerwijs) serum en / of vinden Er zijn monoklonale lichte ketens van immunoglobuline in de urine, urine-periferine-positief, hypoalbuminemie, nierinsufficiëntie (bloedureumstikstof, verhoogde creatinine), geen infiltratie van myeloomcellen in het beenmerg en botvrije osteolyse Letsel, geen hypercalciëmie, hoge viscositeitssyndroom.
6. Zware ketenziekte wordt gekenmerkt door de synthese en secretie van onvolledige monoklonale immunoglobuline door zieke klonale plasmacellen, dat wil zeggen dat alleen de zware keten en de lichte keten afwezig zijn, en de identificatie van MM is hoofdzakelijk afhankelijk van immuno-elektroforese om alleen monoklonale immuniteit in bloed te vinden. De aanwezigheid van een globuline zware keten, maar geen monoklonale immunoglobuline lichte keten, kwantitatieve bepaling van bloed en urine immunoglobuline lichte keten kan helpen bij het identificeren van zware ketenziekten en MM, de eerste zonder bloed en urine en de laatste met bloed en urine Er is een monoklonale lichte keten van immunoglobuline aanwezig.
7. Monoklonale immunoglobuline geassocieerd met niet-plasmaziekte verhoogt de toename van monoklonale immunoglobuline kan ook worden gezien bij de volgende niet-plasmacelziekten kunnen worden geassocieerd met verhoogde monoklonale immunoglobuline: chronische infectie, auto-immuunziekte, kwaadaardig Hematologische ziekten, niet-kwaadaardige hematologische ziekten, niet-hematologische maligniteiten, aandoeningen van het zenuwstelsel, huidziekten, orgaantransplantaties, enz., De identificatiepunten zijn als volgt:
(1) Het niveau van toename van monoklonaal immunoglobuline is beperkt, gewoonlijk IgG <35 g / l, IgA> 20 g / l en IgM <10 g / l.
(2) Het veroorzaakt op zichzelf geen klinische symptomen en de klinische manifestatie hangt volledig af van de primaire ziekte.
(3) Er waren geen myelomacellen in de aspiratie van het beenmerg en er was geen osteolytische laesie bij röntgenonderzoek.
8. Lage rugpijn wanneer de oudere patiënten met lage rugpijn voornamelijk klaagden, vooral de lage rugpijn was aanhoudend en nam toe na de activiteit, de lokale gevoeligheid, vergezeld door bloedarmoede of sedimentatie van erytrocyten nam aanzienlijk toe, hoewel röntgenonderzoek geen osteolytische laesies vertoonde Of compressiefracturen moeten ook worden onderzocht (beenmergpunctie, eiwitelektroforese, immuno-elektroforese, enz.) Om de diagnose van multipel myeloom uit te sluiten of te bevestigen.
9. Botmetastasen
(1) Er is geen M-component in het algemene bloed en het niveau van incidentele monoklonale immunoglobuline is beperkt.
(2) Beenmergpunctie of biopsie kan worden gezien in een stapel metastatische kankercellen, en de morfologie en verdeling van de cellen verschillen aanzienlijk van die van myelomacellen.
(3) Het immunofenotype is AE1 / AE3-positief.
(4) De klinische manifestaties van de primaire tumor.
10. Andere ziekten die botten schenden en moeten worden onderscheiden van MM Hyperparathyreoïdie: osteoporose wordt gekenmerkt door uitgebreide ontkalking, fibrocystische osteitis en botcyste-vorming; geen monoklonaal immunoglobuline of licht in bloed en urine Keten, geen myelomacellen in het beenmerg.
Differentiële diagnose
Lymfoom kan botten binnendringen om botmassa te vormen: geen myelomacellen in het beenmerg; geen uitgebreide osteoporose en meerdere osteolytische laesies.
Andere tumoren dringen botten binnen en vormen bottumoren: fibrosarcoom, einsarcoom, neuroectodermale tumor, angiosarcoom, enz.
