Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Introdução
Introdução à glomerulonefrite rápida A glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN) é um grupo de síndromes clínicas caracterizadas por hematúria, proteinúria e disfunção renal progressiva, e é o tipo mais grave de glomerulonefrite.A patologia da biópsia renal geralmente apresenta uma lua nova. Nefrite dolorida. A incidência de RPGN é responsável por 2% dos pacientes com punção renal, e a taxa populacional é de 7 milhões de pessoas, sendo uma doença crítica comum no departamento de nefrologia. A doença começa rapidamente e a doença se desenvolve rapidamente.Se não tratada a tempo, mais de 90% dos pacientes morrem dentro de 6 meses ou dependem de diálise para sobreviver. Portanto, é necessário fazer um diagnóstico claro de acordo com o estágio inicial da patologia renal, e tomar medidas de tratamento oportunas e corretas para diferentes causas para melhorar o prognóstico dos pacientes. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0007% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência renal, hipertensão, insuficiência cardíaca crónica, derrame pleural, ascite, anemia
Patógeno
Causa de glomerulonefrite rápida
(1) Causas da doença
Há muitas causas desta doença, geralmente haverá manifestações extra-renais ou doença primária clara é chamada nefrite aguda secundária, como secundária a púrpura alérgica, lúpus eritematoso sistêmico, etc., ocasionalmente secundária a certas Doenças glomerulares primárias, tais como nefrite capilar mesangial e nefrite patológica, a causa é desconhecida, referida como nefrite aguda primária, estas doenças são o foco desta descrição, nefrite aguda primária Cerca de metade dos pacientes tem história de pré-infecção do trato respiratório superior, e alguns deles apresentam infecções estreptocócicas típicas, outros, infecções respiratórias virais, com evidências sorológicas de infecção por Coxsackievirus B5, mas influenza e outros vírus respiratórios comuns. O título sérico não aumentou significativamente, portanto, a relação entre a doença e a infecção viral ainda precisa ser mais observada.Além disso, um pequeno número de pacientes com nefrite progressiva tem uma história de sensibilização ao antígeno Mycobacterium tuberculosis (história de tuberculose), que ocorre durante o tratamento com rifampicina. Nesta doença, as doenças inflamatórias intestinais individuais também podem estar associadas à doença, e várias causas são classificadas da seguinte forma:
Doença glomerular primária
2. Glomerulonefrite crescente e idóptica (esta doença)
(1) Tipo I: tipo de anticorpo antimembrana basal glomerular (sem hemorragia pulmonar).
(2) Tipo II: tipo complexo imune.
(3) Tipo III: tipo de deposição de microimunoglobulinas (70% a 80% das quais são nefrite por vasculite pequena ou nefrite por ANCA positivo).
3. Nefrite proliferativa da membrana
(1) nefropatia membranosa.
(2) nefropatia por IgA.
(3) doença glomerular secundária.
Síndrome 4.Goodpasture (hemorragia pulmonar - síndrome de nefrite)
5. Nefrite pós-infecção
(1) Nefrite após infecção por estreptococos.
(2) Nefrite após endocardite.
(3) sepse e outras nefrites pós-infecciosas.
6. Secundário a outras doenças do sistema
(1) nefrite purpica.
(2) nefrite lúpica.
(3) arterite múltipla.
(4) granuloma de Wegener.
(5) Esclerodermia.
(6) crioglobulinemia.
(7) Outros: Alguns venenos químicos também podem ser a causa da nefrite aguda (tipo de anticorpo anti-membrana basal), em que a contaminação de vários compostos de hidrocarbonetos está intimamente relacionada com a ocorrência desta doença e pode ocorrer após a aplicação da penicilamina-D. A doença pode estar relacionada à ativação de células B policlonais para formar autoanticorpos, além de ter sido relatado o caso do anti-hipertensivo hidralazina, cuja susceptibilidade imunológica pode estar relacionada à doença, sendo o HLA-DR2 encontrado em mais de 85% dos pacientes do tipo I. As frequências do tipo II DR2, MT3 e BfF aumentam.
(dois) patogênese
A nefrite aguda pode ser dividida em três tipos, de acordo com a imunopatologia, e sua patogênese é diferente.
1. Deposição de anticorpos anti-membrana glomerular (GBM) (tipo I)
Cerca de 30% dos pacientes com RPGN apresentam deposição linear de imunoglobulinas no GBM, sendo o principal componente IgG, mesmo IgA, frequentemente acompanhado por C3, sendo observado que o C3 pode ser depositado na forma granular, acompanhado de deposição por microscopia eletrônica e anti-GBM circulante. Positivo para anticorpos
Experiências em animais mostraram que a injeção de anticorpos anti-GBM pode causar deposição de IgG no glomérulo (GBM) de animais experimentais, e levar a processo patológico sério, rápido RPGN, o antígeno desta doença é o componente GBM, antígeno GBM Está associada à membrana basal glomerular (TBM) e ao antígeno da membrana basal do pulmão, e os anticorpos anti-GBM também podem causar dano intersticial renal e hemorragia pulmonar (síndrome de Goodpasture).
2. Deposição de imunocomplexos glomerulares (tipo II)
Cerca de 30% dos pacientes com esta doença podem ser positivos para imunocomplexos séricos.O exame imunológico mostra vasoespasmo capilar glomerular e deposição de imunoglobulina mesangial na área mesangial.Os principais componentes são IgG, IgM, ocasionalmente IgA e C3, este tipo Relacionado com imunocomplexos imunes e / ou in situ circulantes formados por anticorpos antígenos (infecciosos ou autoantígenos).
3. Neutrófilos e anticorpos home citoplasmáticos de neutrófilos (tipo III)
Este tipo de estase do sangue capilar glomerular do paciente carece de deposição imunológica, mas há necrose segmentar focal e exsudação de leucócitos polimorfonucleares, pacientes com nefrite associada à vasculite, testes séricos para anticorpos citoplasmáticos anti-neutrófilos comuns (ANCA) positivo, ANCA pode reconhecer a superfície da membrana de neutrófilos (protease 3), ativar neutrófilos, este último pode liberar enzima lisossomal, elastase e radicais livres de oxigênio reativo degradam GBM; ANCA pode levar a neutro O aumento da atividade da enzima granulocítica media as respostas imunes celulares, de modo que as alterações no ANCA estão intimamente relacionadas à atividade da doença.
4. Mecanismos celulares imunomediados
Cerca de um terço dos pacientes com RPGN não apresenta a deposição de complexos imunes glomerulares, havendo um grande número de macrófagos mononucleares e linfócitos T infiltrando os glomérulos e o interstício renal, e as infiltrações de células T e macrófagos estão frequentemente presentes. Consistência, principalmente células receptoras CD4, CD8 e IL-2, experimentos mostraram que o grau de infiltração de células glomerulares é consistente com a quantidade de proteinúria, após a depleção de macrófagos ou células T CD8, pode reduzir a proteinúria, E prevenir a ocorrência e desenvolvimento de danos no tecido renal, além disso, os linfócitos do sangue periférico de pacientes com reação alérgica retardada ao GBM, também sugerem a existência de mecanismos imunomediados celulares.
Em resumo, a doença é um grupo de síndromes, incluindo múltiplas doenças causadas por etiologia múltipla e patogênese distinta.O mecanismo básico da formação de crescentes está relacionado à perfuração da membrana basal glomerular, anticorpos anti-GBM e imunidade. Resposta imune mediada por complexos e infiltração de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos, resultando em lesão GBM, componentes de proteínas do sangue (fibrinogênio e fibrina), e um grande número de macrófagos mononucleares em vasos sanguíneos escapam para a cápsula do rim O último é um dos componentes celulares que compõem o crescente, e desempenha um papel fundamental na deposição de fibrina.As células crescênticas começam a expressar o gene gel em 1-2 dias, enquanto os fibroblastos intersticiais passam através da cápsula renal rompida. Entre, secrete o colagénio para formar fibrose.
Prevenção
Prevenção rápida de glomerulonefrite
1. Preste atenção ao descanso, evite a fadiga, previna infecção, faça dieta com pouca proteína, preste atenção aos suplementos vitamínicos e evite usar drogas que danifiquem os rins.
2. Durante o tratamento medicamentoso, a clínica será revisada a cada 1 a 2 semanas para observar a rotina da urina, a função hepática e renal e o crescimento e desenvolvimento para orientar a conclusão do tratamento.
3. Após o controle das lesões ativas e após o término do tratamento, a biópsia renal deve ser repetida para avaliar as alterações patológicas do tecido renal e observar se existe uma tendência crônica, de modo a tomar medidas oportunas.
Em suma, preste atenção para a proteção da função renal residual, corrigir vários fatores que reduzem o fluxo sanguíneo renal (como hipoproteinemia, desidratação, hipotensão, etc.) e prevenir a infecção, são elos importantes na prevenção.
Complicação
Complicações rápidas da glomerulonefrite Complicações, insuficiência renal, hipertensão, insuficiência cardíaca crónica, derrame pleural, anemia ascite
Insuficiência renal mais comum, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, derrame pleural, ascite, anemia e assim por diante.
Sintoma
Sintomas de nefrite glomerular rápida sintomas comuns proteinúria oligúria anúria hematúria
Principalmente início súbito, manifestado principalmente como oligúria ou anúria, hematúria (muitas vezes hematúria macroscópica e recorrente), um grande número de proteinúria, glóbulos vermelhos lançados com ou sem edema e hipertensão, a doença progride rapidamente, a doença continua a atacar, Causa dano progressivo à função renal, que pode progredir até o estágio final da insuficiência renal em semanas ou meses. Pode ter três desfechos: 1 rápido desenvolvimento em uremia em poucas semanas, com insuficiência renal aguda, 2 a disfunção renal é mais lenta, evolui para uremia em poucos meses ou 1 ano; 3 pacientes em minoria Após o tratamento, a condição é estável e até cicatrizou ou danificou os rins residuais.
Examinar
Glomerulonefrite aguda
Análise de urina
Hematúria macroscópica comum, proteinúria maciça, urina de células brancas e urina tubular, gravidade específica da urina e pressão osmótica são reduzidas.
2. rotina de sangue
Existem muitas anemias graves, e glóbulos brancos e plaquetas podem ser normais ou aumentados.
3. Insuficiência Renal
É caracterizada pelo nitrogênio ureico no sangue, a concentração de creatinina é progressivamente aumentada, a taxa de depuração de creatinina é significativamente reduzida, e o experimento de excreção de vermelho de fenol é significativamente reduzido.
Imunoglobulina
Aumentado, o desempenho da gamaglobulina aumentou, IgG aumentou, C3 pode ser normal ou diminuiu, diminuiu principalmente em pacientes com nefrite lúpica, infecção estreptocócica aguda após nefrite.
5. Anticorpo anti-glomerular da membrana basal no sangue
O positivo é visto principalmente na síndrome de Goodpasture, e a concentração de anticorpo antimembrana basal glomerular também pode ser quantitativamente detectada por ELISA.Geralmente, o complemento C3 é normal, e a diminuição é observada na infecção estreptocócica após nefrite, nefrite lúpica e nefrite proliferativa membranosa.
6. Anticorpo citoplasmático anti-neutrófilo (ANCA)
Positivo em RPNA ANCA-positivo, ANCA pode ser dividido em C-ANCA e p-ANCA, o primeiro é visto principalmente em granuloma de Wegger, este último é visto principalmente em poliarterite nodular microscópica, o chamado RPGN idiopático, a doença Pode ser uma forma especial de poliarterite nodular ao microscópio, limitada aos capilares glomerulares.
1. Patológica e biópsia da glomerulonefrite aguda
(1) Microscopia de luz: As células epiteliais da camada normal da parede da cápsula glomerular são células de monocamada.Em condições patológicas, a proliferação de células epiteliais parietais faz com que as células aumentem (mais de três camadas) para formar uma glomerulonefrite crescente progressiva. As características patológicas são formação de crescente crescente, nefrite rápida crescente, grande volume do crescente, muitas vezes envolvendo mais de 50% da cápsula glomerular e mais extensa, geralmente mais de 50% do glomérulo tem um crescente, novo A formação do semilunar é o resultado de danos severos ao vasoespasmo capilar glomerular, portanto, o vasoespasmo capilar glomerular adjacente ao corpo em crescimento é freqüentemente visto com necrose de expectoração, e os crescentes de diferentes subtipos de nefrite aguda são ligeiramente diferentes. A membrana crescente da glomerulonefrite basal é consistente.Na fase inicial da doença, todos os crescentes são crescentes celulares, em um estágio posterior, os crescentes celulares são transformados em novas células fibrilares. No corpo lunar, a doença progride rapidamente e, após 4 semanas de início, a biópsia renal pode apresentar fibrose crescente e esclerose glomerular.Os capilares glomerulares adjacentes ao crescente são frequentemente necrose fibrinóide. Mas os glomérulos normais ou quase normais também podem ser vistos, "tudo ou nada" Fenômeno, lesões glomerulares com formação de crescentes são bastante graves e glomérulos sem envolvimento podem ser quase normais, coloração da membrana basal glomerular (coloração com PAS ou coloração pela hexammina com prata) pode ser visto integridade da membrana basal glomerular Destruição e ruptura da membrana basal da cápsula glomerular (cápsula de Bowman). Em casos graves, pode haver necrose capilar glomerular global, formação de crescente anular e extensa ruptura e desaparecimento da membrana basal glomerular, dano tubular e A doença glomerular é consistente, há lesão tubulointersticial grave na lesão glomerular grave, pode haver tubulite, o interstício renal tem um grande número de infiltração de células inflamatórias, e mesmo a formação de células gigantes multinucleadas, lesões vasculares geralmente não são significativas, Se houver inflamação necrótica das artérias ou arteríolas, isso pode indicar que a vasculite (nefrite aguda do tipo IV) pode ser combinada.
O número de crescentes na glomerulonefrite aguda do complexo imune não é maior do que a nefrite anti-GBM, e o volume de crescente também é relativamente pequeno.O vasoespasmo capilar glomerular adjacente ao crescente é caracterizado por fragmentação nuclear e outra necrose, mas a fibra A necrose da necrose é rara, a membrana basal da cápsula glomerular é destruída, a fratura é relativamente rara, e o dano ao redor do glomérulo e tubulointersticial é relativamente leve Diferentemente da nefrite anti-GBM, a primeira é "tudo ou nada" e o complexo imune Tipos de glomérulos sem o corpo crescêntico também apresentam hiperplasia mesangial, espessamento da membrana basal ou hiperplasia de células endoteliais, e as características patológicas dependem principalmente das doenças de base, como a nefropatia membranosa com espessamento difuso da membrana basal.
Os achados microscópicos de luz da nefrite progressiva do tipo complexo não imune são semelhantes aos da nefrite anti-GBM.Necrose capilar glomerular do capilar glomerular é comum, com extensa formação de grande cresciment, ruptura da membrana basal glomerular e rinite pequena Inflamação túbulo-intersticial grave ao redor da bola é semelhante à nefrite anti-GBM.Os glomérulos não afetados podem ser normais.Células inflamatórias da infiltração glomerular e tubulointersticial incluem vários componentes celulares e neutrófilos. , eosinófilos, linfócitos, monócitos e macrófagos, e até mesmo células gigantes multinucleadas, alterações granulomatosas, este tipo de lesões pode ser confinado apenas ao rim (chamado complexo primário não imune do tipo rapid Nefrite), que também pode ser secundária à vasculite sistêmica, como a poliangiite microscópica (MPA) ou a granulomatose de Wegnei, que são basicamente as mesmas, mas secundárias aos vasos sanguíneos sistêmicos. Existem lesões extrarrenais na pessoa inflamatória e, se houver uma pequena vasculite no rim, é comum sugerir que ela é secundária à vasculite sistêmica.O curso da vasculite pode ser um processo crônico que alivia as convulsões. Portanto, há novas lesões ativas observadas durante a biópsia renal, como necrose fibrinóide, proliferação celular e crescimento celular, além de lesões crônicas como o crescimento fibroso, esclerose glomerular e fibras intersticiais renais. Diferentemente da nefrite anti-GBM, as alterações patológicas deste último são relativamente consistentes.Em geral, as alterações patológicas da nefrite progressiva do tipo imunocomplexos (especialmente secundária a outras glomerulonefrites) são relativamente leves, crescênticas O número é relativamente pequeno, o volume também é pequeno, a proporção de macrófagos e células epiteliais no crescente é menor, enquanto o tipo de membrana basal anti-glomerular e o tipo de complexo não imune são alterações patológicas, e o crescente é grande e grande. A proporção de macrófagos e células epiteliais no crescente é maior.
(2) Imunofluorescência: A imunopatologia é a principal base para distinguir três tipos de nefrite rápida progressiva.A deposição de linha fina de IgG ao longo da membrana basal glomerular capilar é a manifestação mais característica da nefrite anti-GBM.Mostoda a coloração glomerular de IgG É moderadamente positiva a forte positiva, outras imunoglobulinas são geralmente negativas, e nefrite anti-GBM tipo IgA tem sido relatada.A principal manifestação é que a IgA é depositada linearmente ao longo da membrana basal.Se a cadeia λ também é linear, ela indica doença de deposição da cadeia pesada. Esse tipo mostra que C3 é deposição linear ou descontínua contínua ou descontínua ao longo da membrana basal, mas apenas 2/3 dos pacientes C3 são positivos, e algumas vezes a IgG é depositada ao longo da membrana basal do túbulo renal.Nefropatia diabética, a IgG é vista às vezes. A membrana basal é depositada linearmente, mas as manifestações clínicas e as características de microscopia de luz dos dois são facilmente identificadas.A deposição de IgG de nefropatia diabética é devida à deposição inespecífica de proteínas plasmáticas (incluindo IgG e albumina) devido ao aumento da permeabilidade vascular. A coloração de albumina foi positiva.
A imunofluorescência da glomerulonefrite aguda do tipo complexo imune é caracterizada principalmente pela deposição granular grosseira de IgG e C3, uma vez que este tipo pode ser secundário a várias nefrites de complexos imunes, é secundário à nefrite progressiva da nefrite do complexo imune. Há também a imunofluorescência da doença primária, como secundária à nefropatia por IgA, principalmente na deposição de IgA na área mesangial, sendo a nefrite secundária secundária à infecção após glomerulonefrite caracterizada por partículas grosseiras ou deposição de aglomerados. Secundária à nefropatia membranosa, a IgG pode ser depositada ao longo dos capilares em forma granular fina.A nefropatia membranosa pode ser combinada com nefrite anti-GBM.Neste momento, a IgG é depositada ao longo da linha fina da membrana basal capilar sob o depósito granular fino.
Como o nome sugere, a coloração de imunofluorescência renal de nefrite aguda do tipo não imune é geralmente negativa ou fracamente positiva, deposição ocasional de IgM e C3, pode ter coloração de fibrinogênio positiva em crescente ou trombo, alguns estudiosos relataram que a lua nova A deposição de imunoglobulina menos glomerular na nefrite, maior a chance de sorologia positiva para o ANCA.
(3) Microscopia eletrônica: Os achados da microscopia eletrônica na nefrite aguda correspondem à microscopia de luz e imunopatologia.A nefrite anti-GBM e a nefrite rápida do tipo complexo não imune não apresentam deposição de elétrons densos (imunocomplexos) sob o microscópio eletrônico, e a base capilar pode ser vista. A ruptura da membrana basal e da membrana basal glomerular, acompanhada por infiltração de neutrófilos e monócitos, e as características de microscopia eletrônica da nefrite progressiva do tipo imuno-complexos são caracterizadas pela deposição de um grande número de complexos imunes de elétrons densos, principalmente na área mesangial. Deposição, a deposição progressiva de substância elétron-densa secundária à nefrite do complexo imune depende do tipo de glomerulonefrite primária, que pode ser observada na área mesangial, subepitelial ou subendotelial, e às vezes capilares e rins pequenos. A membrana basal do balão tem uma lacuna quebrada, mas é mais rara que outros subtipos de nefrite rápida progressiva.
2. Exame de imagem
O mapa de rim de radionuclídeo mostra uma redução na perfusão e filtração renal, a angiografia de subtração digital (DSA) revela uma área cortical não funcional, e um exame abdominal simples revela um tamanho aumentado ou normal do rim com um contorno limpo, mas a junção cortical e medular Não claro, a pielografia intravenosa (PIV) mostrou-se pobre, mas o diâmetro da angiografia renal era normal, o fluxo sanguíneo não foi reduzido, mesmo nas vasculites sistêmicas.
3. Exame ultrassonográfico do rim
Os rins podem ser aumentados ou de tamanho normal e bem contornados, mas a junção entre a pele e a medula não é clara.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da glomerulonefrite aguda
Para pacientes com síndrome nefrótica aguda (início agudo, oligúria, edema, hipertensão, proteinúria, hematúria) e hematúria grave, oligúria acentuada e insuficiência renal progressiva, a doença deve ser considerada e prontamente realizada. Biópsia renal. O diagnóstico de RPGN inclui dois aspectos principais: 1 diagnóstico histopatológico, 2 diagnóstico etiológico. O critério de diagnóstico patológico da nefrite em crescente deve enfatizar dois pontos: 1 O crescente emergente é uma grande lua crescente que oclui mais de 50% da cápsula glomerular, excluindo o crescente pequeno ou parcial; 2 com grande O número de glomérulos no crescente deve exceder ou igual a 50% do número total de glomérulos. RPGN é um grupo de síndromes clínicas com manifestações clínicas e alterações patológicas semelhantes, mas com causas diferentes, portanto, o diagnóstico de RPGN deve ser feito. História clínica detalhada, busca ativa de manifestações extra-renais e sinais de doenças multissistêmicas e testes relacionados (como anticorpos antinucleares, anticorpos anti-ds-DNA, ANCA, ASO, etc.). Somente depois de determinar a causa, o tipo de imunidade, o estágio de desenvolvimento da doença e a atividade, você pode escolher um tratamento razoável, pesar os prós e contras do tratamento e do risco e fazer um prognóstico.
RPGN deve ser diferenciada das seguintes doenças: 1 necrose tubular aguda, muitas vezes tem uma causa clara, como fatores de envenenamento (drogas, envenenamento de peixes da vesícula biliar, etc.), choque, lesão por esmagamento, transfusão de sangue atípica, etc., a lesão é principalmente nos túbulos renais Urina baixa gravidade, baixa específica e baixa pressão osmótica na urina, um grande número de células epiteliais tubulares renais características da urina, geralmente sem síndrome de nefrite aguda. 2 insuficiência renal obstrutiva do trato urinário é comum na pelve renal ou cálculos ureterais bilaterais, ou um lado do rim não funcional com obstrução de outra pedra lateral, compressão do tumor da bexiga ou próstata ou obstrução do coágulo. Os pacientes geralmente apresentam anúria súbita ou súbita, história de cólica renal ou dor lombar óbvia, mas nenhuma síndrome de nefrite aguda, ultrassonografia B, cistoscopia ou urografia retrógrada podem confirmar a presença de obstrução do trato urinário. 3 nefrite intersticial alérgica aguda pode ser causada por insuficiência renal aguda, mas muitas vezes acompanhada de febre, erupção cutânea, eosinofilia e outras manifestações alérgicas, eosinófilos elevados na urina. Muitas vezes, a causa da alergia a medicamentos pode ser detectada. 4 necrose cortical renal bilateral no final da gravidez, especialmente em pacientes com esfoliação placentária precoce, ou várias infecções graves e desidratação também ocorrem. A doença é causada pela contração de pequenas artérias (especialmente 2/3 pequenas artérias na camada externa do córtex renal), e a história e a biópsia renal podem ajudar a identificar. Não houve hemácias deformadas na urina das doenças acima, nenhuma proteinúria renal, nenhum anticorpo anti-GBM no sangue e ANCA negativo.
