atrofia muscular espinhal pediátrica
Introdução
Introdução à atrofia muscular espinhal em crianças Atrofia muscular espinhal (SMA), atrofia muscular espinhal progressiva (atrofia muscular espinhal espontânea), atrofia muscular espinhal, é um tipo de neurônios motores do corno anterior da medula espinhal e degeneração do neurônio motor do tronco encefálico levando à fraqueza muscular, atrofia muscular A doença é uma doença genética autossômica recessiva, que não é incomum na prática clínica. De acordo com a idade de início e gravidade da miastenia, é dividida em tipo SMA-I, tipo SMA-II, tipo SMA-III três, tipo infantil, tipo juvenil e tipo intermediário. A característica comum é a degeneração da medula óssea anterior da medula espinhal. Paralisia flácida progressiva, simétrica, extensa e atrofia muscular dominada pela extremidade proximal. Tanto o desenvolvimento mental quanto a sensação são normais. A diferença entre os tipos depende da idade de início, da velocidade de progressão, do grau de fraqueza muscular e do tempo de sobrevida. Até o momento, não há tratamento efetivo específico para a AME As principais medidas de tratamento são a prevenção ou o tratamento de complicações causadas por várias fraquezas musculares graves, como pneumonia, desnutrição, malformações esqueléticas, distúrbios da mobilidade e problemas psicossociais. O seguinte enfoca a atrofia muscular espinhal infantil. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0021% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: desnutrição anormal da marcha
Patógeno
Causas de atrofia muscular espinhal em crianças
(1) Causas da doença
A causa não está clara, segundo a análise familiar, a maioria dos estudiosos acredita que é herança autossômica recessiva, e uma pequena parte é causada por mutação genética.Não está claro se há defeitos bioquímicos.A doença tipo 3 é anormal para genes posicionais, como autossomo 5q12-14. Homens e mulheres podem estar doentes, geralmente mais homens do que mulheres, a doença é comum em irmãos de crianças, devido à presença de defeitos genéticos, células embrionárias da medula anterior do corno anterior são normais, o processo patológico de apoptose continua, para que os pacientes após o nascimento motoneurônios Degeneração e necrose.
(dois) patogênese
1. Patogênese: Em 1990, Gillian et al relataram que o loco do gene SMA estava no cromossomo 5q11.2-11.3 Em 1994, Meli et al descobriram que pacientes com SMA grave (tipo Werdnig-Hoffmann) tinham grandes mutações gênicas em 5q11.2-11.3. Pacientes mais leves (tipo Kugelberg-Welander) não têm mutações genéticas ou menos mutações.
Existem dois genes relacionados com a SMA, nomeadamente a proteína inibitória da apoptose neuronal (NAIP) e o motoneurónio de sobrevivência (SMN), estando o gene NAIP na região 5q13, 67%. Esta mutação genética ocorre em pacientes com SMA, em comparação com 2% na população normal, e o gene SMN também está localizado na região 5q13, mais de 98% dos pacientes com SMA desenvolvem essa mutação genética e existem 2 alelos SMN na região 5q13. : SMN1 e SMN2, apenas a deleção homozigótica do gene SMN1 leva à SMA, enquanto a deleção homozigótica do gene SMN2 ocorre em 5% da população normal, 96% dos pacientes com SMA sugerem uma mutação no gene SMN1, e 4% não Dos pacientes com SMA ligada ao 5q13, 5q13, 96,4% apresentaram deleções homozigóticas no exon 7 e 8 ou no exon 7 de SMN1, cópias múltiplas do gene SMN [SMNt (telomérico), SMNc (centromérico)], e diferentes A heterogeneidade genética da deleção do exon trouxe grandes desafios para o estudo da AME.A correlação entre o número de cópias do gene SMN e a severidade dos sintomas clínicos ainda está sob observação.Todos os SMNt e SMNc de pessoas normais 2 alelos, SMNt Mutações nos dois alelos podem estar associadas à doença, e mutações no SMNc têm pouca ou nenhuma associação com a doença.Estudos atuais mostraram que o SMNt é convertido em SMNc em alguns pacientes com SMA-II e SMA-III, significando O número de cópias do SMNc aumenta a gravidade dos sintomas clínicos.
Sabe-se que o produto do gene SMN interage com proteínas de ligação ao RNA, mas sua função exata não foi elucidada.Em comparação com a população normal, os produtos da reação são deletados em neurônios de pacientes com SMA-I, enquanto na SMA-II e SMA-III. A redução do tipo, se esses estudos forem confirmados, será um passo importante na compreensão da patogênese da AME e é precisamente por causa da mutação do gene que a transformação faz com que os neurônios motores da medula espinhal e o núcleo motor do tronco se degenerem, levando à fraqueza muscular. Atrofia muscular.
2. Alterações patológicas: vários tipos de SMA têm diferentes características patológicas:
(1) tipo SMA-I: características patológicas musculares são um grande grupo de fibras musculares atróficas redondas, envolvendo muitas vezes todo o feixe muscular; também observam que as fibras hipertróficas estão dispersas nas fibras atróficas, ambos os tipos de fibras podem estar envolvidos e No agrupamento muscular homotípico incompleto, as fibras musculares atróficas são semelhantes em aparência às fibras imaturas e aos distúrbios do desenvolvimento nas fibras musculares embrionárias, que os autores chamam de fibras musculares embrionárias ou infantis.
(2) tipo SMA-II: alterações patológicas musculares são semelhantes ao tipo SMA-I, mas grandes grupos de fibras musculares atróficas não são comuns, enquanto grupos musculares homogêneos são mais proeminentes, algumas crianças que são mais velhas e entram em um período relativamente estável, Pode haver alterações no dano muscular secundário, incluindo aumento do núcleo central e ruptura da fibra muscular.
(3) Tipo SMA-III: Este tipo pode ter múltiplas manifestações na patologia muscular, alguns casos mostram apenas pequenas alterações, como grupo muscular homólogo de grupo, pequena quantidade de fibras musculares atróficas, etc., sua forma é geralmente normal, casos mais graves, músculo O desempenho da biópsia está relacionado ao estágio da doença.No início da infância, o encolhimento da fibra é a principal característica, e o mesmo tipo de agrupamento muscular pode ser visto.Na fase posterior da doença, o mesmo tipo de agrupamento muscular é a principal característica eo grupo ou feixe de pequenas fibras musculares atróficas são combinados. As alterações da hipertrofia das fibras musculares são muito proeminentes, diâmetro de até 100 ~ 150μm, frequentemente associadas a danos miogênicos secundários, incluindo ruptura da fibra, alterações no núcleo central, coloração NADH ver traças e fibras de impressão digital, uma pequena quantidade de fibra necrótica e regenerada, gigante Infiltração fagocitária e hiperplasia do tecido conjuntivo da gordura intersticial.
Prevenção
Prevenção da atrofia muscular espinhal em crianças
O diagnóstico pré-natal da SMA é realizado com o aprofundamento da pesquisa do gene SMA, sendo relatado o uso doméstico de vilosidades de gestantes (6 a 10 semanas de gestação) para predizer a doença fetal, sendo que na família que não obteve a amostra do probando, a vantagem O diagnóstico pré-natal pode ser realizado e a gravidez deve ser terminada, se necessário.
Complicação
Complicações da atrofia muscular espinhal pediátrica Complicações, marcha anormal, desnutrição
Dificuldades na alimentação e dificuldade respiratória, atrofia muscular, marcha anormal, deformação das mãos e pés, luxação do tórax devido à fraqueza dos músculos intercostais, deformidade torácica assimétrica e luxação da cabeça do úmero, deformação da coluna, flexão articular, perda da função motora, propensão a erro Sucção, complicações graves de pneumonia, risco de vida, problemas psicossociais podem ocorrer, causando desnutrição ou eventualmente morrendo de paralisia muscular respiratória ou falha sistêmica.
Sintoma
Os sintomas de atrofia muscular espinhal em crianças Os sintomas comuns atrofia muscular marcha fraqueza anormal do membro simetria fraqueza muscular contratura articular tremor andadura dispnéia tensão muscular reduzir fraqueza muscular facial
A maioria dos pacientes com esta doença é SMA-I, seguida do tipo II, e o tipo III tem a menor incidência.
1. atrofia muscular espinhal infantil: também conhecida como SMA-I ou doença de Werdnig-Hoffmann, este tipo é o mais grave do tipo 3, de acordo com relatórios estrangeiros, a taxa de incidência é de 1/2 milhão de nascidos vivos, cerca de 1/3 dos casos Morbidade intrauterina, o movimento fetal é enfraquecido, metade do que pode ocorrer no momento do nascimento ou nos primeiros meses após o nascimento, e quase todos ocorrem dentro de 5 meses, e raramente sobrevivem por 1 ano.Estas crianças têm sintomas durante o período fetal. O movimento fetal é reduzido, há óbvia fraqueza nos membros após o nascimento, dificuldades na alimentação e dificuldades respiratórias, características clínicas:
(1) Fraqueza muscular simétrica: Primeiro, os membros inferiores estão envolvidos, progridem rapidamente, o movimento ativo é reduzido, os músculos proximais são os mais afetados e não podem sentar-se sozinhos.Finalmente, ainda há ligeira atividade no desenvolvimento das mãos e pés.
(2) Relaxamento muscular, a tensão é extremamente baixa: quando a criança está deitada, os membros inferiores estão na posição da perna de sapo (Fig. 1), a abdução do quadril, a posição especial da flexão do joelho e o reflexo do tendão são reduzidos ou desaparecidos.
(3) atrofia muscular: pode afetar os membros, pescoço, tronco e músculos peitorais, porque o bebê tem mais gordura subcutânea, por isso a atrofia muscular não é fácil de encontrar.
(4) paralisia muscular intercostal: leve, pode ter óbvia respiração abdominal compensatória, além de graves dificuldades respiratórias em casos graves, a depressão invisível do esterno, ou seja, a respiração contraditória do tipo tórax, o movimento diafragmático é sempre normal .
(5) dano do nervo motor: o envolvimento do nervo sublingual mais comum, mostrando atrofia do músculo da língua e tremor.
(6) O prognóstico é ruim, a expectativa de vida média é de 18 meses e a maioria deles morre com 2 anos de idade.
2. SMA juvenil: também conhecida como tipo SMA-II, SMA intermediária ou SMA crônica, a incidência é ligeiramente posterior ao tipo I, o início é maior que 1 ano, a evolução é lenta e a criança cresce e se desenvolve aos 6-8 meses. Normal, a maioria dos casos mostra fraqueza muscular severa com extremidade proximal, membros inferiores que membros superiores, micromoclonus múltiplo é a manifestação principal, músculos respiratórios, músculos da deglutição não estão cansados, músculos faciais não estão cansados, função esfincteriana é normal, este tipo tem Um curso relativamente benigno da doença, com um período de sobrevivência de mais de 4 anos, pode sobreviver até a puberdade.
3. Atrofia muscular espinhal juvenil: também conhecida como SMA-III, também conhecida como doença de Kugelberg-Welander, síndrome de Wohlfart-Kugelberg-Welander ou SMA leve, é o tipo mais leve de SMA, a doença em crianças Os sintomas aparecem tardiamente ou na adolescência, começando com a marcha anormal, músculos fracos nas extremidades proximais, progredindo lentamente, espalhando-se gradualmente para os membros distais e superiores das extremidades inferiores, e podem sobreviver até a idade adulta, mostrando atrofia muscular proximal neurogênica, membros fáceis Confundindo com a distrofia muscular, as crianças com fosfatidilinosina quinase são frequentemente elevadas, e as crianças SMA-III que podem andar podem ter agachamento, protusão anterior lombar, protuberância abdominal e reflexos tendinosos são opcionais. O tempo de caminhada está intimamente relacionado à idade de início da fraqueza muscular e, antes dos 2 anos de idade, os pacientes não conseguem andar por volta dos 15 anos de idade.Entre os 2 anos de idade, os pacientes podem manter a deambulação até os 50 anos. Tipo II e III têm lenta ou nenhuma progressão dos sintomas de miastenia dentro de alguns anos.
Além disso, paralisia medular progressiva atípica SMA (doença de Fazio-Londe), pacientes com núcleo progressivo de dano cerebral, o número é gradualmente reduzido, causando paralisia bulbar progressiva, mas com ou raramente associada a motoneurônios do corno anterior Prejudicada, a doença freqüentemente ocorre nos primeiros anos após o nascimento, manifestada como óbvia fraqueza muscular facial e outros sintomas do envolvimento do núcleo motor do nervo craniano, geralmente no núcleo V abaixo do nervo craniano, o músculo extraocular geralmente não está cansado .
Recentemente, estudos de biologia molecular confirmaram que pelo menos alguns pacientes com AME podem estar associados à flexão articular.G Bingham et al encontraram que a deleção do gene SMN foi encontrada em dois lactentes que morreram de insuficiência respiratória e flexão articular, enquanto os outros dois lactentes não tiveram contratura articular. A deleção do gene SMN sugere que crianças com flexão articular e fraqueza muscular ou hipotonia devem ser testadas para mutações no gene SMN.
Examinar
Exame de atrofia muscular espinhal em crianças
1. Diagnóstico genético: Desde a descoberta do gene SMN, o processo diagnóstico da SMA mudou e a mutação do gene SMN pode ser detectada pela análise do DNA sanguíneo para diagnosticar a doença, uma vez que a mutação do gene SMN não é necessária para confirmar o diagnóstico. Para SMA, o método de endonuclease de restrição por PCR é usado para detectar a deleção do exon 7 e 8 do gene SMN, que pode diagnosticar rapidamente a SMA das crianças.Além disso, a análise de PCR-SSCP, análise de haplotype linkage também é um método eficaz para diagnosticar SMA. A combinação dos três pode ser verificada mutuamente e se complementam para melhorar a precisão do diagnóstico genético pré-natal Alguns estudiosos utilizaram endonuclease para PCR e detecção de deleção gênica em pacientes com AME Os resultados mostram que SMA-I e II podem passar. A detecção do exon 7 e exon 8 do gene SMN é confirmada.O método é simples e confiável.A taxa de deleção do gene SMN em pacientes do tipo III é baixa.É necessário ter cautela ao detectar o gene do exon do gene SMN 7.8 O gene NAIP está envolvido na patogênese da SMA. O papel ainda não está claro e precisa de mais estudos.Se não houver deleção do gene SMN, os seguintes métodos tradicionais de exame são necessários para confirmar o diagnóstico.Uma creatina fosfoquinase sérica é detectada. (CK), o exame eletrofisiológico inclui detecção da velocidade de condução nervosa (NCV) e eletromiografia (EMG) e biópsia muscular.
2. CPK sérico: o tipo SMA-I é normal, o tipo II é ocasionalmente aumentado, o tipo III é frequentemente aumentado, a alteração isoenzimática é principalmente MM, e aumenta com o desenvolvimento de dano muscular.Quando a atrofia muscular está avançada, a CK começa a declinar. Isso é diferente da distrofia muscular, que atinge o pico em lactentes e crianças pequenas e depois declina gradualmente.
3. Biópsia muscular: A biópsia muscular é de grande importância para o diagnóstico de AME e tem como características patológicas a desnervação e a reinervação nervosa, sendo que cada tipo de AME apresenta características patológicas musculares diferentes e o mesmo tipo de músculo é formado no estágio inicial. No estágio avançado, pode haver necrose da fibra muscular.
O aparecimento do potencial de fibrilação no eletromiograma é extremamente alto na doença, que é de 95% a 100% Quando a contração da luz, o tempo potencial da unidade motora é prolongado, a amplitude é aumentada, o número de unidades de exercício diminui durante a recontração e a velocidade de condução é normal. , sugerindo dano neurogênico, o exame eletrofisiológico (NCV e EMG) pode refletir a gravidade e o progresso da SMA, mas as mudanças EMG são semelhantes, incluindo o potencial de fibrilação, e o limite de tempo de aumento da amplitude da unidade de movimento composto (MVAPS) E a fase de interferência é reduzida, o potencial de fibrilação e a onda positiva positiva podem aparecer em todos os tipos de SMA, mas o tipo SMA-I é mais óbvio.Quando o movimento é livre, todos os tipos de SMA diminuem a fase de interferência, especialmente o SMA tipo I é único. Fase, potencial multifásico de baixa onda semelhante ao dano miogênico pode ser visto em SMA tipo III mais avançado.
Exame eletrofisiológico O NCV mostrou que a velocidade de condução motora poderia ser diminuída e o tipo I diminuído, enquanto outros eram normais, a velocidade de condução sensitiva era normal, e era difícil detectar NCV do exercício infantil porque o membro do lactente era pequeno e o ponto de estimulação e o eletrodo de registro eram difíceis. A distância é curta e os resultados do teste são geralmente taxas de condução normais, ou às vezes mais rápidas do que o esperado.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de atrofia muscular espinhal em crianças
Diagnóstico
Geralmente, aqueles com sintomas clínicos típicos e histórico familiar mencionados acima não são difíceis de diagnosticar.Os seguintes critérios diagnósticos da SMA-I são descritos abaixo (Cobben, 1993):
1. Simetria Fraqueza muscular progressiva do membro proximal e do tronco, atrofia muscular, ausência de envolvimento dos músculos faciais e extra-oculares, ausência de hiperreflexia, perda sensorial e retardo mental.
2. A história familiar é consistente com herança autossômica recessiva.
3. O CPK sérico é normal.
4. Eletromiografia sugere dano neurogênico.
5. A biópsia muscular é consistente com as lesões das células do corno anterior.
As condições acima 1 a 4 ou 1, 3, 4, 5 podem confirmar a doença.
Diagnóstico diferencial
A atrofia muscular espinhal deve ser diferenciada de outras doenças caracterizadas por baixo tônus muscular e retardo do desenvolvimento motor, devendo ser diferenciada do relaxamento muscular congênito, desnutrição progressiva e atrofia neuromuscular progressiva.
1. Identificação com distrofia muscular: a atrofia muscular espinhal apresenta manifestações anormais como atrofia muscular, distrofia muscular, o músculo gastrocnêmio apresenta desempenho pseudo-hipertrófico e os resultados dos exames laboratoriais são de fácil identificação.
2. Identificação de paralisia cerebral flácida muscular: a paralisia cerebral flácida muscular deve ser diferenciada da SMA infantil, ambas com baixo tônus muscular, mas o antigo reflexo de expectoração existe, muitas vezes acompanhado por retardo mental, o último reflexo de expectoração desaparece, A inteligência é normal e a EMG indica dano neurogênico.
3. Outros: Além disso, a doença deve ser diferenciada de polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC), miopatia congênita, miopatia mitocondrial, etc. Além das características clínicas das respectivas doenças, os resultados da eletromiografia e da biópsia muscular são importantes critérios diagnósticos. .
