derrame pleural
Introdução
Introdução Costumamos dizer que o derrame pleural é, na verdade, derrame pleural. Pessoas normais têm 3 a 15 ml de líquido na cavidade pleural, que atua como lubrificante durante o movimento respiratório, mas a quantidade de líquido na cavidade pleural não é fixa. Mesmo em pessoas normais, 500 a 1000 ml de líquido são formados e absorvidos a cada 24 horas. O líquido pleural é reabsorvido da extremidade venosa dos capilares e o restante do líquido é recuperado do sistema linfático para o sangue, e a filtração e a absorção estão em equilíbrio dinâmico. Se este equilíbrio dinâmico é destruído por lesões sistêmicas ou locais, o líquido na cavidade pleural é formado muito rápido ou absorvido muito lentamente, e o derrame pleural (referido como derrame pleural) é produzido clinicamente.
Patógeno
Causa
Causas de derrame pleural
1. Aumento da pressão hidrostática nos capilares pleurais.
2. Maior permeabilidade capilar pleural.
3. A pressão osmótica dos capilares pleurais é reduzida.
4. Cancro da desordem da drenagem linfática pleural parietal.
5. Hemorragia intratorácica causada por lesão.
Examinar
Cheque
Inspeção relacionada
Exame de esforço cardiopulmonar do tórax de B (CPET) Exame de derrame pleural da biópsia de pulmão Modo de ecocardiografia do modo M (ME)
Aparência
O líquido de fuga é claro e desobstruído, e não é solidificado após estar, e a gravidade específica é <1.016 ~ 1.018. O exsudado é na maior parte amarelo palha e ligeiramente turvo, com uma gravidade específica de> 1.018. O líquido pleural purulento é frequentemente fedorento se estiver infectado com E. coli ou bactérias anaeróbicas. Derrame pleural sanguinolento com diferentes graus de água de lavagem ou amostras de sangue venoso; derrame pleural leitoso é quilotórax; se o líquido pleural for chocolate, pode-se considerar que o abscesso hepático amebiano rompe no tórax; líquido pleural preto pode ser aspergilose .
2. Cell
Há um pequeno número de células mesoteliais ou linfócitos no derrame pleural normal.Quando ocorre inflamação pleural, várias células inflamatórias e células mesoteliais hiperplásicas e degeneradas podem ser vistas no líquido pleural. O número de células com vazamento é geralmente menor que 100 × 106 / L, principalmente linfócitos e células mesoteliais. Os leucócitos do exsudato freqüentemente excedem 500 × 106 / L. No momento do empiema, os glóbulos brancos são tanto quanto 1000 × 106 / L ou mais. Os neutrófilos sugerem inflamação aguda, os linfócitos são principalmente tuberculosos ou malignos, eosinófilos geralmente aumentam em infecções parasitárias ou doenças do tecido conjuntivo. Quando os glóbulos vermelhos no líquido pleural excedem 5 × 109 / L, pode ser vermelho claro, causado principalmente por tumores malignos ou tuberculose. A lesão por punção torácica nos vasos sanguíneos também pode causar líquido pleural sanguinolento, que deve ser cuidadosamente identificado. Traumatismos, tumores ou enfartes pulmonares devem ser considerados quando os glóbulos vermelhos excedem 100 × 109 / L. Cerca de 60% do líquido pleural maligno pode ser encontrado em células tumorais malignas, e exames repetidos podem aumentar a taxa de detecção. As células tumorais malignas no líquido pleural freqüentemente apresentam aumento de tamanho nuclear e tamanhos diferentes, aberrações nucleares, coloração nuclear profunda, razão nucleoplásmica anormal e divisão mitótica anormal, que devem ser identificadas. As células intermediárias do líquido pleural são freqüentemente deformadas e facilmente diagnosticadas erroneamente como células tumorais. As células intermediárias do líquido pleural não-tuberculoso são mais de 5%, e o líquido pleural tuberculoso é freqüentemente menor que 1%. Quando o lúpus eritematoso sistêmico é complicado pelo derrame pleural, o título de anticorpo anti-nuclear no líquido pleural pode chegar acima de 1: 160, e é fácil encontrar células lúpicas.
3.pH
PH do líquido pleural tuberoso <7,30; pH <7,00 somente encontrado no empiema e no derrame pleural causado por ruptura esofágica. O pH do líquido pleural causado pela pancreatite aguda é <7,30, se o pH for <7,40, o líquido pleural maligno deve ser considerado.
4. Patógenos
Esfregaços para bactérias e cultura ajudam no diagnóstico de patógenos. Pleurisia tuberculosa após deposição de líquido pleural para cultura de tuberculose, a taxa positiva é de apenas 20%, pus de chocolate deve ser exame microscópico de trofozoítos ameba.
5. Proteína
O conteúdo protéico do exsudato, relação líquido pleural / soro maior que 0,5. Quando o teor de proteína é de 30 g / L, a gravidade específica do líquido pleural é de cerca de 1,018 (1 g por proteína adicionada e subtraída, de modo que é aumentada ou diminuída em 0,003). O teor de proteína de escape é baixo (<30g / L), principalmente albumina, e o teste de mucina (teste de Rivalta) é negativo.
6. Antígeno Carcinoembrionário (CEA)
Níveis elevados de CEA no líquido pleural maligno apareceram mais cedo e mais pronunciados do que o soro. Se o valor do CEA do líquido pleural for> 15 ~ 15μg / L ou do líquido pleural / CEA sérico> 1, é frequentemente sugerido como derrame pleural maligno. O aumento do conteúdo de ferritina no derrame pleural maligno pode ser uma referência para o diagnóstico diferencial. A detecção combinada de múltiplos marcadores pode aumentar a taxa de detecção positiva.
7. Lipid
O conteúdo de gordura neutra e triglicérides no líquido pleural é maior (> 4,52mmol / L), que é leitoso e turvo.Sudan III é tingido de vermelho, mas o conteúdo de colesterol não é alto, o que pode ser visto quando o ducto torácico é rompido. "Semelhante ao charuto" ou derrame pleural de colesterol (colesterol> 2,59 mmol / L), associado ao acúmulo de colesterol efusivo antigo, pode ser observado em pleurisia tuberculosa antiga, derrame pleural maligno ou cirrose, artrite reumatóide. O colesterol líquido pleural contém altos níveis de colesterol, mas os triglicerídeos são normais, amarelo pálido ou marrom escuro, contendo cristais de colesterol, partículas de gordura e um grande número de células degenerativas (linfócitos, glóbulos vermelhos).
8. Glicose
O teor de glicose no líquido pleural de pessoas normais é semelhante ao teor de glicose no sangue, e muda com a ascensão e queda da glicose no sangue. A determinação do teor de glicocorticol ajuda a identificar a causa do derrame pleural. O teor de glicose do fluido de vazamento e a maioria dos exsudatos é normal, e o conteúdo de glicose na artrite reumatóide, tuberculose, maligna, reumatóide e derrame pleural supurativo pode ser <3.35mmol / L. Se as lesões pleurais são amplamente distribuídas, é difícil a glicose e metabólitos ácidos penetrarem na pleura, o que pode resultar em menor conteúdo de glicose, sugerindo que o tumor é extensivamente infiltrado, e a taxa de células tumorais malignas no líquido pleural também é alta.
9. Enzima
O conteúdo de lactato desidrogenase (DHL) no líquido pleural aumentou, superior a 200U / L, e o LDH no líquido pleural / LDH sérico maior que 0,6, sugerindo que o LDL do líquido pleural pode refletir o grau de inflamação pleural, quanto maior o valor, Isso mostra que a inflamação é mais óbvia. É frequentemente sugerido que um tumor maligno ou líquido pleural foi complicado por uma infecção bacteriana.
A amilase do líquido pleural elevado pode ser encontrada em pancreatite aguda, tumores malignos e semelhantes. Na pancreatite aguda com derrame pleural, o vazamento de amilase faz com que a enzima seja mais alta no soro do que no soro. Alguns pacientes apresentam dor torácica intensa e dificuldade para respirar, o que pode mascarar seus sintomas abdominais, neste momento, a amilase do líquido pleural tem aumentado, e o diagnóstico clínico deve ser anotado.
A adenosina desaminase (ADA) é rica em linfócitos. Na pleurisia tuberculosa, a citotoxicidade é estimulada e os linfócitos aumentam significativamente, pelo que a ADA no líquido pleural pode ser superior a 100 U / L (geralmente não superior a 45 U / L). Sua sensibilidade no diagnóstico da pleurisia tuberculosa é maior.
10. exame imunológico
Com o avanço da biologia celular e da biologia molecular, o exame imunológico do líquido pleural tem atraído a atenção, desempenhando papel na identificação de fluidos pleurais benignos e malignos, no estudo da patogênese do derrame pleural e no desenvolvimento futuro do derrame pleural. Nos derrames pleurais tuberculosos e malignos, os linfócitos T aumentaram, principalmente na pleurisia tuberculosa, que foi de até 90% e, principalmente, T4 (CD + 4). A função das células T no derrame pleural maligno é inibida, e sua atividade citotóxica contra células tumorais autólogas é significativamente menor que a dos linfócitos do sangue periférico, sugerindo que a função imunológica local da camada torácica é inibida em pacientes com derrame pleural maligno. Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide, o conteúdo do complemento C3 e C4 no derrame pleural diminuiu e o conteúdo dos complexos imunes aumentou.
11. biópsia pleural
A biópsia pleural percutânea pode ajudar a identificar a presença ou ausência de tumores e determinar lesões granulomatosas pleurais. Quando a tuberculose é diagnosticada, a amostra de biópsia pode ser usada para cultura de tuberculose, além de exame patológico. Pacientes com empiema ou tendência a sangramento não devem ser usados para biópsia pleural. Uma biópsia pode ser realizada através de um toracoscópio, se necessário.
12. Exame de ultrassonografia
Pode identificar derrame pleural, espessamento pleural, pneumotórax líquido e assim por diante. O derrame cístico pode fornecer um diagnóstico de posicionamento mais preciso, o que é útil para a drenagem da punção torácica.
13. Marcadores tumorais
O antígeno carcinoembrionário (CEA) pode ser elevado precocemente no derrame pleural maligno e é mais pronunciado que o soro. Se o líquido pleural CEA> 20ug / L ou líquido pleural / CEA sérico> 1, é frequentemente sugerido como derrame pleural maligno com sensibilidade de 40% -60% e especificidade de 70% -88%. Em comparação com o CEA, o ensaio de telomerase pleural tem maior sensibilidade e especificidade do que 90%. Nos últimos anos, muitos testes de marcadores tumorais, como antígeno associado a tumor de cadeia de açúcar, fragmento de citoqueratina 19 e enolase específica de neurônio, foram desenvolvidos como referência para o diagnóstico diferencial. A detecção combinada de múltiplos marcadores pode aumentar a taxa de detecção positiva.
14. biópsia pleural
A biópsia pleural fechada percutânea é importante para o diagnóstico de derrame pleural, e tumores, tuberculose e outras lesões granulomatosas pleurais podem ser encontradas. Quando a tuberculose for diagnosticada, a amostra da biópsia deve ser usada para cultura da tuberculose, além do exame patológico. A biópsia da acupuntura pleural tem as vantagens de simples, fácil e menos invasiva, e a taxa de diagnóstico positiva é de 40% -75%. A biópsia guiada por TC ou ultrassonografia B pode melhorar a taxa de sucesso. Pacientes com empiema ou tendência a sangramento não devem ser usados para biópsia pleural. Se a biópsia for confirmada como mesotelioma maligno da pleura, a radioterapia deve ser realizada dentro do local da biópsia dentro de 1 mês.
15. Biópsia toracoscópica ou aberta no peito
Para aqueles que não podem ser diagnosticados pelo exame acima, a biópsia pode ser realizada sob toracoscopia ou cirurgia toracoscópica, se necessário. Como 87% dos tumores metastáticos pleurais estão na camada visceral e 47% estão na camada parietal, este teste tem significância positiva. A toracoscopia tem a maior taxa de diagnóstico de derrame pleural maligno, atingindo 70% -100%, fornecendo uma base para o plano de tratamento proposto. A toracoscopia pode examinar exaustivamente a cavidade pleural, observar as características morfológicas, a distribuição e o envolvimento de órgãos adjacentes, e pode ser biopsiada sob visão direta, portanto, a taxa de diagnóstico é maior e o estágio clínico do tumor é mais preciso. Embora a etiologia de um pequeno número de efusões pleurais na prática clínica ainda seja difícil de determinar através dos vários exames acima mencionados, se não houver uma contraindicação especial, uma toracotomia pode ser considerada.
16. Broncoscopia
Este teste é viável para aqueles que têm hemoptise ou suspeita de obstrução das vias aéreas.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
1. Quando o diagnóstico por imagem do volume de derrame pleural é de 0,3-0,5L, o raio-X só vê o ângulo da costela se tornar opaco, mais efusão mostra a sombra de efusão da borda superior do arco externo e ascendente. O derrame se espalha quando deitado, o que reduz o brilho de todo o campo pulmonar. O derrame pleural líquido tem um nível líquido. Quando o derrame é grande, todo o lado afetado é escuro e o mediastino é empurrado para o lado sadio. O derrame geralmente tem uma borda lisa e cheia que fica confinada entre as folhas ou entre os pulmões e o tornozelo.O ultra-som é útil para o diagnóstico.
2, B-ultra-som pode explorar os nódulos cobertos pelo líquido pleural, para auxiliar no posicionamento da punção torácica. O exame tomográfico pode ser considerado como exsudato, sangue ou pus de acordo com a densidade do líquido pleural, e também pode mostrar mediastino, linfonodos paratraqueais, massas intrapulmonares, mesotelioma pleural e tumores metastáticos intratorácicos. O exame tomográfico das lesões pleurais tem maior sensibilidade e resolução de densidade. É mais fácil detectar uma pequena quantidade de efusão que é difícil de ser exibida no filme de raios-X.
