Disfunção motora biliar
Introdução
Introdução A síndrome de discinesia do trato biliar é também conhecida como disfunção do esfíncter de Oddi, insuficiência do esfíncter de Oddi, relaxamento do esfíncter de Oddi, insuficiência ampular de Vater. Intrínseca é geralmente dividida em três tipos: funcional, patológica e mecânica, mas colecistite, colelitíase e ascaríase biliar são mais comuns. Incluindo disfunção do trato biliar (discinesia), isto é, velocidade de esvaziamento biliar anormal, disfonia do trato biliar (distonia), isto é, anormalidade do tônus da musculatura biliar, ataxia biliar (ataxia), ou seja, desordem de coordenação entre várias partes do trato biliar.
Patógeno
Causa
(1) Causas da doença
1. Realce da função do motor da vesícula biliar
Tal disfunção geralmente está associada a uma reação alérgica à vesícula biliar ou inflamação da vesícula biliar.
(1) hiperfunção motora da vesícula biliar: tensão da vesícula biliar normal, mas o movimento hiperativo da farinha de gordura, de modo que o esvaziamento da vesícula biliar acelerou, 15 minutos após a refeição, a maior parte do esvaziamento.
(2) A tensão da vesícula biliar é muito alta: a tensão muscular da vesícula biliar é muito alta, mas o tempo de esvaziamento não é afetado, e pode ser normal, acelerado ou retardado.
2. A função do motor da vesícula biliar é reduzida
(1) Declínio da função motora da vesícula biliar: tensão normal da vesícula biliar, mas a contração pós-prandial é enfraquecida e o esvaziamento é lento.
(2) diminuição da tensão da vesícula biliar e diminuição da função motora: quando o jejum, a tensão da vesícula biliar é reduzida, o volume é aumentado e o esvaziamento após as refeições é lento.
Disfunção do esfíncter 3.Oddi
(1) A tensão do esfíncter de Oddi é muito baixa: o enchimento da vesícula biliar é ruim quando a angiografia da vesícula biliar.
(2) espasmo do esfíncter de Oddi: principalmente devido a fatores mentais, mas também pode ser secundário a órgãos adjacentes como papilite, duodenite, úlceras bulbares, parasitas duodenais como Giardia, Infecções por nematóides, etc.
(dois) patogênese
1. Base do movimento do sistema biliar: A estrutura anatômica do sistema biliar intra-hepático e extra-hepático é a seguinte: ducto biliar → tubo hexagonal → ducto biliar interlobular → ducto hepático → vesícula hepática ducto → ducto guinal → ducto pancreático colédoco → duodeno, O sistema biliar aceita a bile secretada pelo fígado e funciona como armazenamento, concentração e transportador, e regula a taxa na qual a bile entra no intestino delgado superior. Este processo pode ser afetado por muitos fatores dentro e fora do corpo, e pode levar à disfunção do sistema biliar.
O esfíncter de Oddi consiste de três partes, o esfíncter do ducto biliar comum, o esfíncter pancreatobiliario e o esfíncter ampular.O esfíncter ampular é o músculo do anel e as outras duas partes têm tanto o músculo do anel como o músculo oblíquo. O músculo liso da parede da vesícula biliar é dividido em duas camadas: a longitudinal interna e externa, o ducto hepático comum e o ducto cístico também têm alguns músculos lisos, mas muito menores do que o ducto biliar comum e a vesícula biliar, não havendo consenso sobre o papel do fluxo biliar. A submucosa do intestino forma a ampola biliar e pancreática, cerca de 2 a 17 mm, através da abertura do mamilo no segmento descendente do duodeno, alguns do ducto pancreático e o ducto biliar comum não se encontram, mas abertos no duodeno.
O fluxo biliar do trato biliar extra-hepático está de acordo com o princípio da mecânica dos fluidos, a pressão é igual à taxa de fluxo multiplicada pela resistência, portanto, no caso em que a pressão é relativamente fixa, a resistência aumenta e a vazão diminui. A resistência no sistema biliar está amplamente relacionada ao tônus esfincteriano de Oddi. A pressão do esfíncter excede 10 a 30 mmHg do trato biliar e a pressão pode chegar a 100 mmHg na contração de 2 a 8 vezes / min. Algumas das estruturas do sistema biliar distal acima mencionadas geram uma certa quantidade de pressão e determinam o fluxo de bile do ducto biliar para o duodeno ou da vesícula biliar, ou armazenado temporariamente no trato biliar. Pedras e seus danos e outras lesões também podem afetar a entrada de bile na vesícula biliar.
2. Fatores que afetam a função motora do sistema biliar: O movimento do sistema biliar é afetado por vários fatores dentro e fora do corpo. Em circunstâncias normais, o fluxo biliar no trato biliar extra-hepático pode ser afetado por alguns dos seguintes fatores intrínsecos:
(1) Pressão de secreção biliar hepática, pressão no ducto biliar.
(2) A quantidade de bile no fígado.
(3) Grau de fechamento biliar.
(4) elasticidade da parede da vesícula biliar, tensão da musculatura da vesícula biliar e função de contração.
(5) Condensação da vesícula biliar e bile.
(6) Tensão e reatividade do esfíncter do ducto biliar.
(7) Tensão e movimento da parede duodenal.
(8) Fechamento da papila duodenal.
(9) Efeitos do peristaltismo do trato digestivo e outras partes do trato digestivo sobre o sistema biliar.
(10) A quantidade de colecistocinina liberada, a eficiência do transporte e a taxa de inativação.
Entre os fatores complexos e inter-relacionados acima, alguns fatores são particularmente importantes. Inclui:
1 pressão de secreção de bile e resistência do esfíncter de Oddi são fatores importantes na determinação da função biliar.
2 A vesícula biliar regula a pressão do trato biliar extra-hepático, e sua forma e volume mudam com a pressão na árvore do ducto biliar.
3 A vesícula biliar recebe uma bile fina e entra lentamente nela, concentrando-a e armazenando-a.
4 Depois que a vesícula biliar normal é estimulada por uma refeição com gordura, a bile concentrada pode ser descartada pela metade em 15 minutos.
5 Após pressionar suavemente a área da vesícula biliar com a mão, a vesícula biliar pode ser esvaziada, mas de repente pressione com força.
6 Após a remoção da vesícula biliar funcional, o ducto biliar comum pode sofrer um certo grau de expansão.
A amplitude, a duração e a frequência do peristaltismo do trato gastrintestinal também estão intimamente relacionadas à pressão basal e ao fluxo biliar, mas, após o impulso peristáltico exceder um certo valor, o aumento na frequência ou duração pode não promover o fluxo biliar, ou mesmo Pode diminuir a velocidade.
Muitos hormônios e peptídeos têm um efeito sobre o esfíncter de Oddi.O efeito da colecistocinina no esfíncter é extenso.Pode causar a vesícula biliar contrair e reduzir a tensão e contração do esfíncter de Oddi, incluindo o esfíncter pancreático. A secretina não tem efeito significativo sobre o esfíncter biliar, mas tem um efeito inibitório sobre o esfíncter pancreático, enquanto o esfíncter biliar exerce apenas um efeito inibitório na dose da droga. Além disso, hormônios e peptídeos estudados por experimentos com animais incluem gastrina, pentagastrina, histamina e prostaglandina E1. Tanto a histamina como a prostaglandina E1 podem reduzir a viabilidade contráctil do esfíncter, e a prostaglandina E2, a motilina e a bombesina têm efeitos semelhantes. A serotonina e a endorfina têm efeitos diferentes em diferentes partes do esfíncter de Oddi.
O estudo dos efeitos de algumas drogas em esfíncteres. A butil porfirina bloqueia a atividade contrátil do esfíncter e reduz a pressão basal, a nitroglicerina sublingual reduz a pressão basal e a amplitude de contração do esfíncter, mas não reduz a freqüência, a morfina aumenta tanto a freqüência de contração quanto a pressão de base; A zosina (analgésico) apenas aumentou a pressão basal, enquanto a buprenorfina (buprenorfina) não teve efeito sobre o esfíncter; a petidina reduziu a frequência de contração, a estabilidade não afetou a pressão basal e a atividade contrátil; Em pacientes com discinesia esfincteriana, a nifedipina (dor no coração) pode reduzir várias atividades do esfíncter, mas não tem esse efeito em pessoas normais, a perfusão local de etanol no trato biliar pode aumentar significativamente a pressão basal, mas o etanol entra no corpo através do estômago e por via intravenosa. Os efeitos são diferentes.
Examinar
Cheque
Inspeção relacionada
Colangiografia venosa drenagem biliar de drenagem (ERBD) colangiografia
A doença é mais comum em mulheres, suas manifestações clínicas e cálculos biliares são muito semelhantes, principalmente para dor abdominal, cãibras paroxísticas na parte superior do abdômen ou abdome superior direito, alguns pacientes podem ser acompanhados por náuseas e vômitos, podem ser induzidos por ingestão de alimentos gordurosos, muitas vezes com duração de 2 ~ 3h, os sintomas são aliviados após o medicamento antiespasmódico.
1. Dor: O principal sintoma da doença do trato biliar é a dor. A dor pode se originar do ducto biliar comum dilatado, mas a dor é frequentemente encontrada no abdome superior e na costela direita, ou no esterno inferior, região interescapular ou mesmo sob as costas. A dor não está relacionada à dieta, mas também pode ocorrer após uma refeição. A dor também pode ser causada por espasmo do esfíncter de Oddi, sua natureza e localização são muito semelhantes às cólicas biliares, mas o tempo de ataque é curto, apenas alguns minutos a meia hora, o número de episódios é mais, mais de um dia; convulsões e fatores mentais como ansiedade, Nervosismo, instabilidade emocional, etc, inalação de nitrito de isoamil ou nitroglicerina sublingual 0,6 mg, a dor pode ser rapidamente interrompida, injeção subcutânea de morfina 10mg pode induzir a dor, sem início de febre ou icterícia. A dor abdominal superior direita causada por esôfago, intestino delgado, intestino grosso ou doença cardíaca também pode ser confundida com dor biliar. Além da presença de inflamação aguda, os sinais não ajudam a determinar os distúrbios da motilidade biliar.
2. Sintomas de dispepsia: incluindo perda de apetite, hérnia, plenitude abdominal superior e outros sintomas de desconforto abdominal superior.
3. Comida oleosa: mostra uma diminuição na tolerância aos alimentos gordurosos. Alguns pacientes são intolerantes a frituras ou dietas ricas em gordura e podem apresentar sintomas como diarréia e dor abdominal.
4. Sinais: sensibilidade na parte superior do abdômen ou no abdome superior direito, o sinal de Murphy pode ser positivo. Geralmente, acredita-se que esteja associado ao aumento da pressão no ducto biliar e inflamação do ducto biliar.
1. Exame da função motora do sistema biliar: Muitos métodos têm sido utilizados para o exame da função motora do sistema biliar, mas o valor do diagnóstico é diferente, entre os quais a angiografia da vesícula biliar, manometria e drenagem biliar cronometrada são de grande valor.
2. Tipos de disfunção biliar: disfunção biliar é muitas vezes referida como discinesia, distonia ou ataxia.Na verdade, esses termos têm suas próprias conotações. Discinesia refere-se à anormalidade da velocidade de esvaziamento do ducto biliar, a falta de tensão muscular refere-se principalmente à diminuição da tensão, a ataxia refere-se à desordem da ação sinérgica de várias partes do trato biliar. Os principais tipos de disfunção biliar são os seguintes:
(1) vesícula biliar hipertônica: a vesícula biliar hipertônica é a vesícula biliar sacral, responsável por cerca de 31% da discinesia biliar. No estado de jejum, a forma da vesícula biliar é delgada, o contorno do funil é claro e o volume é significativamente reduzido. A taxa de esvaziamento depende principalmente da contração da parede da vesícula biliar e da resistência do esfíncter de Oddi, portanto a velocidade de esvaziamento pode ser normal e pode ser acelerada ou retardada.
(2) Vesícula biliar hiperativa: esse tipo é responsável por cerca de 5%. Manifestado principalmente pela velocidade do exercício e reação, o grau de esvaziamento após 15 minutos de refeição foi significativamente maior que o normal, e a vesícula biliar não era comum aos 60 minutos. O tamanho, forma (e volume) da vesícula biliar no estado de jejum é normal, indicando que a tensão é normal.
As duas causas acima de discinesia da vesícula biliar incluem: desordem da rede neural na parede da vesícula biliar, hipersensibilidade da vesícula biliar, estágio inicial da inflamação da vesícula biliar. Quando a inflamação ocorre na parede da vesícula biliar e ocorre fibrose, a vesícula biliar está em um estado de contração, a chamada colecistite acalculosa crônica.
(3) vesícula biliar hipoativa: esse tipo é responsável por cerca de 13%. Manifesta-se principalmente como contração da vesícula biliar e esvaziamento após refeição com gordura, enquanto a vesícula biliar pode manter a tensão normal, e o volume e a forma são normais em condições de jejum.
(4) Vesícula biliar inativa: também conhecida como "vesícula biliar preguiçosa", representando cerca de 8%. Este tipo é caracterizado por um aumento no volume da vesícula biliar no estado de jejum, e a aparência lembra uma forma de "U", e a contração e o esvaziamento da vesícula biliar após a refeição gordurosa são retardados. No entanto, em pacientes com colecistite acalculosa crônica, se houver um afinamento da parede da vesícula biliar e danos severos à mucosa, a vesícula biliar nem é vista.
(5) Fibrose da parede da vesícula biliar: esse tipo é observado em colecistite acalculosa crônica, com uma incidência de cerca de 60%. Uma vez que o ducto cístico foi ocluído e a mucosa da vesícula biliar ainda funciona normalmente, a vesícula biliar é reduzida em tamanho, pouco clara no contorno, e não há alteração na vesícula biliar após a refeição com gordura.
(6) Redução da tensão do esfíncter de Oddi: este tipo representa cerca de 4%. Depois que a tensão esfincteriana diminui, a vesícula biliar não se enche bem e a resistência diminui após a contração da vesícula biliar, e a taxa de fluxo biliar aumenta, portanto a vesícula biliar frequentemente se mostra pobre e o esvaziamento da gordura após as refeições é acelerado. No estado flácido do esfíncter de Oddi, a angiografia da vesícula biliar foi negativa.
(7) tensão do esfíncter Oddi e suas lesões circundantes: tensão esfíncter Oddi é muitas vezes intimamente relacionada com suas lesões circundantes, às vezes as características clínicas dos dois são muito semelhantes, um total de cerca de 24%, pode mudar a dinâmica da vesícula biliar. O aumento da tensão do esfíncter de Oddi, muitas vezes referida como escarro, é principalmente devido a fatores neuropsiquiátricos, mas também pode ser causada pela inflamação dos órgãos circundantes. O volume da vesícula biliar no estado de jejum às vezes aumenta, às vezes normal, e a velocidade de esvaziamento da gordura após refeição aumenta à medida que o volume de jejum aumenta.
O estado inflamatório ou irritante que afeta o abdome do pote séssil inclui principalmente reações alérgicas, duodenite, úlcera duodenal e infecção parasitária duodenal. Nestes casos, o edema pode ocorrer na papila duodenal, o esfíncter de Oddi pode parecer paralisado e a pressão intra-biliar pode aumentar, o que pode levar a diferentes graus de expansão do volume da vesícula biliar. No caso de uma contração significativa da vesícula biliar, o esvaziamento da vesícula biliar é retardado devido ao aumento da resistência.
A discinesia do esfíncter de Oddi é observada tanto na pancreatite recorrente idiopática quanto na pancreatite crônica. Na pancreatite crônica, o ducto pancreático e sua pressão esfincteriana são aumentados, o que não exclui o efeito do aumento do volume do suco pancreático e da viscosidade. Além disso, o aumento da pressão é a causa da pancreatite, ou o resultado de edema ou cicatrizes causadas pela pancreatite não é claro. Ao mesmo tempo, o papel do esfíncter pancreático no desenvolvimento da pancreatite não é claro.
(8) Lesões orgânicas envolvendo o ducto biliar comum: Estas lesões representam cerca de 5%, incluindo cicatrizes papilares duodenais, tumores da cabeça ampular e pancreática e pancreatite crônica. Essas lesões podem aumentar a pressão do ducto biliar comum, que por sua vez leva ao aumento da vesícula biliar e ao esvaziamento tardio.
4. Procedimento diagnóstico para disfunção biliar: a disfunção biliar é um termo geral para alterações do movimento biliar, que pode ser identificado por métodos diagnósticos especiais, exceto para doenças orgânicas que podem causar distúrbios motores. Uma das ferramentas de diagnóstico importantes são os vários exames radiológicos descritos acima, e o momento do momento de drenagem biliar também é valioso. Fístula do esfíncter de Oddi ou fístula duodenal deve ser suspeitada se o período de incubação exceder 12 min, se o período de incubação for inferior a 2 min, a tensão do esfíncter de Oddi é insuficiente. A bile atrasada B indica motilidade insuficiente da vesícula biliar ou ducto cístico anormal e o tempo de efluxo biliar é superior a 30 min. Ao interpretar esses resultados, é importante considerar se esses resultados são afetados pela droga: o humor e a tensão também surtem efeito, repetir o teste, se necessário, ou aplicar relaxantes musculares lisos, conforme descrito no exame anterior. Anormalidades da vesícula biliar podem ser classificadas por referência ao exame acima mencionado. A discinesia do esfíncter de Oddi e o diagnóstico podem ser classificados nas três categorias seguintes de acordo com a classificação de Hogan e Geenen.
(1) O primeiro tipo de discinesia do esfíncter de Oddi: além da dor biliar, os pacientes também têm:
Função hepática anormal 12 ou mais vezes (fosfatase alcalina e aspartato aminotransferase excederam o limite superior do valor normal em mais de 2 vezes).
2 Colangiopancreatografia retrógrada no tempo de drenagem do agente de contraste prolongado, maior que 45min.
3 O ducto biliar comum tem um diâmetro de expansão de 12 mm ou mais. A maioria desses pacientes é estenose do esfíncter de Oddi em vez de disfunção motora. A manometria pode ajudar, mas não é necessária.
(2) O segundo tipo de discinesia do esfíncter de Oddi: tais pacientes também têm dor biliar, mas apenas 1 a 2 das anormalidades anteriores da classe 1 a 3. A causa pode ser estenose ou disfunção motora. É necessário realizar a medição de pressão.
(3) O terceiro tipo de discinesia do esfíncter de Oddi: tais pacientes têm apenas dor biliar, e não há anormalidades 1-3 mencionadas acima. A causa pode ser a disfunção motora do esfíncter de Oddi, mas principalmente devido a doenças funcionais intestinais ou outras causas. Outras doenças que não o sistema biliar devem ser excluídas antes da medição da pressão biliar.
O diagnóstico da disfunção da motilidade biliar deve primeiro descartar doenças orgânicas do trato biliar. A função motora anormal da vesícula biliar pode ser baseada em manifestações clínicas e na angiografia da vesícula biliar, dependendo da forma, volume e esvaziamento da vesícula biliar. O espasmo do esfíncter de Oddi é uma disfunção motora relativamente comum, e seu diagnóstico depende das técnicas de exame relevantes. Na colangiografia venosa, o ducto biliar comum foi alargado, após a injeção subcutânea de 10 mg de morfina, a colangiografia venosa contínua mostrou um alargamento do ducto biliar comum, e após a dor induzida pela morfina, como a inalação de nitrito de isoamila, a dor desapareceu rapidamente. O diâmetro ampliado do ducto biliar comum recuperado, 8 horas após a injeção normal de morfina, os valores séricos de ALT e AST poderiam ser aumentados em 1 vez, quando a CPRE fosse examinada, o esfíncter Oddi não passasse na sonda de calibre geral e às vezes a menor sonda com diâmetro de 2 mm Não pode passar, manometria do esfíncter Oddi, quando o cateter passa através do esfíncter Oddi, a pressão aumenta de repente em 5 ~ 10mmHg, como o aumento de mais de 10mmHg, o que sugere espasmo esfíncter Oddi.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
1. Pedras do ducto biliar comum inferiores: precisam ser identificadas com espasmo do esfíncter papilar e lesões orgânicas envolvendo o ducto biliar comum. Pode ser identificada por colangiopancreatografia retrógrada duodenoscópica (CPRE) e colangiografia trans-hepática percutânea (CPT).
2. Pedras da vesícula biliar (tubo): podem levar à expansão da vesícula biliar, precisam ser diferenciadas da vesícula biliar de alto grau e da vesícula biliar de baixa dinâmica. O diagnóstico por imagem (ultrassonografia B, TC e RNM) pode ser encontrado em cálculos da vesícula biliar.
3. Pancreatite crônica: suas manifestações clínicas podem ser semelhantes à disfunção da motilidade biliar, mas a primeira pode ter um grande número de gotículas de gordura e fibras musculares não digeridas nas fezes.Um número de exames de imagem pode revelar mudanças na forma do ducto pancreático e do pâncreas.
A doença é mais comum em mulheres, suas manifestações clínicas e cálculos biliares são muito semelhantes, principalmente para dor abdominal, cãibras paroxísticas na parte superior do abdômen ou abdome superior direito, alguns pacientes podem ser acompanhados por náuseas e vômitos, podem ser induzidos por ingestão de alimentos gordurosos, muitas vezes com duração de 2 ~ 3h, os sintomas são aliviados após o medicamento antiespasmódico.
