Glioblastom
Úvod
Úvod do glioblastomu Glioblastom je nejmalignějším gliomem u astrocytických nádorů a patří do třídy WHOIV. Nádor se nachází pod kůrou a roste invazivně. Často napadá několik listů mozku a invazi do hluboké struktury. Může také ovlivnit kontralaterální mozkovou hemisféru prostřednictvím corpus callosum. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% - 0,006% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: intrakraniální krvácení
Patogen
Etiologie glioblastomu
(1) Příčiny onemocnění
V současné době studie zjistily, že primární molekulární mechanismus primárního glioblastomu a sekundárního glioblastomu je odlišný: Primární glioblastom se skládá hlavně z amplifikace a nadměrné exprese, zatímco sekundární glie. Nádory matky se vyznačují hlavně mutacemi v p53.
(dvě) patogeneze
Nádory se vyskytují v bílé mozkové hemisféře, invazivní růst, výskyt hemisférické lobulované, většina nádorů je nejasná, malý počet nádorů v důsledku rychlého růstu a změkčení a otoku okolní tkáně, provedení „falešné obálky“ Fenomén lze zaměnit za jasný stav mysli, ve skutečnosti se nádor infiltroval a rostl za hranice.
Tvrdost nádoru se liší v závislosti na tom, zda má nádor sekundární změny. Obecně je měkký a tvrdý a struktura je nerovnoměrná. Nádor může být v různých barvách. Nádor má často cystické změny, nekrózu a krvácení. Kalcifikace je vzácná. Typický povrch nádoru je vidět šedou barvou. Nádor, červené čerstvé krvácení, fialové krvácení blok, žluté staré krvácení a bílá intersticiální hyperplázie, nádory mohou mít také nekrotické a cystické změny různých velikostí, tekutina v tobolce může být krvavá, hnědá nebo žlutá Může to být také množství malých váčků rozptýlených v parenchymu nádoru. Nádor je bohatý na krevní zásobení a je zřejmý otok mozku v okolí. Vyčnívá na povrch mozku a komory. Nádorové buňky mohou být rozšířeny mozkomíšním mokem a jedinec může být přenesen do mozku. Plíce, játra, kosti nebo mízní uzliny.
Tkáň glioblastomu je složitá a liší se v morfologii a různé části stejného nádoru jsou také nekonzistentní. Podle klasifikačních kritérií navržených WH0 (1990) je glioblastom rozdělen do následujících dvou histologických podtypů: 1 obrovský buněčný typ Glioblastom, 2 gliosarkom, jsou tyto podtypy založeny hlavně na některých výraznějších morfologických vlastnostech nádoru a nedochází k pozitivní korelaci s prognózou pacienta.
Nádorové buňky mají celou řadu histologických morfologií a proliferujícím nádorovým buňkám často dominují malé, hluboce obarvené kulaté buňky se změněnou nediferencovanou fibrózou, protoplazmatickými a obézními astrocyty a velké. Divné nádorové buňky neznámého původu, průměry nádorových buněk jsou velmi odlišné, větší mohou dosáhnout více než 30μm, malé mohou být menší než 10μm, některé nádory jsou velmi bohaté na cytoplazmu a existují i cytoplazmy, které zcela chybí a nahá jádra, jaderný polymorfismus Sexualita má více divizí. Oblast nekrózy nádorů je obklopena hromadou dlouhých a úzkých vrstev nádorových buněk. Mitotické postavy nádorových buněk jsou celkem běžné a lze vidět i jednojaderné nebo vícejaderné obří buňky. Cévy jsou bohaté na krvinky a proliferují v nádorových buňkách. V bujné oblasti může nastat abnormální proliferace vaskulárních endoteliálních buněk, které vytvářejí obklopující glomus podobný glomerulím, vytvářející další rys glioblastomu, odvozený z intersticiální fibroplasie adventitiálních buněk. Ve vážných případech se může stát součástí nádoru.
V subarachnoidálním prostoru se může šířit malý počet nádorů. Nádorové buňky se nacházejí v mozkomíšním moku u 10% až 20% pacientů s glioblastomem, přibližně 10% u pia mater, 30% při pitvě a kraniotomii. Může se vyskytnout velmi málo pacientů s post-kraniálními metastázami.
V elektronovém mikroskopu se liší velikost a tvar nádorových buněk, morfologie je primitivně špatně diferencovaná, jádro je velké a periplazma je méně, organely jsou vzácné, ale polyribozom je hojný, jádro je nepravidelné, jádra jsou prominentní a mitotické obrázky jsou časté. Buněčná membrána obrovských buněk se často skládá. Někdy je vidět velké množství mikrovilli, organely nejsou fixované, jaderná deformita, polymorfismus nebo lobulace a výška je nepravidelná. Cytoplazma obrovského buněčného glioblastomu je extrémně široká, plná velkého množství želatinového hedvábí, neurčitá, zralá Stupeň je odlišný, v něm jsou rozptýleny mitochondrie, glykogen je hojný, jaderný chromatin a jádra jsou prominentní, kapilární a malý vaskulární endotel jsou kulovité, vaskulární dutina je uzamčena, makrovaskulární endotel je hyperplazie a vícevrstvá bazální membrána je obklopena velkým počtem. Produkují se gliová vlákna Společné nádorové buňky mají různé stupně nekrózy, nekrotické ložiska a běžné perivaskulární makrofágy, fibroblasty a další zánětlivé buňky.
Prevence
Prevence glioblastomu
Vzhledem k vysokému stupni zhoubnosti nádoru, pooperační recidivě mají pacienti s glioblastomem špatnou prognózu, 95% neléčených pacientů má přežití nejvýše 3 měsíce. Prognóza pacientů souvisí s mnoha faktory. Věk pacienta je mladší 45 let a předoperační příznaky jsou více než 6 měsíců. Symptomy jsou hlavně epilepsie než mentální porucha. Nádor se nachází ve frontálním laloku a předoperační stav je lepší. Rozsah resekce nádoru ovlivňuje přežití pacienta, částečná resekce nebo biopsie nádoru je polovina pacientů s hrubou resekcí tumoru 6 měsíců a 2 roky po operaci. Celková resekce hrubého očního nádoru může pomoci zlepšit neurologické příznaky u pacientů. Radioterapie může prodloužit dobu přežití pacienta ze 4 na 9 měsíců a pooperační radioterapie může u některých pacientů přežít 18 měsíců. Přestože komplexní léčba glioblastomu může dočasně zmírnit průběh nemoci, nemůže vyléčit nádor. Pacient s glioblastomem má po komplexní léčbě hrubým nádorem, radioterapií a chemoterapií 2% míru přežití 10%. Pouze méně než 5% pacientů může přežít po dlouhou dobu.
Komplikace
Komplikace glioblastomu Komplikace intrakraniální krvácení mozkový edém
Pokud se provádí chirurgický zákrok, mohou nastat následující komplikace:
1. Intrakraniální krvácení nebo hematom
Nesouvisí s intraoperační hemostázou. Se zlepšením chirurgických technik byla tato komplikace méně častá. Rána je pečlivě hemostáza a opakované proplachování před uzavřením lebky může snížit nebo zabránit pooperačnímu intrakraniálnímu krvácení.
2. Edém mozku a pooperační vysoký intrakraniální tlak
Dehydratační léčiva lze použít ke snížení intrakraniálního tlaku a glukokortikoidy mohou zmírnit otoky mozku. U nádorů se širokou škálou lézí nebo vysokým stupněm malignity lze nádory a nefunkční oblasti mozkové tkáně co nejvíce odstranit a lze provést externí dekompresi kostní chlopně.
3. Ztráta nervové funkce
Souvisí s důležitou funkční oblastí a důležitou strukturou intraoperačního zranění, kterému by se během operace mělo co nejvíce vyhnout.
Příznak
Glioblastom Příznaky Časté příznaky Neschopnost demence Povědomí Poruchy slepoty Smyslové poruchy Zvýšený intrakraniální tlak
Glioblastom roste rychle a má krátký průběh nemoci: 70% až 80% pacientů má průběh nemoci 3 až 6 měsíců a pouze 10% pacientů má běh déle než 1 rok. Delší průběh může být způsoben astrocytomem s nízkou malignitou. Jednotlivé případy však mohou být podobné mozkové příhodě způsobené krvácením z nádoru, rychlým růstem nádoru, rozsáhlým cerebrálním edémem a zjevnými příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku. Téměř všichni pacienti mají bolesti hlavy, zvracení, otoky optických disků a bolesti hlavy (73%). Mentální změny (57%), slabost končetin (51%), zvracení (39%), porucha vědomí (33%) a porucha řeči (32%), invazivní destrukce mozkové tkáně, což má za následek řadu fokálních symptomů, pacienti Existují různé stupně hemiplegie, parciálních smyslových poruch, afázie a hemianopie, atd. Neurologické vyšetření dokáže detekovat hemiplegii (70%), poškození kraniálních nervů (68%), parciální smyslové poruchy (44%) a hemianopie (39%), Incidence epilepsie je méně častá než incidence astrocytomu a oligodendrogliomu. Asi 33% pacientů má záchvaty a asi 20% pacientů má duševní příznaky, jako je apatie, demence a mentální retardace.
Přezkoumat
Vyšetření glioblastomu
Bederní punkce a sugestivnější zvýšení tlaku, obsah bílkovin v mozkomíšním moku a leukocytóza, v několika případech zvláštního zabarvení mohou někdy najít prolité nádorové buňky, pacienti s vysokým intrakraniálním tlakem během bederní punkce by měli věnovat pozornost, aby se zabránilo tvorbě mozkové obrny.
Vyšetření radionuklidem
Pozitivní rychlost diagnózy je vyšší než u astrocytomu. Lokální oblast léze vykazuje radioaktivní koncentraci. Rentgenový film lebky ukazuje pouze zvýšení intrakraniálního tlaku. Asi polovina krevních cév je zobrazena v patologii a krevní cévy v lézích jsou nerovnoměrné tloušťky a nejsou zdeformované, a některé jsou malé tečky nebo vlákna.
2. CT skenování
Nádory s lézemi se smíšenou hustotou s nejasnými hranicemi, z nichž mnohé mají projevy intratumorálního krvácení s vysokou hustotou, ale méně kalcifikace, intratumorální nekróza a cystické změny, vykazují nízkou hustotu a jejich morfologie je pleomorfní a většina lézí Mozkový edém je těžší, nádor nemá zřejmou hranici s mozkovou tkání, komora je často komprimována a redukována, zdeformována nebo uzavřena a struktura středové linie je často posunuta na kontralaterální stranu. Nekrotická nebo cystická zóna, nepravidelná hyperplazie okolní proliferativní vaskulární zóny, ostrovní tvar nebo stín zvyšující spirálový tvar, nekrotická zóna se často nachází v parenchymu tumoru a nízkohustotní zóna s nepravidelnými hranicemi.
3. Vyšetření MRI
Nádor má na signálu váženém T1 nízký signál a obraz T2W je nádor s nejasnou hranicí vysokého signálu. Není snadné rozlišit od sousední mozkové tkáně a účinek obsazení je velmi zřejmý. Pokud je v nádoru velká nekrotická oblast, je nižší. Signál, pokud existuje vysoký signál krvácení, často se vyskytuje corpus callosum, struktura středové čáry, jako je například podélný puklinový pool, může být deformována, zúžena nebo posunuta a nádor je smíšený signál v T2-váženém obrazu, s vysokým signálem, nízkým rozptylem a stejným signálem. Po injekci Gd-DTPA má nádor výrazné zlepšení kontrastu, což vede k tomu, že nádor a sousední struktura mají jasnou hranici a je dobře rozvinutý v hlubokém mozku, což je charakteristický rys.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika glioblastomu
Diagnóza může být obecně stanovena na základě anamnézy, klinických projevů a zobrazovacích studií.
Klinické projevy: Glioblastom má vysokou rychlost růstu a krátký průběh nemoci: 70% až 80% pacientů má průběh nemoci 3 až 6 měsíců a pouze 10% pacientů má průběh nemoci déle než 1 rok. Delší průběh nemoci se může vyvinout z méně agresivního astrocytomu. Jednotlivé případy mohou být podobné mozkové příhodě kvůli krvácení z nádoru. Kvůli rychlému růstu nádoru, rozsáhlému mozkovému edému a zvýšeným příznakům intrakraniálního tlaku mají téměř všichni pacienti bolesti hlavy, zvracení a otoky optických disků. Byly to bolesti hlavy (73%), mentální změny (57%), slabost (51%), zvracení (39%), porucha vědomí (33%) a porucha řeči (32%). Invazivní destrukce mozkové tkáně, která vede k řadě fokálních symptomů, pacientům s různým stupněm hemiplegie, parciálním smyslovým poruchám, afázii a hemianopii. Neurologické vyšetření odhalilo hemiplegii (70%), poškození kraniálních nervů (68%), parciální smyslové poruchy (44%) a hemianopie (39%). Výskyt epilepsie je méně častý než astrocytom a oligodendrogliom a přibližně 33% pacientů má záchvaty. Asi 20% pacientů vykazuje mentální příznaky, jako je apatie, demence a mentální retardace.
Laboratorní vyšetření: zvýšený tlak vpichu v bederní oblasti, zvýšený obsah bílkovin v mozkomíšním moku a leukocytóza V některých případech může speciální barvení někdy odhalit vylučované nádorové buňky. Pacienti s vysokým intrakraniálním tlakem během bederní punkce by měli být opatrní, aby se zabránilo vzniku mozkové obrny.
Další pomocné kontroly:
1. Vyšetření radionuklidem: Pozitivní rychlost diagnostiky je vyšší než u astrocytomu a léze vykazuje radioaktivní oblast. Rentgenový film lebky vykazoval pouze zvýšení intrakraniálního tlaku a příležitostně přemístění piniové kalcifikace. Mozková angiografie ukázala, že krevní cévy byly přemístěny tlakem a asi polovina z nich vykazovala patologické krevní cévy .Krevní cévy v lézích byly nerovnoměrné tloušťky a zdeformované a některé byly malými tečkami nebo nekonečnými vlákny.
2. CT sken: Nádor má smíšené léze hustoty s nejasnými hranicemi, z nichž většina vykazuje projevy intratumorální hemoragie s vysokou hustotou, ale méně kalcifikace. Intratumorální nekróza a cystické změny jsou stíny s nízkou hustotou a jejich morfologie je polymorfní. Sexualita, většina edémů mozku kolem léze, je těžší a mezi nádorem a mozkovou tkání není zřejmá hranice. Komory jsou často komprimovány a jsou menší, deformované nebo uzavřené a struktura středové čáry je často přemístěna na opačnou stranu. Po zesílení vykazovalo 95% nádorů nerovnoměrné zlepšení, často vykazující centrální nekrotickou nebo cystickou zónu s nízkou hustotou a nepravidelné prstencové, ostrovní nebo spirálovité zlepšení periferní proliferativní vaskulární zóny. Nekrotická oblast se často nachází v parenchymu nádoru a je v oblasti s nízkou hustotou s nepravidelnými hranicemi.
3. MRI vyšetření: Nádor vykázal na signálu váženém T1 nízký signál a obraz T2W byl obraz nádoru s vysokou hranicí signálu, který se nedal snadno odlišit od sousední mozkové tkáně, a efekt obsazování byl velmi zřejmý. Pokud je v nádoru velká nekrotická oblast, bude vykazovat nižší signál, a pokud dojde ke krvácení, bude to vysoký signál. Jatečně upravená těla se často účastní a struktura středové čáry, jako je podélný lomový fond, může být deformována, zúžena nebo přemístěna. Nádor ukázal smíšený signál v T2-váženém obrazu, s vysokým signálem jako hlavním signálem a nízkou disperzí a stejným signálem. Po injekci Gd-DTPA má nádor velmi významné zvýšení kontrastu, což způsobuje, že nádor a sousední struktura mají jasnou hranici a vyskytují se dobře v hlubokém mozku, což je charakteristický rys.
