Poranění rotátorové manžety
Úvod
Úvod do poškození rotátorové manžety Rotatorcuff je manžetovitá svalovitá struktura vytvořená supraspinátovým svalem, infraspinátovým svalem, subkapulárním svalem a malou šlachou z kulatých svalů před, na a za humerální hlavou. Clark et al věří, že svaly rotátorové manžety se slučují na konci proximálního humerálního uzlu a vaz svrchního vazu je posílen na hluboké a mělké straně mezi supraspinátem a infraspinátem. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0001% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: svalová atrofie
Patogen
Příčiny poškození rotátorové manžety
(1) Příčiny onemocnění
Příčiny poškození rotátorové manžety jsou čtyři hlavní argumenty: teorie transportu krve, teorie degenerace, teorie dopadu a trauma.
Degenerační teorie
Histopatologické projevy degenerace šlach popsané Yamanakou prostřednictvím studie pitevních vzorků jsou: deformace buněk v rotátorové manžetě, nekróza, depozice vápníku, zahušťování podobné fibrinu, hyalinóza, částečné přerušení svalových vláken, fibrilace a kolagenové vlny. Morfologie zmizela, arterioly proliferovaly, chrupavkovité buňky se objevily v šlachách a degenerace rotátorových manžet byla charakterizována replikací a nepravidelností přílivové linie. Normální čtyřvrstvá struktura (vnitřní šlacha, přílivová linie, mineralizovaná vlákna) Chrupavka a kost jsou nepravidelné nebo mizí nebo jsou podobné granulaci a tyto změny jsou vzácné u dospělých do 40 let, ale s věkem mají tendenci se zvyšovat.
Uhtoff et al. Prokázali patologické rysy léze šlachy (entezopcety): svalová vlákna jsou uspořádána v bodě zastavení, zlomenině a tvorbě kalusu, vzdálenosti mezi okrajem chrupavky humerální hlavy a šlachou supraspinatus - manžetou ( Stupeň degenerace sulku je úměrný šířce manžety a degenerace šlachy snižuje napětí šlachy a stává se důležitou příčinou zlomeniny rotátorové manžety.
Degenerativní degenerace šlach, částečná ruptura šlach a kompletní ruptura jsou častými příčinami starších pacientů.
2. Teorie transportu krve
„Nebezpečná zóna“, kterou poprvé popsal Codman, se nachází do 1 cm od distálního konce šlachy supraspinatus. Tato vaskulární oblast je nejběžnějším místem slzy rotátorové manžety. Studie perfúze vzorků mrtvoly potvrzují existenci nebezpečné zóny, tj. Povrchu vaků. Krvní zásobení je lepší než kloubní povrch a trhlina kloubního povrchu je vyšší než trhlina laterálního povrchu bursy. Brooks zjistil, že je tam také cévní oblast do 1,5 cm od distální spodní šlachy, ale výskyt trhliny svalu supraspinatus je mnohem vyšší. Ve spodní části šlachy by kromě krve měly být i další faktory.
3. Teorie dopadu
Koncept syndromu nárazu ramene byl poprvé navržen Neerem II v roce 1972. Věřil, že poškození rotátorové manžety bylo způsobeno nárazem pod rameno, k němuž došlo většinou v první třetině ramene a ramene. Pod uzamykacím kloubem je Neer II rozdělen podle syndromu dopadového výtoku na syndrom bez výtoku a syndrom bez výtoku podle anatomie rázové značky. Roztržení manžety rotátoru je způsobeno nárazovým znaménkem. Šlacha supraspinatus prochází mezi vrcholem ramene a velkým uzlem Biceps femoris longus se nachází hluboko ve svalu supraspinatus, přes vrchol humerální hlavy a končí na vrcholu nebo na rameni. Dlouhé, když se ramenní kloub pohybuje, se obě šlachy pohybují tam a zpět pod lopatkou a degenerace nebo abnormální vývoj ramenních a subkapulárních struktur nebo nestabilita kotníku způsobená energií může vést k horní části Šlacha šlachy, biceps brachii a subakromiální šlacha, časná burzální léze a poškození a prasknutí šlachy ve středním a pozdním stádiu.
Některé klinické studie však ukázaly, že značná část případů slz rotátorové manžety nesouvisí s dopadem pod rameno, ale jednoduše kvůli poškození nebo degradaci šlachy. Kromě toho existují případy anatomických abnormalit se subakromiálním dopadem. Dochází k prasknutí rotátorové manžety, takže subakromiální náraz je důležitou příčinou poškození rotátorové manžety, ale není to jediný faktor.
Trauma
(1) Obecně: Trauma byla široce přijímána jako důležitá příčina poranění manžety rotátoru. Pracovní poranění, sportovní poranění a dopravní nehody jsou častými příčinami poranění manžety rotátorů. Neviaser et al. Byl nalezen u pacientů starších 40 let. V případě dislokace předního kotníku, pokud je rameno stále neschopné po únosu unavit, je výskyt zranění rotátorové manžety 100% a poškození sakrálního nervu představuje pouze 7,8%. U starších osob není trauma způsobena frakturou nebo dislokací. Může také způsobit slzy rotátorové manžety. V jakýchkoli vytlačených velkých nodulárních zlomeninách se vyskytují zlomeniny avulze rotátorové manžety. Trauma může být rozdělena na těžké násilné trauma a opakované malé trauma podle velikosti násilí na zranění. Je to důležitější než dřívější. Opakované mikroporanění při každodenních činnostech nebo cvičeních způsobuje mikrotrhnutí svalových vláken v šlachě. Pokud tato mikrotrhlina nemá dostatek času na opravu, bude se dále rozvíjet v částečné nebo plné tloušťce šlachy. Tento patologický proces je běžnější u profesionálních sportovců zabývajících se házením sportů.
(2) Formy násilí: Běžné formy násilných účinků akutních zranění jsou:
1 Horní část paže je přímo tažena násilím a způsobuje poškození horní šlachy.
2 Horní rameno je náhle a extrémně přitahováno vnější silou, takže šlacha supraspinatus je nadměrně tažena.
3 Kotník je pod kloubovým vakem vystaven poranění hedgingem směřujícím dolů, což způsobí, že šlacha supraspinatus bude relativně nárazem a zraněním nárazem pod rameno.
4 Přímé násilí z vnějšku ramene působí na horní konec humeru směrem dolů a způsobuje tažení a poškození manžety rotátoru.
Kromě toho mezi méně obvyklá zranění patří ostré bodné rány a zranění střelné zbraně.
(3) Degenerační faktory.
V souhrnu je vnitřním faktorem poškození rotátorové manžety tkáňová degradace šlachy rotátorové manžety s věkem a inherentní slabost cévní oblasti v anatomické struktuře, zatímco trauma a náraz urychlují degradaci rotátorové manžety a podporují Jak zdůraznil Neviaser, výskyt zlomeniny způsobil, že čtyři faktory způsobily proces degenerace rotátorové manžety v různé míře. Žádný jediný faktor nemůže způsobit poškození rotátorové manžety sám. Klíčové faktory by měly být analyzovány podle konkrétní situace. Ven.
(dvě) patogeneze
Poranění rotátorové manžety lze rozdělit do tří kategorií podle stupně poranění: pohmoždění, neúplné zlomení a úplné zlomení.
Kontaminace rotátorové manžety způsobuje, že šlacha je přetížená, otok a dokonce i fibróza, je reverzibilní poškození, ramenní vak povrchu šlachy je doprovázen odpovídající zánětlivou zánětlivou reakcí, bursa má exsudativní změny, vlákno manžety rotátorové manžety K částečnému prasknutí může dojít na kloubním povrchu šlachy supraspinatus (dole) nebo na boku (horní strana) vaku a uvnitř šlachy. Když není neúplná fraktura řádně ošetřena nebo se nedaří opravit, často se stává úplnou zlomeninou, úplností. Zlomenina je ruptura šlachy v plné tloušťce, která způsobuje pronikající poškození kloubního kloubu a akromionového vaku. Toto poškození je častější v šlachu supraspinatus, následuje šlacha subcapularis a malá kulatá šlacha a šlacha supraspinatus a podpaží. Není neobvyklé, že šlacha bude ovlivněna současně.
Směr trhliny po prasknutí šlachy je kolmý ke směru svalového vlákna, které se nazývá příčné zlomení, směr prasknutí je shodný se směrem svalového vlákna, které se nazývá podélné zlomení, a rozdělení rotátorové manžety je také podélným zlomením, což je zvláštní typ poranění, podle Rozsah roztržení šlachy lze rozdělit do tří typů: malá trhlina, velká trhlina a rozsáhlá trhlina. Podle Lyonovy klasifikace: malý <3 cm; střední velikost je 3-4 cm; velká velikost je <5 cm; super velká> 5 cm, a Byly zapojeny dvě šlachy. Autorova klasifikace je malá zlomenina: rozsah zlomenin jedné šlachy je menší než 1/2 příčného průměru šlachy, velký zlomeninu: délka jediné šlachy je větší než 1/2 příčného průměru šlachy; rozsáhlá zlomenina: rozsah zahrnuje 2 Nebo více než 2 šlachy rotátorové manžety se zasunutím a vadou tkáně rotátorové manžety.
Obecně se předpokládá, že poškození do 3 týdnů je čerstvé zranění, poškození 3 týdnů nebo více je staré zranění, zlomenina čerstvé šlachy není čistá, sval je edematózní, tkáň je křupavá, v těle kotníku je výpotek a starý konec zlomeniny je zlomen. Jizvy vytvořily, hladké a tupé, relativně tvrdé, malé množství exsudátu podobného celulóze v kloubní dutině a holý povrch kloubního povrchu v blízkosti velkého uzlíku je zakryt vasospasmem nebo granulační tkání.
Prevence
Prevence zranění ramenního rukávu
Zabraňte násilným zraněním.
Komplikace
Poranění manžety předního rotátoru Komplikace svalové atrofie
Starší pacienti, kteří jsou také léčeni v čase, mohou mít různé stupně „zmrznutí“ ramenního kloubu.
Příznak
Příznaky poranění rotátorové manžety Časté příznaky Svalová atrofie Tupá bolest Nodula Kloubní kontraktura bolest Arc sign
Klinický projev
(1) Anamnéza traumatu: anamnéza akutního poškození, stejně jako anamnéza opakovaného nebo kumulativního poškození, má odkaz na diagnózu této choroby.
(2) Bolest a něha: Běžným místem je bolest v přední části ramene. Je umístěna před a vně deltového svalu. Bolest v akutní fázi je těžká a přetrvávající. V chronické fázi je to spontánní tupá bolest. Po aktivitě ramene nebo po zvýšení zátěže se symptomy zhoršují. Pasivní vnější rotace ramenního kloubu také zhoršuje bolest. Zhoršení nočních příznaků je jedním z běžných klinických projevů.Někkost je častější v proximální straně větší tuberkulity tibie nebo v subakromiálním prostoru.
(3) dysfunkce: velké roztržení rotátorové manžety, aktivní funkce zvedání ramen a únosů jsou omezeny, rozsah únosů a předběžného zdvihu je menší než 45 °, ale pasivní rozsah aktivity není významně omezen.
(4) Svalová atrofie: Ti, kteří mají v anamnéze více než 3 týdny, mají různé stupně atrofie svalů ramene a deltový sval, sval supraspinat a sval infraspinatus jsou častější.
(5) sekundární kontraktura kloubů: klouby s průběhem více než 3 měsíce, rozsah aktivity ramenního kloubu je omezený a omezení dosahu, vnější rotace a zvedání jsou zjevnější.
2. Zvláštní znaky
(1) znamení kapky paže: pasivně zvedá paže na rozsah 90 ° až 120 °, odstraní podpěru a paže se nemůže podepřít a paže klesne a bolest je pozitivní.
(2) Nárazová zkouška: Rameno je stlačeno dolů a paže se pasivně zvedne, jako by se vyskytla bolest v subakromiálním prostoru nebo pokud se nezvedla.
(3) syndrom bolesti oblouku (syndrom bolesti oblouku): když je paže zvednuto v rozsahu 60 ° ~ 120 ° v oblasti ramene nebo subakromiální oblasti, je pozitivní, což má určitý diagnostický význam pro skapulární pohmoždění a částečné roztržení.
(4) Zvuk vnitřního tření kotníkového kloubu: to znamená, že kloubový kloub má třecí nebo práškovaný zvuk v aktivních nebo pasivních činnostech, což je často způsobeno jizvou na konci rotační manžety.
Přezkoumat
Vyšetření poranění manžety rotátoru
Rentgenový film
Rentgenové vyšetření prostým filmem není specifické pro diagnózu tohoto onemocnění. Vzdálenost mezi ramenem a humerální hlavou by neměla být menší než 12 mm, je-li vzdálenost 1,5 m. Pokud je menší než 10 mm, obecně se navrhuje, aby v deltovém svalu došlo k roztržení velké rotátorové manžety. Trakce může podpořit pohyb humorální hlavy směrem nahoru, rentgenový holý film ukazuje úzkou subakutní mezeru, v některých případech je povrch velké nodulární kortikální kosti nepravidelný nebo vznik osteofytů, kostní atrofie a uvolnění kosti, navíc Pokud je poloha ramene příliš nízká, je háčkovité rameno a povrch ramenního kloubu zpevněno a nepravidelný rentgenový výkon poskytuje základ pro faktor nárazu. Lze pozorovat dynamické pozorování zdvihacího pohybu postižené paže. Vztah mezi uzly a rameny a přítomnost subakromiálního dopadu, rentgenové vyšetření filmu také pomáhá identifikovat a vyloučit zlomeniny ramen, dislokace a další poruchy kostí a kloubů.
2. Artrografie
Hlezenní kloub komunikuje s lopatkou svalu subcapularis a dlouhým šlachovým pláštěm bicepsu brachii pod normální anatomií, ale nekomunikuje s lopatkovým vakem nebo deltoidním vakem. Pokud je v kotníku artrografie rameno Vývoj vrcholového klouzavého vaku nebo deltoidního vaku ukazuje, že okluzní struktura - rotátorová manžeta se zlomila, což způsobilo, že kontrastní látka v dutině kloubového kloubu přetékala průtržným portem a vstoupila do lopatkového vaku nebo deltoidního vaku. Angiografie kotníkového kloubu je velmi spolehlivou metodou pro úplné roztržení rotátorové manžety, ale částečnou diagnózu rotátorové manžety nelze správně diagnostikovat.
Metoda kotníkové artrografie je následující: pacient leží na zádech, značí špičku paže paže, dezinfikuje kůži, položí sterilní ručník a provede lokální anestézii infiltrací kůže na vnější straně kondylarové špičky a pod 1 cm, následuje štíhlá Jehlová vertikální punkce, do kloubní dutiny, nebo zaváděním hrotu jehly do mezipodnikového prostoru pod rentgenovou indukcí, nejprve vstříkněte předem připravené smíšené kontrastní činidlo (60% diatrizoát 20 ml, plus 2% lidokain 10 ml a voda na injekci) 10 ml připravené jako směsný roztok obsahující 30% diatrizoátu a 0,5% lidokainu 40 ml) 1 ml, sledujte distribuci kontrastního činidla na povrchu humerální hlavy a kotníku, pokud je kontrastní činidlo jednotné s kostí nebo kotníkem Distribuce ukazuje, že propíchnutí je úspěšné a zbývající kontrastní činidlo se pomalu vstřikuje, aby se plně naplnilo dutinu kloubového kloubu Obecně je objem dutiny kloubového kloubu v rozmezí 15 až 25 ml a vnitřní rotace a vnější rotační pozice prověšené polohy postiženého ramene. a vnitřní a vnější rotační polohy horní polohy, jakož i vnitřní a vnější rotační polohy abdukční polohy 90 °, respektive sledují tvar kotníkového kloubu a zda kontrastní látka přetéká, a film se zaznamenává v nejjasnější poloze. .
Kotníková artrografie může nejen prokázat roztržení rotátorové manžety, ale také určit velikost štěrbiny podle umístění a rozsahu rozlití kontrastní látky. Kromě toho může také identifikovat roztržení rotátorové manžety, kontraktury kotníku, "zamrznutí ramene" a nestabilitu kotníku. Takové patologické změny, jako je dvojitá kontrastní angiografie diatrizoátu a plynu (bývalá 4 ~ 5 ml, druhá 20 ~ 25 ml), axiální fáze únosu ramene 90 °, mohou také jasně ukazovat anatomii labrum a kloubní tobolky. Toto je nepochybně užitečná pomocná diagnostická metoda pro CT vyšetření bez podmínek.
Test na jodovou alergii by měl být proveden před artrografií kotníku.
3. CT vyšetření
Samotné použití CT vyšetření má malý význam v diagnostice lézí rotátorové manžety. Kombinace CT a artrografie má určitý význam pro objev ruptury svalu subcapularis a infraspinatus a patologických změn zjištěných v rotátorové manžetě. Pokud je kotník nestabilní, může vyšetření CT pomoci najít abnormální a nestabilní provedení anatomie lopatky a humerální hlavy.
4. Zobrazování magnetickou rezonancí
Magnetická rezonance je důležitou metodou pro diagnostiku poranění rotátorové manžety, která může ukazovat patologické změny tkáně šlachy podle různých signálů otoku, přetížení, ruptury a ukládání vápenaté soli. Výhody zobrazování magnetickou rezonancí jsou nemagnetické. Invazivní vyšetřovací metoda, reprodukovatelná a citlivá na poškození měkkých tkání, s vysokou citlivostí (více než 95%), ale vysoká citlivost vede k vyšší falešně pozitivní frekvenci, což dále zlepšuje specifičnost diagnostiky Stále je nutné provést hloubkovou studii zobrazování a patologie a shromažďování čísel případů a praktických zkušeností.
5. Metoda ultrazvukové diagnostiky
Ultrazvuková diagnostika je také neinvazivní diagnostická metoda. Je jednoduchá, spolehlivá a lze ji opakovat. Ultrazvuková diagnostika umožňuje jasné rozlišení zranění rotátorové manžety. Sonda s vysokým rozlišením může vykazovat otoky rotátorové manžety, zahušťování a další kontusivní patologii. Při změně rotační manžety je její poškození nebo atrofie a ztenčení, pokud je rotační manžeta zlomená, ukazuje zlomený konec a trhlinu, když je úplně zlomená, a ukazuje rozsah defektu šlachy. Ultrazvuková diagnostika je lepší než artrografie v diagnostice nedostatečnosti šlachy.
6. Artroskopická diagnostika
Ramenní artroskopie je minimálně invazivní postup běžně používaný pro podezření na poranění manžety rotátoru, labiální léze, léze bicepsu brachiální palpebrální fraktury (SLAP) a nestabilitu kotníku. Při artroskopické diagnostice poranění rotátorové manžety se obvykle používá postranní únos horní končetiny 70 ° nebo polosedavá poloha (poloha plážového křesla) a zadní přístup se provádí vstupem zadního bočního úhlu akromionu o 2 až 3 cm níže. Arthroscope je označen špičkou condyle, je vložen mezi infraorbitální sval a malý kulatý sval a drenážní vodicí jehla je vložena zepředu pod vedením artroskopu. Pořadí endoskopu v dutině kloubu je před kloubem: Lopatka, přední okraj rtu, přední dolní okraj, patelární vaz, šlacha subcapularis a šlacha supraspinatus a mezera v lopatkovém rukávu, horní část: šlacha supraspinatus a její velké uzly, proximální zarážka, bicepsová dlouhá hlava起点 a jeho ramena na trochanterickém výchozím bodě a okolním labru (při poranění podkožního svalu je třeba pozorovat artroskopii z předního přístupu); zadní: humorální povrch kloubů hlavy a zadní části hlavy a spodní část ramene a dřepu V případě potřeby lze do endoskopu vložit rty ze subakromiální mezery a zjistit, zda není poškozen povrch rotátorové manžety. Částečné nebo šlachy, a mohou sledovat, zda se osteofyty nebo jiné rázové faktory Akro- mion, jiná posuvná ve směru dělat Glenohumerální zatímco endoskopické pozorování, trakce, může pochopit společnou stabilitu.
Diagnóza
Diagnostika poranění manžety rotátoru
Není snadné stanovit správnou diagnózu ruptury rotátorové manžety. Každý, kdo má v anamnéze traumatu ramene, bolest v přední části ramene s něhou poblíž velkých uzlů nebo subakromiální oblasti, pokud existuje kombinace některého z výše uvedených 4 zvláštních pozitivních příznaků Pokud vezmeme v úvahu možnost natržení rotátorové manžety, například doprovázenou atrofií svalů nebo kontrakturou kloubů, znamená to, že léze vstoupila do pozdního stádia, podezřelé případy ruptury rotátorové manžety, by měla nést rentgen ramene, artrografii, CT vyšetření MRI, ultrazvuk a artroskopie pomohou stanovit diagnózu.
