Dětský patentní ductus arteriosus

Úvod do patentového ductus arteriosus u dětí Patent ductus arteriosus (PDA) je patologický stav, ve kterém arteriální katétr není uzavřen a zůstává po narození otevřený. Arteriální katétr se vyvíjí od distálního konce šestého páru bronchiálních tepen. Během oběhu plodu je většina krevního toku z pravé komory do plicní tepny nasměrována do sestupné aorty a posílána do placenty k okysličení. Po narození může patentový ductus arteriosus existovat jako nezávislá léze (může existovat samostatně) nebo v kombinaci s jinými kardiovaskulárními malformacemi, jako je zúžení a přerušení aortálního oblouku, těžká aortální stenóza, syndrom dysplazie levé komory a plicní tepna Atresie, těžká plicní stenóza nebo jako součást vaskulárního prstenu. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,34% Vnímaví lidé: kojenci a malé děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: pneumonie s defektem septa

Příčiny patentového ductus arteriosus u dětí

(1) Příčiny onemocnění

Klíčové období vývoje srdečních embryí je ve druhém až osmém týdnu těhotenství, hlavně v této fázi se vyskytují vrozené kardiovaskulární malformace a existuje mnoho důvodů pro výskyt vrozených srdečních chorob, které jsou zhruba rozděleny na interní a externí. Mezi nimi jsou častější a vnitřní faktory jsou hlavně spojeny s dědičností, zejména chromozomální translokace a aberace, jako je 21-trizomický syndrom, 13-trizomický syndrom, 14-trizomický syndrom, 15-trizomický syndrom. A 18-trizomický syndrom atd., Často spojený s vrozenými kardiovaskulárními malformacemi, výskyt kardiovaskulárních malformací u dětí s vrozeným srdečním onemocněním je výrazně vyšší než očekávaný výskyt, nejdůležitějšími vnějšími faktory jsou intrauterinní infekce Zejména virové infekce, jako je zarděnka, příušnice, chřipka a Coxsackie virus; jiné, jako je expozice velkým dávkám záření během těhotenství, užívání určitých léků, metabolických chorob nebo chronických chorob, hypoxie, mateřský věk (v blízkosti Menopauza) atd., Vše představuje riziko vrozené srdeční choroby.

Arteriální katétr je nepostradatelnou součástí fetálního krevního oběhu. Po narození dítěte se zřízením prvního dechu prudce stoupá koncentrace kyslíku v krvi a kontrakce a uzavření svalu arteriální stěny Obecně je arteriální katétr většinou první den po narození. Byl funkčně uzavřen, ale může být znovu otevřen kvůli nedostatku kyslíku během 7 až 10 dnů. Anatomická okluze musí být často dokončena přibližně za 1 rok. Histologické změny jsou krevní cévy tvořené endoteliálními buňkami. Podložka intima vyčnívá do lumen arteriálního katétru, pak do krvácení do subendokardu a nekrózy, hyperplázie pojivové tkáně, tvorby jizev a nakonec vede k trvalému uzavření okluzu arteriálního tvaru, pokud se arteriální katetr nadále otevírá, tvoří Neměl by existovat žádný přístup mezi aortu a plicní tepnu, známou jako patent ductus arteriosus (PDA).

(dvě) patogeneze

Množství a směr průtoku krve arteriálním katétrem závisí na průměru arteriálního katétru, délce a relativním odporu plicního a systémového vaskulárního lůžka. S dodáním, ligací pupečníkové šňůry, zvýšeným systémovým vaskulárním odporem, předčasně narozenými kojenci v důsledku počtu plicních vaskulárních hladkých svalů Méně je patrný pokles rezistence plicní tepny. Když je patentovaný ductus arteriosus uzavřen, může dojít k velkému přetížení levého a pravého komorového objemu, zatímco předčasně narozené děti mají malé myokardiální buňky, nízkou hustotu a obsah komorové vody ve svalech. Více a sympatické nervy v srdci nejsou plně rozvinuté, což má za následek kontrakci a rezervní funkci srdce předčasně narozených dětí. Když je komorový objem přetížen, schopnost zvyšovat výkon srdečního rytmu je často omezená, takže předčasně narozené děti trpí zejména U pacientů se syndromem respirační tísně se často vyskytuje kongestivní srdeční selhání a plicní edém v důsledku otevření arteriálního katétru.

Když je patentovaný ductus arteriosus uzavřen, část krve v aortě je posunuta do plicní tepny, což způsobuje pokles periferního arteriálního diastolického tlaku a zvýšení pulsního tlaku a periferní vaskulární příznaky, závažné onemocnění plic nebo perzistentní plicní hypertenze, mezi hlavní a plicní tepnou Může existovat žádný tlakový rozdíl nebo tlak v plicní tepně převyšující aortální tlak. V této době nemusí být arteriální katétr přerušen nebo zprava doleva, to znamená, že hypoxická krev v plicní tepně proudí do sestupné aorty do dolní končetiny, což má za následek modřiny prstů nazývané diferenciální cyanóza. .

Prevence patentového ductus arteriosus u dětí

Výskyt vrozené srdeční choroby je komplexním výsledkem různých faktorů, aby se předešlo výskytu vrozené srdeční choroby, měla by být provedena propagace a vzdělávání populárních vědeckých poznatků a klíčové populace by měly být monitorovány, aby plně hrály roli zdravotnického personálu a těhotných žen a jejich rodin.

1. Zbavte se špatných návyků, včetně těhotných žen a jejich manželů, jako je kouření, alkohol atd.

2. Aktivně léčit nemoci ovlivňující vývoj plodu před těhotenstvím, jako je diabetes, lupus erythematodes, anémie atd.

3. Aktivně provádějte prenatální prohlídky, abyste předešli nachlazení. Pokuste se vyhnout užívání léků, u nichž bylo prokázáno, že mají teratogenní účinky, a vyhněte se kontaktu s toxickými a škodlivými látkami.

4. U starších žen existuje vrozená srdeční choroba v rodinné anamnéze a je třeba sledovat jeden z párů se závažnými onemocněními nebo defekty.

Komplikace patentového ductus arteriosus u dětí Komplikace, septický defekt, pneumonie

1. V kombinaci s kardiovaskulárními malformacemi: patent ductus arteriosus lze kombinovat s různými kardiovaskulárními malformacemi, jako je defekt síňového septa, defekt komorového septa a mnohočetné kardiovaskulární malformace (plicní síně, aortální oblouková diskontinuita, v závislosti na arteriálním katétru dodávajícím plicní oběh nebo systémový průtok krve, Kompletní transplantace aorty atd., Většina aortálního oblouku přerušeného kombinovaným ductus arteriosus je velká, snadno zaměnitelná s aortálním obloukem, je třeba věnovat pozornost identifikaci, aortický oblouk je většinou úzký, ale žádné známky distální expanze nemohou být Rozdíly v aortální koarktaci, arteriální ductus arteriosus lze kombinovat s aortální koarktací, otevření arteriálního katétru může být na zúženém distálním konci, proximálním nebo opačném zúžení, aortální tlak se mění, když aortální zúžení ovlivní tepnu Rychlost průtoku krve katétrem není uzavřena.

2. PDA komplikace tohoto onemocnění: často komplikované pneumonií, srdečním selháním, bakteriální endokarditidou a Eisenmengerovým syndromem.

Příznaky patentu ductus arteriosus u dětí Časté příznaky Cyanóza systolická šelest tří konkávních příznaků sakrální prsty (prst) voda spěchající kapilární kapilární pulsace srdeční selhání systolický třes dýchání krátkost diastolický plynový šelest

Předčasné dítě

Zvýšený parciální tlak kyslíku v krvi může způsobit arteriální katétrový kontrakt a může jej rozšířit prostaglandin E. Citlivost této reakce souvisí s gestačním věkem. Výskyt patentovaného ductus arteriosus u předčasně narozených kojenců je extrémně vysoký a předčasně narozené děti jsou asi o 1750 g. Polovina z nich má patentovaný ductus arteriosus a incidence je menší než 80%, pokud je hmotnost nižší než 1200 g. Aplikace alveolární povrchově aktivní látky zlepšuje symptomy syndromu respirační tísně, snižuje plicní vaskulární rezistenci a často způsobuje klinické příznaky. Začalo se objevovat asi o 3 až 4 dny později, je slyšet ve druhém mezikontálním prostoru na levé straně hrudní kosti. Měkký systolický šelest se zvýšením zkratu zleva doprava je zvýšena periferní pulsace a přední oblast je aktivní. Hluk je zesílen a rozšířen na diastoli. Typické nepřetržité strojní šelesty běžné u starších dětí jsou vzácné. Druhý zvuk srdce v oblasti plicní chlopně je vylepšen. Děti bez ventilátoru mohou vykazovat tři konkávní příznaky a více vyšetření břicha. Dochází ke zvětšení jater.

2. Dítě a starší děti

(1) Mírný: Kojenci nebo starší děti, menší patentovaný ductus arteriosus nemusí způsobovat žádné příznaky, ale srdeční šelest je náhodně objeven během rutinního fyzického vyšetření, růst a vývoj nejsou ovlivněny a srdeční výdej je normální nebo světlý. Zvýšený stupeň, žádná srdeční hypertrofie nebo neobvyklý srdeční rytmus, první a druhý srdeční zvuk jsou normální, pod levým horním okrajem hrudní kosti nebo pod levým klíční kličkou je slyšet charakteristické nepřetržité šelesty. Hluk je nejprve měkký, intenzita se postupně zvyšuje a druhý zvukový signál je nejhlasitější. , dokud se diastolická fáze postupně nezoslabuje, může se uzavření klinického uzávěru kliniky objevit pouze jako šelest měkkého tryskání omezený na systolickou fázi.

(2) střední nebo velký arteriální katétr: kojenci se středním nebo velkým PDA, v důsledku postupného snižování plicní cévní rezistence, zvýšeného zkratu zleva doprava, mohou se objevit příznaky srdečního selhání 1 až 2 měsíce po narození, tyto děti se obtížně živí, Nadměrné pocení, dušnost při sání mléka, pomalejší přírůstek na váze, nižší délka těla než normální děti, respirační příznaky, jako je dušnost a deprese v prostoru žeber, a velký počet zkratek zleva doprava lze pozorovat v důsledku přírůstku tlaku v pulsu Harrison Kojenci mohou vykazovat zvýšenou periferní pulsaci, zatímco starší děti vykazují zhoršenou pulsaci, zvýšené apikální rytmy v přední oblasti, známky pulsace podobné zvedání a srdeční hypertrofii a systolického třesu lze dosáhnout v levé horní nebo levé klíční kosti hrudní kosti. V přítomnosti plicní hypertenze, hypertrofie pravé komory, může se levé sternum dotknout srdečního rytmu, auskultace druhého srdečního zvukového hypertyreózy, první, druhý srdeční zvuky mohou být zakryty hlasitým arteriálním katétrovým šelestem, horní levá sternální kost může být slyšet a mnohonásobně Zvuk systolického cvaknutí je způsoben turbulencí způsobenou kolizí krevního toku mezi arteriálním katétrem a pravou komorou Typickým šelestem je nepřetržitý hrubý strojový šelest, který je nejhlasitější v pozdním stádiu kontrakce.

(3) Obstrukční plicní hypertenze: malý počet neléčených a přežívajících arteriálních katétrů v důsledku zvýšené plicní cévní rezistence, nastane nevratné plicní cévní onemocnění, klinické příznaky a příznaky se změní v důsledku plicních cév Se zvyšováním rezistence postupně klesá zkratka zleva doprava a zmírňují se příznaky levého srdečního selhání. Změny příznaků se často objevují 8 až 16 měsíců po narození. Symptomy jsou oslabené, pulsace přední oblasti je zeslabena a druhý srdeční zvuk je zesílen a jediný, diastolický. Šelest zmizel a fáze systolického šelestu se zkrátila a postupně zmizela. Při zkratu zprava doleva se zjevně objevila vlasová linie na konci končetiny a příznak předního pektoris vykazoval závažnou plicní hypertenzi. Plíce byly 15 až 18 měsíců po narození. V krevních cévách se mohou objevit nevratné změny.

Vyšetření dětského patentového ductus arteriosus

Za normálních okolností je běžné vyšetření normální, jako je plicní infekce, endokarditida, krvavá infekce, zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů, anémie, pozitivní krevní kultura.

Rentgen

Trubice na hrudi je normální, levá komora se zvětšuje, když je velké množství zkratky zleva doprava, zjevně se zvětšuje levá síň, výrazný je segment aorty, plicní tepny, zvětší se periferní plicní cévní stín, plicní pole je přetížené a plíce předčasně narozeného dítěte jsou zhuštěny. Vaskulární stín se obtížněji odlišuje od plicních parenchymálních lézí a chronických plicních onemocnění způsobených syndromem respirační tísně.

2. EKG

Elektrokardiogram katétru je zcela normální, průměr katétru je větší, zvětšuje se zkrat zleva doprava, elektrokardiogram ukazuje hypertrofii levé komory, R vlna olova II, III, aVF, V5 ~ 6 je vysoká a levá hrudní elektroda T je převrácená; levá Rozšíření místnosti je široká vlna P, je-li plicní hypertenze, vlna T je vysoká a zvyšuje se pravá vlna hrudního vodiče R. Když předčasně narozené dítě trpí onemocněním plic, dominuje pravý hrudník.

3. Echokardiografie

Velikost arteriálního katétru může být zobrazen pomocí dvojrozměrného ultrazvuku a Doppleru. Ve vysokém parasternálním řezu je sonda umístěna na první hraně hrudní kosti, druhý mezikostální prostor a otáčena proti směru hodinových ručiček, aby se získala čistá velikost a tvar katétru. Obrázky, další vrozené srdeční choroby, jako je plicní síň, transpozice velkých tepen a další patentované ductus arteriosus, lze ideálně zobrazit skrz sagitální část hrudní kosti, levé síně, velikost levé komory může odrážet objemové zatížení levé komory, typ M Poměr levé síně k průměru aorty kořene ultrazvuku přesahuje 1,3, což ukazuje na velký zkrat zleva doprava. Barevný doppler dokáže rychle zobrazit malý zkrat zleva doprava, zejména pro detekci pooperační nebo transkatetrické intervence. Zbytkový shunt, kontinuální dopplerovský ultrazvuk je vhodný pro odhad rychlosti proudu přes katétr a může odhadnout tlakový rozdíl mezi systémovou cirkulací a plicní cirkulací.Tato metoda může být použita k odhadu tlaku v plicní tepně po známí systémového arteriálního tlaku.

4. Srdeční katétr

Dnešní srdeční katetrizace se používá spíše pro patentované uzavření ductus arteriosus než pro diagnózu. Detekce zvýšené saturace kyslíku v plicním srdci ukazuje, že hladina arteriálního katétru je odkloněna zleva doprava, ale tento indikátor není specifický. Hlavní okno plicní tepny a dolní komora dvojitých tepen mají podobné výsledky: Tlak plicní tepny se zvyšuje ve středním až velkém arteriálním katétru a systolický krevní tlak se zvyšuje v důsledku poklesu systémového diastolického krevního tlaku, což má za následek zvýšení systémového pulzního tlaku.

Aortální angiografie může ukazovat anatomii arteriálního katétru. Boční angiografie může ukazovat směr a tvar arteriálního katétru. Levá přední šikmá poloha může snížit překrývání arteriálního katétru a sestupnou aortu. Ve většině případů je konec aorty širší. Čím blíže je průměr plicní tepny, tím menší je trubkovitý arteriální katétr bez segmentální stenózy. Katétr nemůže projít arteriálním katétrem před angiografií a během angiografie a výsledné sputum arteriálního katétru ji ovlivní. Velikost rozsudku, která ovlivňuje výběr velikosti ucpávky.

5.CT a MRI

CT a MRI mohou lépe zobrazovat a diagnostikovat ductus arteriosus patentu. Vyšetření MRI patentu ductus arteriosus ukazuje nízký signál mezi horním koncem sestupné aorty a začátkem levé plicní tepny na T1W obrazu příčné rotační echo. Tekoucí vaskulární stíny, abnormální stíny krevního toku jsou zde vidět ve filmové sekvenci gradientu echa. Kontrastně zesílená magnetická rezonanční angiografická sekvence je nejlepší pro diagnostiku patentového ductus arteriosus. Projekce maximální úhlové projekce s maximální úhlem může být ze sagitální polohy. Více úhlů, jako je levá přední šikmá poloha a příčná poloha, ukazuje přímé známky patentového ductus arteriosus, což je užitečné pro posouzení typu a velikosti patentového ductus arteriosus. CT diagnóza patentového ductus arteriosus závisí hlavně na vylepšeném skenování obrazu příčné polohy. Do cévního stínu s vysokou hustotou spojeného mezi horním koncem sestupné aorty a začátkem levé plicní tepny mohou CT a MRI nejen lépe zobrazovat přímé známky patentového ductus arteriosus, ale také pro další doprovodné malformace, jako je aortální koarktace. Dobře ukázané nebo vyloučené, CT a MRI patentovaného ductus arteriosus mohou jasně ukazovat zvětšení levé síně, zvětšení levé komory, dilataci plicní arterie, stoupající dilataci aorty atd. Ductus pomoci diagnostikovat nepřímé známky.

6. Kardioangiografie

Kardio angiografie patentového ductus arteriosus může být provedena pravým srdečním katétrem přes pravou srdeční cestu z aortového katétru do sestupné aorty a angiografie je provedena 1,0 až 1,5 cm pod otvorem arteriálního katétru. Katétr je vybrán jako kontrastní katétr s pravým srdcem, jako je NIH. Kontrastní činidlo je 50 mm, 1 až 1,5 ml / kg. Při pozorování kontrastního činidla k plicní tepně lze zobrazit velikost a tvar arteriálního katétru. Může být vyloučena aortální koarktace a aortální oblouková léze a balónkový katétr může být zaveden z pravého srdce do sestupné aorty. Když je provedena angiografie, balón je nejprve blokován, aby dočasně blokoval sestupný aortální průtok krve, a kontrastní látka může být regulována nahoru. Transarteriální katétr do plicní tepny a stoupající aortální oblouk jsou zvláště vhodné pro novorozence a malé kojenecké případy. Pravý srdeční katétr může být také použit k zavedení katétru do aorty pro angiografii.

Průchodnost srdečního katétru může být také provedena angiografií levé komory, kanylou femorální tepny k levé komoře, stoupající aorta, aortální isthmus nebo proximální otevření arteriálního katétru pro angiografii, většinou používané pro patentovaný ductus arteriosus nebo komoru Defekt septa s patentovaným ductus arteriosus, katétr s použitím pigtailového katétru, kontrastní činidlo s Omegapak 350, 1 ~ 1,5 ml / kg, pozorováním kontrastního činidla na shluku plicní tepny může ukázat velikost a tvar arteriálního katétru a může ukázat nebo vyloučit aortu Úzké a aortální obloukové léze, pokud angiografie levé komory může také ukázat nebo vyloučit defekt komorového septa.

Pozice patentového ductus arteriosus může být použita v levé přední nebo zadní šikmé poloze. Levá přední nebo zadní přední šikmá poloha je nejlepší, nejpohodlnější způsob, jak pozorovat a měřit amenoreu. Tvar a velikost katétru, levý boční výstupek je také vhodný k měření úhlu mezi arteriálním katétrem a sestupnou aortou pro určení, zda se jedná o vertikální patentový ductus arteriosus. Pro některé speciální patentové ductus arteriosus jsou vyžadovány jiné projekční polohy. Například při použití pravého oblouku aorty je arteriální katetr často spojen mezi počáteční částí levé subclaviánské tepny a začátkem levé plicní tepny. Orthotopické nebo aortální vyvýšení aorty by mělo být použito k zobrazení přímých známek patentového ductus arteriosus. .

Diagnóza a diagnostika patentového ductus arteriosus u dětí

Diagnóza

Podle klinických projevů, zejména charakteristik hluku, okolních kapilárních příznaků a charakteristik rentgenového, elektrokardiogramu a echokardiografie, není obtížné stanovit diagnózu pro typické případy.

Diferenciální diagnostika

1. Roztržení aortální sinusové aneuryzmy: klinické projevy se snadno zaměňují s patentovaným ductus arteriosus.Dimenzionální ultrazvuk ukazuje zvětšení sinusové stěny v aortálním sinu, prasknutí v horní části a vystupující signály do pravého komorového výtokového traktu a abnormální signály průtoku krve, tepny V aortální dutině katétru nedošlo k žádné abnormalitě.

2. Defekt aortálního plicního septa: Toto onemocnění je vzácné, což je defekt septa mezi vrozeným aortálním kořenem a plicní tepnou. Dvourozměrný ultrazvuk ukazuje místo defektu, velikost a ultrazvukovou Dopplerovu abnormalitu na krátké ose kořene aorty. Proud krve pochází z defektu a vstřikuje se do hlavní plicní tepny.

3. Spazmus koronární tepny - plicní tepny: abnormální průtok krve v plicní tepně může být zobrazen jako píštěle, barevný Doppler ve tvaru M je dvoustupňová nepřetržitá turbulence, která se liší od patentového ductus arteriosus, nedochází k mozkové pulsaci kolem dítěte s cyanózou. Je zřejmé, že u kontinuálních šelestů, jako jsou šelesty, které nejsou v typické části katétru, zvažte jiné vrozené nebo získané srdeční stavy, jako je hlavní okno plicní tepny, koronární arteriovenózní píštěl, prasknutí aorty a místnost Regurgitace aortální chlopně septického defektu.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.