dětská amyloidóza
Úvod
Úvod do infantilní amyloidózy Pediatrická amyloidóza (pediatrická amyloidoidóza) je systémové onemocnění, při kterém depozity amyloidů v různých tkáních a orgánech způsobují dysfunkci více orgánů. Zejména v játrech, slezině, ledvinách, srdci, nadledvinách, slinivce břišní, gastrointestinální tkáni, tracheální stěně a stěně krevních cév, amyloidní protein reaguje s jódem, když reaguje hnědě, jako škrob, odtud název. Velmi vzácné u dětí. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: diabetes insipidus městnavé srdeční selhání arytmie atelektáza pleurální výpotek
Patogen
Příčiny dětské amyloidózy
(1) Příčiny onemocnění
Etiologie amyloidózy nebyla dosud objasněna, ale může souviset s následujícími faktory:
Fyzikální a chemické faktory
Při pokusech na zvířatech lze k výrobě škrobu použít bakteriální toxiny, jako je endotoxin Escherichia coli, jakož i anti-toxin, sérum, nukleová kyselina, plazmatický globulin, metformin, koloidní síra, thiouracil, mukopolysacharid a gama paprsky. Modelem degenerace, ale nejčastěji používaným je kasein, 5 ml kaseinu 5 ml se králíkům podává subkutánně, dvakrát týdně a amyloidóza se objeví o 3 měsíce později.
2. Faktory imunity
Amyloidní depozity jsou často spojovány s chronickými nebo recidivujícími infekcemi nebo zánětlivými onemocněními, jako je tuberkulóza, malomocenství, syfilis a jiná onemocnění, ale incidence se v jednotlivých zemích značně liší.Zdá se, že Indie je asi 3/4 (150 /). 200) sekundární amyloidóza je způsobena tuberkulózou, zatímco v Severní Americe je malomocenství podobné amyloidóze častější v Africe, Indii, jihovýchodní Asii, Jižní Americe atd., Incidence je 3% až 33%, jiné jako Chronická osteomyelitida, popáleniny, paraplegie s hemoroidy, chronická pyelonefritida, schistosomiáza, cystická fibróza a další nemoci jsou také častější u tohoto onemocnění, subkutánní injekce heroinu (diacetin morfin) způsobená chronickou hnisavou infekcí kůže a hlášené sekundární Amyloidóza je spojena s infekcí virem lidské imunodeficience, která podporuje amyloid, který je výsledkem reakce antigen-protilátka, přímého ukládání komplexu antigen-protilátka nebo nadbytku reakce antigen-protilátka, když je amyloid Vedlejší produkty v syntéze protilátek některé studie rovněž zdůraznily, že v tomto procesu hraje důležitou roli komplement. Kromě toho mohou někteří pacienti s autoimunitními chorobami vidět také amyloidózu, nejčastější je U mokré artritidy bylo hlášeno, že 1 000 pacientů s revmatoidní artritidou zemřelo po 3,1 letech sledování po 3 letech amyloidózy, následovala ankylozující spondylitida, systémový lupus erythematosus, progresivní skleróza, stále nemoc, stříbro Střevní artritida, Reiterův syndrom, nodulární polyarteritida, Sjogrenův syndrom (sjogrenův syndrom), Behcetova choroba, ulcerativní kolitida, Crohnova choroba a Wippleova choroba.
Někteří učenci věří, že amyloid je fyziologická látka, v normálním lidském těle je stopové množství a zvyšuje se s věkem. Jakmile funkce T buněk poklesne a funkce B buněk je hyperaktivní, produkce amyloidu je nadměrná, což vede k patologii. Změna nebo funkce B lymfocytů je vadná, což má za následek abnormální lehký řetězec v důsledku její nízké rozpustnosti a snadného uložení v tkáni, což vede k amyloidóze, experimenty ukazují, že když se vrozená hypoplasie brzlíku zkrátí, indukční doba amyloidózy se zkrátí Význam funkce T buněk v patogenezi.
3. Genetické faktory
Klinicky je amyloidóza běžná u některých dědičných chorob, jako je familiární středomořská horečka, familiární amyloidní polyneuropatie, familiární amyloidová kardiomyopatie, poruchy centrálního nervového systému, jako je Alzheimerova choroba, Downův syndrom a dědičné. Hemoragická amyloidóza atd. A věří se, že amyloidóza má určitý vztah k dědičnosti.
4. Plazmatická nemoc
Amyloidóza se vyskytuje u několika onemocnění plasmatických buněk, jako je mnohočetný myelom, makroglobulinémie a onemocnění těžkého řetězce. Osserman a kol. Zdůrazňují vztah mezi Bence-Jonesovým proteinem a amyloidózou a zvažují Bene u pacientů s amyloidózou. -Jonesův protein má větší tendenci vázat se na určité normální tkáně, které se nazývají amyloidní Bence-Jonesův protein, a Glenner et al., Pomocí studií aminokyselinových sekvencí, potvrdily určité amyloidní fibrily a Bence-Jonesovy proteiny. Variabilní oblast je stejná, takže aminokyselinová sekvence variabilní oblasti lehkého řetězce je úzce spjata s amyloidózou Glenner et al. Také štěpil protein Bene-Jones pepsinem (pH 3,5, 37 ° C) za vzniku amyloidních vláken. Typická elektronová mikroskopie amyloidu a charakteristická reakce barvení v AL proteinu je vztah mezi lehkým řetězcem lambda a amyloidózou těsněji příbuzný lehkému řetězci kappa a lehký řetězec lambda má také strukturu p-listu.
5. Neoplastická onemocnění
U mnoha pacientů s maligními nádory se často vyvine amyloidóza, jako je Hodgkinova choroba, maligní lymfom, imunoblastická lymfadenopatie, těžký řetězec a rakovina konečníku, plic, jater, ledvin a jícnu. Denaturace.
6. Ostatní
Nadměrné zvýšení proteinu AH způsobené dlouhodobou hemodialýzou může být také spojeno se sekundární amyloidózou.
(dvě) patogeneze
Přesná patogeneze amyloidózy je nejasná. Obecně se věří, že normální lidé mají i nadále malé množství produkce amyloidů, které je nepřetržitě eliminováno mechanismem rozpouštění těla. Oba dosahují dynamické rovnováhy bez ukládání amyloidu v těle. Amyloid se usazuje pouze tehdy, když je amyloid produkován příliš mnoho, nebo je eliminován příliš málo nebo obojí.
U všech amyloidóz má fibrin sérový proprotein, který je způsoben nadměrně produkovanými vnějšími stimuly proléčivy, které mohou být ukládány nebo degradovány na amyloidní fibrily, což vede ke zvýšeným koncentracím v séru, nebo V některých případech mutace v prekurzorovém proteinu amyloidu způsobují zásadní strukturální změnu, což je faktor, který způsobuje amyloidózu.Například v sekundární amyloidóze způsobuje vnější stimul makrofág produkci IL. -1, IL-1 stimuluje hepatocyty k produkci velkého množství SAA, která je na jedné straně katabolizována a na druhé straně degradována na AA protein. U myší citlivých na amyloid je to vidět po podání exogenní SAA. Rychle se mísí s amyloidními vlákny a in vitro použití přírodních p2-M vyčištěných z normálního lidského séra nebo moči vede k tvorbě amyloidních fibril, pravděpodobně u dialýzy spojené s amyloidózou. V ledvinách mají pacienti s renální nedostatečností abnormálně zvýšené β2-MG v séru a dnešní dialyzační membrána nedokáže snížit její koncentraci, což způsobuje, že abnormálně zvýšené β2-MG v séru vytváří podmínky pro výskyt a rozvoj amyloidózy. V familiární polyneuropatie, protože varianta substituce jediné aminokyseliny vytvořený prealbumin normální proces degradace nemůže platný, nebo může změněnou morfologií výsledná varianta prealbumin uložen jako amyloidních fibril.
Při výskytu a vývoji amyloidózy určují jejich citlivost vnitřní vlastnosti proproteinů. Experimenty in vitro potvrdily, že pouze určité subtypy lehkého řetězce lze převést na amyloidní fibrily, klinicky pouze 15% -20 % pacientů s mnohočetným myelomem a onemocněním lehkého řetězce je doprovázeno amyloidózou. Například protein Bence-Jones z podskupiny λVI je náchylný k amyloidním fibrilám. Tento lehký řetězec má abnormální strukturální vlastnosti a monoklonální lehký řetězec je Mechanismus, kterým jsou depozity amyloidů nejasné, ale v in vitro buněčné kultuře kostní dřeně u pacienta s amyloidózou spojeného s myelomem je amyloid přítomen v makrofázích, ale nikoli v plazmatických buňkách. Předpokládá se, že plazmatické buňky syntetizují proteiny lehkého řetězce, které jsou pak zpracovávány makrofágy za vzniku amyloidu.
Experimentální pozorování zjistilo, že v normálních lidských monocytech a myších peritoneálních makrofázích existuje jedna nebo více povrchových proteáz, které mají schopnost rozkládat SAA a AA proteiny na menší fragmenty, zatímco sekundární amyloid Monocyty degenerativních pacientů nemohou degradovat SAA in vitro, což naznačuje, že dysfunkce monocytů je dalším faktorem vedoucím k amyloidóze.
Kromě toho se na tvorbě a vývoji amyloidních fibril podílejí dva faktory, a to amyloidní enhancer a regresní faktor, a enhancerový faktor extrahovaný ze sleziny myši před amyloidózou může zkrátit škrob indukovaný kaseinem. V době degenerace bylo také zjištěno, že v séru je faktor, který podporuje rozpouštění AA amyloidních fibril suspendovaných v agaru, ale jeho přesná role v patogenezi amyloidózy není známa.
O úloze genetických faktorů v náchylnosti a snášenlivosti lidských amyloidních depozit je málo známo, a to i ve familiární formě amyloidózy, což je přesný mechanismus, kterým vadné geneticky manipulované amyloidní depozity na konkrétních místech Zbývá objasnit.
Obecně se předpokládá, že patofyziologický mechanismus tkáňového poškození indukovaného amyloidním proteinem může být způsoben skutečností, že když tyto proteiny procházejí kapilární stěnou, část je uložena na stěně cévy a zbytek difunduje mimo buňku, což způsobuje místní tkáňovou hyperplázii a hypertrofii. Atrofie vedoucí k poškození tkáně, dysfunkce orgánů, v tomto procesu jsou zapojeny různé zánětlivé mediátory, různé cytokiny a růstové faktory v těle a hrají různé stupně, ale přesný mechanismus stále potřebuje další Hloubková studie.
Prevence
Prevence dětské amyloidózy
Etiologie a patogeneze tohoto onemocnění zatím nejsou jasné, hlavní body prevence jsou: zaprvé, aktivní prevence a léčení chronických infekčních chorob a zadruhé dobrá práce v genetickém poradenství.
Komplikace
Komplikace dětské amyloidózy Komplikace diabetes insipidus kongestivní srdeční selhání arytmie atelektáza pleurální výpotek
1. V kombinaci s renálním diabetem insipidus, hyperkalémií, selháním ledvin.
2. Klinicky, s městnavým srdečním selháním a progresivními, neléčitelnými záchvaty, srdeční selhání způsobené amyloidózou je obtížné léčit, jednotliví pacienti jsou velmi citliví na digitalis, takže dochází k závažné nebo dokonce fatální arytmii, pokud Zapojení systému vedení může vést k bloku vedení, fibrilaci síní, flutteru síní a komorové arytmii, což je často pozdní projev primární amyloidózy s velmi špatnou prognózou.
3. Kombinovaná portální hypertenze a krvácení do jícnových varixů a spontánní ruptura jater mohou mít také amyloidní depozity kromě žlučníku a pankreatu.
4. V kombinaci s obstrukcí dýchacích cest, dušností, atelektázou, pleurálním výpotkem, sekundární infekcí.
Příznak
Příznaky dětské amyloidózy časté příznaky ztráta na hrudi bolest kloubů bolest kloubů oftalmoplegie růst pomalý žák deformace otok břišní bolest zvětšení jater rozšíření ledvin
Sekundární
Mnohočetné sekundární k chronickým infekčním onemocněním s tkáňovou atrofií a nekrózou buněk, jako je chronická osteomyelitida, bronchiektáza, může být také komplikována dlouhodobým procesem tuberkulózy, revmatoidní artritidy, ulcerativní kolitidy nebo Crohnovy choroby. V játrech se usazují amyloidy v játrech, často s hepatomegálií, ale bez žloutenky, do pozdní sleziny, ledviny se také zvyšují, občas ascites a otoky, ztráta hmotnosti je abnormální, barva obličeje jako mramor, někdy odkazuje na prst Příznaky, normální krevní tlak.
Renální amyloidóza, projevující se hlavně jako proteinurie, zejména močový albumin, se zvýšila, zatímco globulin je často periprotein, edém nefrotického syndromu, závažné poškození ledvin nebo selhání ledvin.
Depozice amyloidů v autonomních a nadledvinách se může vyskytnout při ortostatické hypotenzi; depozice v renálních tubulích symptomů renální tubulární acidózy, pomalý růst, polydipsie, jako jsou léze v proximálních tubulech, mohou způsobit Fanconiho syndrom.
Lokalizovaná amyloidóza, amyloidní depozity v nosohltanu, dolních dýchacích cestách a kůži atd. Mohou mít odpovídající příznaky.
2. Primární
Primární pacienti jsou vzácní, často s opakující se nepravidelnou zvlněnou horečkou, častější na pobřeží Středozemního moře, známí také jako dravá středomořská horečka, stále mají bolesti břicha, bolesti na hrudi a kloubů a další příznaky, nebo mají játra Splenomegalie, kopřivka, hluchota a mnohočetné neuropatické příznaky, některé rodinné případy mohou mít také chronické gastrointestinální příznaky, chrapot a autonomní dysfunkci, ale také mohou mít exoftalm, oční paralýzu, sklovitou neprůhlednost, deformaci zornice nebo dokonce Slepota, pokud léze zahrnuje průdušnici, dýchací cesty mohou být zúženy v důsledku pokračujícího ukládání amyloidu, kašle, dušnosti a sípání a dokonce infekce a hemoptýzy.
Přezkoumat
Vyšetření infantilní amyloidózy
Laboratorní testy na amyloidózu jsou téměř nespecifické.
1. Periferní krev: hemoglobin, počet bílých krvinek a klasifikace, krevní destičky jsou obecně normální, pouze 11% pacientů s hemoglobinem <100 g / l, což souvisí s myelomem zahrnujícím kostní dřeň, renální nedostatečnost nebo gastrointestinální ztrátu krve, asi 9% pacientů Počet destiček byl> 500 × 109 / l, což bylo způsobeno snížením funkce sleziny v důsledku srážení amyloidu.
2. Biochemické vyšetření: zvýšení alkalické fosfatázy u přibližně 25% pacientů Kromě zvážení postižení jater je více považováno za způsobené městnavým srdečním selháním Transamináza bilirubin je v normálním rozmezí a pouze asi 3% pacientů se zvyšuje. Pokud dojde k významnému nárůstu, často to znamená, že onemocnění dosáhlo pozdního stádia: Polovina pacientů s nefrotickým syndromem má zvýšený cholesterol, 29% má zvýšenou hladinu triglyceridů a 5% má nedostatek X-faktorů, ale zřídka způsobují krvácení. % pacientů mělo sérový kreatinin ≥180 μmol / l, zatímco polovina pacientů byla zcela normální.
3. Sérový protein: Přibližně polovina pacientů s primární amyloidózou může v elektroforéze proteinu vidět monoklonální protein.Pokud se použije další elektroforéza nebo imunofixace, může pozitivní podíl dosáhnout 72% a medián M proteinu je 14 g / l. M protein) několik> 30 g / l, asi jeden ze čtyř pacientů s agreglobinémií, κ / λ je 1: 2,3.
4. Protein moči: Ve skupině 429 pacientů s primární amyloidózou mělo 73% močových proteinů v době prezentace, asi 9% pacientů mělo koncentrovanou elektroforézu v moči s maximálním albuminem a 70% pacientů bylo testováno imunoelektroforézou nebo imunofixací. V moči jsou M proteiny, 50% je typu A, 23% je typu K, 27% je negativních, 24 hodinový výtok lehkého řetězce z moči je 0,01-6,6 g, s průměrem 0,4 g, přibližně 36% pacientů> 3g / 24h V souhrnu asi 89% pacientů s diagnózou primární amyloidózy našlo M protein v jejich séru nebo moči.
5. Zvýšení ESR.
6. Kongo červený test: Kongo červený test může být proveden, pokud je podezření na onemocnění: 1% roztok Kongo červené 0,22 ml / kg, intravenózně, 10 ml žilní krve po 4 minutách a 1 h, s použitím dvojích vzorků séra pro kolorimetrii Zkontrolujte, procento zbývajícího barviva v séru, v normálním lidském těle, barvivo se pomalu vylučuje játry, maximální vylučování je 40% za 1 hodinu, protože amyloid pacienta rychle absorbuje kongo červeň, sérum po 1 hodině nebo dokonce 4 minutách Vzorky ztratily většinu barviv, což je užitečné pro diagnostiku. Současně by se měla moč odebrat po 1 hodině a neměla by být žádná barviva. Pokud se nepoužije žádná barviva, může být diagnóza potvrzena. Pokud by se barviva měla zvážit pro nefropatii indukovanou lipidy.
7. Roztěr kostní dřeně: 60% pacientů s primární amyloidózou má cytoplazmatické buňky v kostní dřeni ≤ 10%, 18% pacientů má ≥ 20% plazmatických buněk kostní dřeně, v průměru 7% (1% až 95%), ale Asi 30% těchto pacientů má kostní léze myelomu a 60% má definitivní mnohočetný myelom.
8. Echokardiografie barvy srdce: zobrazení srdeční hypertrofie a zrnitého oslnění.
9. Tkáňová biopsie: Pod optickým mikroskopem jsou mezi buňkami sráženy amorfní látky a pro amyloid je charakteristické zelené lom pod polarizovaným světlem po barvení konžskou červení.
10. Imunohistochemická detekce: Imunohistochemické vyšetření pomocí enzymové značky nebo fluorescenčně značené anti-A nebo anti-kappa protilátky může potvrdit, že amyloid je řetězec X nebo řetězec K.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciální diagnostika dětské amyloidózy
Diagnóza
Depozice amyloidů není v dětství zřejmá, jako je klinicky nevysvětlená proteinurie, poruchy periferních nervů, srdeční nedostatečnost, hepatosplenomegalie a poškození zraku a je třeba zvážit rodinně pozitivní anamnézu Možnost diagnózy může být potvrzena odpovídajícím laboratorním vyšetřením.
Diferenciální diagnostika
Odlišuje se od nemocí, jako je hepatitida, nefrotický syndrom a chronická bronchitida.
