epimakulární membrána
Úvod
Úvod do makulární přední membrány Vaskulární fibroproliferativní membrána na vnitřním povrchu sítnice se vyskytuje v makulární epiretinální membráně, která se nazývá makulární epiretinální membrána. Mezi nimi není žádná přesná příčina, která se nazývá pacient makulární přední membrány. Vyskytuje se v rhegmatogenním odchlípení sítnice a jeho redukčním chirurgickém zákroku (jako je fotokoagulace, kondenzace, elektrokoagulace, intraoperační nebo pooperační krvácení, pooperační uveal zánětlivá odpověď), chorioretinální zánět, retinální vaskulární okluze, diabetická retinopatie, oční trauma , skleněný objem krve, uvedená sekundární makulární přední membrána. Obvyklé příznaky makulární přední membrány jsou snížené vidění, rozmazané vidění, vizuální zkreslení a monokulární diplopie. Časné příznaky mohou být asymptomatické. Ke změnám zrakové ostrosti může dojít, když makulární přední membrána ovlivňuje fovea makuly, obvykle mírnou nebo střední, zřídka pod 0,1. Když se makulární edém složí, může způsobit výraznou ztrátu zraku nebo vizuální zkreslení a kontrolní seznam Amsler dokáže detekovat vizuální zkreslení. Když se sklovité tělo zcela odpojí a makulární membrána je oddělena od sítnice, symptomy mohou být zmírněny samy o sobě a zrak je obnoven, ale toto je vzácné. Chirurgické indikace a načasování operace: Neexistuje jednotný standard pro chirurgickou léčbu makulární přední membrány. Chirurgie závisí na symptomech pacienta, stupni ztráty zraku, požadavcích na zrak, zda je doprovázena jinými chorobami oka, věku a kontralaterálními očními stavy. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: odchlípení sítnice
Patogen
Příčina makulární epiretinální membrány
Příčina nemoci
Příčina makulární přední membrány není známa. Podstata membrány je složena z buněk odvozených z sítnice a jejích různých derivátů nebo metabolitů. Podle klinických a cytologických studií je tvorba primární makulární přední membrány hlavně spojena se zadní sklovitou vazbou a migrací buněk z sítnice do makulární oblasti, která může tvořit vláknitou membránu se kontraktilní schopností.
Faktory migrace buněk (55%):
Buňky a extracelulární složky makulární membrány byly analyzovány imunohistochemií a elektronovou mikroskopií. Hlavní buněčnou složkou v primární makulární epiretinální membráně jsou Müllerovy buňky, které procházejí intaktní vnitřní omezující membránou. Následuje pigmentové epitelové buňky, které mohou mít schopnost procházet neporézní sítnicí nebo migrovat přes periferní jemné póry k vnitřnímu povrchu sítnice. Mezi další buňky patří fibroblasty, myofibroblasty, gliové buňky, jasné buňky, pericyty a makrofágy, které mohou být odvozeny z krevního oběhu sítnice, a některé patří do buněčných složek samotného sklivce. Extracelulární matrice (jako je fibronektin, vitronektin a trombospondin atd.) Jsou odvozeny z plazmy v lézi bariéry retence krve nebo pigmentovým epitelem, který migruje na povrch sítnice. Preretinální buňky jsou těmito látkami navzájem spojeny a vytvářejí vláknitou tkáňovou tkáň Kontrakce myofibroblastů může způsobit kontrakci membrány, a tím tahání sítnice, což způsobuje řadu patologických změn a klinických příznaků. Léčba makulární přední membrány není dobrá. Slepé nebezpečí.
Patogeneze
1. Úloha zadního sklivce při tvorbě makulární přední membrány. Výskyt zadního sklivce (PVD) u starších lidí starších 65 let je více než 60%, od 60 do 70 let, incidence je 20 % se zvýšilo na 52%. U pacientů s makulárními epiretinálními membránami je nejčastější oční doprovodnou změnou zadní sklovitá detonace, s incidencí 57% až 100%, většinou kompletní sklouznutí zadního sklivce. Také u pacientů se zadní sklovitou vazbou je výskyt makulární přední membrány také vysoký. To je spekuloval, že když je sklovec odpojen, lokální anatomie sítnice se odpovídajícím způsobem mění, což činí sítnici náchylnější k poškození. Když je sklovité tělo odpojeno, je na zadní části pólu vytvořena trakce a tím je tažena slabá oblast vnitřní omezující membrány, což může způsobit poškození, což je začátek proliferace buněk na povrchu sítnice a tvorba makulární epiretinální membrány. Pokud je sklovité tělo neúplné a odtržení přetrvává, způsobí to nepřetržitý sklovitý makulární trakci, což má za následek poškození makuly, jako je cystoidní makulární edém.
Ačkoli zadní sklovité oddělení je úzce spjato s přední makulární membránou, stále existuje značná část pacienta s makulární přední membránou bez zadního sklivcového oddělení. Je třeba prozkoumat vztah mezi výskytem makulární přední membrány a oddělením zadního sklivce.
2, migrace buněk a vývoj makulární přední membrány, obecně se předpokládá, že gliové buňky pocházejí z vnitřní vrstvy sítnice, poškozením vnitřní omezující membrány na vnitřní povrch sítnice a podél povrchu sítnice a migrují na okraj. Z anatomického hlediska je vnitřní omezující membrána na povrchu optického disku a velké krevní cévy relativně slabá, což je náchylné k rozbití a poskytuje průchod pro migraci gliových buněk. Podle elektronové mikroskopie lze pozorovat, že proliferativní makulární epiretinální tkáň přímo pokračuje s prasknutím vnitřní membrány, což tuto teorii potvrzuje.
Další buněčná složka makulární membrány - retinální pigmentové epitelové buňky mohou migrovat na vnitřní povrch sítnice:
(1) Vstup do vnitřního povrchu sítnice prostřednictvím subklinické trhliny sítnice nebo autistické trhliny sítnice.
(2) Retinální pigmentové epitelové buňky mohou být transformovány z gliových buněk.
(3) Různé fyzikální a chemické faktory ve sklivci produkují chemotaxi na epitelové buňky retinálního pigmentu, takže mohou dokončit trans-retinální migraci. Pod vlivem různých faktorů ve sklovité dutině procházejí epitelové buňky pigmentového sítnice morfologickými změnami a vnější vrstva sítnice migruje na vnitřní povrch sítnice deformací buněk. Retinální pigmentové epitelové buňky mohou uvolňovat chemokiny a přitahovat astrocyty.
(4) Kromě toho na vnitřním povrchu sítnice mohou být umístěny primitivní buňky retinálního pigmentového epitelu, které jsou aktivovány různými faktory.
3. Patofyziologické změny sítnice způsobené makulární přední membránou Pozorování pod elektronovým mikroskopem potvrdilo, že kontrakce buněčných složek v přední makulární membráně způsobila, že sítnice byla tažena tak, aby vytvořila přední membránu různých tvarů. Kontrakce makulární přední membrány je hlavně v tangenciálním směru sítnice, takže šance na cystoidní edém makuly je malá. Pokud je makulární přední membrána doprovázena sklovitou makulární trakcí, je náchylná k makulárnímu cystickému edému a dokonce lamelárním makulárním otvorům.
Fovea makuly je tažena a bude zdeformována a přemístěna. Malé krevní cévy kolem makuly jsou přitahovány a stlačovány přední membránou, což má za následek dilataci, deformaci, poruchu žilního návratu a sníženou rychlost kapilárního průtoku krve, což může vést k cévnímu úniku a krvácení. Mohou se objevit klinické příznaky, jako je deformace, zvětšení nebo kontrakce a vizuální únava.
Prevence
Prevence makulární přední membrány
Pacientům by nemělo být bráněno v dlouhodobém přijímání záření, zejména ultrafialových paprsků s dlouhou vlnou, které mohou způsobit chronické poškození čoček, což může vést k makulární degeneraci související s věkem, aby se urychlil vývoj lézí. Pacienti by proto neměli být vystaveni silnému slunečnímu záření, světlu a různým jiným zářením. Při aktivitách venku používejte sluneční brýle nebo sluneční clonu, abyste zabránili záření zasáhnout vaše oči.
Komplikace
Komplikace makulární přední membrány Komplikace
Zhuštění makulární přední membrány může způsobit deformaci sítnice, otoky, malá místa na krvácení, motýl bavlny a lokální serózní oddělení sítnice.
Příznak
Příznaky makulární přední membrány Časté příznaky Zrakové poškození Zkreslení zraku Dvojité vidění
Příznak
Obvyklé příznaky makulární přední membrány jsou snížené vidění, rozmazané vidění, vizuální zkreslení a monokulární diplopie. Časné příznaky mohou být asymptomatické. Ke změnám zrakové ostrosti může dojít, když makulární přední membrána ovlivňuje fovea makuly, obvykle mírnou nebo střední, zřídka pod 0,1. Když se makulární edém složí, může způsobit výraznou ztrátu zraku nebo vizuální zkreslení a kontrolní seznam Amsler dokáže detekovat vizuální zkreslení. Když se sklovité tělo zcela odpojí a makulární membrána je oddělena od sítnice, symptomy mohou být zmírněny samy o sobě a zrak je obnoven, ale toto je vzácné.
Důvody vizuální funkce jsou ovlivněny následujícími aspekty: 1 Neprůhledná makulární přední membrána blokuje fovea. 2 Sítnice makuly je deformována tahem. 3 makulární edém. 4 lokální retinální ischemie v důsledku tažení makulární přední membrány. Závažnost příznaků souvisí s typem makulární přední membrány. Pokud je makulární přední membrána relativně tenká, může 95% očí udržovat zrakovou ostrost 0,1 nebo více, obvykle kolem 0,4.
Podepsat
Oční změny v makulární přední membráně jsou hlavně v makule fundusu. Většina případů je doprovázena úplným nebo neúplným oddělením sklovce. Kromě toho se makulární přední membrána vyskytuje většinou u starších osob, často s různým stupněm opacity čočky nebo kalením jádra čočky.
V rané fázi onemocnění je makulární přední membrána průhledná membránová tkáň připojená k povrchu sítnice, která se v některých oblastech zadního pólu jeví jako hedvábná, scintilační nebo unášená odrazem sítnice. Místní sítnice dole je mírně edematózní a tlustá, a někdy projekci velkých krevních cév na povrchu sítnice na sítnicové pigmentové epiteliální vrstvě lze pozorovat šikmým světlem. V této době není fovea makuly obecně invazována a neovlivňuje vidění.
Když je tkáň makulární přední membrány zahuštěna a zkrácena, sítnice může být tažena, aby na jejím povrchu vytvořila vrásky. Tyto vrásky mají různé tvary a mohou být vyjádřeny jako štíhlé lineární pruhy, které jsou radiálně rozptýleny jedním nebo více středy. Může být také vyjádřena jako nepravidelně uspořádané širokopásmové pruhy. Zesílená makulární přední membrána se postupně mění z časně průsvitného na neprůhledný nebo šedavě bílý a plazí se na povrchu sítnice ve tvaru hrudky nebo pruhu. Je někdy vidět, že tyto proužky opouštějí sítnici, jsou zavěšeny v zadním prostoru sklivce nebo jsou přemostěny na povrch sítnice v určité vzdálenosti.
Po vytažení sítnice se malé krevní cévy radiálního oblouku optického disku deformují a zdeformují a dokonce i vaskulární oblouk se koncentricky smršťuje a oblast makulární vaskulární oblasti se zmenší. V pokročilém stádiu mohou být velké sítnicové žíly tmavé, rozšířené nebo zdeformované. Sítnice makuly někdy vidí také drobné bavlněné skvrny, krvácející skvrny nebo mikroaneurysmy. Je-li makulární přední membrána vystředěna, její tah způsobí posun makulární oblasti. Pokud je zesílená makulární přední membrána neúplná, může se vytvořit pseudo-makulární díra a defekt má tmavě červený vzhled.
Většina makulárních předních membrán je omezena na optický disk a cévní oblouk a ve velmi malém počtu případů mohou přesahovat cévní oblouk a dokonce dosáhnout rovníku.
Přezkoumat
Vyšetření makulární přední membrány
1, kontrola FFA
FFA může jasně ukázat morfologii makulárního oblouku v makulární oblasti, deformaci a zkreslení malých krevních cév a abnormálně silnou fluorescenci, fluorescenční zakrytí nebo skvrnitý nepravidelný fluorescenční únik z léze.
V rané fázi makulární přední membrány dochází pouze k celofánovým nebo hedvábným odrazům ve fundusu a tahem nejsou způsobeny žádné změny v sítnici. V této době není patrná žádná abnormální změna fluorescenční angiografie. Průsvitná fluorescence způsobená poškozením RPE může být někdy nalezena.
S rozvojem nemoci se stahuje sítnice makuly a objevuje se řada patofyziologických změn. Hlavní projevy fluoresceinové angiografie jsou:
(1) Malé krevní cévy v makulární oblasti jsou taženy přední membránou makuly a hadi jsou zkroucení nebo narovnání. Makulární obloukový prstenec se zmenší, zdeformuje nebo posune. Podle stupně vaskulárního štěpu Maguire et al. Klasifikovala angiografii fluoresceinové angiografie makulární přední membrány do 4 stupňů, což představuje postižené cévy jako 1 kvadrant, 2 kvadranty, 3 kvadranty a 4 kvadranty. Ve velkých krevních cévách sítnice je málo abnormalit.
(2) V progresivním vývoji makulární přední membrány je cévní bariéra narušena v důsledku tažení membrány, dochází k úniku barviva a někdy je pozorováno zbarvení membrány.
(3) U pacientů s cystoidním makulárním edémem existuje hvězdný nebo okvětní únik. V důsledku trakce makulární oblasti je cystoidní edém makuly více atypický a vykazuje nepravidelnou akumulaci fluorescence.
(4) Pokud je přední membrána makuly silná, může vykazovat různé stupně fluorescenční okluze. Ve vzácných případech je místní povrchová sítnice doprovázena drobnými krvácivými skvrnami, které se také objevují jako fluorescenční zakrytí.
2, kontrola OCT
Optická koherenční tomografie je nový typ bezkontaktní neinvazivní tomografie vyvinuté v 90. letech 20. století. Měřuje se odrazem světla a jeho axiální rozlišení je až 10 μm, což může ukázat mikroskopickou morfologii zadního segmentu oka, podobnou patologickému pozorování živé tkáně. Vyšetření OCT makulární přední membrány je velmi intuitivní a přesné. Rychlost zobrazení je více než 90%. Může diagnostikovat neprůhlednou průhlednou makulární přední membránu, poskytovat vlastnosti makulární přední membrány a její hluboké sítnice a analyzovat umístění a tvar makulární přední membrány. Tloušťka a vztah se sklivcem sítnice k určení přítomnosti cystoidního makulárního edému, plné tloušťky, lamelární nebo pseudo-makulární díry a přítomnosti mělkého oddělení makulární oblasti.
Diagnóza makulární přední membrány může být potvrzena OCT vyšetřením, zejména u časných klinických projevů, OCT může ukázat makulární přední membránu, když vyšetření fundusu ukazuje pouze hyelinózu. V inspekci OCT je jeho hlavní výkon:
(1) Středně vysoce rozšířený a rozšířený světelný pás připojený k vnitřní vrstvě makuly, někdy k přední membráně a vnitřnímu povrchu sítnice, je často dodržován a je obtížné rozlišit hranici a někdy může být aglomerován do sklovité dutiny.
(2) zahušťování sítnice, pokud je doprovázeno makulárním edémem, je vidět, že fovea sag se stává mělkým nebo mizí.
(3) Je-li makulární přední membrána obklopena fovea, dochází ke soustředné kontrakci a fovea má strmý nebo úzký tvar, tvořící pseudo-makulární díru.
(4) Pokud neuroepiteliální vrstva částečně chybí, vytvoří se lamelární makulární díra. Tloušťka makulární přední membrány může být také kvantitativně změřena OCT vyšetřením. Wilkins a kol. Měřili 169 očí přední membrány makuly s průměrnou tloušťkou (61 ± 28) μm.
3, vyšetření zorného pole
Vyšetření zorného pole Jako metoda psychofyzického vyšetření lze včasné změny makulárních chorob přesně odrážet změřením makulárního prahu. S automatickým obvodem lze odpovídající regionální analýzu citlivosti na světlo provádět podle rozsahu makulárních lézí. Časná makulární přední membrána nemusí mít žádné abnormality zorného pole a většina pozdních změn zorného pole má různé stupně citlivosti na světlo. Pomocí kolísání citlivosti na světlo a prahu světla lze vyhodnotit vizuální funkci makulární přední membrány a chirurgický účinek.
4, vizuální elektrofyziologické vyšetření
Vizuální elektrofyziologická vyšetření běžně používaná pro stanovení makulární funkce zahrnují jasný elektroretinogram, scotopické červené světlo a jasně červené elektroretinogram, scintilační elektroretinogram, lokální makulární elektroretinogram, multifokální sítnici Electrogram (multifokální elektroretinogram, mfERG), vizuální evokovaný potenciál atd. Mezi nimi má multifokální elektroretinogram vlastnosti objektivní, přesné, lokalizované a kvantitativní a může přesněji, citlivě a rychle určovat vizuální funkci do 23 ° zadní sítnice. Makulární epiretinál má malý vliv na elektrickou aktivitu sítnice. Časná vizuální elektrofyziologická vyšetření obecně nemají žádné zjevné abnormality. Pozdní lokální makulární elektroretinogramy a multifokální elektroretinogramy mohou mít různé amplitudy. Má se za to, že to může souviset s tahem makulární přední membrány do sítnicové tkáně, což způsobuje změnu orientace kuželových buněk a snížení průhlednosti refrakčního intersticiálu. Tyto dva testy, jako objektivní a citlivější ukazatele pro hodnocení vizuální funkce, jsou důležité pro analýzu progrese onemocnění a chirurgických výsledků.
5, složení buněčné fibrotické sítnicové membrány
Je složena hlavně z buněčných složek a kolagenových vláken produkovaných těmito buňkami.
(1) Buněčné složení: Všechny dosavadní studie potvrdily, že buněčné složky přední membrány mají více zdrojů. Jednoduchá preretinální membrána, gliové buňky jsou nejdůležitější buněčné komponenty. Buněčné složky kompozitní předběžné membrány jsou mnohem složitější, včetně gliových buněk, pigmentových epiteliálních buněk a buněk podobných fibroblastům, stejně jako sklivců, zánětlivých buněk a makrofágů. Identifikace buněk v proliferující membráně je někdy velmi obtížná dokonce i s elektronovým mikroskopem, a proto je někdy nutné ji identifikovat imunohistochemicky. Hlavní rysy morfologie buněk jsou stručně popsány takto:
1 gliové buňky: Není to jen hlavní složka jednoduché přední membrány, ale také jedna z nejčastějších buněčných složek v kompozitní přední membráně. Existují dva typy gliových buněk, jmenovitě Müllerovy buňky a hvězdicové gliové buňky, z nichž oba jsou velké. Müllerovy buňky mají úhlové jádro s hustým jaderným chromatinem, polárními, cytoplazmatickými procesy, mikrovilli a bazální membránou. Cytoplazma je bohatá na cytoplazmatická intermediární vlákna (10 nm) a může také obsahovat mikrofilamenty. Kromě toho lze vidět hladké endoplazmatické retikulum, glykogen, volný ribozom, mitochondrie a Golgiho aparát. Hvězdné gliové buňky mají eliptické jádro s dlouhými cytoplazmatickými procesy, kolem krevních cév je viditelná bazální membrána, v cytoplazmě jsou viditelné také hlavní organely a hojné mezilehlé filamenty, ale hladké endoplazmatické retikulum je menší než Müllerovy buňky.
2 Pigmentové epitelové buňky: Je to jedna z hlavních buněčných složek v kompozitní předvolební membráně, zejména pro rhegmatogenní odchlípení sítnice, které je považováno za nejdůležitější buněčnou složku.
(2) Mezibuněčná látka: Mezibuněčná látka buněčné fibrotické předvolební membrány obsahuje hlavně velké množství kolagenových vláken majících průměr 20 až 25 nm, což je asi 1krát silnější než normální sklovitá kolagenová vlákna. Proto se předpokládá, že je produkován buňkami v přední membráně. Retinální pigmentové epitelové buňky, gliové buňky a fibroblasty mohou syntetizovat kolagenová vlákna. Kromě toho existují v mezibuněčné látce některé proteiny, z nichž nejdůležitější je fibronektin, u kterého bylo imunohistochemickým barvením potvrzeno, že je hojně přítomen v přední membráně. Hraje důležitou roli při podpoře buněčné migrace, rozpoznávání buněk, kontaktu, šíření a agregace. Fibronektin může být produkován buňkami v přední membráně sítnice, nebo může být přímo infiltrován do tkáně přední membrány plazmou kvůli destrukci hematoencefalické bariéry.
6, nové krevní cévy
Ve vaskulární fibrotické epiretinální membráně kromě buněčné fibrotické přední sítnice přední sítnice existuje mnoho druhů buněčných složek a kolagenových vláken a existuje mnoho nových krevních cév. Mezi buněčnými složkami jsou nejčastější gliové buňky, kromě toho existuje mnoho buněk ve tvaru vřetena, které mají homogenní jaderné, cytoplazmatické a eozinové barvení pozitivní. V přední membráně je vidět nová krevní céva, která je patrná z optického disku nebo z jiných částí sítnice, a vnitřní membrána sítnice a zadní skelná membrána nových krevních cév je porušena. Neovaskularizace je často rozšířena a její zeď je tlustá. Okolní sklovina je často koncentrovaná a často ulpívá na sítnici. Sítnice v blízkosti adheze může být oddělena a atrofická. V mezibuněčné látce je také více fibronektinu. Sítnice má také patologické změny v primárních sítnicových onemocněních, jako je diabetická retinopatie a žilní obstrukce.
Diagnóza
Diagnostika makulární epiretinální membrány
Diagnóza
Diagnózu lze potvrdit na základě změn fundusu a angiografie fundusu.
Diferenciální diagnostika
Retinopatie: Toto onemocnění je obloukovitá, exsudativní chorioretinální léze, která se vyskytuje v a kolem makuly, doprovázená subretinální neovaskularizací a krvácením. Obecně způsobená kapilární ruptura, podle místa krvácení, se může objevit v sítnici, před sítnici a sklivci. Obecně je způsobena monokulárním onemocněním a věk je starší 50 let. Retinopatie se vyskytuje hlavně ve fotoreceptorových buňkách a pigmentových epiteliálních buňkách.
