Radikální operace rakoviny štítné žlázy

Radikální tyreoidektomie je rozsáhlá resekce postižené štítné žlázy (včetně štítné žlázy a kontralaterální štítné žlázy) a děložních krčních uzlin u pacientů s maligní funkcí štítné žlázy. Kromě léčby samotné štítné žlázy zahrnuje rozsah chirurgického zákroku také odstranění lymfatických uzlin kolem štítné žlázy (pre-hrtan, pretracheální, paratracheální a rekurentní hrtanové uzliny), sternocleidomastoid, vnitřní jugulární žíly a vnitřní jugulární žíly. Tři skupiny lymfatických uzlin byly odebrány společně, zadní trojúhelník krku (mnoho autorů rutinně odstranilo pomocný nerv) a odstranění submandibulárního trojúhelníku a infraorbitálních trojúhelníkových lymfatických uzlin. Horní mediální médium by mělo být podle potřeby odstraněno. Ještě horší je, že před krkem je zadržena pouze velmi tenká chlopeň, aby se odstranila podkožní tkáň a platysma. Indikace 1. Infiltrující papilární adenokarcinom. 2. Infiltrující adenokarcinom folikulární hlavy. 3. Medulární karcinom. Kontraindikace 1. Velmi špatný celkový stav nebo vážné onemocnění s jinými důležitými systémy nebo orgány, které je obtížné odolat velké operaci. 2. Již existují vzdálené převodníky. 3. Nediferencovaná rakovina. Předoperační příprava 1. Pacienti s hypertyreózou musí být ve vnitřním lékařství léčeni antithyreoidálními léky, bazální metabolický poměr je snížen na normální nebo téměř normální (méně než + 15%), poté, co je tepová frekvence pod 90 úderů / min, přestaňte užívat antitroidní léky a změňte sloučeninu. Jód po dobu asi dvou týdnů je štítná žláza výrazně snížena, ztvrdlá, snadno ovladatelná a snižuje intraoperační krvácení. Specifickou metodou je orální směsný roztok jodu (lugol roztok), 3krát denně, 5 kapek za den v první den, 6 kapek za den v následující den a pak se zvyšuje o 1 kapku každý den, dokud se nezvýší na 15 kapek pokaždé, přičemž se udržuje 3 až 5 kapek Chirurgie v budoucnosti. V uplynulých letech bylo doporučeno pro předoperační přípravu používat presbyopii a roztok jódu, dávkování srdce se liší v závislosti na stavu a je 10 až 40 mg jednou za 6 hodin. Tento předoperační lék může zkrátit dobu přípravy. 2. Užívání sedativ může být ummina 0,1 g nebo diazepam 5 mg při nespavosti nebo neklidu, jednou denně perorálně. 3. Nezbytné předoperační vyšetření, jako jsou kardiovaskulární funkce a testy jater a ledvin, bazální metabolické měření, funkce hlasivek v hrtanu, rentgenové vyšetření tracheální polohy a stanovení krevního vápníku a fosforu. 4. V zásadě stejná subtotální resekce, bez hypertyreózy, není nutné se připravit na rakovinu štítné žlázy před operací hypertyreózy.Rozsah chirurgie je velký, krvácení je více, příprava krve je alespoň 1000 ml. 5. Před operací musí být rodina a jednotka pacienta informovány o riziku chirurgického zákroku, komplikacích, pooperační krk může mít určité deformity, estetické účinky. Po operaci se může objevit recidiva nádoru. Chirurgický postup 1. Poloha: Otočte hlavu na opačnou stranu, abyste zcela odkryli boční a posterolaterální strany krku. 2. Incize: Na základě incize krku a krku je vnitřní okraj sternocleidomastoidního svalu postižené strany vzhůru a dosahuje spodní hrany mastoidu, aby vytvořil incizi ve tvaru kýly. 3. Expozice: Řezejte kůži, podkožní tkáň a platysma. Mělo by se zachovat například platysma bez infiltrace nádoru. Klapka je oddělena hluboko v platysmě, vnitřní strana může přesáhnout středovou linii průdušnice a vnější strana dosahuje přední hrany lichoběžníkového svalu, který může být stlačen dolů límcem a až asi 2 cm nad spodní hranou čelisti. Klapky byly otočeny nahoru, dolů, dopředu a dozadu a byly sešity a upevněny na kůži odpovídající části. 4. Oddělte sternocleidomastoidní sval: vstupte podél středního okraje sternocleidomastoidu a vytáhněte jej ven. Pokud je to neuspokojivé, může být řezáno ve 2 cm nad bodem připojení dolního konce sternocleidomastoidního svalu a bude obráceno vzhůru nohama. Fasáda, která svaly svaly, by měla být také odstraněna. 5. Resekce sublingválních svalů: Po oddělení sublingválních svalů na obou stranách bílou linií krku se svaly hyoidních kostí oříznou podél připojovacího okraje klíční kosti a zvednou se a poté se odstraní. 6. Vyříznutí postižené strany štítné žlázy: odstranění postižené strany štítné žlázy (včetně isthmu a kontralaterální přilehlé štítné žlázy), udržení části štítné žlázy mimo zdravou stranu pro udržení fyziologické funkce. Léčba štítné žlázy může začít od dolního pólu a otočit se nahoru. V tuto chvíli je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození opakujícího se hrtanového nervu. Isthmus lze po ukončení průdušnice hemostatem odstranit po obou stranách. Kontralaterální štítná žláza je léčena částečnou nebo velkou resekcí. 7. Léčba vnitřní jugulární žíly: Zachování vnitřní jugulární žíly lze stanovit podle konkrétního případu. Pokud mají krční lymfatické uzliny rozsáhlé metastázy, je pro zajištění léčebného účinku vhodné odstranit současně jugulární žílu. Pokud metastazující stav není závažný nebo pokud byla předchozí operace odstraněna kontralaterální vnitřní jugulární žíla, měla by být vnitřní jugulární žíla zachována. Pokud má být vnitřní jugulární žíla odstraněna, měl by se krční plášť otevřít a vnitřní jugulární žíla by se měla pečlivě oddělit, aby se zabránilo krvácení nebo vzduchové embolii. Vnitřní jugulární žíla je ligována a řezána blízko horního okraje klíční kosti a proximální konec by měl být sešitý [Obr. 1-2]. Poté zvedněte distální konec vnitřní jugulární žíly a oddělte ji nahoru. Ve vnitřní jugulární žíle jsou horní, střední a dolní lymfatické uzliny, které by měly být odstraněny společně. Vnitřní jugulární žíla je rozdělena do submandibulárního trojúhelníku a je ligována a řezána na spodním okraji submandibulární žlázy, aby se zabránilo poškození vagusového nervu a krční tepny. 8. Ošetření submandibulárního trojúhelníku: submandibulární trojúhelník, s výjimkou rozsáhlých metastáz lézí horního pólu, se obvykle neodstraní. Svaly pod hyoidní kostí jsou odříznuty na spodním okraji čelisti a sublingvální svaly, vnitřní jugulární žíla a štítná žláza jsou společně odstraněny. 9. Vyčistěte supraclavikulární lymfatické uzliny: odstraňte lymfatické uzliny a tukové tkáně na supraclavikulární kosti a nepoškozujte brachiální plexus. 10. Šití: Po úplném zastavení krvácení umístěte měkkou gumovou trubici do odtoku, sešijte vrstvu po vrstvě a obvazujte ránu. Komplikace 1. Pooperační dušnost a asfyxie: Jedná se o nejkritičtější komplikaci po operaci, která nastane do 48 hodin po operaci. Běžné příčiny jsou: 1 krvácení uvnitř řezu, tvorba hematomu, stlačení průdušnice, 2 kolaps průdušnice, 3 otoky hrtanu, 4 oboustranně se opakující poranění hrtanového nervu. Mezi klinické projevy patří progresivní dušnost, podrážděnost, cyanóza a dokonce i udušení. Pokud je způsobeno krvácením při řezu, může dojít k otoku krku a krvácení z řezu. Pokud je výše uvedená situace nalezena, pacient by měl být okamžitě zachráněn na lůžku pacienta, švast by měla být otevřena a řez by měl být otevřen pro odstranění hematomu. Pokud je hematom odstraněn, dýchací potíže se nezlepší a tracheotomie by měla být provedena okamžitě. Tracheální kolaps je často změkčen tlakem obří štítné žlázy.Když je žláza odstraněna, průduška ztrácí podporu a zhroutí, proto by měla být během operace provedena tracheotomie. Jakmile se objeví hrtanový edém, měla by se hlava odebrat ve vysoké poloze, aby se naplnil kyslík, a pokud to není dobré, měla by být provedena tracheotomie včas. Bilaterální recidivující poškození hrtanového nervu může způsobit oboustrannou paralýzu hlasivek a způsobit vážné dýchací potíže, které vyžadují tracheotomii. 2. Krize štítné žlázy: Příčina nebyla potvrzena, výskyt krize je způsoben hlavně nedostatečnou přípravou před operací a příznaky hypertyreózy nejsou dobře kontrolovány. Krize štítné žlázy se objevuje za 12 až 36 hodin po operaci, která se vyznačuje vysokou horečkou, rychlým a slabým pulsem (více než 120krát za minutu), podrážděností, ochrnutím a dokonce i kómatem, často doprovázeným zvracením a vodnatým průjmem. Pokud není léčba včasná nebo nevhodná, pacient často umírá velmi rychle. Léčba zahrnuje následující komplexní opatření: (1) Jód: 3 až 5 ml perorálního roztoku jodidu draselného, ​​5 až 10 ml 1% jodidu sodného v případě nouze a intravenózně v 500 ml 10% roztoku glukózy. (2) sedativum: intramuskulární injekce hibernace ii poloviční dávka, jednou každých 6 až 8 hodin, reserpin 1 - 2 mg nebo srdce 5 mg, přidejte roztok glukózy 100 ml intravenózní kapání. (3) Hydrokortizon 200 - 400 mg denně, intravenózní kapání. (4) Chlazení: Aplikujte antipyretika, hibernace, fyzické chlazení atd., Aby se tělesná teplota udržovala kolem 37 ° C. (5) Intravenózně vložte velké množství roztoku glukózy. (6) Vdechování kyslíku ke snížení hypoxie tkáně. 3. Křeče rukou a nohou: Příštítná tělíska se odstraní chirurgicky, pohmožděním nebo krevním zásobením, může způsobit hypoparatyreoidismus, koncentrace vápníku v krvi klesne pod 8 mg%, závažné případy se mohou snížit na 4 mg% ~ 6 mg%, Neuromuskulární stres je výrazně zvýšen a způsobuje křeče rukou a nohou. Příznaky se často objevují 1 až 3 dny po operaci. Většina pacientů má mírné a krátkodobé příznaky. Mají pouze akupunkturu, necitlivost nebo silný pocit na obličeji, rtech nebo rukou a nohou. Ve vážných případech se mohou objevit obličejové svaly a přetrvávající sputum v rukou a nohou. Může se vyskytnout několikrát denně po 10 až 20 minut. Delší. Pacienti s mírnými příznaky mohou užívat perorální vápník, jsou-li příznaky závažné, mohou být intravenózně injikovány 10% glukonátem vápenatým nebo 3% chloridem vápenatým 10-20 ml. Může však hrát pouze dočasnou roli. Nejúčinnější léčbou je orální dihydrogenovaný sterolový (a, t, 10) olej, který má zvláštní účinek na zvýšení obsahu vápníku v krvi, čímž se snižuje nervosvalový stres. 4. Sonar: hlavně způsobené přímým poškozením recidivujícího hrtanového nervu, jako je řezání, šití a pohmoždění, v malém počtu případů dochází v důsledku komprese hematomu nebo tahu tkáně jizvy. U prvních se objevily příznaky ihned po operaci nebo po celkové anestezii a u druhé se projevily příznaky pouze několik dní po operaci. Zachrípnutí způsobené stříháním a sešitím je trvalé zranění, chrapot způsobený pohmožděním, tahem nebo kompresí hematomu je dočasný a léčba generálního manažera se může postupně zotavit po 3 až 6 měsících.