Ztuhlost břišních svalů
Úvod
Úvod Abdominální rigidita je jedním z klinických projevů akutní apendicitidy. Nástup akutní apendicitidy je často bolest v horní části břicha nebo plná bolest v břiše, která se postupně omezuje na Markovův bod. Nevolnost a zvracení jsou výraznější a něžnost, odrazivost a pružnost břišní svaly jsou výraznější. Akutní apendicitida je na prvním místě u různých chirurgických akutních onemocnění. V roce 1886 to Fitz poprvé pojmenoval: V roce 1889 McBurney navrhl chirurgickou léčbu této nemoci. V průběhu minulého století byla díky zlepšení chirurgických technik, anestézie a antibiotické léčby a kojení vyléčena velká většina pacientů a úmrtnost klesla na přibližně 0,1%. Metastatická pravá bolest břicha a bolestivost slepého střeva a citlivost ke vzplanutí jsou běžné klinické projevy, ale stav akutní apendicitidy se velmi liší, a proto by se měl každý konkrétní případ brát vážně, podrobná anamnéza a pečlivé vyšetření, aby bylo možné přesně diagnostikovat. Včasná operace, která zabraňuje komplikacím, zlepšuje míru vyléčení.
Patogen
Příčina
Příčina nemoci
1, slepá střevní překážka
Anatomické rysy slepého střeva, jako je úzký lumen, tlustá lymfatická tkáň v úzké stěně otvoru, krátká mezangiální membrána, zvlnění slepého střeva do zakřiveného tvaru atd. To jsou faktory, které způsobují snadné zablokování lumenu. Kromě toho zbytky potravin, fekální cizí látka , roztoči, nádory atd. často způsobují lumen obstrukci lumen, vylučují se hleny v sliznici slepého střeva a zvyšuje se tlak v lumen a zhoršuje se přívod krve, což zvyšuje zánět slepého střeva.
2, vliv gastrointestinálních chorob
Některá onemocnění gastrointestinálního traktu, jako je akutní enteritida, zánětlivé střevní onemocnění, schistosomiáza atd., Se mohou šířit přímo do slepého střeva nebo způsobit šlachu svalové stěny šlachy a způsobit poruchy krevního oběhu a zánět.
3, bakteriální invaze
Po ucpání a zánětu slepého střeva nemohou být slizniční vředy, poškození epitelu, bakterie v lumenu vypuštěny a oportunistické pro růst a invazi na zeď, takže bakteriemi infikovanými infekcí jsou většinou různé gramnegativní bacily a anaerobní bakterie ve střevě.
Patogeneze
Ačkoli se akutní apendicitida často projevuje jako hnisavá infekce způsobená různými stupni bakteriální invaze ve stěně slepého střeva, její patogeneze je relativně komplikovaný proces, který souvisí s následujícími faktory.
I. Překážka lumenu slepého střeva: lumen slepého střeva je úzký a štíhlý a distální konec je uzavřen a slepý. Překážka lumenu je základem akutního slepého střeva. Po zablokování lumenu slepého střeva se v dutině udržuje velké množství hlenu, takže tlak v dutině zůstává Postupně rostoucí příliš vysoký tlak může sliznici slisovat, což způsobuje nekrózu a ulceraci, vytváří podmínky pro bakteriální invazi, jako je neustálé zvyšování intrakavitálního tlaku, stlačování stěny slepého střeva, první žilní trombóza, žilní trombóza, edém stěny slepého střeva a ischémie. Když bakterie v dutině mohou proniknout do břišní dutiny, je tepna také blokována, takže některé nebo dokonce celé slepé střevo je nekrotické. Místo překážky slepého střeva je většinou v kořenu slepého střeva. Ve středu a v distální části slepého střeva jsou příčiny obstrukce následující:
1. Lymfoidní hyperplázie: Submukózní vrstva slepého střeva je bohatá na lymfoidní tkáň. Jakákoli příčina otoku těchto tkání může způsobit stenózu dutiny slepého střeva. V adolescentní akutní apendicitidě je asi 60% indukováno otokem lymfoidní tkáně. Bylo pozorováno, že výskyt apendicitidy úzce souvisí s počtem lymfoidních folikulů v dodatku.
2, obstrukce fekálního kamene: asi 35%, fekální kámen je způsoben směsí fekálií, bakterií a sekretů v dutině slepého střeva, což je hlavní příčinou akutní apendicitidy u dospělých.
3, cizí těleso: asi 4%, jako jsou zbytky potravy, paraziti a vejce.
4, vrozené faktory nebo zánětlivé adheze: může dodatek zkroucený, složený, kabel s kompresí nádoru může zúžit dutinu dodatku.
5, léze stolice a slepého střeva: zánět stěny slepého střeva v blízkosti otvoru slepého střeva, polypy, nádory a slepého střeva mohou vést k ucpání dutiny slepého střeva.
Za druhé, bakteriální infekce: V dutině slepého střeva je velké množství bakterií, včetně aerobních a anaerobních bakterií. Bakterie koexistují hlavně s Escherichia coli, Enterococcus a Bacteroides. Způsob, jakým bakterie napadají stěnu duhovky, je:
1. Přímá invaze: Bakterie napadající vřed na sliznicovém povrchu slepého střeva a postupně se vyvíjejí do různých vrstev stěny slepého střeva, což způsobuje hnisavou infekci.
2, infekce přenášená krví: bakterie v krevním oběhu do slepého střeva, děti v infekci horních cest dýchacích, může být zvýšen výskyt akutní apendicitidy.
3, šíření sousedních infekcí: relativně vzácné, akutní zánět orgánů kolem slepého střeva se přímo šíří do slepého střeva, což může způsobit apendicitidu.
Za třetí, nervový reflex: různé příčiny žaludeční a střevní dysfunkce, mohou být reflexní, způsobené svalovinou prstencového svalu a kontrakcí spasmatu. První může zhoršit překážku v dutině slepého střeva a učinit drenáž více neuspokojivým, což může způsobit ischémii a nekrózu slepého střeva, aby se urychlil výskyt a vývoj akutní apendicitidy.
Klasifikace nemocí
Za prvé, patologický typ:
1. Jednoduchý zánět slepého střeva: mírné otoky slepého střeva, přetížení povrchu serózy, ztráta normálního lesku a malé množství fibrinózního exsudátu Všechny vrstvy tkáně mají hyperémii, otoky a neutrální polynukleární leukocytovou infiltraci, nejvýraznější sliznici sliznice a submukózy. Na horním povrchu mohou být malé vředy a v dutině může být malé množství zánětlivých exsudátů.
2, hnisavý zánět slepého střeva: známý také jako zánět celulitidy zánětlivý zánět slepého střeva, otok slepého střeva, povrch serózy je velmi přetížený a je zde hnisavé nebo fibrinózní exsudátové připojení. Kromě přetížení, otoků a velkého počtu infiltrací neutrofilů má každá vrstva tkáně často také malý absces stěny, povrch sliznice může mít vředy a nekrózu a často je v břišní dutině empyému často malé množství zakaleného exsudátu.
3, slepá slepice a perforace: zeď slepého střeva byla zcela nebo částečně nekrotická, vzhled tmavě fialové nebo černé, velké množství purulentní celulózy exsudované na povrchu a jejím okolí a empyém v dutině slepého střeva. Pokud je uvězněná obstrukce, uvězněná distální nekróza, jako je zánětlivá vlna nebo mezenterická vaskulární trombóza slepého střeva, je celý slepý střev nekrotický a perforace je vidět asi u 2/3 případů omentálního balení, bakterií a hnisu skrz nekrotickou oblast nebo Perforace do břišní dutiny.
Za druhé, patologické výsledky:
1, zánět ustupoval: jednoduchá apendicitida dříve, než sliznice nevytvořila vředy, včasná léčba léky může způsobit zánět zmizet bez zanechání patologických změn. Včasná hnisavá zánět slepého střeva, pokud je léčen, i když zánět ustupuje, bude se hojit jizvami, což má za následek zúžení dutiny slepého střeva, zahuštění stěny a kroucení slepého střeva a snadnou recidivu.
2, lokalizace zánětu: hnisání nebo gangréna, perforace, dodatek pro omentum k vytvoření dodatku kolem slepého střeva nebo zánět hmoty je omezen. Pokud hnis není mnoho, může být postupně absorbován.
3, šíření zánětu: jako je obranná funkce těla je špatná, nebo není-li léčena včas, zánět se šíří a způsobuje hnisavou perforaci slepého střeva a dokonce difúzní peritonitidu, hnisavý portální flebitida. Velmi málo pacientů s bakteriální embolií může vstoupit do portální žíly s průtokem krve a vytvořit absces v játrech se závažnou sepsí, doprovázený hypertermií, žloutenkou a jaterním otokem a septickým šokem.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Napětí břišní stěny břišní tvar palpace perspektiva břicha abdominální CT vyšetření MRI břicha
Příznaky:
1, bolest břicha: více v pupeční a horní části břicha, začátek bolesti není příliš závažný, poloha není fixní, paroxysmální, jedná se o reflexní bolest splanchnického nervu způsobenou luminální dilatací a kontrakcí svalu stěny po zablokování slepého střeva Poté byla bolest břicha přenesena a zafixována v pravém dolním břiše a bolest byla trvale zhoršována, což je zánět slepého střeva způsobený zánětem slepého střeva a pobřišnice parietální vrstvy. Přibližně 70% až 80% akutní apendicitidy má charakteristické rysy této typické metastatické bolesti břicha, ale v některých případech je na začátku onemocnění bolest břicha nižší. Apendicitida na různých místech má různá místa v oblasti břicha, jako je apendicitida v genitálním dodatku v laterální bederní oblasti; pánevní apendicitida v suprapubické oblasti; apendicitida v dolní části jater může způsobit horní pravou abdominální bolest; velmi málo vlevo břišní apendicitidy je levá dolní břišní bolest. Různé patologické typy apendicitidy mají různé bolesti břicha, jako je jednoduchá apendicitida je mírná tupá bolest; hnisavý je paroxysmální bolest a silná bolest; gangrenózní je přetrvávající silná bolest břicha; perforovaná apendicitida způsobená náhlým snížením tlaku v lumenu apoštolů; To může být dočasně zmírněno, ale bolest břicha bude i nadále zvyšovat po peritonitis.
2, gastrointestinální příznaky: nevolnost, zvracení je nejčastější, časné zvracení se většinou odráží na vrcholu bolesti břicha, pozdní zvracení je spojeno s peritonitidou. Přibližně třetina pacientů má příznaky zácpy nebo průjmů Bolest břicha Zvyšuje počet časných stolic, což může být důsledek zvýšeného pohybu střev. Při zánětu pánve zánět stimuluje konečník a močový měchýř, což způsobuje naléhavost a močení a bolest v pohybu střev. U pacientů s peritonitidou se vyskytuje obrna břicha a přetrvávající zvracení.
3, systémové příznaky: počáteční únava, bolesti hlavy. Při zhoršení zánětu může dojít k horečce a dalším příznakům systémové otravy, tělesná teplota je většinou mezi 37,5 a 39 ° C. Hnisavý, gangrenózní apendicitida nebo peritonitida se mohou vyskytnout zimnicí a vysokou horečkou, tělesná teplota může dosáhnout 39 ° C - 40 ° C nebo více. Žloutenka může nastat během flebitidy portálu.
Známky:
1. Nucená poloha: Když pacient přichází na kliniku, často se ohýbá a chodí a často tlačí ruce na pravé spodní břicho. Pravý kyčelní kloub je často ohnutý, když leží na posteli.
2, pravá citlivost dolní části břicha: je běžným důležitým znakem akutní apendicitidy, bod nabídky je obvykle v bodě Maiho bodu, může se měnit s pozicí dodatku, ale bod nabídky je vždy v pevné poloze. Když se časná bolest břicha léze nepřevedla na pravé spodní břicho, byla něha fixována v pravém dolním břiše.Když se zánět šíří za slepý střev, rozsah bolestivosti se také zvětšuje, ale měkkost je nejzřetelnější v dodatku.
3, známky peritoneálního podráždění: břišní svalové napětí, odrazová citlivost (Blumbergův znak) a zvuky střev oslabené nebo zmizely atd., Což je obranná reakce zánětlivé stimulace stěny pobřišnice často naznačuje, že apendicitida se vyvinula v hnisání, gangréna Nebo stupeň perforace. Pokud však starší, těhotné ženy, obézní pacientky nebo apendicitida ve slepém střevě, nemusí být příznaky peritoneálního podráždění zřejmé.
4, další znaky:
(1) Test provzdušňování tlustého střeva (Rovsingův test): stiskem levého dolního břicha jednou rukou spusťte tlusté střevo a potom druhou rukou opakovaně komprimujte proximální tlusté střevo. Plyn v tlustém střevě může být přenášen do slepého střeva a slepého střeva, což způsobuje bolest v pravém dolním kvadrantu. Pozitivní.
(2) Zkouška bederního svalu: Po levé postranní poloze se pravá dolní končetina natáhne dozadu, což způsobí, že pravá dolní břišní bolest je pozitivní, což naznačuje, že dodatek je hluboký nebo blízký svalu psoas v zadní části slepého střeva.
(3) Test vnitřního svalu s uzavřenými póry: poloha v zádech, pravé kyčle a pravé koleno byly ohnuty o 90 ° a polopravice femorální rotace byla dovnitř. Pokud byla způsobena bolest pravého dolního kvadrantu, byla pozitivní, což naznačuje, že poloha slepého střeva byla nižší poblíž vnitřního svalu uzavřených buněk. (4) digitální rektální vyšetření: Když je slepý střev umístěn v pánevní dutině nebo se zánět rozšířil do pánevní dutiny, má digitální rektální vyšetření citlivost v pravé přední části konečníku. Pokud dojde k pánevnímu abscesu, lze se dotknout bolestivé hmoty.
5, břišní masa: když se absces kolem slepého střeva, pravé dolní břicho může dotknout bolestivé hmoty.
6, přecitlivělost na kůži: brzy (zejména pokud je v dutině slepého střeva překážka) se může objevit v pravém jevu hypersenzitivity dolní části břicha, rozsah je ekvivalentní k oblasti inervace oblasti 10 až 12 hrudního segmentového nervu, která se nachází v nejvyšším bodě pravého lícního hřebenu, pravého ochlupení lícního hrudníku a pupku Trojúhelníková oblast, známá také jako Sherrenův trojúhelník, se nemění kvůli odlišné poloze slepého střeva, jako je perforace slepého střeva, a přecitlivělost kůže zmizí.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Identifikace nemoci :
Míra klinické nesprávné diagnózy akutní apendicitidy je poměrně vysoká, domácí statistiky jsou 4–5% a zahraniční zprávy až 30%. Mnoho nemocí, které je třeba odlišit od akutní apendicitidy, zahrnuje následujících deset chorob.
Za prvé, identifikace akutního břicha s interním lékem:
1. Pravá dolní pneumonie a pohrudnice: Zánětlivé léze v pravé dolní plicní a hrudní dutině, které mohou způsobit pravé dolní břišní bolesti, které mohou být mylně diagnostikovány jako akutní apendicitida, ale pneumonie a pohrudnice mají často zjevné respirační příznaky, jako je kašel, kašel a bolest na hrudi. Abdominální příznaky, jako jsou změny zvuků hrudníku a mokré kliky, nejsou zřejmé a něha v pravém spodním kvadrantu neexistuje. Rentgen hrudníku může být jasně diagnostikován.
2, akutní mezenterická lymfadenitida: častější u dětí, často sekundární k infekcím horních cest dýchacích. Protože malé mezenterické lymfatické uzliny jsou značně oteklé a ileum je zvláště zřejmé, může se klinicky projevit jako pravá bolest a citlivost dolního kvadrantu, podobná akutní apendicitidě, ale toto onemocnění je spojeno s vysokou horečkou, bolestmi břicha a něhou je rozšířená a existují módy, které mohou dosáhnout oteklých lymfatických uzlin.
3, lokalizovaná ileitida: léze se vyskytují hlavně na konci ileu, nespecifický zánět, mladí lidé ve věku 20–30 let častější v akutní fázi onemocnění, střevní léze v lézích, otoky a exsudace stimulovaná vpravo Břišní bolest a citlivost se vyskytují v peritoneální vrstvě spodní břišní stěny. Podobně jako v případě akutní apendicitidy, je omezena na ileum a není zde žádná metastatická bolest břicha. Abdominální příznaky jsou také rozsáhlé a někdy se může dotknout i oteklé střevní trubice. Kromě toho mohou být pacienti doprovázeni vyšetřením průjmové stolice se zjevnými abnormálními složkami.
Za druhé, identifikace akutního břicha s porodnictvím a gynekologií:
1, těhotenství na pravé vejcovodní trubici: pravá mimoděložní těhotenská ruptura, intraabdominální krvácení stimuluje pravé pobřišnice spodní břišní stěny, mohou se vyskytnout klinické příznaky akutní apendicitidy, ale mimoděložní těhotenství má často menopauzu a časnou těhotenskou anamnézu a před začátkem může být vaginální krvácení. Po bolesti břicha má pacient otoky perineum a konečníku, vnitřní krvácení a hemoragický šok. Gynekologické vyšetření ukazuje, že v pochvě je krev, děloha je o něco větší s něžností na pravé straně přílohy a zadní propíchnutí malleolus má krev a další pozitivní příznaky.
2, torze vaječníku cysta: torze pravého ovariálního cysta pediklu, porucha oběhu cysty, nekrotická krvavá exsudace, způsobující zánět pravého břicha, podobný apendicitidě, ale toto onemocnění má často anamnézu pánevní hmoty a nástup je náhlý, paroxysmální Kolika může být spojena s mírnými příznaky šoku. Gynekologické vyšetření může dosáhnout cystické hmoty, a tam je nabídka břišní B-ultrazvuk pro potvrzení existence cystické hmoty v pravém dolním břiše.
3, folikulární ruptura vaječníků: více se vyskytuje u nesezdaných mladých žen, často dva týdny po menstruaci, v důsledku intraabdominálního krvácení způsobeného dolní pravou břišní bolestí. Lokální příznaky pravého spodního kvadrantu choroby jsou mírné a diagnostická břišní propíchnutí může extrahovat hemoragickou exsudaci.
4, akutní zánět uchycení: akutní zánět pravé vejcovody může způsobit příznaky a příznaky podobné akutní apendicitidě. Avšak tubulární zánět se vyskytuje hlavně u ženatých žen a před začátkem menstruace je v anamnéze nadměrná leukorea. I když je bolest v pravém dolním břiše, není typická metastatická a břišní citlivost je nižší, téměř blízko k ochlupení. Gynekologické vyšetření ukázalo, že v pochvě byly hnisavé sekrece a něžnost na obou stranách dělohy byla zřejmá.
Zatřetí, identifikace chirurgického akutního břicha:
1. Akutní perforace vředové choroby: Po perforaci vředové choroby část obsahu žaludku proudí do pravé axily podél pravého tlustého střeva, což způsobuje, že akutní zánět pravého dolního kvadrantu je zaměněn za akutní apendicitidu. Toto onemocnění má však v anamnéze chronické vředy, příčina přejídání před nástupem je náhlá a bolest břicha je závažná. Když bylo tělo vyšetřeno, břišní stěna byla ve tvaru talíře a peritoneální podráždění bylo označeno nejviditelnějším břišním břichem pod xiphoidem. Pod břichem byl nalezen volný plyn a diagnostická punkce břišní dutiny mohla extrahovat tekutinu horního zažívacího traktu.
2, akutní cholecystitida, cholelitiáza: akutní cholecystitida někdy musí být identifikována s vysokou apendicitidou, první má často anamnézu biliární koliky s bolestí pravého ramene a zad, a druhá je charakteristická pro metastatickou bolest břicha. V době vyšetření může být akutní cholecystitida pozitivní na Morphyho znamení a může být vidět dokonce i oteklý žlučník.Břišní ultrasonografie může zobrazit zvětšení žlučníku a počet.
3, akutní Meckelova divertikulitida: Meckelovo divertikulum je vrozená malformace, která se nachází hlavně na konci ileu, jeho umístění a dodatek je velmi blízký akutnímu zánětu divertikula, klinické příznaky jsou velmi podobné akutnímu zánětu slepého střeva, obtížně identifikovatelné před operací Pokud je diagnostikována klinická apendicitida a vzhled dodatku v operaci je v zásadě normální, mělo by být terminální ileum pečlivě vyšetřeno na 1 m, aby nedošlo k chybějícímu zanícenému divertiklu.
4, pravé ureterální kameny: ureterální kameny mohou při pohybu dolů způsobit bolest dolního pravého břicha, někdy zaměněné s apendicitidou. Při útoku na ureterální kámen je však těžká angina pectoris nesnesitelná. Bolest se uvolňuje podél močovodu do genitální oblasti genitálu a do vnitřního stehna. Pravá dolní citlivost břicha a napětí svalů nejsou zřejmé. Břišní holý film může někdy najít močové kameny s pozitivními kameny a močí. V rutině je spousta červených krvinek.
Diagnóza nemoci:
1. Symptomy: Metastatická pravá dolní část břicha je typickým klinickým projevem akutní apendicitidy, vzhledem k viscerální transpozici slepého střeva a slepého střeva v levém dolním břiše by metastatická levá dolní část břicha měla také zvážit možnost levé apendicitidy. Místo počáteční bolesti a doba potřebná pro proces přenosu se liší od člověka k člověku, ale je třeba poznamenat, že přibližně 1/3 pacientů začíná pravou dolní bolestí břicha, zejména při akutním útoku chronické apendicitidy, takže nelze vyloučit žádnou metastatickou pravou bolest dolní části břicha. Přítomnost akutní apendicitidy musí být kombinována s dalšími příznaky a příznaky.
Jiní mohou mít gastrointestinální příznaky, jako je nevolnost a zvracení. V rané fázi není horečka a je zřejmá horečka a další příznaky systémové otravy, když je dodatek purulentní nebo perforovaný.
2. Fyzikální vyšetření: pevná bolestivost v pravém dolním břiše a různé stupně peritoneálního podráždění jako hlavní příznaky, zejména v časném stádiu akutní apendicitidy, kdy bolest břicha není fixována, v pravém dolním břiše a perforace slepého střeva je spojena s difuzní peritonitidou, navzdory citlivosti břicha. Široký rozsah, ale stále nejzřetelnější v pravém dolním břiše, někdy za účelem pochopení přesné části něhy, by měl být pečlivě a mnohokrát zkontrolován celý břicho. Křehkost akutní apendicitidy je vždy v pravém dolním břiše a může být spojena s různým stupněm břišního napětí svalů a odrazivou citlivostí.
3. Pomocné vyšetření: celkový počet bílých krvinek a počet neutrofilů lze mírně nebo středně zvýšit a rutina stolice a moči může být v zásadě normální. Fluoroskopie hrudníku může vyloučit nesprávnou diagnózu apendicitidy se sníženým onemocněním pravé ruky na hrudi. Přítomnost volného vzduchu pod podpaží může být použita k vyloučení přítomnosti jiného chirurgického akutního břicha. B-ultrazvukové vyšetření pravého dolního břicha, abyste zjistili, zda existuje zánětlivá hmota, je užitečné určit průběh nemoci a určit operaci.
4. Mladé ženy a vdané ženy s menopauzou v anamnéze by měly mít gynekologické konzultace, aby vyloučily mimoděložní těhotenství a rupturu folikulárních vaječníků, pokud mají pochybnosti o diagnóze akutní apendicitidy.
