Triáda amenorea-galaktorea-sterilita
Úvod
Úvod Typickým příznakem prolaktinomu je trojice amenorey a mléka s neplodností. Prolaktinom označuje nádor, u kterého hypofýza vylučuje PRL, a incidence funkčních (sekretovaných) nádorů hypofýzy je nejvyšší. Klinickými projevy typického prolaktinomu jsou amenorea, galaktorea, neplodnost (plodnost), hyperprolaktinémie a změny hypofýzy.
Patogen
Příčina
Existuje mnoho důvodů pro vysokou PRL. Kromě fyziologicky vysokého PRL existují i patologické a lékem indukované příčiny. Nevysvětlené příčiny se nazývají idiopatická vysoká PRL.
1. Patologicky vysoká PRL: patologicky vysoká PRL je častější u hypotalamo-hypofyzárních onemocnění, přičemž nejčastějšími jsou nádory PRL. Kromě nádorů PRL (nebo smíšených nádorů obsahujících nádory PRL) jsou další překážky hypothalamicko-hypofýzy, invazivní nebo zánětlivá onemocnění, sarkoidóza, granulom a trauma, poškození ozářením atd. Způsobeny obstrukcí nebo obstrukcí dopaminu v hypotalamu. Proud krve do hypofýzy způsobuje, že inhibitor uvolňování prolaktinu (PIF), jako je dopamin, nedosáhne hypofýzy. Stav vysokého PRL způsobený zvýšeným faktorem uvolňování prolaktinu (PRF) je patrný u primární hypotyreózy, stimulace stresu a neurogenní stimulace. Pacienti s chronickým selháním ledvin mají vysokou PRL v důsledku glomerulární filtrace k odstranění poruch PRL. Pacienti s cirhózou mají zvýšené PRL v důsledku inaktivace estrogenu a PRL v játrech. Některá revmatická onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes (SLE), Sjogrenův syndrom, systémová skleróza, mohou mít také vysokou PRL, ale žádná korelace s aktivitou nemoci a sérologickými abnormalitami, autoimunitní onemocnění s vysokou Příčina PRL není známa. Hyperprolaktinémie může nebo nemusí být doprovázena galaktorou.
2. Lékem indukované vysoké PRL: řada léčiv, která způsobují vysoké PRL, včetně antagonistů dopaminových receptorů, perorálních antikoncepčních prostředků obsahujících estrogen, určitých antihypertenziv, opiátů a blokátorů H2 (jako je cimetidin) atd. Mezi nimi jsou antagonisté dopaminového receptoru některá léčiva se stabilními, sedativními nebo antiemetickými účinky, stejně jako antidepresiva a antipsychotika. Krevní PRL obvykle nepřekračuje 100 μg / l při obvyklých dávkách. Po 5 až 7 dnech perorálního podávání domperidonu byla hladina vysokého PRL mezi 35 a 70 μg / l, což bylo významně zvýšené a bylo chybně diagnostikováno jako PRL. Protože chlorpromazin a metoclopramid (mesopressin) mají nejsilnější účinek, může 25mg chlorpromazin zvýšit hladinu PRL v séru u normálních lidí 5-7krát, takže se často používá v dynamickém testu PRL, který pomáhá diagnostikovat PRL nádor. .
3. Nádory PRL: Existuje několik hypotéz o patogenezi nádorů PRL. Předpokládalo se, že dlouhodobé podávání estrogenu může být příčinou neoplazie PRL, ale rozsáhlé studie ukázaly, že orální antikoncepční prostředky, zejména estrogeny s nízkou dávkou, nejsou spojeny s tvorbou PRL nádorů. Nyní se věří, že hypofyzární auto-defekt je výchozí příčinou tvorby nádoru PRL a hypothalamická regulační porucha hraje roli pouze při povolování a podpoře. Některé kandidátské geny byly nalezeny v lidských hypofyzárních nádorech technikami molekulární biologie: Geny pro aktivaci nádoru spojené s PRL nádory jsou heparin vázající sekreční transformující gen (HST) a gen transformující nádor hypofýzy. , PTTG). K nádorovým supresorovým genům patří gen CDKN2A a gen MENI, které se vyskytují u pacientů s familiárním mnohočetným endokrinním nádorovým onemocněním I. typu. V důsledku mutace těchto genů je uvolněn růstový inhibiční stav hypofyzárních kmenových buněk, který je transformován do jedné nebo několika hypofyzárních buněk a dochází k monoklonální proliferaci. Při regulační poruše hypothalamického hormonu vede lokální tvorba nádorů ve žlázové hypofýze k autonomní syntéze a sekreci jednoho nebo několika hormonů hypofýzy.
Objev specifických molekulárních markerů nádoru přispívá k včasné diagnóze a léčbě mikroadenomů a poskytuje základ pro výběr vhodných následných protokolů. Je také možný rodinný screening familiárního MEN-I.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Kontrola neplodnosti hormon uvolňující hormon štítné žlázy hormon uvolňující hormon štítné žlázy excitační test prolaktin (PRL) inhibiční sekrece test prolaktinový (PRL) excitační test
Pomocná kontrola:
(1) Stanovení PRL v krvi: normální sérový PRL u lidí nalačno je menší než 20 μg / l, u pacientů s prolaktinomem sérové PRL více než 100 μg / l, více než 300 μg / l téměř jistě existuje v prolaktinomu.
(2) Spenoidální pozitivní a laterální rentgenové snímky CT hypofýzy nebo magnetické rezonance: přítomnost nádorů může být potvrzena. Vizuální prohlídka může pomoci s diagnostikou.
(3) Hodnoty sérového FSH, LH a estradiolu (E2) lze snížit.
(4) V případě potřeby mají stimulační test TRH, test metoklopramidu, určitou referenční hodnotu pro diagnostiku prolaktinomu.
(5) pro související vyšetření s cílem vyloučit primární hypotyreózu a hypotalamus, hypofýzu a jiná endokrinní onemocnění, kromě onemocnění mozku a prsu.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Pacienti měli amenoreu-laktaci, mužskou sexuální dysfunkci nebo neplodnost, hladiny PRL v séru byly významně zvýšené a nádory hypofýzy byly přítomny při CT nebo MRI zobrazování. Diagnóza PRL nádorů byla většinou obtížná. Je třeba identifikovat ty s mírným zvýšením hladin PRL, s lézemi zabývajícími se sedlem nebo bez ní. Klinicky je diagnóza založena na vyloučení dalších adenomů hypofýzy. Diferenciální diagnostika nádorů PRL je zaměřena hlavně na vysokou PRL. Pokud je sérový PIL mírný až středně zvýšený (nedosahuje 200 nmol / l), musí být odlišen od idiopatického vysokého PRL, hypofyzárního non-PRL nádoru, hypothalamického nádoru nebo nádoru sedlové oblasti.
1. Hypofyzární ne-prolaktinom: krevní PRL je obvykle nižší než 200 nmol / l, MRI nebo CT vyšetření může najít lézi v žlázovém těle, čímž se zvyšuje komprese stonku hypofýzy do sedla, aby se zabránilo PIF v dosažení hypofýzy. Test hypofyzárního hormonu zjistil, že kromě zvýšeného PRL dochází k dalšímu zvýšení hormonu (žádný funkční adenom není), ale ostatní hormony hypofýzy jsou sníženy. Po léčbě bromokriptinem se PRL snížil na normální, ale velikost nádorů hypofýzy se málokdy změnila. Klinicky by tato situace měla zvážit možnost hypofyzárních ne-PPL nádorů a je běžná u nefunkčních adenomů hypofýzy a GH nádorů.
2. Hypothalamický nádor nebo faryngální tumor v sedle: Existuje mnoho typů nádorů, běžným bodem je to, že PRL v séru je často méně než 100 nmol / l; vyšetření MRI nebo CT nevykazuje v hypofýze žádné léze; hmota není spojena s hypofýzou, blízko Pituitární stonková oblast a komprese stonku hypofýzy způsobují poruchy průtoku krve portálem nebo syntézu a sekreci dopaminu v hypotalamu. Obecně mají pacienti příznaky, jako je stlačení kraniálních nervů, zvýšený intrakraniální tlak a diabetes insipidus. Obvykle lze vyšetření MRI nebo CT s vysokým rozlišením v hypothalamicko-hypofyzární oblasti odlišit od nádorů PRL.
3. Primární hypotyreóza: Obecně je snadné jej od nádorů PRL snadno rozlišit, v několika případech to nejen způsobuje vysokou PRL krev, ale také způsobuje zvětšení hypofýzy, což způsobuje, že se MRI a další testy mylně považují za adenomy hypofýzy. . V posledních letech vyšetření MRI u více pacientů s primární hypotyreózou odhalilo nádory hypofýzy a laboratorní testy mají vysokou PRL. Přestože klinické příznaky hypotyreózy nejsou zřejmé, testy funkce štítné žlázy naznačují primární hypotyreózu. Příznaky léčené substituční terapií štítnou žlázou.
4. Idiopatická hyperprolaktinémie: Příčina není známa a může být způsobena hypotalamickými lézemi (nezjištěnými lézemi). Idiopatická hyper-PRL musí být diagnostikována vyloučením farmakologické, patologické a fyziologicky vysoké PRL. U CT nebo MRI nedošlo k žádné abnormalitě a PRL v séru byl pouze mírně zvýšen (více než 100 nmol / l). U malého počtu pacientů se později mohou vyvinout nádory PRL. Léčba bromokriptinem může zabránit tvorbě nádorů PRL a měla by být pravidelně sledována.
5. Mléčná hyperprolaktinémie: Kojení je fyziologický jev u lidí a dokonce u všech savců, zatímco galaktorea se týká patologické laktace za nefyziologických podmínek nebo bez těhotenství. Muži mají sekreci mléka téměř ve všech patologických stavech. Zahraniční země uvádějí, že některé ženy v normálním reprodukčním věku jsou v těhotenství bez laktace a mohou také vytlačit malé množství mléka, což může být fyziologické. Obecně by měly být ženy, které s větší pravděpodobností kojení během březosti laktace nebo které mají současně amenoreu, považovány za neobvyklé.
Závěrem lze říci, že diagnóza pacientů s galaktorou nebo amenoreou by měla nejprve zvážit možnost hyperprolaktinémie.Pokud se nezvýší PRL v krvi nebo zvýšení není zřejmé, měl by být proveden další stimulační test PRL nebo nezbytné zobrazovací vyšetření.
