myelomatose nefropati
Introduktion
Introduktion til multipel myelom nefropati Multipel myelom nefropati refererer til infiltration af myelomceller og de massive nyreafnormaliteter forårsaget af udledningen af unormale immunoglobuliner fra urinen Multiple myelom nefropati er den mest almindelige årsag til nyresvigt på grund af tubulær tubulær dannelse. Derfor kaldes det også myelomacastnephropathy (MCN). De kliniske manifestationer er hovedsageligt spildt proteinuri, som kan forårsage kronisk eller akut nyreinsufficiens, nefrotisk syndrom og Fanconi syndrom. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,002% Modtagelige mennesker: ingen specifikke mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: lungebetændelse sepsis
Patogen
Årsager til multiple myelom nefropati
Store mængder af lette kædeproteiner forårsager rørskader (20%):
Myelomceller producerer et stort antal unormale monoklonale immunoglobuliner, i hvilke den lette immunoglobulin-kæde kan filtreres fra glomerulus på grund af dens høje molekylvægt og går ind i nyretubulierne i en stor mængde, der langt overstiger den maksimale reabsorptionshastighed for nyretubulierne. Kædeproteinet udskilles fra urinen, kaldet overløbsproteinuria.Den største egenskab ved MMN er tilstedeværelsen af et stort antal lette kædeimmunoglobuliner i nyretubulierne, som danner en speciel støbt type, hvilket forårsager rørformet obstruktion i nyretubulierne og kan også forårsage nyre tubuli. skader.
Nefropati med højt calciumindhold (20%):
Ud over at udskille monoklonalt immunglobulin udskiller osteoblastceller et stort antal osteoklastaktiverende faktorer, som stimulerer osteoklaster, producerer lokal osteolyse og øger calcium i blodet. Derudover har osteomyelopatisk læsioner osteogenese. Celleaktivering hæmmes, alle de ovennævnte faktorer kan føre til hypercalcæmi, høj urincalcium, forårsage skade på nyrevæv og nyrefunktion, højt blodkalsium og højt urinalkalcium fremmer calciumsalte i nyretubulier, interstitiel afsætning, der forårsager nedsat kalciumaflejringssygdom Ekstensiv kalkholdig deposition fører til et fald i nyreconcentrationsfunktion Høje koncentrationer af calciumsalte aggregeres i BJP til rørformede eller dannede sten i nyretuberne, hvilket yderligere nedsætter den renale tubulære funktion. Derfor betragtes hypercalcæmi og let kædeprotein som værende De vigtigste risikofaktorer for MMN.
Urinsyre nefropati (15%):
MM-patienter på grund af ødelæggelse af tumorceller eller kemoterapi, nukleinsyre-katabolisme forbedret, overdreven produktion af sekundær hyperuricæmi i blodet, langtids hyperuricæmi, renal medulla i hypoxic, lav pH-tilstand Urinsyredeponering forårsager beskadigelse af tubulointerstitialen.Derefter beskadiger uratkrystaller ikke kun de renale rørformede epitelceller, men blokerer også nyretubulierne, danner nyreobstruktion og udvikler obstruktiv nefropati.
Tumorcelleinfiltration af knoglemarv er det vigtigste organ, der producerer plasmaceller, og derfor er den primære læsion af MM hovedsageligt i knoglemarven. Udover knoglemarv kan lymfeknuder, milt, fordøjelseskanal og submucosal lymfoidvæv også producere plasmaceller, der bliver primære læsioner. Ud over de primære læsioner kan tumorceller også infiltrere andre væv og organer, nyre, lunge, fordøjelseskanal, hjerte, skjoldbruskkirtel, testis, æggestokk, livmoderen, binyrerne, subkutant væv kan også være involveret, tumorceller infiltrere nyrens parenchym, kan fremstille Nyrevævet er beskadiget. Det vurderes generelt, at tumorcellerne direkte infiltrerer nyrevævet, og volumenet af den berørte nyre øges markant.
Ved amyloidose af MM afsættes komplekset af monoklonal immunoglobulin let kæde og polysaccharid i væv og organer, hvilket forårsager amyloidose, hvilket forårsager tilsvarende kliniske manifestationer, såsom tungehypertrofi, hepatosplenomegali, hjerteforstørrelse, perifer neuropati, nyrefunktion Skader osv. Kan forårsage renal amyloidose, amyloidfibre, der hovedsageligt afsættes i den glomerulære kældermembran, mesangium, renal tubule kældermembran og interstitial, og endelig føre til nyresvigt.
Hyperviskositet Myelomceller udskiller store mængder monoklonalt immunglobulin, hvilket øger blodviskositeten og forårsager nyrehemodynamik og mikrosirkulationsforstyrrelser.
Den abnorme kryoglobulinæmi-immunoglobulin har kendetegn ved kold nedbør og er let at akkumulere i de glomerulære kapillærer, hvilket fører til nyreskade.
Urinvejsinfektion MM-patienter med lav systemisk resistens, let at ledsage urinvejsinfektion, hvilket resulterer i reduceret systemisk resistens, først immunsvigt, myelomceller udskiller visse stoffer, hæmmer makrofagfunktion, gør det formidlet normalt Immunoglobulinsyntesen hæmmes; den anden er, at det unormale lette kædeprotein, der udskilles af myelomceller, forringer fagocytosen og de modulerende virkninger af granulocytter på bakterier, og derudover er de lokale faktorer, der fører til urinvejsinfektion, urinvej og urinsyre. Saltkrystaller blokerer nyretubulier, urinberegninger forårsager obstruktion og lokal resistens mod urinvejsslimhinden falder.
MM's etiologi er ikke fuldt ud belyst. Dyreforsøg og kliniske observationer kan indikere faktorer relateret til genetiske faktorer, virusinfektion, ioniserende stråling og kronisk antigenstimulering. I de senere år har undersøgelser fundet, at C-myc-gen rekombinerer, og nogle har høje niveauer af H-ras-genprotein. Den unormale regulering af lymfocytfaktor, især interleukin-6-sekretion, er forbundet med patogenesen af MM.
patogenese
Etiologien af MM-unormal protein i glomerulær deposition forbliver uklar. Patogenesen af nefropati og nefrotoksicitet af frit let kædeprotein hos MM-patienter, hypercalcæmi, hyperuricæmi, hyperviskøsitetssyndrom og renal amyloidose Relateret, anden plasmacelleinfiltration såsom renal tubular acidosis og renal parenchyma er også involveret i patogenesen af MM nefropati.I henhold til læsionsstedet kan MM nefropati opdeles i renal tubulær skade og glomerulær skade.
1. Nefrotoxicitet af immunoglobulin let kæde B-lymfocyt- eller plasmacelle abnorm proliferation, produktion og sekretion af unormal monoklonal immunoglobulin på grund af ubalanceret syntese af tunge og lette kæder, hvilket resulterer i overdreven fri letkæde, flow Det filtreres let gennem glomerulus.Når filtreringsoverskuddet overstiger den maksimale reabsorptionskapacitet i nyretubulien, udskilles det fra urinen og kaldes Bence-Jones proteinuria.
(1) tubulær obstruktionsteori: Denne teori mener, at det lette kædeprotein, der er filtreret af glomerulus, overstiger den maksimale reabsorptionskapacitet for den proximale tubule, det lette kædeprotein, der ikke reabsorberes, når det distale renale tubule, og den koncentrerede surhed Tubulevæsken danner en rørform med Tamm-Horsfall (TH) -protein, som blokerer de distale nyretubulier. Disse rørformede komponenter er sammensat af protein med let kæde og TH-protein, og der er fibrinogen og albumin, som er eosinofile. Der er inflammatoriske celler og syncytium, der danner en enorm støbning, som fuldstændigt hindrer de distale rør og / eller opsamlingskanaler. Dette er et kendetegn ved myelomnyrer, hvoraf mange er specifikke, såsom mikrokugler. 30% af patienterne har ikke fundet nåleformede, femkantede eller hexagonale krystaller, der er farvet med TH-protein og let kædeprotein, hvorfor mange forskere har antydet, at visse lette kædeproteiner direkte kan skade tubulære celler.
(2) renal tubulær toksicitetsteori: det lette kædeprotein i det glomerulære filtrat reabsorberes af den proksimale nyretubule, nedbrydes i lysosomet og producerer toksicitet, hvilket forårsager renal tubulær skade, let kædeprotein i 10-4 ~ 10- Ved 6 M koncentration blev aktiviteten af Na-K-ATPase i den renale rørformede epitelmembran inhiberet, hvilket indikerer, at let kædeprotein har en direkte toksisk virkning på renale rørformede epitelceller. Den toksiske virkning af k lys kæde på renalvæv er højere end for den lette kæde. Det stærke, lette kædeprotein har forskellige grader af nefrotoksicitet og menes at være relateret til aminosyresammensætningen i den lette kædeproteinvariabel region, som er relateret til forskellen i fysiske og kemiske egenskaber såsom nettoladning og opløselighed. Direkte renal tubulær skade er positivt ladet. Filtreringsproteinet er mest fremtrædende, og ændringen af urin-pH spiller en vigtig rolle i letkædet nefrotoksicitet. Syre urin kan øge filtreringen af udskillelse af let kæde, mens alkalisk urin reducerer dens udskillelse. I tilfælde af nefrotoksicitet er den tubulære obstruktionsteori vigtigere end den direkte toksicitetsteori for nyretubulier.
(3) Sygdomme med let aflejring: glomerulær mesangial hyperplasi eller nodulær sklerose kan ses hos MM-patienter, svarende til Kimmelstiel-Wilson-læsioner af diabetisk nefropati, i glomerulus På den ydre side af den subkutane og renale tubulus kældermembran observeres amorf, afsnit af partikelformigt stof, som reagerer med den kappa- eller lambda-type lette kæde (hovedsageligt k-type) monoklonalt antiserum, derudover i den renale interstitielle, renale rørformede væg Monoklonale lette kæder eller fragmenter deraf kan også ses i den vaskulære væg i leveren og i mange organer. Patienter har ofte mere proteinuri, som kan nå standarden for nefrotisk syndrom med progressiv nyresvigt.
2. Hypercalcæmi MM har hypercalcæmi på 30%, blodkalk er normalt 2,75 ~ 3,25 mmol / l, nogle få kan være større end 3,25 mmol / L, hvilket og myelomceller udskiller et stort antal osteoklastaktiverende faktor (osteoklastisk Aktiverende faktor), hvilket fører til en tæt forbindelse mellem knogleresorption. Osteoblastaktivering hæmmes på læsionsstedet. På grund af disse faktorer forekommer lokal knogleresorption, calcium indtages i blodbanen, hypercalcæmi forekommer, og serumkalcium kan opnås. Det er opdelt i to dele: proteinbundet calcium og ikke-proteinbundet calcium. I MM forøges immunoglobulin og let kædeprotein markant, hvilket kan føre til mild til moderat hypercalcæmi. På dette tidspunkt kan calciumioner være normale på grund af MM, når den parathyreoidea-kirtel Hormonsekretion øges ikke, og hypercalciuri kan forekomme.
Når blodkalk er større end 3 mmol / l, kan det forårsage nyreskade Hypercalcæmi forårsaget af hypercalcemisk nefropati er en af hovedfaktorerne for nyresvigt hos MM-patienter. Den nyreskade forårsaget af hypercalcæmi er hovedsageligt i nyretubulier og opsamlingskanaler.Mytokondrierne i nyretubulære celler er hævede, og der er calciumaflejring i mitochondria, cytoplasma og tubulus kældermembran. Kalciumaflejring udvikler sig gradvist til interstitialet omkring tubulierne og danner nyre. Kalciumaflejringssygdom (nefrocalcinose), læsioner er mest fremtrædende i den medullære stigende gren og medullær opsamlingskanal, fibrose omkring glomerulus, klinisk urinekoncentrationsdysfunktion, renal tubulær acidose og urinvejssten og fortsætter til sidst til nyre Funktionel svigt.
De vigtigste patogene faktorer ved MM-nefropati er letkæde-protein og hyperkalkæmi. Den vigtigste årsag til dette er, at TH-proteinet er samlet. I de distale rør og opsamlingskanaler dannes obstruktive støbninger, så i myelom. I myelonla kastet nefropati, de to synergistisk.
3. Urinsyre nefropati på grund af øget katabolisme hos MM-patienter med nukleinsyre, ofte hyperuricæmi, især ved samtidig plasmacelle leukæmi eller kemoterapi, blodurinsyre steg mere åbenlyst, men akut urinsyre nefropati er sjælden, langtids høj urinsyre Hos patienter med hypotension har den renale medulla en tendens til at forårsage aflejring af urinsyre til at krystallisere under hypoxiske og lave pH-betingelser, hvilket danner en rørform i nyretuberne, forårsager obstruktion af nyrerne og forårsager skade på nyretubulens interstitielle.
4. AMI-patienter med amyloidose 6% med amyloidose, amyloid fibril er afledt af det aminoterminale fragment i den immunglobulin-lette kæde-variable region i et surt miljø, så det kaldes AL-protein (amyloid let kædeprotein), dette protein har en mindre molekylvægt end den lette kæde og er mellem α2 og β i serumelektroforese. Det deponeres hovedsageligt i den glomerulære kældermembran, mesangium, renal tubule kældermembran og interstitial i nyren. Kvalitet, der fører til nyrefunktion, MM kompliceret med renal amyloidose, prognosen er farlig, overlevelsesperioden er ofte ikke mere end 1 år.
5. Hyperviscosemia (Hyperviscosemia) Myelomceller udskiller et stort antal monoklonale immunoglobuliner, som fremmer akkumulering af røde blodlegemer i blodet til dannelse af en skorpionlignende form. Plasmaet bevæger sig udad for at koncentrere blodet, hvilket resulterer i øget blodviskositet og nyre. Små kuglekapillærer, renal blodgennemstrømning er markant reduceret, nyreinsufficiens forekommer, derudover kan høj røde blodlegemeraggregering og hyperviskositet forårsage nyrevenetrombose, hvilket yderligere nedsætter nyrefunktionen, skønt højviskositetssyndrom (hyperviskøsitetssyndrom) Det er ikke så almindeligt som patienter med makroglobulinæmi, men når molekylerne af IgG- eller IgM-proteiner polymeriseres og høje koncentrationer er til stede, kan højviskositetssyndrom forekomme. Disse unormale proteiner kan også passere immunresponsen og koagulationsfaktorerne I, II. V, VII og VIII kombineres for at forårsage blødning.
6. Patienter med pyelonephritis MM har ekstremt nedsat immun- og antibakteriel evne, så infektion og sepsis er de mest almindelige dødsårsager hos patienter Nyrerne er forårsaget af let kædeprotein og hypercalcæmi og omfattende tubulær hindring af nyretubulier og renal parenkymal calciumaflejringer. Den lokale sygdomsresistens er markant reduceret, så det er let at sekundær pyelonephritis, hvilket kan fremskynde forringelsen af nyrefunktionen og endda akut nyresvigt. På den anden side kommer bakterier ind i blodomløbet for at forårsage sepsis, især Gram-negativ bacillisepsis, og dødeligheden er meget høj.
7. Dehydrering og kontrastmidler kan fremkalde akut nyresvigt. Selv hos patienter med MM, selvom nyrefunktionen er normal på grund af let kæde-proteinuri, hyperviskositet og hyperuricæmi, kan patienter med dehydrering let inducere akut nyresvigt. Kontrastmidler bør anvendes med forsigtighed, især høje-dosis kontrastmidler, som midlertidigt kan reducere renal blodstrøm og glomerulær filtreringshastighed, øge blodets viskositet og fremme udfældning af TH-mucin i nyretubulierne. Kontrastmidler kan også øges. Nyretubulier udskiller urinsyre, hvilket forårsager obstruktion af det lille lumen, og forekomsten af akut nyresvigt forårsaget af kontrastmiddel i MM er 7%.
8. Nyrevævets lymfoide plasmacelleinfiltration Myelomceller er mindre almindelige ved infiltration af nyrevæv, selv i avancerede tilfælde, ikke mere end 30%, på dette tidspunkt steg nyrevolumen betydeligt.
Forebyggelse
Multipel myelom nefropati-forebyggelse
MM er en ondartet tumor. Når myelomceller infiltrerer og forårsager nyresygdom, er tilstanden ofte irreversibel. Formålet med forebyggelse er at forsinke udviklingen af sygdommen og forlænge patientens overlevelse. De vigtigste forholdsregler er aktiv anti-infektionsbehandling, styrkelse af den primære sygdom og symptomatisk. For patienter med akut nyresvigt skal plasmaferese ud over aktiv kemoterapi og dialyse udføres samtidig.
Komplikation
Multiple myelom nefropati-komplikationer Komplikationer lungebetændelse
Almindelige komplikationer inkluderer lungebetændelse, sepsis, urinvejsinfektion, renal amyloidose, nyresvigt og renal tubular acidose og patologiske frakturer. Patienter med nedsat nyrefunktion har kronisk nyresvigt og høj fosforsyre. Uremiske sten kan dannes ved hyperæmi, hypercalcæmi og hyperuricæmi.
Symptom
Multipel myelom nefropati symptomer almindelige symptomer næseblød hud purpura helblodscelle reduktion blødning tendens tandkød blødning røde blodlegemer i en streng
MM kan invadere alle væv i kroppen, og dets kliniske manifestationer er multisystemet og diversificeret, men hovedsageligt på grund af anæmi, knogleskader og nyresygdom. Fra nefologiens perspektiv kan dets kliniske manifestationer klassificeres som ekstra-renal og nyre manifestationer. klasse.
Ekstra ydeevne
(1) Blodsystem: Det tidlige stadium er hovedsageligt anæmi. Mange patienter har anæmi som det første symptom. De fleste af dem er positive celler, positiv pigmenttype, og anæmi bliver gradvis synlig, efterhånden som tilstanden forværres. Dette skyldes infiltrering af myelomceller og ødelæggelse af rød knoglemarv. Kan ledsages af mild hæmolyse eller forkortet levetid af røde blodlegemer, røde blodlegemer på blodudstrygningen viste en streng med penge, knoglemarvsundersøgelse, unormal spredning af plasmaceller mere end 10% (originale, unge plasmaceller er almindelige), har ofte en fuldstændig reduktion af blodlegemer i det senere stadium, nogle få Patienten har et stort antal myelomceller i blodet, og hvis det overstiger 2 × 109 / L, kaldes det plasmacelle leukæmi.
Klinisk er der ud over symptomerne på anæmi en tendens til blødning Naseblødning og tandkødsblødning er almindelige, og der kan også være hudpurura Dette skyldes trombocytopeni, M-protein indkapsler blodpladens overflade, M-protein passerer immunfunktion og blodkoagulationsfaktor I. , II, V, VII og VIII kombineres for at forårsage tab af blodkoagulationsaktivitet og lignende.
Nogle patienter har en stor stigning i plasma M-protein, især IgA aggregeres let i en multimer, hvilket resulterer i hyperviskositet, hvilket resulterer i langsom blodgennemstrømning i blodkarene, hvilket forårsager vævstopning, hypoxi, svimmelhed, svimmelhed, svimmelhed, tinnitus, Fingerens domhed kan forårsage forstyrrelse af bevidsthed og hjertesvigt.Et lille antal patienter ledsages af kryoglobulinæmi, og der kan være Raynaud-fænomen og tør nekrose i fingerspidserne.
(2) knoglesystem: knoglesmerter er et af de vigtigste symptomer på MM tidligt, og det øges med udviklingen af sygdommen. Smerten er mere almindelig i ankelen og brystet. Lejlighedsvis spontan brud, ødelæggelse af bryst og lænde, komprimering af rygmarven Forårsager paraplegi eller skade på nerveroden, plasmaceller, der invaderer knogler, kan også forårsage klumper i forskellige størrelser, almindelige i ribben, clavicle, brystbenet og kraniet, danne perler med knudepunkter i krydset af brystet, ribben og clavicle, og kun et par tilfælde beskadiger individuelle knogler Det kaldes ensom myelomatose.
Skeletødelæggelse er hovedsageligt forårsaget af unormale plasmaceller, der udskiller osteoklastaktiverende faktor, forårsager osteolytisk ødelæggelse, inhiberer osteoblastfunktion og forårsager osteoporose og fokal knogledestruktion og øger serumkalciumkoncentrationen, mens alkalisk phosphatase generelt er normal.
Røntgenstrækningskarakteristika ved knoglændringer er:
1 Typiske osteolytiske læsioner er perforerede, ormlignende eller små cystiske destruktive læsioner, der ofte findes i bækken, ribben, kranier og thoracolumbar hvirvler.
2 Osteoporose er mere almindelig i rygsøjlen og bækkenet.
3 patologiske frakturer forekommer ofte i ribben, rygsøjlen og brystbenet, røntgenkonventionelle røntgenbilleder, CT, ECT osv. Kan ofte finde læsioner.
(3) Andre: ekstramedullær infiltration af plasmaceller kan forårsage forstørrelse af lever, milt og lymfeknude og kan også infiltrere andet blødt væv. På grund af den åbenlyse reduktion af normalt immunglobulin, T-lymfocytundersøgelse ubalance og neutropeni, er det let at være sekundær. Infektioner, luftvejsinfektioner og urinvejsinfektioner og endda sepsis forekommer ofte Perri og Iggo mener, at sekundær infektion er den største dødsårsag hos MM-patienter, især i den anden til tredje måned efter den første kemoterapi.
2. Nyremanifestation MM-patienter vil have kliniske manifestationer af nyreskade før eller senere i løbet af sygdommen, omkring halvdelen af dem med proteinuri eller nyreinsufficiens som den første klage, og derefter knoglemarvsskade og anæmi og andre symptomer, klinisk fejlagtig diagnose eller mistet diagnose Sådanne patienter fejldiagnostiseres ofte som kronisk glomerulonephritis, og Sakhuja et al. Analyserede retrospektivt 204 patienter med MM. Efter 10 års opfølgning blev der fundet nyreskade hos 55 patienter (27%), og langt de fleste patienter (94,5%) viste nyre. Fald, 7,3% af patienter med nefrotisk syndrom, 53% af MM-patienter med nyresvigt kan klart identificere disponible faktorer inklusive dehydrering (33%), hypercalcæmi (24%), nefrotoksiske lægemidler (16%) , sepsis (9%), nylig operation (5%) og brug af kontrastmidler (2%), og fundet hos patienter med MM, der involverer mere alvorlig anæmi, hypercalcæmi, proteinuria i den lokale uge og knogledestruktion, gennemgang De vigtigste kliniske manifestationer af indenlandske og udenlandske litteraturer opsummeres som følger:
(1) Simpel proteinuri: Proteinuri er en tidlig manifestation af myelom nefropati. Nogle patienter viser kun proteinuri. Efter flere år vises andre symptomer på myelom eller nyreinsufficiens, så det er let at blive fejlagtigt diagnosticeret som glomerulonephritis. Asymptomatisk proteinuria eller okkult nefritis, nogle mennesker tror, at myelom ofte har en asymptomatisk periode på ca. 20 år, kaldet præ-myelom, kun vedvarende proteinuri, disse tilfælde er sandsynligvis immuniseret af primær godartet monoklonal Globulinsygdommen udviklede sig, hovedkomponenten i urinprotein er let kæde-protein, dvs. peri-proteinet, og der blev observeret et klart lavmolekylært proteinbånd på urinprotein-elektroforese [ved molekylvægt (2,2-4,4) × 104D] Når det lette kædeprotein beskadiger de proksimale viklede rør, foruden det lette kædeprotein i urinen, er ß2-mikroglobulin, lysozym og albumin også til stede, og flere midtermolekylære proteiner og højmolekylære proteiner er til stede, hvilket indikerer, at læsionen har påvirket nyren. Små kugler, kan mængden af urinprotein være mere eller mindre, 24 timer urinprotein spænder fra et par gram til mere end 10 gram, selv op til 20 g, den største udenlandske rapport kan nå 70g.
(2) nefrotisk syndromtype: denne type kliniske er sjældne, såsom de typiske manifestationer af nefrotisk syndrom, mest med renal amyloidose, immunmedieret glomerulær sygdom eller letkæde-induceret nodulær glomeruli Sklerose, det skal bemærkes, at patientens urin udleder en stor mængde monoklonalt let kædeprotein, mere end 3,5 g / d, dårlig ernæring gør serumalbumin reduceret, fejldiagnostiseret som primært nefrotisk syndrom, men urinen hos disse patienter Mælkepindestesten ved anvendelse af urinproteinetestpapir er ofte negativ, mens eddikesyreopvarmningsmetoden eller Coomassie Brilliant Blue-metoden er kvalitativt 3 + ~ 4 +, og albuminet er mindre på elektroforese af urinprotein, og globulinet øges markant.
(3) type renal tubulær insufficiens: nyreskade hos MM-patienter er de tidligste og mest almindelige renal tubuli, let kæde proteinrør type hindrer nyreskade forårsaget af distale nyre tubuli, kaldet myeloma støbt nefropati, Protein med let kæde nedbrydes i epitelcellerne i de proksimale viklede tubuli og forårsager toksisk skade, også kendt som letkædet nefropati. Det lette kædeprotein i urin er hovedsageligt kappa-type. I løbet af MM er sekundær hyperuricæmi Hypercalcæmi og amyloidose kan føre til renal tubulær insufficiens, klinisk ofte udtrykt som Fanconi-syndrom, som kan forekomme flere år før symptomerne på myeloma begynder. Dets kliniske træk er aminosyre, glucoseuri, fosfat. Urin, bicarbonaturin og proteinuri under molekylvægt på 50 kD, ledsaget af renal tubulær acidose og antidiuretisk hormonresistent polyuri, derudover kan nyre raketer, osteoporose og hypokalæmi også forekomme Type I renal tubulær acidose forekommer.
(4) Akut nyresvigt: Cirka halvdelen af patienterne på MM-kurset udvikler pludselig akut nyresvigt, og patogenesen er omfattende, mest på grund af en enkelt faktor. Kronisk rørformet skade er basis, let kæde-protein Vigtig rolle, men halvdelen af akut nyresvigt er reversibel, de vigtigste disponerende faktorer er:
1 Dehydrering forårsaget af forskellige årsager og utilstrækkelig blodvolumen, såsom opkast, diarré eller diuresis.
2 original hyperuricæmi, forøget urinsyre i blodet efter kemoterapi, hvilket førte til akut urinsyre nefropati.
3 alvorlig infektion.
4 anvender nefrotoksiske lægemidler, såsom aminoglycosidantibiotika, antipyretiske smertestillende midler og kontrastmidler.
(5) Kronisk nyresvigt: kronisk nyresvigt forekommer hos patienter med myeloma nefropati, myelomceller infiltrerer direkte nyrenes parenchyma, renal tubulær og glomerulær skade forårsaget af lette kædeproteiner, renal amyloidose, hyperuricæmi Langvarig skade på nyrevæv, såsom hypercalcæmi og hyperviskositet, kan med tiden føre til renal tubulær og glomerulær svigt, svær anæmi, kvalme, opkast, appetitløshed, polyuria, nocturia osv. Kronisk uræmi-syndrom, den nyreskade af denne sygdom er hovedsageligt tubulointerstitial, så der er ofte ikke noget højt blodtryk ved kronisk nyresvigt, selvom det ofte ikke er særlig alvorligt.
Undersøge
Undersøgelse af myelomatose-nefropati
Blodprøve
(1) Perifert blod: Graden af anæmi er forskellig, den svære anæmi er almindelig i det sene stadie, antallet af hvide blodlegemer kan være normalt, øges eller formindskes, blodpladetallet reduceres for det meste, og de røde blodlegemer i blodprøven kan danne en strengform, der forekommer hos patienter med højt plasma-globulin. Cirka 20% af patienterne kan have et lille antal myelomceller, og erytrocytsedimentationshastigheden er for det meste høj.
(2) Bestemmelse af unormal globulin:
1 Cirka 95% af patienterne har hyperglobulinæmi og M-protein, totalt serumprotein overstiger det normale, globulin stiger, albumin er normalt eller formindsket, hvidt globulinforhold er inverteret, og immunoelektroforese anvendes. I henhold til forskellen i M-komponent kan det opdeles i følgende Hver type: IgG-typen tegner sig for 50% til 60%; IgA-typen tegner sig for 20% til 25%; kondenseret protein eller let kædetype tegner sig for 20%; IgD-typen tegner sig for 1,5%, ofte ledsaget af λ let kæde, IgE-type og IgM-type Det er meget sjældent og tegner sig kun for henholdsvis 0,5% og mindre end 0,1 %. Derudover kan 1% af patienterne med multipelt myelom ikke isolere M-protein i serum, der kaldes "ikke-sekretorisk" myelom, og nogle få patienter findes stadig i serum. Cryoglobulin, som selv udfælder ved en lav temperatur på 4 ° C, men genopløses ved 37 ° C.
2 Ben-ugers protein: Denne uges protein er sammensat af overskydende let kæde, som har en lille molekylvægt og kan udskilles fra urinen gennem mesangialmembranen. 50% til 80% af myelomepatienter kan være positive. I det tidlige stadium af sygdommen kan dette - Ugentlig protein vises ofte i kløften, vises ofte i det sene stadie, så protein i denne uge er negativt, kan ikke udelukke sygdommen, skal urin kontrolleres gentagne gange, er det bedst at tjekke 24 timer urin eller 300 gange urinkoncentrationen for at forbedre den positive påvisning af dette protein sats.
(3) Andre: Hyperkalscæmi kan forekomme på grund af ekstensiv ødelæggelse af knogler. Blodfosfor udskilles hovedsageligt af nyrerne, så blodfosfor er normalt, når nyrefunktionen er normal, men blodfosfor kan øges markant hos patienter med fremskreden nyreinsufficiens, især hos patienter med nyreinsufficiens. Da myelom hovedsageligt er knogledestruktion og ingen ny knogledannelse, er serum alkalisk phosphatase for det meste normal eller lidt forøget, hvilket er markant forskellig fra knoglemetastasekræft På grund af nedbrydning af tumorceller, ødelæggelse af glycoprotein kan høj urinsyre forekomme. Hyperæmi, der forårsager urinsyresten, når det er alvorligt.
2. Abnormal nyrefunktion, BUN> 10,71 mmol / L (30 mg / dl), serum Cr> 176,8μmol / L (2 mg / dl).
3. Urinundersøgelse er markant hyperuricæmi, som kan ses i aminosyreuria, glukoseuri, fosfaturin, bicarbonaturin og proteinuri under molekylvægt på 50 kD.Patienten udskiller en stor mængde monoklonalt letkædeprotein i urinen, der overstiger 3,5 g / d. Dårlig ernæring får serumalbumin til at falde, fejldiagnostiseres som primært nefrotisk syndrom, urinen er ofte negativ ved målepindestest ved hjælp af urinproteinetestpapir og eddikesyreopvarmningsmetode eller Coomassie strålende blå urinprotein kvalitativ 3 + ~ 4+, har urinproteinelektroforese mindre albumin og en signifikant stigning i globulin.
4. Knoglemarvsundersøgelse har betydningen af specifik diagnose. I det tidlige stadie af sygdommen kan knoglemarvslæsionerne være fokale og nodulære. Den negative undersøgelse kan ikke udelukke sygdommen. Den er velegnet til punktering på flere steder. Knoglemarvskernerne overvejende spredes aktive eller Når plasmacellerne er mere end 10%, aktivt ledsaget af morfologiske abnormiteter, skal muligheden for myelom overvejes, hvis den er aktiv.
5. Røntgenundersøgelse har ofte følgende tegn:
(1) Diffus osteoporose.
(2) Osteolytisk ødelæggelse.
(3) patologiske frakturer.
Diagnose
Diagnose og diagnose af myelomatose-nefropati
Diagnostiske kriterier
Enhver med en eller flere manifestationer af lænderygsmerter, smerter i nedre ekstremiteter eller dyskinesi, anæmi, proteinuri eller nyresvigt med lavt blodtryk, gentagen infektion, blødning og patologiske frakturer skal overvejes muligt.
1. American Southwest Cancer Group Diagnostic MM Standard
(1) Hovedkriterier: 1 vævsbiopsi er plasmacytoma, 2 knoglemarvsplasmaceller stiger, mere end 30%, 3M protein IgG> 35 g / L (3,5 g / dl) eller IgA> 20 g / L (2,0 g / dl), Den lette kæde udledes mere end 1 g pr. Dag.
(2) Sekundære kriterier: 1 forøgede myelomceller med 10% til 30%, 2M protein IgG <35g / L (<3,5 g / dl) eller IgA <20g / L (2,0 g / dl), 3 osteolytiske læsioner , 4 normal immunoglobulin faldt, såsom IgM <500 mg / l (50 mg / dl), IgA <1 g / L (100 mg / dl), IgG <6 g / L (600 mg / dl).
(3) For en symptomatisk patient kan en af følgende tilstande diagnosticeres: primære diagnostiske kriterier 1 eller 2+ sekundære kriterier 1, 2 eller 3; primære diagnostiske kriterier 3; sekundære diagnostiske kriterier 1 + 2 + 3 Eller 1 + 2 + 4.
2. Det kliniske trin ved multiple myelomer er stadig baseret på Durie (1982) iscenesættelse:
(1) Trin I: Følgende betingelser skal være opfyldt: antallet af myelomceller er <0,6 × 1012 / m2, hæmoglobin> 100 g / l, serumkalcium <3 mmol / L, normal røntgen fra knogler (grad 0) eller isoleret osteolytisk sygdom. M-proteinkomponent IgG <50g, / L, IgA <30g / L; let urinkædet protein <4g / 24h.
(2) Trin II: Antallet af myelomceller er mellem (0,6 ~ 1,2) × 1012 / m2, og andre indikatorer er mellem trin I og trin III.
(3) Trin III: Det skal opfylde et eller flere af følgende: 1 antallet af myelomceller> 1,2 × 1012 / m2, 2 hæmoglobin <8,5 g / L, 3 serumkalcium> 3mmol / L, 4X linje se åbenlyse multiple Osteolytisk skade, høj produktivitet af 5M komponent, IgG> 70 g / L, IgA> 50 g / L, let urinkæde-protein> 12 g / 24 timer.
I henhold til den normale nyrefunktion eller ej, kan sygdommen opdeles i A, B-gruppe: Gruppe A: normal nyrefunktion, BUN≤10,71 mmol / L (30 mg / dl), serum Cr≤176,8 mol / L (2 mg / dl) B. Nyredysfunktion, BUN> 10,71 mmol / L (30 mg / dl), serum Cr> 176,8μmol / L (2 mg / dl).
I henhold til ovenstående kriterier, forkortet til IA, IB, IIA, IIB, IIIA og IIIB.
Ved diagnosticering af MM er det værd at bemærke, at de karakteristiske symptomer på MM inkluderer knoglesmerter, svaghed og træthed Når patienten diagnosticeres, kan M-protein påvises i serum eller urin i 98% af tilfældene, og næsten 80% af knoglerøntgenundersøgelser er til stede. Der er nedsat nyrefunktion i 1/4 tilfælde (serum Cr≥176.8μmol / L). Den vigtigste årsag til nyresvigt er “myelom nyre” og hypercalcæmi. Hovedårsagen til MM-diagnose er, at antallet af knoglemarvsudtværingsplasmaceller overstiger 10 %, og se det originale, antallet af unge plasmaceller eller plasmaceller på mere end 30%, eller ifølge plasmacelltumoren og serum (urin) i M-proteinet eller røntgenstrålingen har åbenlyse osteolytiske læsioner, nefrotisk syndrom, Nedsat nyrefunktion, kongestiv hjertesvigt, ortostatisk hypotension, sensorimotorisk perifer neuropati og M-protein i serum eller urin, der antyder primær amyloidose, og diagnose afhænger af biopsi i nærvær af amyloidvæv.
Ved diagnosticering af MM skal man være særlig opmærksom på identifikationen af monoklonal globulinsygdom, okkult multipelt myelom, plasmacelle leukæmi, osteoskleroserende myelom, plasmacytoma og tungkædesygdom.
1. Reaktiv plasmacytose Myeloma har begrænset plasmacellevækst, som alle er normale modne plasmaceller. Immunoglobulinet er normalt polyklonalt, og niveauet er begrænset (såsom IgG <30 g / L). Den kliniske manifestation afhænger af originalen. Begyndende ingen kliniske manifestationer relateret til MM.
2. Ukendt monoklonal immunoglobulinæmi (MGUS).
3. Nyresygdom Hos ældre patienter med nyreskade og knoglesmerter eller anæmi, der ikke er parallel med nyreinsufficiens (nyre anæmi og parallel nyreinsufficiens grad), er den relevante MM-undersøgelse.
4. Primær makroglobulinæmi
(1) Lymfocytlignende plasmacelleproliferation i knoglemarven.
(2) Generelt ingen osteolytiske læsioner.
(3) Hyperkalscæmi, nedsat nyrefunktion er sjælden.
5. Den kliniske manifestation af primær systemisk amyloidose er forårsaget af udfældning af amyloid (dvs. den lette kæde af immunoglobulin) i væv og organer. Laboratorieundersøgelser kan (men ikke nødvendigvis) finde serum og / eller Der er monoklonale immunoglobulin-lette kæder i urinen, urin-peripherin-positiv, hypoalbuminæmi, nyreinsufficiens (blodurinstofnitrogen, forhøjet kreatinin), ingen infektion med myelomcelle i knoglemarven og knoglemær osteolyse Læsion, ingen hypercalcæmi, højviskositetssyndrom.
6. Tung kædesygdom er kendetegnet ved syntese og sekretion af ufuldstændig monoklonalt immunoglobulin af syge klonale plasmaceller, det vil sige kun den tunge kæde og den lette kæde er fraværende, og identifikationen af MM er hovedsagelig afhængig af immunoelektroforese for kun at finde monoklonal immunitet i blod. Tilstedeværelsen af en globulin tung kæde, men ingen monoklonal immunglobulin let kæde, kvantitativ bestemmelse af blod og urin immunglobulin let kæde kan hjælpe med at identificere tungkædesygdom og MM, førstnævnte uden blod og urin og sidstnævnte med blod og urin En monoklonal immunoglobulin-let kæde er til stede.
7. Monoklonalt immunglobulin forbundet med ikke-plasmagesygdom øger stigningen i monoklonalt immunglobulin kan også ses i de følgende ikke-plasmacellessygdomme kan være forbundet med øget monoklonalt immunglobulin: kronisk infektion, autoimmun sygdom, ondartet Hæmatologiske sygdomme, ikke-ondartede hæmatologiske sygdomme, ikke-hæmatologiske ondartetheder, nervesystemsygdomme, hudsygdomme, organtransplantationer osv., Identifikationspunkterne er som følger:
(1) Stigningsniveauet af monoklonalt immunglobulin er begrænset, sædvanligvis IgG <35g / L, IgA> 20g / L og IgM <10g / L.
(2) Det forårsager ingen kliniske symptomer i sig selv, og dets kliniske manifestation afhænger helt af den primære sygdom.
(3) Der var ingen myelomceller i aspiration af knoglemarv, og der var ingen osteolytisk læsion ved røntgenundersøgelse.
8. Lændesmerter, når ældre patienter med lændesmerter hovedsageligt klagede, især lændesmerter var vedvarende og steg efter aktiviteten, lokal ømhed ledsaget af anæmi eller erythrocytsedimentationsrate steg markant, selvom røntgenundersøgelse ikke viste osteolytiske læsioner Eller kompressionsfrakturer bør også undersøges (knoglemarvstikking, proteinelektroforese, immunoelektroforese osv.) For at udelukke eller bekræfte diagnosen multiple myelom.
9. Benmetastaser
(1) Der er ingen M-komponent i det generelle blod, og niveauet af lejlighedsvis monoklonalt immunglobulin er begrænset.
(2) Knoglemarvspunkter eller biopsi kan ses i en bunke med metastatiske kræftceller, og cellernes morfologi og distribution er væsentligt forskellig fra myelomceller.
(3) Immunofenotypen er AE1 / AE3-positiv.
(4) De kliniske manifestationer af den primære tumor.
10. Andre sygdomme, der krænker knogler og skal differentieres fra MM Hyperparathyreoidisme: Osteoporose er kendetegnet ved omfattende afkalkning, fibrocystisk osteitis og knoglecystdannelse; intet monoklonalt immunoglobulin eller lys i blod og urin Kæde, ingen myelomceller i knoglemarven.
Differentialdiagnose
Lymfom kan invadere knogler for at danne knoglemasse: ingen myelomceller i knoglemarven; ingen omfattende osteoporose og multiple osteolytiske læsioner.
Andre tumorer invaderer knogler og danner knogletumorer: fibrosarkom, Ein sarkom, neuroektodermal tumor, angiosarkom osv.
