abdominalt kompartment syndrom
Introduktion
Introduktion til abdominal rumsyndrom Rummesyndrom (kammersyndrom) refererer til ydeevnen af vævsfunktion og cirkulationsforstyrrelse forårsaget af forhøjet tryk i et begrænset hul. Septalt syndrom forekommer mest i rummet i lemfascien, kaldet rumsyndromet. Hvis det forekommer i øjeæblet kaldet glaukom, kaldes det intrakranielt hypertensionssyndrom i kranialhulen, og det ventrikulære septalsyndrom forekommer i bughulen. Det kaldes abdominal compartment syndrom (ACS). Abdominal rumsyndrom henviser til organsvigt eller organdysfunktion forårsaget af gradvis forhøjet intra-abdominalt tryk, også kendt som akut intraperitoal hypertension (AIH) eller intra-abdominal hypertension syndrom og abdominal subkutant syndrom. Under fysiologiske forhold er det intra-abdominale tryk i gennemsnit nul (svarende til atmosfærisk tryk) eller tæt på nul. Enhver stigning i mængden af mavehulen kan forårsage en stigning i det intra-abdominale tryk, men under kroniske tilstande som ascites, graviditet og store abdominale tumorer øges mængden af mavehulen langsomt, mavevæggen strækkes gradvist, og det intra-abdominale tryk stiger ikke kraftigt. Akut abdominal hypertension forekommer, og ACS forekommer ikke. Derfor er ACS et syndrom, der opstår, når akut intra-abdominal hypertension forekommer i et vist omfang. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,003% - 0,005% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: akut nyreinsufficiens, nyreinsufficiens, akut hjerteinsufficiens
Patogen
Årsagen til abdominal rumsyndrom
(1) Årsager til sygdommen
Kirurgisk klinisk akut intra-abdominalt tryk er almindeligt ved akut peritonitis, akut pancreatitis, akut intestinal obstruktion og anden alvorlig intra-abdominal infektion med septisk chok, svær abdominal traume, abdominal aorta aneurisme, brud i intra-abdominal akut blødning eller retroperitoneal hæmatom, Abdominal tamponade for hæmoragisk chok eller hepatisk dorsal blødning efter abdominal blødning, akut visceralt ødem efter tilstrækkelig væskerengivelse, pneumoperitoneum laparoskopisk operation, luftet anti-shock.
Anvendelse, levertransplantation, kompliceret abdominal vaskulær kirurgi og postoperativ mekanisk ventilation under positivt tryk.
1. Hæmoragisk chok efter væskeudvidelse
(1) Abdominal traume: Udenlandske rapporter om alvorligt abdominal traume af de mest almindelige årsager, Behrman (1998) rapporterede hæmoragisk chok, intra-abdominal blødning, pancreasskade i 222 tilfælde, væskevolumen 5800 ~ 12000ml, blodtransfusion 800 ~ 5000 ml, ACS 3 forekom tilfælde.
(2) Intet abdominal traume: Ivy (1999) rapporterede, at forbrændingsområdet var> 70%, efterfulgt af ACS i 3 tilfælde, og væskemængden var> 20000 ml. Derfor anses det for at forbrændinger i stort område med tilfælde af høj væskeindgang kompliceret med luftvejstryk, oliguri eller anuri. Bør være opmærksom på ACS, rapporterede Maxwell (1999) 1216 tilfælde af hæmoragisk chok, hvoraf 6 tilfælde ikke havde nogen historie med abdominal traume, ca. 2/6 sekundære ACS, indtastede gruppen et flydende volumen på 19000 ± 5000 ml, forfatteren advarede: input krystalvæske mere end 10000 ml Vær opmærksom på ACS.
Alvorligt abdominal traumer, hæmoragisk chok eller traumatisk hypovolemisk chok gennem systemisk kapillær ekspansion af systemisk kapillær permeabilitet, peritoneal og visceralt progressivt ødem, høj abdominal ødem, øget volumen, tarmkrumning Hvis udbulingen er over snitplanet, kan det ikke forenes. I betragtning af ACS først, opstår ovennævnte situation. For eksempel, hvis indsnittet i abdominalvægten er tvungent lukket, vil det intra-abdominale tryk stige hurtigt, og vejrtrækningen vil ske efter at have forladt operationsstuen.
I mange tilfælde døde han inden for 10 timer efter operationen, og han er ofte fejlagtigt diagnosticeret som multiple organdysfunktionssyndrom (MODS).
2. Efter septisk chokvæskeudvidelse: De fleste rapporter i udlandet er alvorligt abdominal traume, og hæmoragisk chok fører til ACS efter tilstrækkelig væskeredning. Forskellen er, at alvorlig pancreatitis og akut suppurativ cholangitis er sjælden i Vesteuropa, Nordamerika. I Kina er det en almindelig sygdom af ACS. På grund af tilstedeværelsen af infektiøs systemisk inflammatorisk respons (ISIR) er sådanne tilfælde vanskelige at behandle, og dødeligheden er meget højere end den for hæmoragisk chok.
Abdominal rumsyndrom forekommer ofte på grund af en kombination af en række stigende faktorer inden for abdominalt tryk.Et typisk klinisk eksempel er alvorlig abdominal infektion eller traumer i sig selv, hvilket forårsager ødem i maveorganerne, som ofte ledsages af hypovolæmi. Dette er implementeringen af passende fluid genoplivning forårsaget af progressivt ødem i bughinden og indvægter, og på grund af hypoperfusion, ødemer forårsaget af reperfusionsskade efter visceral iskæmisk genoplivning, også på grund af påklædning af hæmostase, mesenterisk veneklusion eller midlertidig portalvene Når blokeringen forværres, traumer, chok, alvorlig pancreatitis, svær peritonitis eller større operationer, har kroppen svær ISIR, hvilket resulterer i, at en stor mængde ekstracellulær væske kommer ind i cellen eller det mellemliggende rum, og en tredje interstitiel effekt eller væskeanfald forekommer. Betydelig positiv balance, det vil sige, at inputmængden langt overstiger udledningsmængden. På dette tidspunkt er det kun tilstrækkelig inputbalancevæske, der kan udligne den positive balance, opretholde et effektivt cirkulerende blodvolumen, undgå blodkoncentration, ellers vil der være et fald i blodstrømmen, og hjerterytmen stiger. Nedsat udflod, HCT-stigning, hypotension og peritoneal og visceralt ødemer og ascites har været uundgåelig i ovenstående tilfælde. Fra perspektivet om effektiv blodcirkulation er mængden af væskeinfusion ikke for meget, og den høje grad af ødemer er kun resultatet af ISIR.Det er ikke nødvendigt at nægte nødvendigheden af væskeoplivning. Væskeekstravasationen i denne cyklus er midlertidig, når ISIR lindres. Når kapillærpermeabiliteten gendannes, absorberes den ekstracellulære væske, der er overdreven sekvesteret, tilbage, den positive balance i væsken omdannes til en negativ balance, og ødemet falder hurtigt.
(to) patogenese
Peritonealt og visceralt ødemer, effusion af maven forårsaget af en hurtig stigning i det intra-abdominale tryk forårsaget af abdominalrumssyndromet, kan forringe de fysiologiske funktioner i mave og systemiske organer, hvilket kan føre til organdysfunktion og cirkulationssvigt.
1. Forøget mavevægtsspænding: Når det intra-abdominale tryk øges, øges vægspændingen, og når det er alvorligt, kan det forårsage abdominal forstørrelse og mavevægtsspænding. På dette tidspunkt afslører Doppler-ultrasonografi, at blodstrømmen i rectus abdominis er svækket, såsom tvungen operation efter åben operation. I underlivet er forekomsten af sårinfektion og snitbrud høj.DV / dP (kapacitet / tryk) -kurven i bughulen er ikke lineær og stiger pludseligt som ilt-dissociationskurven Selv efter en vis grænse øges mængden af mavehulen indhold jævnt. Det er tilstrækkeligt at øge det intra-abdominale tryk; tværtimod kan delvis dekomprimering markant reducere det abdominale højtryk.
2. takykardi, nedsat hjerteproduktion: efter stigningen i det intra-abdominale tryk reduceres slagvolumen markant, og hjerteproduktionen reduceres også. Under laparoskopisk operation er maven så lav som 1,33 til 2,00 kPa (10 til 15 mmHg). Endogent tryk kan forårsage bivirkninger, hjertets output (og slagvolumen) faldt på grund af nedsat venøs tilbagevenden, øget venstre ventrikulært påfyldningstryk og nedsat myokardiel overholdelse på grund af øget brysttryk, øget systemisk vaskulær modstand, venøs tilbagevenden Faldet var hovedsageligt forårsaget af faldet i posterior kapillær venuletryk og central venøs trykgradient, reduktion af inferior vena cava-blodretur, inferior vena cava funktionel stenose eller mekanisk kompression efter thoraxblødning Forøget med stigningen osv. På dette tidspunkt er det femorale venetryk, det centrale venetryk, pulmonalt kilekiltrykk og højre atrialt tryk proportionalt med det intra-abdominale tryk.
Takykardi er den første kardiovaskulære reaktion, der øger det intraluminale tryk i et forsøg på at kompensere for et fald i slagproduktionen, mens hjerteproduktionen opretholdes. Det er klart, at takykardi, hvis ikke tilstrækkelig til at kompensere for reduceret slagvolumen, Hjerteffekten falder kraftigt, og cirkulationsfejl vil følge.
3. Forøget thoraxtryk og nedsat lungekonfliktion: abdominalt højt tryk får bilateral membranhøjde og bevægelsesamplitude til at falde, brystvolumen og overholdelse falder, brysttrykket øges, og brysttrykket øges for at begrænse lungeudvidelsen og lungeoverholdelsen Seksuel tilbagegang, resultaterne viste øget maksimalt luftvejstryk under mekanisk ventilation, nedsat alveolar ventilation og funktionel restkapacitet, på den anden side øget pulmonal vaskulær modstand, unormal ventilation / blodgennemstrømning, hypoxæmi, hypercapnia Blødning og acidose. Når du bruger en ventilator til understøttelse af ventilation, kræves der højt tryk for at indføre tilstrækkeligt tidevandvolumen; hvis det høje tryk i maven ikke aflastes i tide, fortsætter mekanisk ventilation med at øge brysttrykket, og ovennævnte ændringer vil blive yderligere forværret.
4. Reduktion af renal blodstrøm: Den mest almindelige manifestation af forhøjet intra-abdominalt tryk er oliguri, rapporteret Doty (1999): intra-abdominal tryk steg til 1,33 kPa (10 mmHg), urinproduktion begyndte at falde, og gennemsnitlig urinproduktion ved 2,00 kPa (15 mmHg) Kan reduceres med 50%, 2,67 ~ 3,33 kPa (20 ~ 25 mmHg) signifikant oliguri, 5,33 kPa (40 mmHg) uden urin, dekomprimering lh urinvolumen gendannes, nedsat intra-abdominalt tryk er også forårsaget af flere faktorer Inklusive reduktion af nyret overfladisk kortikalt område, nedsættelse af renal blodstrøm, renal vaskulær effusion forårsaget af nyrevene-komprimering, øget renal vaskulær resistens, glomerulær filtreringshastighed faldet, reninaktivitet og aldosteronniveauet steg, alle ovennævnte faktorer På grund af direkte komprimering af det høje tryk i maven, men urinlederen er komprimeret og kan forårsage obstruktion efter renal.
Eksperimentelle undersøgelser har vist, at efter at det intra-abdominale tryk er steget mindst efter urinen, lettes det abdominale højtryk ikke umiddelbart, men oliguri begynder at vende efter ca. 60 minutter, hvilket indikerer, at den mekaniske kompression af abdominal hypertension ikke er den eneste årsag til oliguri. Urin- og gastrointestinale effekter er relateret til virkningerne af aldosteron og ADH.
5. Intra-abdominal blodperfusionsreduktion: Når det intra-abdominale tryk øges, reduceres leverarterien, portalvenen og levermikrocirkulationens blodstrøm gradvist, og den hepatiske arterielle blodstrøm ændrer sig tidligere og mere alvorligt end portflodens blodgennemstrømning; mesenterisk arteriel blod Flow og tarmslimhindes blodstrøm samt gastroduodenal, bugspytkirtlen og milt arteriel perfusion reduceres. Kort sagt reduceres al perfusion inden for abdominal blod bortset fra binyrerne. Ovenstående ændringer kan være mere end faldet i hjertets output. Når det intra-abdominale tryk øges, og hjertets output og systemisk vaskulær resistens er stadig normal.
Abdominal hypertension hos patienter med skrumpelever og hæftebakterie kan forårsage forhøjelse af det venøse levertryk, levervenøst kiletryk og azygot venøs blodstrøm (gastrisk øsofageal kollateralt blodstrømningsindeks) øges yderligere; det intra-abdominale tryk reduceres, men det intra-abdominale tryk øges Der er stadig kontroverser, der forårsager blødning i spiserør.
Forebyggelse
Forebyggelse af abdominal rumsyndrom
En nøje observation af abdominale tegn og systemiske ændringer er nøglen til opdagelsen af abdominal rumsyndrom. Hvis abdominal distension og abdominal vægspænding forekommer, forekommer organdysfunktion, og rettidig dekomprimering kan også reducere dødeligheden af abdominal compartment syndrom.
Komplikation
Komplikationer af abdominal rumsyndrom Komplikationer akut nyreinsufficiens nyreinsufficiens akut hjerteinsufficiens
Hjerte, lunge, nyre og anden vigtig organdysfunktion er de vigtigste komplikationer ved denne sygdom.
1. Nedsat nyrefunktion: Det er kendetegnet ved reduceret urinproduktion eller endda ingen urin, supplement med væske eller administration af dopamin og furosemid (furosemid).
2. Åndedrætsinsufficiens: tidlige manifestationer af åndenød, Pa02 faldt, sent PaC02 steg og højeste luftvejstryk steg.
3. Ufuldstændig cirkulationsfunktion: Den tidligste takykardi kan kompensere for faldet i slagudgang og opretholde hjertets output; efter dette dekompensation på grund af utilstrækkelig blodvolumen falder hjertets ydelse, blodtrykket falder, men CVP og PCWP steget.
Symptom
Symptomer på abdominal rum syndrom Almindelige symptomer Hypercapnia Intet urintryk fald ødemchok Øget urinmavetryk
Kliniske træk ved abdominal rumsyndromet inkluderer:
1. Udvidelse af mave og spænding i mavevæggen: Det er den mest direkte manifestation af hypertension i mavehulen forårsaget af stigning i indholdet af mavehulen. Åben ventraldekompression kan vise en høj grad af tarmødem, og tarmen kan ikke returneres.
2. Stigningen i topværdien af det inspirerende tryk er> 8,34 kPa (85 cmH20), hvilket er resultatet af hævningen af membranen, stigningen i brysttrykket og formindskelsen af lungens overholdelse.
3. oliguri: forårsaget af utilstrækkelig renal blodperfusion, øget aldosteron og ADH, på dette tidspunkt for væskeoplivning, vil brugen af dopamin og myelin diuretika [furosemid (furosemid)] ikke øge urinproduktionen.
4. Ildfast hypoxæmi og hyperkapnia: på grund af mekanisk ventilation kan ikke give tilstrækkelig alveolær ventilation, og det arterielle iltpartialtryk reduceres, CO2-fastholdelse.
Efter den ventrale dekomprimering kan ovennævnte ændringer hurtigt vendes.
Undersøge
Undersøgelse af abdominal rumsyndrom
1. Nyrefunktionstest
(1) Urinvolumen <0,5 ml / (kg · h), hvilket antyder nyreinsufficiens.
(2) Nedsat glomerulær filtreringshastighed, øget reninaktivitet og aldosteronniveau.
2. Blodgasanalyse: Tidligt viser, at PaO2 faldt, sen PaCO2 steg, og CO2-CP steg.
Måling af intra-abdominalt tryk er et vigtigt grundlag for diagnosen af denne sygdom.
3. Metode til direkte trykmåling: direkte forbinder det intra-abdominale kateter til tryktransduceren for at måle abdominaltrykket.Den kliniske kan også indsættes direkte i bughulen med en metalkanyle eller en tyk nål for at forbinde med vandsøjlerøret til trykmåling. I laparoskopisk kirurgi blev den elektroniske inflator brugt. Det er udstyret med en trykmåler til kontinuerlig trykmåling. Ovenstående metoder er alle invasive operationer. Når det intra-abdominale tryk øger maveekspansionen, er tarmrøret let beskadiget, så det sjældent bruges klinisk.
4. Målemetode for indirekte tryk: Dyreforsøg viser, at trykket af den inferior vena cava er direkte relateret til det intra-abdominale tryk. Derfor kan det inferior vena cava-tryk måles med femoral venekanyle for indirekte at reflektere det intra-abdominale tryk, men der er endnu ingen klinisk anvendelsesrapport. Klinisk er den indirekte metode mest almindeligt anvendt til transuretral intravesikal ballonkatetertrykmåling.Derudover er der et transnasalt rør eller gastrostomirørstrykmåling, en ureteral rørtrykmåling, en transrektal trykmåling og en transuretral blæreballonkateter test. Når der presses på patienten, er patienten liggende, vandet indsprøjtes gennem kateteret 50-100 ml, pubisk symfysen er nul, vandkolonnens højde repræsenterer det intra-abdominale tryk; det næse trykrør eller gastrostomirøret er det samme, og midtlinjeniveauet er nul.
Selvom den indirekte metode er invasiv, er det vanskeligt at nøjagtigt afspejle niveauet af det intra-abdominale tryk på grund af faktorer som receptorposition, men i den ovennævnte metode måles det intravesikale tryk ved hjælp af det transuretrale ballonkateter i rygmargen, hvilket er tættest på det faktiske intra-abdominale tryk.
Diagnose
Diagnose og diagnose af abdominal rumsyndrom
Diagnostiske kriterier
1. I henhold til kriterierne for diagnose af intra-abdominalt tryk: der er ingen enighed om, i hvilket omfang det intra-abdominale tryk stiger. Der er ingen konsensus om ACS på grund af den akutte stigning i det intra-abdominale tryk. I henhold til de tilgængelige data kan det intra-abdominale tryk øges. Klassificeringen er som følger: mild stigning på 1,33 ~ 2,67kPa (10 ~ 20 mmHg), når tiden er kort, kropstilstanden er god, kan kompensere, ingen åbenlyse kliniske symptomer; moderat stigning på 2,67 ~ 5,33kPa (20 ~ 40 mmHg), kroppen Dekompenseret; kraftigt forøget ≥5,33 kPa (40 mmHg) har kroppen udviklet alvorlige fysiologiske lidelser.
I 1999 spurgte Mayberry 292 traumekirurger, 7% af lægerne stillede diagnose baseret på kliniske træk, og 14% af lægerne bestemte kirurgi baseret på måling af blæretrykket. Derfor diagnosticerer og diagnosticerer de fleste kirurger i øjeblikket mavehulen baseret på kliniske manifestationer. Septalt syndrom.
2. I henhold til kriterierne for diagnose af kliniske egenskaber
(1) Historie: Hæmoragisk, septisk chok, tilstrækkelig væsketilførsel (> 12000 ml).
(2) Magetegn: høj abdominal mave, høj mavevægtsspænding; højt tarmødem efter operation, hævelse kan ikke tilbagebetales, tvunget tilbage til at forårsage hjerte, lunger, nyreinsufficiens; åben dekomprimering kan ses højt tarmødem, skylle ud af snittet Udenfor er hjerte-, lunge- og nyredysfunktion vendt.
(3) Organfunktion: hjertefrekvensen steg og / eller blodtrykket faldt, respirationsfrekvensen steg, det maksimale inspirationstryk steg> 8,34 kPa (85 cm H20), hypoxæmi; oliguri eller ingen urin, med vanddrivende middel ineffektivt.
Den medicinske historie er nødvendig, abdominale tegn er de første, og organdysfunktionen er fuldført, og diagnosen kan diagnosticeres som ACS.
Differentialdiagnose
Klinisk på grund af utilstrækkelig forståelse af ACS er det let at blive fejlagtigt diagnosticeret som tidlig model MODF. Forskellen mellem de to er, at ACS er sekundær til abdominal hypertension, hjerte, lunge, nyreinsufficiens, abdominal forstørrelse og abdominal vægspænding og organdysfunktion. Pulmonal dysfunktion af ACS er forskellig fra ARDS.Den førstnævnte er utilstrækkelig til lungedilatation, hvilket får PaO2 til at falde og PaCO2 stiger. Akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) er kendetegnet ved alveolær spredningsforstyrrelse og dets PaO2 og PaCO2. Begge falder.
