bösartiger Pleuraerguss
Einführung
Einführung in den malignen Pleuraerguss Neoplastischer Pleuraerguss wird auch als maligner Pleuraerguss bezeichnet In den meisten Fällen treten bei einem Pleuraerguss maligne Zellen auf.Wenn ein Pleuraerguss mit einem mediastinalen oder pleuralen metastatischen Knoten einhergeht, treten bei einem Pleuraerguss maligne Zellen auf. kann malignen Pleuraerguss diagnostizieren. Grundkenntnisse Der Anteil der Krankheit: 0,0032%, häufiger bei älteren Menschen über 60 Jahre Anfällige Personen: keine besonderen Personen Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen:
Erreger
Ursache des malignen Pleuraergusses
(1) Krankheitsursachen
Neoplastische Pleuraergüsse stellen 38% bis 53% aller Pleuraergüsse dar. Unter diesen sind metastatische Pleuratumoren und diffuses malignes Pleuramesotheliom die Hauptursachen für maligne Pleuraergüsse.
(zwei) Pathogenese
Es gibt viele kleine Löcher von 2 ~ 12 nm zwischen den Mesothelzellen der Pleura parietalis. Die Poren sind direkt mit dem lymphatischen Netzwerk verbunden. Unter normalen Umständen kann die Pleurahöhle für 24 Stunden 100-200 ml Pleuraflüssigkeit produzieren, die von der Pleura parietalis gefiltert wird Die Poren der parietalen Pleura werden resorbiert, während die viszerale Pleura die Bildung und Resorption von Pleuraflüssigkeit nur wenig beeinflusst.Die Flüssigkeit in der Brusthöhle wird kontinuierlich produziert und wird kontinuierlich resorbiert, um ein dynamisches Gleichgewicht aufrechtzuerhalten.Die Hauptantriebskraft der Pleuraergusszirkulation ist die Pleurakapillare. Hydrostatischer Druck in der intravaskulären und Pleurahöhle, kolloidosmotischer Druck, negativer Druck in der Pleurahöhle und Durchgängigkeit der Lymphdrainage Der durchschnittliche negative Druck in der Pleurahöhle bei normalen Menschen beträgt -0,49 kPa (-5 cmH2O) und der Pleurafluid-Proteingehalt ist sehr hoch. Weniger als 1,7% bei einem kolloidosmotischen Druck von 0,78 kPa (8 cmH 2 O) hat die parietale Pleura eine systemische Blutversorgung, der kapillare hydrostatische Druck beträgt 1,078 kPa (11 cmH 2 O), das parietale und viszerale pleurale Kapillarendosom Der osmotische Druck beträgt 3,33 kPa (34 cmH2O). Die normale menschliche Pleurahöhle enthält nur eine geringe Menge (5-15 ml) Flüssigkeit, um die gegenseitige Reibung zwischen der Pleura parietalis und der Pleura visceralis während der Atmung zu verringern. Die Hauptantriebskraft ist in beiden Fällen abnormal Induzierter Pleuraerguß, Pleuraerguss Erzeugungsmechanismus von Tumor komplex und vielfältig, in den folgenden Bereichen zusammengefasst:
1. Die häufigsten pathogenen Faktoren: Die Pleuratumormetastasierung der Beleg- und / oder Viszeralschichten, die die Kapillaren zerstört und Flüssigkeits- oder Blutleckagen verursacht, die häufig einen blutigen Pleuraerguss verursachen.
2. Lymphdrainagesperre: Die Störung der Lymphdrainage stellt den Hauptmechanismus des Pleuraergusses bei Tumoren dar. Tumoren, an denen die Pleura beteiligt ist, können die Lymphoberfläche der Pleura blockieren, sei es von der Pleura oder der Metastase bis zur Pleura. Die Pleuraflüssigkeitskreisläufe werden zerstört, was zu einem Pleuraerguss führt, außerdem gelangt die Lymphdrainage der parietalen Pleura hauptsächlich in die mediastinalen Lymphknoten, und die bösartigen Tumorzellen verursachen an jeder Stelle eine Obstruktion zwischen den Pleuraporen und den mediastinalen Lymphknoten, einschließlich der Bildung von Tumorzellen in den Lymphgefäßen. Embolisation, mediastinale Lymphknotenmetastasierung, kann zu einer Reabsorption von Flüssigkeit in der Brusthöhle führen, was zu einem Pleuraerguss führt.
3. Eine große Menge Protein in den Tumorzellen gelangt in die Brusthöhle: Das Tumorgewebe auf der Pleura wächst zu schnell, die Zellen können leicht abfallen und die Tumorzellen, die in die Pleurahöhle gelangen, sind aufgrund mangelnder Blutversorgung nekrotisch, und die Proteine in den Tumorzellen gelangen in die Brusthöhle, so dass das Kolloid in die Pleurahöhle gelangt Ein erhöhter osmotischer Druck erzeugt einen Pleuraerguss.
4. Erhöhte Pleurapermeabilität: Maligne Tumoren dringen in die viszerale und parietale Pleura ein, Tumorzellen werden in die Pleurahöhle implantiert, können eine entzündliche Reaktion der Pleura hervorrufen, die Kapillarpermeabilität erhöht sich, Flüssigkeitsinfiltration in die Pleurahöhle, primär Lungenkrebs oder ein metastasierender Tumor der Lunge verursachen obstruktive Lungenentzündung, die zu einem Pleuraerguss ähnlich einer Lungenentzündung führt.
5. Erniedrigter Pleuradruck, erhöhter hydrostatischer Druck der Pleurakapillaren: Bronchialobstruktion durch Lungenkrebs, distale Atelektase, was zu einem erniedrigten Intrapleuradruck führt, wenn der Intrapleuradruck von -1,176 kPa (-12 cmH2O) gesenkt wird. -4,7 kPa (-48 cmH2O) haben etwa 200 ml Flüssigkeit in der Pleurahöhle angesammelt, bösartige Tumoren der Lunge können in die Vena cava oder das Perikard eindringen, was zu einer Störung des venösen Rückflusses, einem erhöhten kapillaren hydrostatischen Druck auf die Pleuraoberfläche und einem Pleuraerguss führt Produziert.
6. Andere: Tumorzellen dringen in den angiogenen Tumorthrombus ein, der wiederum Lungenembolie, Pleuraerguss verursacht, der maligne Tumorverbrauch Hypoproteinämie verursacht, der osmotische Plasmakolloiddruck abnimmt, was zu Pleuraerguss führt und nach einer Behandlung mit Thorax- oder Mediastinalstrahlung hergestellt werden kann Exsudativer Erguss der Pleurahöhle.
Verhütung
Verhinderung von malignen Pleuraergüssen
Es gibt keine wirksame vorbeugende Maßnahme für diese Krankheit. Früherkennung und Früherkennung sind der Schlüssel zur Vorbeugung und Behandlung dieser Krankheit.
Komplikation
Komplikationen eines malignen Pleuraergusses Komplikation
Erhöhter hydrostatischer Druck in den Pleurakapillaren, kongestive Herzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis, erhöhtes Blutvolumen, Verstopfung der oberen Hohlvene oder der Azygie, was zu einer Leckage der Brusthöhle führt.
Symptom
Symptome eines malignen Pleuraergusses Häufige Symptome Atembeschwerden, Atemnot, Atemnot, trockener Husten
Bei den meisten Patienten handelt es sich meist um kachektische Manifestationen im Spätstadium des Tumors, wie Gewichtsverlust, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Anämie usw. Etwa ein Drittel der Patienten mit neoplastischem Pleuraerguss weist keine klinischen Symptome auf, nur Pleuraerguss wird während der körperlichen Untersuchung festgestellt, der Rest 2/3 Patienten zeigten hauptsächlich eine fortschreitende Verschlimmerung von Dyspnoe, Brustschmerzen und trockenem Husten, das Ausmaß der Dyspnoe und das Ausmaß des Pleuraergusses, die Geschwindigkeit der Pleurafluidbildung und den eigenen Lungenfunktionsstatus des Patienten, wenn die Flüssigkeitsmenge gering ist oder Die Formationsgeschwindigkeit ist langsam, die klinischen Schwierigkeiten beim Atmen sind gering, nur Engegefühl in der Brust, Kurzatmigkeit usw. Wenn die Flüssigkeitsmenge groß ist, stehen die Lungen unter Druck, es ist klinisch schwierig zu atmen, und sogar das Atmen im Sitzen, Zyanose usw .; Eine große, aber kurzfristig schnelle Bildung kann sich klinisch auch als schwerere Dyspnoe manifestieren, insbesondere im Falle einer schlechten Lungenfunktionskompensation bei einer großen Anzahl von Patienten mit Pleuraerguss In dieser Position kann die Atembewegung der betroffenen Seite reduziert werden, was sich günstig auf die kompensatorische Atmung der kontralateralen Lunge auswirkt, Dyspnoe, Tumorinvasion der Pleura, Pleuraentzündung und massiven Pleuraerguss aufgrund der parietalen Pleuradehnung lindert Kann Brustschmerzen verursachen, wenn die parietale Pleura befallen ist, es handelt sich meistens um anhaltende Brustschmerzen, wenn die Pleura befallen ist, wird der Schmerz auf die betroffene Seite des Schulterblatts abgestrahlt, eine große Menge Pleuraflüssigkeit wird oft durch Fülle und Stumpfheit verursacht, die durch den Pleuraerguss verursacht werden, und der Husten tritt meistens auf Reizender trockener Husten durch Pleuraergussstimulation der Bronchialwand.
Während der körperlichen Untersuchung kann festgestellt werden, dass die Atembewegung auf der betroffenen Seite geschwächt ist, der Interkostalraum voll ist, die Luftröhre auf die gesunde Seite verlagert ist und der Ergussbereich als stimmhaftes Geräusch wahrgenommen wird und das Atemgeräusch verschwindet.
Untersuchen
Untersuchung des malignen Pleuraergusses
1. Untersuchung der Art der Pleuraflüssigkeit
(1) Routineuntersuchung: Der maligne Pleuraerguss ist im Allgemeinen exsudierend, der exsudative Pleuraerguss ist durch einen Proteingehalt von mehr als 3 g / 100 ml oder ein spezifisches Gewicht von mehr als 1,016 bei einigen Patienten mit langfristiger Pleuraleckage aufgrund der Flüssigkeitsaufnahme in der Brust gekennzeichnet Die Rate ist größer als die Proteinabsorptionsrate, und die Proteinkonzentration in der Pleuraflüssigkeit ist ebenfalls erhöht, was leicht mit dem Exsudat verwechselt werden kann. Daher werden die Mengen an Protein und Lactatdehydrogenase (LDH) im Pleuraerguss und im Serum untersucht, um das Exsudat von zu unterscheiden Die Leckage ist zu 99% korrekt und der Pleuraerguss weist eine oder mehrere der folgenden Eigenschaften auf: Exsudat:
1 Pleuralflüssigkeitsprotein / Serumprotein> 0,5;
2 Pleuraerguss LDH / Serum LDH> 0,6;
3 Pleuraerguss LDH> 2/3 der oberen Grenze der Serum-LDH.
Der größte Teil des Thoraxexsudats ist aufgrund weißer Blutkörperchen trüb. Die zytologische Untersuchung des exsudativen Pleuraergusses beträgt (1 ~ 10) × 109 / L und die Anzahl der weißen Blutkörperchen <1 × 109 / L ist die Leckage. > 1 × 109 / L ist ein Empyem, Neutrophile sind hauptsächlich entzündliche Erkrankungen der Pleuraflüssigkeit, und progressive Tuberkulose, Lymphome und Krebs treten häufiger bei Lymphozyten auf, und die Anzahl der roten Blutkörperchen übersteigt 1 × 1012 / Ls Vollblut-Pleuraflüssigkeit tritt bei Trauma, Lungeninfarkt oder Krebs auf.
Der Blutzuckerspiegel in der Pleuraflüssigkeit ist niedriger als der bei Tuberkulose, rheumatoider Arthritis, Empyem und Krebs festgestellte Blutzuckerspiegel.Der pH-Wert der Pleuraflüssigkeit liegt normalerweise parallel zum arteriellen Blut-pH-Wert, ist jedoch bei rheumatoider Arthritis, Tuberkulose und krebsartiger Pleuraflüssigkeit normalerweise niedrig. Um 7.20 Uhr.
(2) Zytologische Untersuchung: Bei Patienten mit krebsartigem Pleuraerguss werden bei der Erstuntersuchung der Proben etwa 60% der Patienten aufgefunden. Bei dreimaliger Probenentnahme in Folge kann die positive Rate 90% erreichen. Die Extraktion mehrerer Proben in Teilproben hilft, die diagnostische Rate zu verbessern, da die frisch extrahierten Zellen in den wiederholt extrahierten Proben enthalten sind und die früh degenerierten Zellen in der vorhergehenden Thorazentese entfernt wurden. Der Mechanismus des durch Krebs verursachten Pleuraergusses Zusätzlich zur direkten Invasion der Pleura, einschließlich lymphatischer oder bronchialer Obstruktion, Hypoproteinämie, ist zu beachten, dass die Pleuraergusszytologie bei Patienten mit Lymphomen unzuverlässig ist.
2. Pleurabiopsie
Krebs betrifft häufig die lokale Pleura, und die positive Rate der Pleurabiopsie beträgt etwa 46% .Die Pleurazytologie in Kombination mit der Pleurabiopsie kann dazu führen, dass die positive Rate 60% -90% erreicht.
3. Röntgeninspektion
Wenn ein kleiner Pleuraerguss auftritt, sammelt sich die Flüssigkeit im untersten Teil der Pleurahöhle an - dem Rippenwinkel, und das Röntgenbild kann als Rippenwinkel abgeflacht werden. Zu diesem Zeitpunkt wird der Pleuraerguss auf etwa 200 ml geschätzt, und der mittlere Pleuraerguss beträgt Nach dem Stehen zeigt das vordere Röntgenbild, dass sich die Flüssigkeit über der Oberfläche des Sputums befindet und eine typische Exsudatkurve mit einer niedrigen Innenseite und einem allmählichen Anstieg zur Außenseite aufweist.Diese Grenzlinie ist eine Übergangszone, in der sich die Röntgenprojektionsdichte ändert. Es stellt nicht wirklich den Zustand der Flüssigkeit in der Brust dar. Die Bildung der Exsudatkurve beruht auf der Tatsache, dass die Flüssigkeit nahe der seitlichen Brustwand genau tangential zum Röntgenstrahl ist, so dass die Höhe der Flüssigkeitsoberfläche vollständig angezeigt werden kann und sich in der Brusthöhle befindet, in der sich das Lungengewebe befindet. In der Mitte und der Innenseite ist die Flüssigkeit vor und hinter der Lunge vorhanden, und der Zustand, in dem die Lunge in der Pleuraflüssigkeit suspendiert ist, ist auf der Mediastinum-Seite dicker, und das äußere Lungengewebe wird dünner, dh die Dicke der Flüssigkeit in der Brust ist auf der Innenseite am dünnsten. Je dicker die Außenseite ist, desto mehr ist das Lungengewebe abgesetzt, auch wenn die Ebene des Ergusses in der Brusthöhle auf gleicher Höhe liegt und die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt, dass die Flüssigkeitsoberfläche von außen nach innen allmählich abnimmt, auf dem seitlichen Brustbild die mittlere Menge Pleuraerguss Es ist jetzt eine bogenförmige Exsudatkurve über die vorderen und hinteren Brusthöhlen. Die Vorder- und Rückseite sind hoch und die Mitte niedrig. Wenn der Patient eine Thoraxpunktion und -behandlung durchmacht, kann das Gas in die Brusthöhle überströmen und Flüssigkeitsdampf auf dem Röntgenstrahl der Brust und eine große Menge an Pleuraerguss zeigen. Wenn der gekrümmte Flüssigkeitsspiegel der Exsudatkurve den oberen Rand des Hilus überschreitet, zeigt das Röntgenbild nur einen kleinen Teil des durchscheinenden Lungengewebes an der Innenseite der Lungenspitze und die betroffene Seite ist vollständig undurchsichtig. Der Rippenraum ist erweitert, die Rippe ist flach, das Herz ist auf die gesunde Seite verlagert und die Luftröhre ist auf die gesunde Seite verlagert. Wenn sich auf der linken Seite ein großer Pleuraerguss befindet, wird die gewölbte Kuppel des Zwerchfells in der Exspirationsphase beim Saugen umgekehrt Der gewölbte Bogen des Gasphasen-Zwerchfells bewegt sich nach oben und stellt eine widersprüchliche Bewegung des Zwerchfells dar. Dieses Phänomen tritt nur auf der linken Seite auf, insbesondere wenn die Magenblase offensichtlich ist. Es kann unter der Durchleuchtung deutlich beobachtet werden. Die Leber unter dem rechten Zwerchfell kann die rechte blockieren. Umkehrung des lateralen Zwerchfells.
4. Brust-CT-Untersuchung
Es kann das Vorhandensein von Flüssigkeit in der Brusthöhle und die Flüssigkeitsmenge deutlich anzeigen. In Rückenlage sammelt sich die Flüssigkeit im Rücken der Brust an und die Lunge kann komprimiert werden. Die Housefield-Einheit beträgt 1 bis 15, abhängig vom Inhalt der Pleuraflüssigkeit. Unterschiede, zur gleichen Zeit, CT kann hilfreich sein für die Ätiologie von Pleuraerguss, wie intrapulmonale Tumoren, Brustwandtumoren, insbesondere nach Patienten mit künstlichem Pneumothorax, CT-Untersuchung kann die Genauigkeit der Tumorinvasion und Mediastinaldiagnose im Allgemeinen verbessern Bei Patienten mit Pleuramesotheliom weist die Pleurakalzifikation häufig auf gutartige Läsionen hin, wie z. B. tuberkulöse Pleuritis, suppurative Pleuritis und gelegentliche Pleurakalzifikation. Montalvo schlägt vier CT-Zeichen vor, die zur Diagnose einer bösartigen Tumor-Pleurametastase beitragen:
1 ringförmige Pleuraverdickung;
2 knotige Pleuraverdickung;
3 Wandpleuraverdickung> 1cm;
4 Pleura mediastinalis wurden angegriffen.
5. Ultraschalluntersuchung
Der Pleuraerguss befindet sich im dunklen Bereich der Ultraschalluntersuchung und zeigt auch die Breite, Reichweite, Tiefe der Körperoberfläche und die innere Struktur des Pleuraergusses, die Eigenschaften des Flüssigkeitsechos, das Ausmaß der Läsion und seine Beziehung zu benachbarten Geweben. Außerdem kann unter Ultraschallführung ein Pleuraerguss genau durchgeführt werden und eine Pleurabiopsie der Pleura- oder Subpleuramasse durchgeführt werden.Im Allgemeinen wird davon ausgegangen, dass die Genauigkeit der Ultraschalldiagnose eines Pleuraergusses (92%) derjenigen des Röntgenstrahls überlegen ist ( 68%).
6. Thorakoskopie
1 Aspiration, Sammlung von Pleuraerguss, zytologische Untersuchung;
2 Untersuchung der Pleurahöhle und Biopsie der verdächtigen Läsionen der Pleura, Lunge und des Perikards, während andere Untersuchungsmethoden diese kleinen Knötchen nicht gut zeigen;
3 Histologische Untersuchung oder Kultivierung von verdächtigen mediastinalen oder hilaren Lymphknotenproben. Bei Patienten mit krebsartigem Pleuraerguss kann zusätzlich eine Thorakoskopie durchgeführt werden.
Die Thorakoskopie kann erkranktes Gewebe unter direkter Sicht akkurat erfassen, wodurch es für die Diagnose verschiedener maligner Pleurakrankheiten hochempfindlich ist und 80% bis 100% erreicht und bei einer Thorakoskopie selten falsch negative Ergebnisse erzielt. In einer vergleichenden Studie zur Thoraxzytologie und zur Biopsie der geschlossenen Pleura berichtete Loddenkemper über eine diagnostische Sensitivität von 95%, 62% bzw. 44%. Menzies und Charbonneau berichteten in einer prospektiven Studie über 102 ungeklärte Pleuraflüssigkeiten. Die Genauigkeit der Diagnose einer malignen Pleuraerkrankung betrug 96%, die Sensitivität 91% und die Spezifität 100%.
Die Thorakoskopie kann bei der Diagnose des Pleuramesothelioms unter direkter Sicht präzise Proben entnehmen, so dass die diagnostische Genauigkeit äußerst hoch ist. Im Vergleich zur Thorakotomie kann mit der Thorakoskopie dieselbe qualitativ hochwertige Gewebeprobe für die Diagnose und gleichzeitig die Brusthöhle entnommen werden. Der Spiegel kann auch ein genaues klinisches Staging von bösartigen Tumoren durchführen.
VATS oder die thorakoskopische Untersuchung von Krebspatienten ist im Allgemeinen effektiv und gut verträglich, aber die Biopsie von Brust und geschlossenem Pleura ist relativ weniger traumatisch, kann am Krankenbett durchgeführt werden und kann etwa 2/3 betragen Der Patient stellte eine definitive Diagnose und verwendete VATS klinisch für Patienten, deren Brust- oder geschlossene Pleurabiopsie nicht eindeutig diagnostiziert werden konnte.
Diagnose
Diagnose und Differenzierung von malignen Pleuraergüssen
Es ist klar, dass bei Pleuraergüssen im Verlauf von Patienten mit metastasierendem Krebs die Diagnose eines Ergusses häufig nicht sehr wichtig ist und hauptsächlich zur Behandlung von Primärtumoren verwendet wird. Eine systemische Behandlung sollte erfolgen, bevor septische Symptome auftreten. Patienten mit Atembeschwerden, die eine lokale Behandlung benötigen, sollten vor Beginn der Behandlung eine eindeutige Diagnose eines Pleuraergusses haben.
Wenn Patienten mit bösartigen Tumoren neue Pleuraergüsse haben, sollten sie zuerst die zugrunde liegende Ursache der Leckage suchen, Herzinsuffizienz, Tuberkulose und andere Ursachen des idiopathischen Pleuraergusses, der Thoraxpunktion und der biochemischen Analyse des Pleuraergusses vollständig beseitigen und Eine Tumorzelluntersuchung oder eine Biopsie der geschlossenen Pleura kann im Allgemeinen einen malignen Pleuraerguss bestätigen.
