Dickdarmdivertikel
Einführung
Einleitung Das Dickdarmdivertikel ist eine Dickdarmwand, die nach außen vorsteht und eine Tasche bildet. Es kann eine einzelne, aber eher eine Reihe von sackartigen Vorsprüngen sein, die sich außerhalb des Darmlumens befinden. Kolon-Divertikel können in zwei Kategorien unterteilt werden: wahr und erworben. Das wahre Divertikel ist eine angeborene Dickschicht der Dickdarmwand, und das Divertikel enthält Schichten der Darmwand. Das erworbene Divertikel ist die Schleimhaut, die durch die Schwachstellen der Muskelschicht der Darmwand ausgeschieden wird. Sie ist also sekundär zum Druckanstieg im Darmlumen und zwingt die Schleimhaut, durch den schwachen Muskelbereich der Darmwand nach außen zu ragen.
Erreger
Ursache
1. Angeborene Faktoren. Evans vermutete, dass die angeborene Divertikulose des rechten Dickdarms auf eine abnormale embryonale Entwicklung der Darmwand zurückzuführen sein könnte. Waugh glaubt, dass das cecale Divertikel durch das Überwachsen des cecums nach 7-10 Wochen der Embryonalentwicklung verursacht wird und dass die Entwicklung dieses Teils normalerweise atrophisch sein sollte. Einige Patienten mit Dickdarmdivertikulose haben eine Familienanamnese. Der größte Teil der Divertikulose wird durch erworbene Krankheiten verursacht.Die histologische Untersuchung ergab keine angeborenen Abnormalitäten in der Dickdarmwandmuskulatur.Die Zunahme der Divertikulose mit dem Alter liefert ebenfalls starke Hinweise.Das angeborene Dickdarmdivertikulum ist selten.
2. Erworbene Faktoren. Einige Wissenschaftler glauben, dass die ballaststoffarme Ernährung in den westlichen Industrieländern die Hauptursache für Divertikulose ist. Die folgenden klinischen Befunde können dies bestätigen:
1 Die Inzidenzrate weist offensichtliche geografische Verteilungseigenschaften auf.
Die Inzidenzrate stieg nach den 1950er Jahren allmählich an.
3 Die Inzidenz von Divertikeländerungen nach Ernährungsumstellungen in der mobilen Bevölkerung;
4 Die Inzidenz steigt mit dem Alter.
5 ballaststoffreiche Diät kann Divertikulose verhindern.
(1) Faktoren, die die Bildung des Divertikels beeinflussen: einer ist die Spannung der Dickdarmwand und der andere ist der Druckunterschied zwischen der Dickdarmhöhle und der Bauchhöhle. Der Intracavity-Druck an jedem Ort kann durch das Laplace-Druckgesetz bestimmt werden. Laplace-Druckgesetz (P = kT / R, P ist der Druck in der Dickdarmhöhle, T ist die Spannung der Darmwand, R ist der Radius des Dickdarms, k ist eine Konstante) Beschreibung: Der Druck im Darmlumen ist proportional zur Spannung der Darmwand und dem Radius der Darmwand In umgekehrtem Verhältnis. Kürzlich haben Manometeruntersuchungen gezeigt, dass der Dickdarm, insbesondere der Sigma, bei kontinuierlicher segmentaler Bewegung einen hohen intraluminalen Druck erzeugen kann. Der größte intraluminale Druck im Dickdarm befindet sich im absteigenden Dickdarm und im Sigma. Dieser Druck reicht aus, damit die Schleimhaut aus dem Dickdarmmuskel herausragt und ein Divertikel bildet.
(2) Strukturelle Merkmale der Dickdarmwand: Kann auch ein Faktor für die Inzidenz von Divertikel sein. Die Kollagenfasern im Dickdarmringmuskel sind über Kreuz verteilt, wodurch die Spannung der Dickdarmwand aufrechterhalten wird. Mit zunehmendem Alter werden die Kollagenfasern in der Dickdarmhöhle dünner, die Wirkung der Elastinfasern nimmt ab und die Elastizität und Spannung der Dickdarmwand nimmt ab. Daher ist das engste und hypertrophe Sigma eine Prädilektionsstelle für das Divertikel. Die Muskeln des Dickdarmbandes sind kontrahiert, so dass das Divertikel seltener auftritt. Es wurde bestätigt, dass das Muskelbündel der sigmoiden glatten Muskulatur des Divertikelpatienten dicker als normal ist. Auch ohne die Bildung eines hypertrophen Glattmuskelbündels ist das abnormale Glattmuskelbündel eine Manifestation des frühen Divertikulums. Abnormale glatte Muskelbündel sind nicht nur auf das Sigma beschränkt, sondern können auch in anderen Teilen des Dickdarms wie dem oberen Rektum gefunden werden. Dies ist nach Sigmoidresektion ausgeprägter. In den frühen Stadien der Krankheit wurden diese Schwachstellen in der Dickdarmwand gezeigt. Darüber hinaus spielen Bindegewebsstörungen, die durch strukturelle Proteinveränderungen verursacht werden, in den frühen Stadien der Divertikulose eine Rolle.
(3) Dickdarmbewegung: unterteilt in zwei Arten: rhythmische Kontraktion und beschleunigte Kontraktion. Ersteres mischt hauptsächlich den Inhalt des rechten Dickdarms hin und her, um die Absorption von Wasser und Salz zu fördern. Letzterer transportiert den Kot nach distal. Massenperistaltik kann dazu führen, dass Kot direkt vom rechten Dickdarm zum Sigma und zum oberen Rektum geschoben wird. Das Dickdarmdivertikel tritt häufig an der schwachen Darmwand zwischen den Dickdarmbändern auf. Wenn der intraluminale Druck während der segmentalen Bewegung ansteigt, neigen diese potenziell schwachen Stellen dazu, ein Divertikel zu bilden, wo die Blutgefäße in die Dickdarmwand eintreten.
(4) Compliance der Darmwand: Abnormalität der Darmwand kann auch die Ursache für das Divertikel sein. Die Untersuchung der Dynamik des Dickdarms in Ruhe- und Stimulationszuständen stützt diese Ansicht. Eastwood und Mitarbeiter stellten fest, dass Patienten mit symptomatischem Dickdarmdivertikel übermäßige abnormale Reaktionen auf Dickdarmstress bei bestimmten Medikamenten, Nahrungsmitteln und erweiterten Ballons zeigten. Normalerweise sind der Druck und das Volumen innerhalb des Hohlraums linear (Abbildung 5). Der Druck im Divertikelpatienten erreichte jedoch schnell einen stabilen Zeitraum und der Druck blieb stabil, selbst wenn das Volumen zunahm. Die Schwelle der Stressreaktion bei Divertikelpatienten ist signifikant niedriger als bei normalen Menschen. Die Ursache für eine verminderte Compliance der Dickdarmwände kann in hypertrophen glatten Muskeln und strukturell gestörten Kollagenfasern liegen.
(5) Druck in der Dickdarmhöhle: Der Basisdruck des Divertikelpatienten war signifikant höher als der der normalen Person. Wenn der Druck im Sigma abnormal ansteigt, kann der Patient Schmerzen und Beschwerden in der linken Achselhöhle und einen verzögerten Stuhlgang verspüren. Die myoelektrische Frequenz von Divertikelpatienten beträgt 12 bis 18 Hz und ist damit höher als die von normalen Menschen (6 bis 10 Hz). Das kolonale EMG des Divertikelpatienten unterscheidet sich vom Reizdarmsyndrom, und die Beziehung zwischen beiden ist immer noch nicht offensichtlich. Patienten mit Divertikel mit Schmerzen leiden häufig unter einem Darmreizungssyndrom, und der zugrunde liegende Druck dieser Patienten steigt tendenziell an. Nachdem der Divertikel-Patient mit Neostigmin oder Morphin gefüttert worden war, war der kolonmotorische Index signifikant höher als normal. Dingding erhöht nicht den Innendruck des Sigmas, und Prufenin und Kleie können den intrakolonalen Druck senken. Abnormaler Druck in Ruhe- und Stimulationszuständen bessert sich nach Resektion des Sigmas nicht, was auf eine vollständige Dickdarmdysfunktion hindeutet.
Kurz gesagt, die Ursache des Divertikulums muss noch geklärt werden. Dies kann auf Anomalien der glatten Dickdarmmuskulatur, einen erhöhten intrakavitären Druck während der segmentalen Kontraktion, eine verminderte Compliance der Darmwand und eine ballaststoffarme Ernährung zurückzuführen sein.
3. Relevante Faktoren
(1) Fettleibigkeit: In der Vergangenheit wurde angenommen, dass Fettleibigkeit mit Divertikulose zusammenhängt. Studien haben jedoch bestätigt, dass dies nicht der Fall ist. Hugh et al. Fanden heraus, dass die subkutane Fettdicke nicht mit dem Auftreten von Divertikel assoziiert war.
(2) Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Es besteht keine Korrelation zwischen Hypertonie und Divertikulose, aber die Inzidenz von Divertikeln bei Patienten mit Arteriosklerose ist erhöht, was vermutlich mit einer Ischämie der A. mesenterica inferior zusammenhängt. Bei männlichen Patienten mit vorangegangenem Myokardinfarkt lag die Inzidenz des Divertikulums bei 57% und damit signifikant höher als bei männlichen Patienten derselben Altersgruppe (25%). Die Inzidenz von Divertikel war bei Patienten ab 65 Jahren mit zerebrovaskulären Unfällen signifikant höher als in der Kontrollgruppe.
(3) Emotionale Faktoren und Reizdarmsyndrom: Es wurde kein Zusammenhang zwischen psychologischen und emotionalen Faktoren und Divertikulose festgestellt, die sich vom Reizdarmsyndrom unterscheidet. Es gibt viele Ähnlichkeiten zwischen dem Reizdarmsyndrom und der Divertikulose (z. B. Stuhlgewicht, Gehalt an fäkaler Gallensäure und fäkaler Elektrolytmenge) .Der Druck auf die Darmbasis wird ebenfalls erhöht, und beide treten häufig gleichzeitig auf. Die EMG-Untersuchung hat sowohl ein schnelles Auftreten von Wellen als auch eine übermäßige Stressreaktion auf Lebensmittel- und Neostigminstimulation. Eine ballaststoffreiche Ernährung kann die abnormale Lieferzeit korrigieren, das Stuhlgewicht erhöhen und den Darmdruck senken. . Es wird allgemein angenommen, dass die Hemmung der Entlüftung und des Stuhlgangs den intraintestinalen Druck erhöht und die Divertikelbildung fördert, dies ist jedoch nicht der Fall. Da die Schließmuskelfunktion der Jugendlichen sehr stark ist, ist die Inzidenz von Divertikel nicht hoch. Ältere Menschen mit rektaler Schließmuskelentspannung sind häufiger. Darüber hinaus wurde bei Patienten mit Megacolon und Verstopfung ein Divertikel festgestellt.
(4) Darmentzündungskrankheiten: Die Beziehung zwischen Darmentzündungskrankheiten und Divertikulose ist kompliziert. Patienten mit Divertikel haben einen erhöhten intrakolonalen Druck mit Colitis ulcerosa. Ungefähr 2/3 der Patienten mit Divertikulose und Morbus Crohn entwickelten perianale Symptome wie Geschwüre und untere Fisteln. Das Auftreten von Morbus Crohn mit Divertikelkomplikation ist fünfmal häufiger als bei normalen Menschen: Die wichtigsten klinischen Merkmale sind Schmerzen, unvollständige Darmobstruktion, Abdominalmasse, Rektalblutung, Fieber und Leukozytose. Berridge und Dick untersuchten die Beziehung zwischen Morbus Crohn und Divertikulose im Dickdarm mithilfe der Radiologie und stellten fest, dass die Divertikulose nach und nach "verschwand", während die Divertikulose nach und nach wieder auftrat, wenn Morbus Crohn nachließ. Dieses eigentümliche Phänomen ist anfällig für entzündliche Massen, Abszesse und Fisteln und andere Komplikationen, vor allem bei älteren Menschen besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass sich ein Granulom bildet. Die radiologische Untersuchung ergab, dass die Divertikelschleimhaut bis auf Abszesse und Stenosen sowie Schleimhautgeschwüre und Morbus Crohn-Ödeme intakt war (Abb. 7). Fabriaus et al. Stellten fest, dass Morbus Crohn auf der linken Seite häufig mit Morbus Diverticularis zusammenfiel.
(5) Sonstiges: Divertikulose ist mit Erkrankungen der Gallenwege, Hiatushernie, Ulcus duodeni, Blinddarmentzündung und Diabetes verbunden, häufig begleitet von Hämorrhoiden, Krampfadern, Bauchwandhernie, Gallensteinen und Hiatushernie. Studien mit kleinen Stichproben ergaben keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Divertikulose, Ulcus duodeni und arterieller Erkrankung. Fallkontrollstudien haben ergeben, dass die Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika zu schweren Divertikelkomplikationen neigt.
(6) Knoten und rektale bösartige Tumoren: Die Beziehung zwischen Divertikulose und Knoten, rektalen Polypen und Tumoren bleibt unklar. Edwards fand heraus, dass Patienten mit Divertikel eine geringere Inzidenz von bösartigen Tumoren und gutartigen Adenomen aufwiesen als die allgemeine Bevölkerung und selten Polypen und Darmkrebs hatten.
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Koloskopie
Die richtige Diagnose ist ein äußerst wichtiger Bestandteil der Beurteilung des Zustands und der Festlegung der Behandlungsstrategie. Einige Patienten mit milden Symptomen und Anzeichen einer Divertikulitis können unter ambulanten Bedingungen erfolgreich behandelt werden, während andere mit akuten lebensbedrohlichen Bedingungen eine Notfall-Wiederbelebung und eine lebensrettende Operation erfordern. Die wichtigste Beurteilung ist daher die klinische Untersuchung und die häufige wiederholte Untersuchung der Patienten. Dies umfasst nicht nur Anamnese und körperliche Untersuchung, Puls und Körpertemperatur, sondern auch kontinuierliche Blutuntersuchungen, aufrechte Bauchlage und flach liegende Röntgenaufnahmen. Die Diagnose einer Divertikulitis des linken Kolons ist einfach, wenn alle typischen Symptome und Anzeichen vorliegen. In diesen Fällen ist keine zusätzliche Untersuchung erforderlich, und die Behandlung sollte auf der Diagnose basieren. Leider sind die meisten Fälle oft unklar, und der Schweregrad der Diagnose und des Anfalls ist nach der ersten klinischen Untersuchung möglicherweise nicht klar. Nur 7% der Patienten mit akuter Divertikulitis des rechten Kolons, die vor der Operation eine korrekte Diagnose hatten. Präoperative Studien sind in der Regel wenig hilfreich und können die richtige Behandlung nur verzögern.
Drei Tests waren hilfreich, um die klinische Diagnose einer akuten Divertikulitis des linken Dickdarms und das Vorliegen signifikanter entzündlicher Komplikationen zu bestimmen: ein endoskopischer, gasgefüllter Doppelkontrast-Einlauf sowie CT-Untersuchungen von Bauch und Becken. Die Endoskopie sollte generell in akuten Situationen vermieden werden, da Perforationen Perforationen oder Verschlimmerungen bestehender Perforationen hervorrufen können. Wenn andere gerade Sigmoidläsionen in Betracht gezogen werden und die Krankheit die Behandlung ändert, kann sie für die Endoskopie verwendet werden, sollte jedoch nicht aufgeblasen werden.
Barium-Einlauf kann zur Diagnose von Divertikulitis verwendet werden. Es besteht jedoch die Gefahr, dass Expektorantien in die Bauchhöhle gelangen, die zu schwerem Gefäßkollaps und zum Tod führen können. Hackford und Mitarbeiter sprachen sich 7 bis 10 Tage nach dem Abklingen des Entzündungsprozesses für ein Bariumeinlauf aus, um die Diagnose zu bestätigen. Wenn eine dringendere Diagnose erforderlich ist, um die Behandlung zu leiten, kann ein wasserlösliches Kontrastmittel zum Einlauf verwendet werden, so dass selbst wenn das Kontrastmittel in die Bauchhöhle überläuft, es keine ernsthafte Reaktion hervorruft.
CT-Scans sind nicht-invasive Tests, die im Allgemeinen einen klinischen Verdacht auf Divertikulitis bestätigen. Eine Rektalverstärkung während des Scannens kann dazu führen, dass der Divertikelabszess oder die Fistel empfindlicher als Röntgenstrahlen sind. Labs et al. Berichteten, dass CT-Scans bei der Diagnose von Komplikationen einer Divertikulitis wirksamer waren: CT-Scans diagnostizierten 10 von 10 Abszessen und 11 von 12 Fisteln, und Röntgenangiographie diagnostizierte 2 von 8 Abszessen Und 3 von 8 Fällen von Fistel. Ein weiterer Vorteil der CT-Untersuchung besteht darin, dass sie die perkutane Drainage von Abszessen steuern kann.
Die Diagnose der Blasenfistel des Divertikulums im Dickdarm erfolgt am besten mittels CT: Über 90% der Patienten können eindeutig diagnostiziert werden. Es kann eine Zystoskopie erforderlich sein und es kann ein fokaler Entzündungsprozess in der Fistel auftreten. Sehr effektiv, nur etwa 30% bis 40% der Testergebnisse sind positiv. Abdominal-Plain-Filme können nach Sigma-Läsionen eine Darmobstruktion aufweisen. Ein wasserlöslicher Kontrastmitteleinlauf kann die Diagnose bestätigen.
Diagnose
Differentialdiagnose
Die Dickdarmdivertikulose sollte von Anomalien der Darmwandbewegung wie Reizdarmsyndrom, Tumor, Blinddarmentzündung und Dickdarmkolitis unterschieden werden.
1. Darmkrebs. Dickdarmkrebs und Divertikulose weisen mehr Ähnlichkeiten auf: Die Inzidenz steigt mit dem Alter, kann in jedem Dickdarm, Sigma, auftreten, klinische Symptome sind ähnlich, wie Veränderungen der Darmgewohnheiten, Schmerzen im Unterleib, können Obstruktion oder Perforation verursachen. Der klinische Verlauf ist relativ heimtückisch, beides kann zu Blutungen führen. Divertikulitis ist jedoch schwerwiegender mit Bauchschmerzen, die von Fieber und Leukozytose begleitet werden, Darmkrebsblutungen sind okkult blutpositiv oder führen zu geringen Blutungen, während Divertikelblutungen zu kleinen, mittelschweren oder massiven Blutungen führen können. Etwa 20% der Divertikelpatienten haben Polypen oder Tumoren. Boulos et al. Berichteten, dass 23% der Divertikelpatienten Kolonpolypen hatten, 8% der Divertikelpatienten bösartige Dickdarmtumoren und Bariumeinlauf eine höhere falsch-positive Rate für beide. Forde berichtete, dass 11 von 12 Patienten im Verdacht standen, Tumore zu haben. Maligne Tumoren wurden durch Sigmoidoskopie ausgeschlossen. Die falsch-positive Diagnoserate für Bariumeinlauf liegt bei 10% bis 20%. Die falsch-positive Diagnoserate bei Polypen liegt zwischen 22% und 35%. Daher ist bei Läsionen des linken Dickdarms die Sigmoidoskopie die bevorzugte Untersuchungsmethode.
2. Blinddarmentzündung. Befindet sich die cecale Divertikulitis oder Divertikulitis des Sigmas im rechten Unterbauch, kann es zu ähnlichen Symptomen wie bei einer Blinddarmentzündung kommen. Die Blinddarmentzündung tritt jedoch häufiger auf als die Divertikulitis und ist durch metastatische Bauchschmerzen gekennzeichnet. Der Frühschmerz der cecalen Divertikulitis ist in der rechten Achselhöhle, nicht in der Nabelschnur oder im Oberbauch fixiert. Der Schmerz beginnt nicht in der Nabelschnur oder im Oberbauch. Er dauert länger vom Einsetzen der Symptome bis zur Aufnahme (3 bis 4 Tage), Erbrechen ist selten, Übelkeit und Durchfall ist häufiger. Wenn eine Blinddarmentzündung nicht ausgeschlossen ist, ist eine chirurgische Untersuchung erforderlich, und wenn eine Divertikulitis festgestellt wird, wird diese normalerweise entfernt. Wenn daher der Schmerz im rechten unteren Quadranten auftritt und die Ursache nicht klar ist, kann eine CT-Untersuchung durchgeführt werden, um eine Divertikulitis auszuschließen.
3. Entzündliche Darmerkrankung. Sowohl entzündliche Darmerkrankungen als auch Divertikulitis können Bauchschmerzen, Veränderungen der Darmgewohnheiten, Blut im Stuhl und Fieber verursachen. Colitis ulcerosa ist leicht von Divertikulitis zu unterscheiden, Colitis ulcerosa betrifft fast alle das Rektum, so dass die Rektalmikroskopie Colitis ulcerosa leicht und genau ausschließen kann. Sowohl Sinusitis als auch Obstruktion und Abszess können sowohl bei Divertikulitis als auch bei Morbus Crohn auftreten.Wenn durch Angiographie multiple intraluminale Läsionen und longitudinale submuköse Fisteln gefunden werden, ist Morbus Crohn wahrscheinlicher. Bei älteren Patienten mit Divertikulose und Morbus Crohn ist es schwierig, einen Einlauf oder eine Endoskopie für eine korrekte Diagnose zu identifizieren.
4. Magen-Darm-Blutungen. Wenn das Divertikel und das Blut abgegeben werden, ähneln die Symptome einer Blutung von Zwölffingerdarmgeschwüren: Beispielsweise wird eine große Menge hellroten Blutes über das Rektum abgegeben, häufig begleitet von einer hypovolämischen Schockleistung, die sorgfältig identifiziert werden sollte. Fragen nach Anamnese, körperlicher Untersuchung, Magenverweilzeit und Gastroskopie können eine Blutung des oberen Gastrointestinaltrakts ausschließen. Angeborene Gefäßdysplasien, arteriovenöse Fehlbildungen, Teleangiektasien, Gefäßerkrankungen usw. sind die Ursachen für niedrigere gastrointestinale Blutungen. Divertikulose mit massiver Blutung, Radionuklidscan und Koloskopie sind für die Diagnose hilfreich, aber die selektive mesenteriale Angiographie ist der zuverlässigste und diagnostischste Test für akute Blutungen, abhängig von Angiographie, Verteilung, Kontrastmittelverschüttung und Die Darmrohrvisualisierung bestimmt den Ort der Läsion und unterscheidet zwischen Divertikel-, Tumor- und Gefäßfehlbildungen.
