Pleuraerguss
Einführung
Einleitung Wir sagen oft, dass ein Pleuraerguss tatsächlich ein Pleuraerguss ist. Normale Menschen haben 3 bis 15 ml Flüssigkeit in der Pleurahöhle, die bei Atembewegungen als Gleitmittel wirkt, die Flüssigkeitsmenge in der Pleurahöhle ist jedoch nicht festgelegt. Selbst bei normalen Menschen werden alle 24 Stunden 500 bis 1000 ml Flüssigkeit gebildet und absorbiert. Die Pleuraflüssigkeit wird vom venösen Ende der Kapillaren resorbiert, und der Rest der Flüssigkeit wird aus dem Lymphsystem in das Blut zurückgeführt, und die Filtration und Absorption befinden sich in einem dynamischen Gleichgewicht. Wenn dieses dynamische Gleichgewicht durch systemische oder lokale Läsionen zerstört wird, wird die Flüssigkeit in der Pleurahöhle zu schnell gebildet oder zu langsam absorbiert, und ein Pleuraerguss (als Pleuraerguss bezeichnet) wird klinisch erzeugt.
Erreger
Ursache
Ursachen des Pleuraergusses
1. Erhöhter hydrostatischer Druck in den Pleurakapillaren.
2. Erhöhte Pleurakapillardurchlässigkeit.
3. Der osmotische Druck der Pleurakapillaren wird reduziert.
4. Parietale Pleura-Lymphdrainage-Störung Krebs.
5. Durch Verletzung verursachte intrathorakale Blutung.
Untersuchen
Überprüfen Sie
Verwandte Inspektion
Brust B-kardiopulmonaler Belastungstest (CPET) Lungenbiopsie Pleuraergussuntersuchung M-Mode-Echokardiographie (ME)
Aussehen
Die Leckflüssigkeit ist klar und klar und wird nach dem Stehen nicht verfestigt, und das spezifische Gewicht beträgt <1,016 ~ 1,018. Das Exsudat ist meist strohgelb und leicht trüb mit einem spezifischen Gewicht von> 1,018. Eitrige Pleuraflüssigkeit riecht oft, wenn sie mit E. coli oder anaeroben Bakterien infiziert ist. Blutiger Pleuraerguss mit unterschiedlichem Waschwasser oder venösen Blutproben, milchiger Pleuraerguss ist Chylothorax, wenn die Pleuraflüssigkeit Schokolade ist, kann davon ausgegangen werden, dass der Amöbenleberabszess in die Brust einbricht, schwarze Pleuraflüssigkeit kann Aspergillose sein .
2. Zelle
Es gibt eine kleine Anzahl von Mesothelzellen oder Lymphozyten bei normalem Pleuraerguss.Wenn eine Pleuraentzündung auftritt, können verschiedene Entzündungszellen und hyperplastische und degenerierte Mesothelzellen in der Pleuraflüssigkeit beobachtet werden. Die Anzahl der undichten Zellen, hauptsächlich Lymphozyten und Mesothelzellen, liegt häufig unter 100 × 10 6 / l. Die Leukozyten des Exsudats überschreiten häufig 500 × 10 6 / l. Zum Zeitpunkt des Empyems betragen die weißen Blutkörperchen 1000 × 10 6 / l oder mehr. Neutrophile deuten auf eine akute Entzündung hin, Lymphozyten sind meist tuberkulös oder bösartig, Eosinophile nehmen häufig bei parasitären Infektionen oder Bindegewebserkrankungen zu. Wenn die roten Blutkörperchen in der Pleuraflüssigkeit 5 × 109 / L überschreiten, kann sie hellrot sein, was hauptsächlich auf bösartige Tumoren oder Tuberkulose zurückzuführen ist. Thoraxpunktionsschäden an Blutgefäßen können auch zu blutiger Pleuraflüssigkeit führen, die sorgfältig identifiziert werden sollte. Trauma, Tumor oder Lungeninfarkt sollten in Betracht gezogen werden, wenn die roten Blutkörperchen 100 × 109 / L überschreiten. Etwa 60% der malignen Pleuraflüssigkeit befinden sich in malignen Tumorzellen, und wiederholte Untersuchungen können die Erkennungsrate erhöhen. Maligne Tumorzellen in der Pleuraflüssigkeit weisen häufig eine Kernvergrößerung und unterschiedliche Größen, Kernfehler, eine tiefe Kernfärbung, ein abnormales nukleoplasmatisches Verhältnis und eine abnormale mitotische Teilung auf, die identifiziert werden sollten. Die Pleurafluid-Zwischenzellen sind oft deformiert und können leicht als Tumorzellen diagnostiziert werden. Nicht-tuberkulöse Pleurafluid-Zwischenzellen machen mehr als 5% aus, und tuberkulöse Pleurafluid macht oft weniger als 1% aus. Wenn der systemische Lupus erythematodes durch einen Pleuraerguss kompliziert wird, kann der Antikörpertiter in der Pleuraflüssigkeit über 1: 160 liegen und es ist leicht, Lupuszellen zu finden.
3.pH
Tuberkulöse Pleuraflüssigkeit pH <7,30; pH <7,00 nur bei Empyem und Pleuraerguss durch Ösophagusruptur. Der durch akute Pankreatitis verursachte pH-Wert der Pleuraflüssigkeit beträgt <7,30, bei einem pH-Wert von <7,40 sollte eine maligne Pleuraflüssigkeit in Betracht gezogen werden.
4. Krankheitserreger
Brustabstriche für Bakterien und Kultur helfen bei der Diagnose von Krankheitserregern. Tuberkulöse Pleuritis nach Ablagerung der Pleuraflüssigkeit für die Tuberkulosekultur, die positive Rate beträgt nur 20%, Schoko-Eiter sollte mikroskopisch auf Amöben-Trophozoiten untersucht werden.
5. Protein
Der Proteingehalt des Verhältnisses Exsudat, Pleuraflüssigkeit / Serum ist größer als 0,5. Wenn der Proteingehalt 30 g / l beträgt, beträgt das spezifische Gewicht der Pleuraflüssigkeit etwa 1,018 (1 g pro hinzugefügtem und abgezogenem Protein, so dass es um 0,003 erhöht oder verringert wird). Der Leckproteingehalt ist niedrig (<30 g / l), hauptsächlich Albumin, und der Mucin-Test (Rivalta-Test) ist negativ.
6. Karzinoembryonales Antigen (CEA)
Erhöhte CEA-Spiegel in maligner Pleuraflüssigkeit traten früher und deutlicher auf als im Serum. Wenn der CEA-Wert der Pleuraflüssigkeit> 15-15 g / l oder der CEA-Wert der Pleuraflüssigkeit / des Serums> 1 beträgt, wird dies häufig als maligner Pleuraerguss vorgeschlagen. Ein erhöhter Ferritingehalt bei malignen Pleuraergüssen kann eine Referenz für die Differentialdiagnose sein. Die kombinierte Erkennung mehrerer Marker kann die positive Erkennungsrate erhöhen.
7. Lipid
Der Gehalt an Neutralfett und Triglycerid in der Pleuraflüssigkeit ist höher (> 4,52 mmol / l), milchig und trüb. Sudan III ist rot gefärbt, aber der Cholesteringehalt ist nicht hoch. "Zigarrenartiger" oder Cholesterin-Pleuraerguss (Cholesterin> 2,59 mmol / l), der mit der Akkumulation von altem Erguss-Cholesterin verbunden ist, kann bei altem tuberkulösem Pleuritis, bösartigem Pleuraerguss oder Zirrhose, rheumatoider Arthritis beobachtet werden. Cholesterin-Pleuralflüssigkeit enthält einen hohen Cholesterinspiegel, Triglyceride sind jedoch normal, hellgelb oder dunkelbraun und enthalten Cholesterinkristalle, Fettpartikel und eine große Anzahl degenerativer Zellen (Lymphozyten, rote Blutkörperchen).
8. Glukose
Der Glukosegehalt in der Pleuraflüssigkeit normaler Menschen ähnelt dem Glukosegehalt im Blut und ändert sich mit dem Anstieg und Abfall des Blutzuckers. Die Bestimmung des Glucocorticol-Gehalts hilft, die Ursache des Pleuraergusses zu identifizieren. Der Glucosegehalt der Leckflüssigkeit und der meisten Exsudate ist normal, und der Glucosegehalt bei tuberkulöser, maligner, rheumatoider Arthritis und eiterndem Pleuraerguss kann <3,35 mmol / l sein. Wenn die Pleuraläsionen weit verteilt sind, ist es für Glucose und saure Metaboliten schwierig, in die Pleura einzudringen, was zu einem niedrigeren Glucosegehalt führen kann, was darauf hindeutet, dass der Tumor weitgehend infiltriert ist und die Rate bösartiger Tumorzellen in der Pleuraflüssigkeit ebenfalls hoch ist.
9. Enzym
Der Gehalt an Pleurafluidlactatdehydrogenase (LDH) stieg um mehr als 200 U / l und das LDH-Verhältnis von Pleurafluid zu Serum um mehr als 0,6. Dies legt nahe, dass die LDH-Aktivität von Exsudat und Pleurafluid den Grad der Pleuraentzündung widerspiegeln kann. Es zeigt, dass die Entzündung offensichtlicher ist. Es wird oft vermutet, dass ein bösartiger Tumor oder eine Pleuraflüssigkeit durch eine bakterielle Infektion kompliziert wurde.
Erhöhte Amylase der Pleuraflüssigkeit kann bei akuter Pankreatitis, bösartigen Tumoren und dergleichen gefunden werden. Bei einer akuten Pankreatitis mit Pleuraerguss führt Amylase-Leckage dazu, dass das Enzym im Serum höher ist als im Serum. Einige Patienten haben starke Schmerzen in der Brust und Atembeschwerden, die ihre Bauchbeschwerden maskieren können. Zu diesem Zeitpunkt hat die Amylase der Pleuraflüssigkeit zugenommen, und es sollte eine klinische Diagnose gestellt werden.
Adenosindeaminase (ADA) ist reich an Lymphozyten. Bei tuberkulöser Pleuritis wird die Zytotoxizität stimuliert und die Lymphozyten nehmen signifikant zu, so dass die ADA in der Pleuraflüssigkeit höher als 100 U / l sein kann (im Allgemeinen nicht mehr als 45 U / l). Die Sensitivität bei der Diagnose der tuberkulösen Pleuritis ist höher.
10. Immunologische Untersuchung
Mit der Weiterentwicklung der Zell- und Molekularbiologie hat die immunologische Untersuchung der Pleuraflüssigkeit Aufmerksamkeit erregt: Sie spielt eine Rolle bei der Identifizierung gutartiger und bösartiger Pleuraflüssigkeiten, der Erforschung der Pathogenese des Pleuraergusses und der künftigen Entwicklung des Pleuraergusses. Bei tuberkulösen und bösartigen Pleuraergüssen erhöhten sich die T-Lymphozyten, insbesondere bei tuberkulöser Pleuritis, die bis zu 90% betrug, und hauptsächlich bei T4 (CD + 4). Die T-Zell-Funktion bei malignen Pleuraergüssen ist gehemmt, und ihre zytotoxische Aktivität gegen autologe Tumorzellen ist signifikant niedriger als die von peripheren Blutlymphozyten, was darauf hindeutet, dass die lokale Immunfunktion der Thoraxschicht bei Patienten mit malignen Pleuraergüssen gehemmt ist. Bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes und rheumatoider Arthritis nahm der Gehalt an Komplement C3 und C4 bei Pleuraerguss ab und der Gehalt an Immunkomplexen nahm zu.
11. Pleurabiopsie
Die perkutane Pleurabiopsie kann dabei helfen, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Tumoren festzustellen und granulomatöse Pleuraläsionen zu bestimmen. Wenn die Tuberkulose diagnostiziert werden soll, kann die Biopsie zusätzlich zur pathologischen Untersuchung für die Tuberkulosekultur verwendet werden. Patienten mit Empyem oder Blutungsneigung sollten nicht für die Pleurabiopsie verwendet werden. Bei Bedarf kann eine Biopsie über ein Thorakoskop durchgeführt werden.
12. Ultraschalluntersuchung
Kann Pleuraerguss, Pleuraverdickung, flüssigen Pneumothorax und so weiter identifizieren. Der zystische Erguss kann eine genauere Positionsdiagnose liefern, die für die Drainage von Thoraxpunktionen hilfreich ist.
13. Tumormarker
Das karzinoembryonale Antigen (CEA) kann im Frühstadium eines malignen Pleuraergusses erhöht sein und ist stärker ausgeprägt als das Serum. Wenn die Pleuraflüssigkeit CEA> 20ug / L oder die Pleuraflüssigkeit / Serum-CEA> 1 ist, wird häufig ein maligner Pleuraerguss mit einer Empfindlichkeit von 40% -60% und einer Spezifität von 70% -88% vorgeschlagen. Im Vergleich zu CEA weist der Pleuratelomerasetest eine höhere Empfindlichkeit und Spezifität als 90% auf. In den letzten Jahren wurden viele Tumormarker-Tests wie das mit dem Zuckerkettentumor assoziierte Antigen, das Cytokeratin 19-Fragment und die neuronenspezifische Enolase als Referenz für die Differentialdiagnose entwickelt. Die kombinierte Erkennung mehrerer Marker kann die positive Erkennungsrate erhöhen.
14. Pleurabiopsie
Die perkutane geschlossene Pleurabiopsie ist wichtig für die Diagnose eines Pleuraergusses, und es können Tumore, Tuberkulose und andere granulomatöse Läsionen der Pleura gefunden werden. Wenn die Tuberkulose diagnostiziert werden soll, sollte die Biopsie zusätzlich zur pathologischen Untersuchung für die Tuberkulosekultur verwendet werden. Die Biopsie der Pleuraakupunktur bietet die Vorteile einer einfachen, einfachen und weniger invasiven Untersuchung. Die positive Diagnoserate liegt bei 40% -75%. Eine durch CT oder B-Ultraschall gesteuerte Biopsie kann die Erfolgsrate verbessern. Patienten mit Empyem oder Blutungsneigung sollten nicht für die Pleurabiopsie verwendet werden. Wenn sich herausstellt, dass die Biopsie ein malignes Pleuramesotheliom ist, sollte innerhalb eines Monats eine Strahlentherapie an der Biopsiestelle durchgeführt werden.
15. Thorakoskopische oder offene Brustbiopsie
Für diejenigen, die durch die obige Untersuchung nicht diagnostiziert werden können, kann bei Bedarf eine Biopsie unter Thorakoskopie oder Thorakoskopie durchgeführt werden. Da 87% der pleuralen metastasierenden Tumoren in der viszeralen Schicht und 47% in der parietalen Schicht liegen, ist dieser Test von positiver Bedeutung. Die Thorakoskopie weist die höchste diagnostische Rate für malignen Pleuraerguss auf und liegt zwischen 70% und 100%, was eine Grundlage für den vorgeschlagenen Behandlungsplan darstellt. Die Thorakoskopie kann die Pleurahöhle umfassend untersuchen, die morphologischen Merkmale, den Verteilungsbereich und die Beteiligung benachbarter Organe beobachten und kann unter direkter Sicht biopsiert werden, wodurch die Diagnoserate höher und das klinische Stadium des Tumors genauer ist. Obwohl die Ätiologie einer kleinen Anzahl von Pleuraergüssen in der klinischen Praxis durch die oben erwähnten verschiedenen Untersuchungen immer noch schwer zu bestimmen ist, kann eine Thorakotomie in Betracht gezogen werden, wenn keine spezielle Kontraindikation vorliegt.
16. Bronchoskopie
Dieser Test ist für Personen mit Hämoptyse oder Verdacht auf Atemwegsobstruktion möglich.
Diagnose
Differentialdiagnose
1. Wenn die bildgebende Diagnostik des Pleuraergussvolumens 0,3 bis 0,5 l beträgt, sieht die Röntgenaufnahme nur, dass der Rippenwinkel stumpf wird, mehr Erguss zeigt den Ergussschatten der Oberkante des äußeren und des aufwärts gerichteten Bogens. Der Erguss breitet sich im Liegen aus, was die Helligkeit des gesamten Lungenfeldes verringert. Der flüssige Pleuraerguss hat einen Flüssigkeitsspiegel. Wenn der Erguss groß ist, ist die gesamte betroffene Seite dunkel und das Mediastinum wird auf die gesunde Seite gedrückt. Der Erguss hat oft einen glatten und vollen Rand, der sich zwischen den Blättern oder zwischen der Lunge und dem Knöchel befindet. Ultraschall ist für die Diagnose hilfreich.
2, B-Ultraschall kann die Klumpen erforschen, die durch die Pleuraflüssigkeit bedeckt werden, um bei der Positionierung der Brustpunktion zu helfen. Die CT-Untersuchung kann je nach Dichte der Pleuraflüssigkeit als Exsudat, Blut oder Eiter beurteilt werden und Mediastinum, paratracheale Lymphknoten, intrapulmonale Massen, pleurales Mesotheliom und intrathorakale metastatische Tumoren zeigen. Die CT-Untersuchung von Pleuraläsionen weist eine höhere Empfindlichkeit und Dichteauflösung auf. Es ist einfacher, einen kleinen Erguss zu erkennen, der auf dem Röntgenfilm schwer darstellbar ist.
