hiponatremia
Introducción
Introducción a la hiponatremia La hiponatremia solo indica que la concentración sérica de iones de sodio es más baja que el nivel normal, y no es necesariamente cierto que el contenido de sodio del cuerpo disminuya. Según el inicio rápido, se puede dividir en hiponatremia aguda e hiponatremia crónica, la primera se refiere a la concentración sérica de iones de sodio por debajo del nivel normal en 48 horas, de lo contrario es hiponatremia crónica. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.021% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: dolor de cabeza, coma, edema cerebral.
Patógeno
Causa de hiponatremia
(1) Causas de la enfermedad
Las causas de los tres tipos de hiponatremia son diferentes y se describen a continuación.
1. Reducción total de sodio hiponatremia
Esta situación se observa en la pérdida de sodio es mayor que la pérdida de agua, se observa en la pérdida extrarrenal y la pérdida renal de sodio, de acuerdo con la orina se puede distinguir el sodio, la concentración de sodio en la orina [Na]> 20 mmol / L para la pérdida renal de sodio aumenta; <20 mmol / L para extrarrenal Perdido
Las causas de la pérdida renal de sodio son:
1 uso excesivo de diuréticos: el mecanismo es que los diuréticos inhiben la reabsorción del NaCl ascendente espeso de Henle, el bajo volumen de sangre estimula la liberación de ADH, interfiere con la dilución de orina y los cambios mediados por la deficiencia de potasio en los receptores osmóticos y la sed;
2 falta de mineralocorticoides, por lo que disminuye la reabsorción tubular renal de sodio;
3 nefritis tolerante a la sal asociada con acidosis tubular renal y alcalosis metabólica;
4 cetonas y orina (incluyendo cetoacidosis diabética, inanición, cetonuria alcohólica).
Las causas de la pérdida de sodio extrarrenal son:
1 pérdida del tracto gastrointestinal, como vómitos, diarrea, retención de líquidos en la tercera cavidad, quemaduras, pancreatitis y fístula pancreática y fístula biliar;
2 La pérdida de sal cerebral causada por la hemorragia subaracnoidea es un síndrome poco frecuente y se reduce el volumen sanguíneo. Se desconoce el mecanismo. Algunas personas sospechan que puede estar relacionado con el aumento de la liberación de péptidos natriuréticos cerebrales.
2. La causa de la hiponatremia total de sodio
(1) Deficiencia de glucocorticoides: por un lado, se altera la excreción renal de agua, la liberación de ADH también se puede aumentar sin reducción del volumen sanguíneo (liberación de ADH no osmótica); por otro lado, trastornos hemodinámicos renales, En ausencia de una mayor liberación de ADH, se puede aumentar la permeabilidad del colector.
(2) hipotiroidismo: debido a la disminución del gasto cardíaco y la tasa de filtración glomerular, que conduce a un trastorno del mecanismo intrarenal mediado por ADH.
(3) Los pacientes con esquizofrenia aguda tienen tendencia a desarrollar hiponatremia, el mecanismo es multifactorial, incluyendo aumento de la sed (consumo de alcohol), regulación de la presión osmótica de la liberación de ADH y presión osmótica leve. Liberación de ADH, aumento de la reactividad de ADH renal y fármacos antipsicóticos; la cirugía es un tipo de estrés, los pacientes postoperatorios pueden desarrollar hiponatremia, que se caracteriza por niveles elevados de ADH en el plasma y una mayor retención de agua libre en el cuerpo. La entrada de líquido libre de electrolitos también es un factor.
(4) Hiponatremia inducida por fármacos: su mecanismo está mediado por ADH, o aumenta la liberación de ADH, o mejora el papel de ADH, los fármacos son: fármacos antipsicóticos, como la flexidina, que contiene trulina (sertralina) ), tiotixeno, haloperidol, amitripina; éxtasis de drogas relacionadas con las anfetaminas; ciertos medicamentos contra el cáncer, como vinblastina, vincristina, ciclofosfamida en dosis altas, carbamazepina, Bromocriptina, clorpromazina, vasopresina intravenosa y lorcainida.
(5) Síndrome de hipersecreción de ADH (SIADH) y similares.
El volumen total de agua de estos pacientes aumenta y la concentración de sodio [Na] en la orina suele ser> 20 mmol / L.
3. La causa de la hiponatremia con un aumento en el sodio general
Aunque los pacientes con hiponatremia tienen un aumento general en el sodio, el sodio en la sangre se reduce debido a la retención de agua en el cuerpo. Las causas comunes son: insuficiencia renal aguda o crónica, síndrome nefrótico, cirrosis e insuficiencia cardíaca en la insuficiencia cardíaca. En el medio, el gasto cardíaco disminuyó, la presión arterial media disminuyó, lo que resultó en una mayor liberación de ADH no osmótica. La expresión de aquaporina (AQP-2) en las células tubulares renales se reguló y la reabsorción tubular renal de agua aumentó. El sodio se reduce; la insuficiencia cardíaca se acompaña de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y una mayor liberación de catecolaminas, lo que agrava aún más la hiponatremia. El mecanismo de hiponatremia en pacientes con cirrosis es similar a la insuficiencia cardíaca, excepto que El gasto cardíaco de este paciente no se reduce sino que aumenta; la razón del aumento es la presencia de múltiples fístulas arteriovenosas en el tracto gastrointestinal y la piel, lo que resulta en un aumento del retorno venoso.Otros como la expresión de ADH, catecolamina y AQP-2 están regulados por insuficiencia cardíaca. Del mismo modo, los pacientes con síndrome nefrótico pueden causar liberación de ADH no osmótica debido a la reducción efectiva del volumen sanguíneo y el aumento de la reabsorción de agua, lo que resulta en hiponatremia. En la insuficiencia renal crónica, los riñones a menudo están presentes. El aumento de la excreción de sodio de los componentes, combinado con obstáculos en el drenaje de los riñones, especialmente cuando la ingesta de agua excede la capacidad del riñón para drenar, es más probable que ocurra hiponatremia, como la ingesta excesiva de sodio puede causar edema.
Las tres hiponatremias anteriores tienen una disminución en el sodio en la sangre [Na], pero el sodio general no necesariamente disminuye. Se puede ver que la sangre [Na] es baja y a menudo no refleja la condición general del sodio, que es diferente en términos de agua en general. La causa de la hiponatremia, el agua en general se puede aumentar, también se puede reducir, para la presión osmótica plasmática, se reducen tres tipos diferentes de hiponatremia, el grado de reducción no es el mismo, debe tenerse en cuenta que: clínica La hiponatremia observada anteriormente a menudo no es singular, sino compleja, y debe analizarse exhaustivamente para el diagnóstico y el tratamiento.
(dos) patogénesis
La hiponatremia es causada por la pérdida y pérdida de sodio, o el aumento relativo del agua total. El efecto total es la disminución de la presión osmótica en plasma (la concentración de sodio en la sangre es el componente principal del mantenimiento de la presión osmótica en plasma) y la pérdida de sodio. A menudo, acompañado de deshidratación, independientemente de la causa de la hiponatremia, el volumen sanguíneo efectivo se reduce, lo que resulta en la liberación de ADH no osmótica, a fin de aumentar la reabsorción de los túbulos renales para evitar una mayor reducción del volumen sanguíneo. El mecanismo de protección es más serio con respecto a la reducción del sodio en sangre y la presión osmótica plasmática. Este mecanismo de compensación ocurre en la etapa temprana de la reducción efectiva del volumen sanguíneo. Cuando la sangre [Na] cae a <135 mmol / L, se inhibe la liberación de ADH. La presión osmótica interna mantiene un equilibrio de estado estable. Cuando la concentración de sodio plasmático disminuye, la presión osmótica del líquido extracelular disminuye y el agua extracelular sangra en las células, lo que hace que las células se hinchen, lo que da como resultado una función celular alterada o incluso interrumpida, en la que las células cerebrales se hinchan, lo que puede provocar hiponatremia. Las manifestaciones clínicas más graves, si no se corrige la reducción del volumen sanguíneo, pueden disminuir la presión arterial, reducir el flujo sanguíneo renal y reducir la tasa de filtración glomerular, lo que puede conducir a la azotemia prerrenal.
Prevención
Prevención de hiponatremia
La deficiencia severa aguda de sodio puede complementarse con 2/3 de la cantidad calculada, aumentando la concentración de 1-2 mmol / L de sodio en sangre por hora, 24 horas de llenado uniforme, la pérdida crónica de sodio puede complementarse durante 48 horas, para la estabilidad de la circulación, tabú Corrija rápidamente la hiponatremia, de lo contrario puede provocar síndrome desmielinizante osmótico, paraplejia, cuadriplejia, afasia, insuficiencia cardíaca congestiva y edema cerebral.
Complicación
Complicaciones de la hiponatremia Complicaciones, dolor de cabeza, coma, edema cerebral.
Cuando la concentración sérica de sodio es inferior a 115 ~ 120 mmol / L, habrá dolor de cabeza, letargo y, finalmente, coma, la encefalopatía por hiponatremia a menudo es reversible, la hiponatremia crónica, los síntomas neurológicos y el edema cerebral están lejos de ser graves. Por debajo de la hiponatremia aguda, si se presentan síntomas de hiponatremia crónica, la concentración sérica de sodio suele ser inferior a 110 mmol / L, y a menudo hay un fuerte deterioro de la hiponatremia.
Síntoma
Síntomas de hiponatremia síntomas comunes convulsiones, polidipsia, fatiga, coma, diuréticos, hiponatremia, náuseas
1. Clasificación de la hiponatremia
Según los cambios en el volumen sanguíneo en el momento de la hiponatremia, se puede dividir en:
(1) hiponatremia hipovolémica, en cuyo caso la pérdida de sodio es más que la pérdida de agua.
(2) Hipoxemia normal del volumen sanguíneo, en cuyo caso el agua total aumenta y el sodio total no cambia.
(3) Hiponatremia con alto volumen de sangre. En este momento, el aumento general de agua es mayor que el aumento de sodio en sangre. Según el grado de reducción de sodio en sangre, se puede dividir en hiponatremia leve y severa, y el nivel de sodio en sangre es 125-135 mmol / L y menos de 125 mmol / L, además de la pseudohiponatremia, observada en la hiperlipidemia e hiperproteinemia obvias, la pseudohiponatremia también es una determinación artificial y moderna del sodio plasmático por potenciometría directa Se puede eliminar la hiponatremia falsa con lecturas falsas bajas cuando se usa el método del fotómetro de llama.
Además de la clasificación anterior, también se dividen en: pérdida de sodio, diluida e inflada; algunas personas se dividen en pérdida de sodio hipotónica, hipotónica diluida y síndrome hipotónico asintomático o consuntivo, diluido y carente Pacientes con hiponatremia de sodio.
2. Manifestaciones clínicas de hiponatremia.
La gravedad depende de la tasa de disminución de sodio [Na] y de sangre. Cuando la [Na] de sangre está por encima de 125 mmol / L, rara vez causa síntomas; cuando [Na] está entre 125 y 130 mmol / L, solo hay síntomas gastrointestinales. En este momento, los síntomas principales son debilidad, náuseas y vómitos, dolor de cabeza, somnolencia, calambres musculares, síntomas neuropsiquiátricos y ataxia reversible.En la etapa temprana de la hiponatremia, las células cerebrales tienen un desequilibrio de la presión osmótica intracelular y extracelular. Regulación adaptativa, dentro de 1 ~ 3 h, el líquido extracelular en el cerebro se transfiere al líquido cefalorraquídeo y luego regresa a la circulación sistémica; si la hiponatremia persiste, la regulación adaptativa de las células cerebrales son los solutos osmóticos orgánicos intracelulares, incluido el ácido fosfórico, la creatina El inositol y los aminoácidos (como la alanina, el ácido aminoetanosulfónico) se descartan para reducir el edema celular.Si las células cerebrales se adaptan a esta regulación, el edema de las células cerebrales seguirá, y las manifestaciones clínicas incluyen convulsiones, estupor, coma y craneal. Síntomas de presión interna elevada, parálisis severa del tenterio, si ocurre hiponatremia dentro de las 48 h, existe un gran riesgo, que puede conducir a daño neurológico permanente, hiponatremia crónica, Permeabilidad desmielinización El peligro, especialmente en la corrección de la hiponatremia demasiado fácil o demasiado rápido.
Además del edema de células cerebrales y las manifestaciones clínicas de hipertensión intracraneal, debido a la disminución del volumen sanguíneo, la presión arterial baja, el pulso rápido y la insuficiencia circulatoria, y los signos de deshidratación, la hiponatremia total de sodio sin manifestaciones clínicas de edema cerebral.
Examinar
Control de hiponatremia
Los tres tipos de hiponatremia tienen disminución de la presión osmótica plasmática, disminución de sodio en sangre e hiponatremia de sodio normal. La reducción de ambos no es obvia. Además, la hiponatremia con pérdida total de sodio también es potasio. Las proteínas plasmáticas y el hematocrito y el nitrógeno de urea en sangre aumentan, lo que sugiere que hay un volumen sanguíneo insuficiente; el volumen de orina, el sodio y el cloruro de orina se reducen, la gravedad específica de la orina se eleva, el pH de la sangre suele ser bajo y la hiponatremia hipervolémica ( Es decir, hiponatremia diluida), a excepción de la presión osmótica de sodio y plasma sanguíneo y la hiponatremia de sodio (hipovolemia, hiponatremia), los otros resultados de laboratorio son lo contrario, el volumen sanguíneo es normal. Las pruebas de laboratorio antes mencionadas para la hiponatremia fueron más variables y el sodio en sangre fue solo ligeramente inferior a lo normal.
Según las manifestaciones clínicas, elija ECG, ultrasonido B, tomografía computarizada, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de hiponatremia.
Criterios diagnósticos
1. Determinar si realmente hay hiponatremia
Los pacientes con hiponatremia necesitan medir la presión osmótica de la sangre. Si la presión osmótica es normal, puede ser una hipolipidemia severa causada por hiperlipidemia severa o hiperproteinemia anormal rara. La hiperosmolaridad es hiperosmolar. Hiponatremia
2. Estado estimado del volumen de líquido extracelular
La hiponatremia baja en sodio es causada principalmente por una deficiencia absoluta o relativa de fluidos corporales, presión arterial baja o disminuida, mala elasticidad de la piel, análisis de sangre de laboratorio, aumento del nitrógeno ureico en sangre y un leve aumento de la creatinina, todo lo cual respalda el diagnóstico. La pérdida de líquido gastrointestinal, sudoración excesiva, sodio urinario <10 mmol / L, lo que sugiere pérdida extrarrenal; el sodio urinario> 20 mmol / L, con antecedentes de diuréticos o examen de diabetes o insuficiencia suprarrenal puede identificarse como La determinación de potasio urinario también es importante a través de la pérdida renal.Los pacientes altos a menudo sugieren reabsorción de Na de túbulos proximales o esputo medular, o vómitos, diuréticos, etc .; bajo sugestivo de aldosterona es demasiado bajo.
Hay muchos líquidos extracelulares y hay edema o acumulación de tercer líquido intersticial.La mayoría de la hiponatremia es causada por edema causado por el corazón, el hígado y los riñones, como edema, presión arterial normal y sin signos de muy poco líquido. La hiponatremia es causada principalmente por la secreción excesiva de ADH. En este momento, si hay oliguria severa, el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina aumentan significativamente, y la excreción urinaria de sodio todavía es> 20 mmol / L, que es causada por insuficiencia renal; si la presión osmótica urinaria Reducida significativamente (<80mOsm / kgH2O), acompañada de polidipsia significativa, la enfermedad puede ser causada por polidipsia, una causa común es una enfermedad mental o tomar ciertos medicamentos que causan sed severa (como los antidepresivos tricíclicos).
Criterios de diagnóstico clínico para el síndrome de secreción de hormona antidiurética (SIADH): hiponatremia persistente con los siguientes cuatro elementos:
1 sin riñón, corazón, pulmón, glándula suprarrenal, disfunción pituitaria;
2 El líquido extracelular está en un estado osmótico bajo;
3 La orina no se puede diluir normalmente, después de la carga de líquido (incluida la inyección de solución salina fisiológica), el agua todavía se almacena en el cuerpo, el Na todavía se descarga de la orina y la hiponatremia continúa aumentando;
4 limitar la ingesta de agua puede mejorar la hiponatremia.
Presta atención al diagnóstico de esta enfermedad:
1 el nivel de ácido úrico en sangre generalmente es bajo en SIADH; si es alto, debe excluirse del volumen efectivo de líquido extracelular;
2 el potasio en sangre suele ser normal, acompañado de hipocalemia a menudo es causada por otras causas de hiponatremia, especialmente vómitos y alto aldosteronismo; el alto nivel de potasio debe prestar atención a la presencia de bajo aldosteronismo;
3HCO3-: generalmente normal, causado por los diuréticos puede ser alto; aquellos con baja aldosterona pueden ser bajos;
4 nitrógeno ureico en sangre: mayormente bajo.
Hay cuatro subtipos de SIADH en la práctica clínica:
1 mantuvo altos niveles de liberación de ADH, causados principalmente por cáncer de pulmón, que representan el 38% de SIADH;
2 reajuste del valor osmótico, que muestra que la regulación de la secreción de ADH sigue siendo normal, pero el umbral está en una concentración osmótica más baja, que representa aproximadamente el 38%;
3 la hipotonicemia no tiene ningún efecto inhibidor sobre la ADH, lo que representa aproximadamente el 16%. Este tipo de paciente tiene secreción normal cuando la presión osmótica es demasiado alta, pero no puede reducirse a cero cuando se produce la hipotonicemia;
4 El riñón es alérgico a la reacción de ADH. El nivel de ADH y la regulación de la secreción son normales, y no hay ninguna sustancia similar a ADH en la sangre.
Juzgar la hiponatremia se debe a la pérdida de sodio, el exceso de agua y el volumen sanguíneo normal se pueden identificar de acuerdo con el agua total, el sodio total, la cantidad total se puede calcular de acuerdo con el peso corporal y el sodio sérico medido, pero se debe conocer el peso corporal antes del paciente .
La cantidad total de líquido corporal existente = (valor de sodio sérico normal / valor de sodio sérico medido) × cantidad total de líquido corporal normal.
La cantidad total de fluido corporal normal = peso del paciente antes de la enfermedad (kg) × 0.6.
Sodio total = volumen total de líquido x concentración de sodio en sangre (mmol / L).
