glaucoma por queratoplastia penetrante
Introducción
Introducción al glaucoma causado por queratoplastia penetrante La queratoplastia penetrante causada por el glaucoma (Penetratingkeratoplastyglaucomadueto) es un evento adverso secundario después de la queratoplastia penetrante. Es una complicación adversa grave después de la cirugía. Los pacientes pueden tener una pérdida de visión obvia o incluso ceguera. Clínicamente, los pacientes con trasplante de córnea tienen dolor ocular, dolor de cabeza y disminución de la visión, especialmente con náuseas y vómitos. Es necesario prestar atención a la posibilidad de glaucoma después de la queratoplastia penetrante. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.001% -0.005% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: glaucoma maligno
Patógeno
Causas del glaucoma causadas por queratoplastia penetrante
(1) Causas de la enfermedad
1. El ángulo de la cámara anterior está cerrado por una extensa adhesión previa al iris y la adhesión anterior periférica causada por la inflamación postoperatoria de la cámara anterior, lo que hace que el ángulo de la cámara anterior se cierre.
2. La pupila bloquea el bloqueo pupilar causado por la obstrucción del cuerpo del cristal pupilar de la pupila y la inflamación causada por el cierre de la membrana pupilar.
3. Factores quirúrgicos La sutura no está apretada o la ligadura de sutura no está apretada, la cámara anterior está mal formada o la curvatura corneal se aplana después de la cirugía, y la cámara anterior circundante se vuelve poco profunda.
4. Uso a largo plazo de hormonas.
5. El glaucoma original existe.
Además de las razones anteriores, el glaucoma secundario después de la queratoplastia penetrante, especialmente los ojos afáquicos, también está relacionado con los dos mecanismos siguientes:
1 La malla trabecular colapsó, porque la membrana elástica posterior se cortó para perder soporte frente a la malla trabecular, y la eliminación de la lente y la desaparición de la tensión del ligamento de tracción causaron la pérdida de soporte en la parte posterior de la malla trabecular, lo que provocó el colapso de la malla trabecular. La descarga de agua se ve afectada;
2 Los métodos de sutura convencionales pueden hacer que se comprima la córnea del iris, lo que aumenta la presión intraocular después de la cirugía.
(dos) patogénesis
La patogenia del glaucoma después de la queratoplastia penetrante es muy complicada y, a menudo, una variedad de mecanismos conducen a un aumento de la presión intraocular. Los mecanismos comunes son:
1. La malla trabecular del ojo normal colapsado de la malla trabecular tiene el soporte anterior de la capa elástica corneal posterior y la estructura de soporte posterior del sistema completo del ligamento de suspensión de lentes, manteniendo así la forma y el funcionamiento correspondientes como una función de drenaje acuoso normal, Olson Kaufman propuso el concepto de "colapso de la malla trabecular". Se cree que la aparición de glaucoma después del trasplante corneal está relacionada con el colapso de la malla trabecular. La queratoplastia penetrante cortó la capa elástica posterior y causó que la malla trabecular perdiera su soporte frontal. Se descubrió que la disminución del flujo de salida del humor acuoso después del trasplante corneal era más evidente, lo que puede estar relacionado con el hecho de que la capa elástica corneal posterior es más probable que reduzca el soporte anterior de la malla trabecular. Si es afáquica, la extracción de la lente hace que la malla trabecular pierda su suspensión. La tensión del ligamento debilita el soporte de la espalda, por lo que la malla trabecular que pierde los soportes delanteros y traseros tiene más probabilidades de colapsar, lo que resulta en una disminución del coeficiente de fluidez del humor acuoso y un aumento de la presión intraocular. Los estudios clínicos también han demostrado que el método quirúrgico de la catarata afecta significativamente el desgaste. La incidencia de glaucoma después de la queratoplastia combinada con extracción de cataratas, combinada con enucleación intracapsular, la tasa de incidencia del 74%, combinada con extracción extracapsular En comparación con el 45%.
2. La adhesión anterior al iris de la mucosa del iris causó una obvia obstrucción del agua corneal del iris. Hay dos formas, una es la adhesión más común del iris y el injerto corneal / lecho de la planta, que se caracteriza por una cámara anterior poco profunda pero aún Existe, la razón principal se debe al engrosamiento de los implantes corneales o al edema del implante, o al engrosamiento del edema inflamatorio del iris, o la mala coincidencia de los injertos corneales / lechos de plantas, para que los dos sean más fáciles de contactar y adherir; o al suturar el injerto Al coser el tejido del iris juntos, una vez que el iris y el injerto corneal / lecho de plantas están pegados, es probable que se extienda aún más a toda la semana para formar una adhesión anular, lo que resulta en un aumento agudo de la presión intraocular, y otra forma es la adhesión periférica pre-irisal. A menudo, hay diferentes grados de adhesión pre-irisal antes de la operación del ojo. Aunque la adhesión del iris periférico se separa durante la operación y la cámara anterior se reconstruye a tiempo, es más fácil formar la adhesión pre-irisal, incluso la pre-adhesión y la adhesión pre-iris periférica. Puede ocurrir después de la extracción combinada de cataratas o la implantación de lentes intraoculares, traumatismos quirúrgicos intraoculares múltiples, la posibilidad de adhesión pre-irisal durante la hemorragia de la cámara anterior y la exudación de inflamación severa, La queratoplastia penetrante utiliza un injerto un poco más grande que el implante para ayudar en la recuperación de la profundidad de la cámara anterior, evitando adherencias pre-iris postoperatorias en la cámara anterior circundante.
3. La fuga difusa de otros injertos corneales y suturas del lecho del implante puede hacer que el iris se mueva hacia adelante, lo que lleva a una cámara anterior poco profunda, ángulo cerrado de la cámara anterior, cámara anterior poco profunda presente antes de la cirugía, ángulo estrecho de la cámara anterior, ángulo bajo durante la queratoplastia El desprendimiento coroideo inducido por la presión también puede avanzar la posición de la lente, agravando el bloqueo pupilar.La reacción inflamatoria después del trasplante corneal hace que el margen pupilar se adhiera a la lente, lente intraocular o membrana anterior vítrea, o la formación de cresta vítrea en el área de la pupila. El bloqueo pupilar patológico, además, la respuesta inflamatoria también puede involucrar al cuerpo ciliar, lo que resulta en edema del cuerpo ciliar, esputo y el proceso escleral como el centro del desplazamiento, rotar, presionar el iris circundante, de modo que el ángulo corneal del iris esté cerrado, desgaste Los corticosteroides se usan después de la queratoplastia para prevenir el rechazo inmune y para tratar las respuestas inflamatorias postoperatorias, y también pueden causar glaucoma de corticosteroides en personas sensibles.
Prevención
Prevención del glaucoma causada por queratoplastia penetrante
El glaucoma después de la queratoplastia penetrante es uno de los glaucoma refractarios. En vista de su posible mecanismo, se pueden tomar medidas efectivas durante el trasplante de córnea o la cirugía postoperatoria para minimizar la incidencia de glaucoma. Estas medidas incluyen: Realice la separación necesaria de la adhesión previa al iris y la formación del iris, buena sutura del injerto corneal y reconstrucción de la cámara anterior para evitar el aumento de la adhesión previa al iris; mantenga la profundidad normal de la cámara anterior cuando se suture la sutura y evite el apriete excesivo de la sutura El ángulo corneal del iris está abarrotado y deformado; el agente viscoelástico en la cámara anterior debe estar lo más limpio posible al final de la operación; en el trasplante de córnea afáquica, un injerto de 0,5 mm más grande que el lecho implantado es beneficioso para la apertura del ángulo. Si la incisión está mal combinada, el injerto se desplaza, el humor acuoso gotea y la cámara anterior se retrasa, la herida debe repararse a tiempo para evitar la adhesión del iris antes y después del iris; si el bloqueo de la pupila debe realizarse temprano, la resección del iris (abierta) debe realizarse; Tratamiento antiinflamatorio adecuado, uso racional de medicamentos hipotensores preventivos.
Complicación
Complicaciones de glaucoma causadas por queratoplastia penetrante Complicaciones, glaucoma maligno.
Protuberancia implantada, cámara anterior poco profunda o pobre formación, espasmo corneal y adherencia previa al iris.
Síntoma
Síntomas de glaucoma causados por queratoplastia penetrante Síntomas comunes Presión intraocular hipertensiva corneal aumento de la presión intraocular sin lentitis náuseas queratitis úlcera corneal opacidad ocular opacidad corneal
1. Factores de riesgo Los factores de riesgo comunes para el glaucoma después de la queratoplastia penetrante incluyen: ojos afáquicos, glaucoma preoperatorio, cirugía combinada, adhesión pre-irisal, segmento anterior de inflamación infecciosa, trasplante corneal de injerto grande y cirugía propiamente dicha. Etc., la incidencia de glaucoma después del trasplante de córnea afáquica varía de 25% a 70%, y se informa que es tan alta como 60% a 90% en el período postoperatorio temprano. Los pacientes con antecedentes de glaucoma antes de la cirugía tienen presión intraocular elevada después del trasplante de córnea. La tasa de incidencia varía del 20% al 80%, que es de 3 a 10 veces mayor que la de los pacientes sin glaucoma. Se cree que cuanto mayor es la dosis requerida para controlar la presión intraocular antes de la cirugía, mayor es el riesgo de pérdida de PIO postoperatoria. Existe una relación dosis-efecto en estos pacientes con glaucoma. Incluso si el glaucoma preoperatorio se ha operado para controlar la presión intraocular, la incidencia de aumento de la presión intraocular postoperatoria todavía aumenta significativamente. El trasplante de córnea combinado con otra cirugía ocular interna se debe a operaciones intraoculares. La lesión es grande, la respuesta inflamatoria postoperatoria es fuerte y el daño al tejido trabecular también es grande, por lo que la incidencia de glaucoma es alta. Algunos autores han observado 155 casos consecutivos de queratoplastia y el 12% tiene glaucoma temprano. 5% de la queratoplastia penetrante sola, combinada con extracción de cataratas e implante de lente intraocular, 19% con separación del iris, 25% con cirugía combinada del vítreo, glaucoma, iris preoperatorio La preadhesión también es un factor de riesgo para el glaucoma después del trasplante de córnea. Cuanto mayor sea el grado de adhesión pre-iris, mayor será la posibilidad de elevación de la presión intraocular postoperatoria. Estudios recientes han demostrado que en la queratitis monosporosa, la queratitis estromal La queratoplastia penetrante durante el período activo es más probable que ocurra en el glaucoma, enfermedades de alto riesgo como la perforación de la úlcera corneal, la desaparición de la cámara anterior para la queratoplastia de emergencia, el riesgo de glaucoma es mayor. Si las lesiones corneales son extensas, es necesario hacer grandes plantas con un diámetro de 8 mm o más. Trasplante de córnea o córnea completa, con injerto limbal corneal, la incidencia de glaucoma postoperatorio aumenta significativamente, el diseño quirúrgico, los problemas operativos como la relación de injerto corneal / lecho del implante es pequeña, o el injerto es demasiado apretado cuando la costura es fácil Cambios en el apiñamiento del ángulo corneal del iris, especialmente en el glaucoma después de una cirugía afáquica, además de músculos residuales en la cámara anterior después del trasplante corneal Es una causa común de la presión intraocular postoperatorio temprano.
2. Las manifestaciones clínicas debido al edema corneal después de la queratoplastia, el astigmatismo y la opacidad corneal afectan las características corneales comunes de presión intraocular alta, ángulo corneal del iris y observación del fondo del ojo y medición precisa de la presión intraocular, evaluación del campo visual, más postoperatorio El inicio del glaucoma es insidioso y las manifestaciones clínicas a menudo son atípicas. Clínicamente, los pacientes con trasplante de córnea tienen dolor ocular, dolor de cabeza y visión disminuida, especialmente con náuseas. Al vomitar, se debe prestar atención al glaucoma después de la queratoplastia penetrante. Probablemente, el examen encontró edema epitelial corneal, abultamiento del injerto, colapso de sutura, ruptura de la herida, formación superficial o deficiente de la cámara anterior, bloqueo pupilar o fístula corneal postoperatoria a largo plazo y adhesión anular pre-irisal, especialmente Esté alerta a la aparición de glaucoma.
El principal indicador de diagnóstico para el glaucoma después de la queratoplastia penetrante es la presión intraocular. Los criterios de diagnóstico son actualmente inconsistentes. En la actualidad, la mayoría de los estudiosos afirman que se puede diagnosticar una de las siguientes condiciones:
1 3 días después de la cirugía durante 2 días consecutivos, la presión intraocular es superior a 26 mmHg, lo que requiere tratamiento antiglaucoma (fármacos y cirugía);
2 Las manifestaciones clínicas de la presión intraocular aguda alta en el primer día después de la cirugía, la presión intraocular mayor de 30 mmHg deben tratarse con cirugía;
3 Hay antecedentes de glaucoma antes de la cirugía. La condición postoperatoria se agrava. La presión intraocular es mayor a 26 mmHg. Se necesitan otros medicamentos o cirugía para controlar la presión ocular. Sin embargo, el uso exacto del tonómetro para medir la presión intraocular es la clave para el diagnóstico de glaucoma después de la queratoplastia penetrante. Clínicamente, el tonómetro de aplanamiento Goldmann es el estándar de oro para medir la presión intraocular. Requiere una córnea central (con un diámetro de al menos 3 mm) con superficie lisa, curvatura regular, sin astigmatismo y película lagrimal normal, pero queratoplastia penetrante. El astigmatismo severo a menudo existe en el período postoperatorio temprano. El daño epitelial corneal postoperatorio y el daño de la estructura de la película lagrimal afectan la observación del anillo de fluoresceína, lo que limita la aplicación del tonómetro de aplanamiento. El tonómetro sin contacto es menos adecuado para la superficie ocular. En el caso de la queratoplastia penetrante de estructura irregular, el tonómetro Schiötz con sangría de uso común se puede usar para la medición de la presión intraocular en tales casos, pero la presión intraocular medida después del trasplante corneal con cambios significativos en la curvatura corneal es Inexacto, el tonómetro Tono-pen tipo bolígrafo es un tonómetro eléctrico portátil con una pequeña área de contacto con la córnea (diámetro de la cabeza 1.5 mm), fácil de operar, no requiere fluoresceína y Se puede usar una funda de látex desechable estéril para evitar la infección cruzada postoperatoria. Un estudio de comparación entre una córnea normal y un tonómetro Goldmann muestra un buen acuerdo entre los dos. El tonómetro Tono-pen se usa para la córnea. Medición de la presión intraocular después del trasplante, los resultados también tienen buena precisión y repetibilidad.
Examinar
Examen de glaucoma causado por queratoplastia penetrante
1. La medición de la presión intraocular es el principal indicador de diagnóstico para el glaucoma después de la queratoplastia penetrante.
2. El ángulo corneal del iris se puede observar bajo la condición del injerto, y se puede entender la condición del fondo del ojo, y el examen del campo visual se puede realizar al mismo tiempo.
3. El examen UBM debido a cicatrices y edemas corneales y otras razones limitan la observación de la estructura angular, puede ser más satisfactorio para detectar el segmento anterior del ojo, incluida la córnea, el iris, la cámara anterior, el ángulo corneal del iris, la cámara posterior, el cuerpo ciliar y el cristalino. La estructura morfológica y su relación proporcionan un buen medio para el diagnóstico y la clasificación del glaucoma después del trasplante de córnea.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de glaucoma causado por queratoplastia penetrante
La enfermedad se confunde fácilmente con iridociclititis aguda o conjuntivitis aguda y debe identificarse. Necesidad de identificar diferentes tipos de glaucoma. Iridociclitis, la inflamación del iris a menudo afecta el cuerpo ciliar, por lo que es poco frecuente iritis clínicamente separada o cuerpo ciliar. A menudo al mismo tiempo. La conjuntivitis aguda es causada por el viento y el calor. Se refiere al dolor de ojos rojos de ambos ojos, la vergüenza y las lágrimas, y el síndrome de fiebre y dolor de cabeza. A menudo ocurre en las estaciones cálidas de verano y otoño. Según sus características clínicas, así como la aparición de la enfermedad se puede identificar claramente.
