extracción de cálculos de la vía biliar intrahepática

La extracción intrahepática de cálculos del conducto biliar se usa para el tratamiento quirúrgico de la hepatolitiasis. Los cálculos hepatobiliares son una parte integral de los cálculos primarios de las vías biliares. En los últimos 40 años, el tratamiento de la hepatolitiasis ha progresado mucho. En China, la hepatolitiasis todavía representa una alta incidencia de enfermedad del tracto biliar. Debido a la ubicación anatómica especial de la hepatolitiasis, los cambios patológicos son complejos y severos, y el hígado e incluso todo el cuerpo están muy dañados, por lo que es la principal causa de muerte por enfermedades biliares no neoplásicas. La mayoría de ellos son causados por infección aguda del tracto biliar supurativo causada por hepatolitiasis (o cálculo que cae al conducto biliar común o combinado con estenosis del conducto biliar). En 1965 resumimos 46 casos de muertes en el tracto biliar, y 38 murieron por infecciones agudas del tracto biliar y complicaciones de hepatolitiasis. Los cálculos residuales en el conducto biliar intrahepático son la causa más común de reoperación biliar. Hemos resumido 702 casos de cirugía de cálculo del tracto biliar desde enero de 1972 hasta diciembre de 1982, y 156 casos de cálculos biliares residuales, que representan el 22%. Entre ellos, 20/333 casos de cálculos residuales después de la operación de cálculos de las vías biliares extrahepáticas, que representan el 6%; y 136/369 casos de cálculos residuales después de la operación de cálculos de las vías biliares intrahepáticas, que representan el 36.85%, la tasa de incidencia fue de 6 veces de cálculos residuales después de la operación de cálculos de las vías biliares extrahepáticas. . En la actualidad, la aplicación de coledocoscopia, extracción de cálculos, disolución de cálculos, etc., puede resolver algunos de los problemas de los cálculos residuales, pero es difícil lograr una solución completa; y el daño del conducto biliar y el hígado causado por la obstrucción e infección del cálculo biliar hepático, la estenosis del conducto biliar hepático, el conducto biliar La expansión, el estancamiento de la bilis, la fibrosis hepática, la atrofia, etc. no se aliviarán de manera efectiva debido a la eliminación de cálculos. Por lo tanto, los cálculos residuales y la estenosis coexistente a menudo son factores importantes que conducen a la recurrencia de la infección aguda del tracto biliar supurativo. Cómo reducir efectivamente la alta tasa de mortalidad y la tasa de reoperación causada por la hepatolitiasis sigue siendo el punto de partida básico y el enfoque del tratamiento quirúrgico de la hepatolitiasis. La inflamación supurada del conducto biliar, la obstrucción del conducto biliar hepático y el daño a los hepatocitos son los cambios patológicos concurrentes más importantes de la hepatolitiasis. Estas lesiones orgánicas se ven agravadas por episodios repetidos de infección, y estos cambios a menudo no se limitan al área donde está presente el cálculo, sino que involucran todo el sistema biliar en diversos grados. Las infecciones repetidas también pueden conducir a adenocarcinoma hepatobiliar e hiperplasia adenomatosa hepatobiliar. La obstrucción hepatobiliar es un factor central que afecta el pronóstico y es la clave del tratamiento quirúrgico. La ubicación de la obstrucción determina la extensión de la lesión, y la extensión de la obstrucción y la duración del tiempo determinan la gravedad de la lesión. Si la obstrucción no se alivia, puede causar una serie de lesiones secundarias, como úlcera biliar, perforación, hemorragia, absceso hepático derivado biliar, estenosis del conducto biliar hepático, atrofia del lóbulo hepático, cirrosis biliar e incluso oclusión de vena hepática y vesícula biliar Trombosis pulmonar inducida por trombosis. También puede complicarse por absceso subhepático o axilar, peritonitis biliar y formación biliar. Estos resaltan el daño grave de la hepatolitiasis y la urgencia y necesidad de un tratamiento temprano. Los requisitos básicos para el tratamiento quirúrgico son eliminar la obstrucción, eliminar las lesiones y suavizar el drenaje. Una gran cantidad de datos de práctica clínica muestran que en todo tipo de métodos quirúrgicos, cualquier tratamiento que cumpla con estos tres aspectos de los requisitos del tratamiento será efectivo; de lo contrario, la tasa de cálculos residuales y la tasa de recurrencia serán altas. Tratamiento de enfermedades: cálculos biliares, colecistitis aguda. Indicación 1. Pacientes con colangitis supurativa aguda recurrente o colangitis hepática con o sin ictericia, y datos de imágenes que muestran pacientes con dilatación y cálculos de las vías biliares hiliares o intrahepáticas. 2. Clínicamente diagnosticada como shock séptico biliar, hemorragia biliar, absceso hepático y pacientes con fístula bronquial hepática. 3. En el pasado, había antecedentes de cirugía de hepatolitiasis y se repitieron los síntomas clínicos postoperatorios. 4. Episodios repetidos de colangitis supurativa después de traumatismo abdominal superior, traumatismo hepático y traumatismo hiliar. 5. Pacientes con ictericia obstructiva, dilatación de los conductos biliares hiliares e intrahepáticos, formación de cálculos o formación biliar después de la colecistectomía. 6. Grado 1 a 2 cálculos en el conducto hepático. 7. Los cálculos del conducto biliar intrahepático no se eliminaron después del drenaje biliar en la colangitis aguda. 8. En el pasado, después de la cirugía del tracto biliar, los cálculos residuales o cálculos en el conducto biliar intrahepático recurrían y causaban síntomas. Contraindicaciones 1. La infección purulenta local o biliar no ha sido controlada. 2. No hay síntomas clínicos obvios de cálculos periféricos de las vías biliares intrahepáticas. 3. Todavía hay tubos en forma de T que pueden extraerse mediante coledocoscopia de fibra a través del seno del tubo en T. 4. La falta de condiciones técnicas para la implementación de la cirugía intrahepática de las vías biliares o la condición del paciente no pueden soportar una cirugía mayor. Preparación preoperatoria La hepatolitiasis, la estenosis hepatobiliar, especialmente aquellas con convulsiones recurrentes de colangitis severa, ictericia obstructiva a largo plazo y fístula biliar, las condiciones locales y generales a menudo son pobres, y deben realizarse al mismo tiempo que varios exámenes y diagnósticos. Reflexiva preparación preoperatoria. 1. Complemente el volumen de sangre, mantenga el metabolismo del agua y la sal y el equilibrio ácido-base, especialmente preste atención a la corrección de la pérdida crónica de agua y la hipocalemia. 2. Fortalecer y mejorar el estado nutricional sistémico de los pacientes. Déle una dieta alta en proteínas y baja en grasas y agregue suficientes calorías y vitaminas. Los pacientes con ictericia obstructiva deben ser inyectados con vitamina K11. Algunos pacientes también necesitan reemplazo de líquidos y transfusión de sangre. En pacientes con fístula biliar completa e insuficiencia hepática, a menudo se requiere soporte nutricional intravenoso. 3. Compruebe el mecanismo de coagulación y corrija cualquier anomalía que pueda ocurrir. Se realizó un análisis exhaustivo junto con los resultados de las pruebas de función hepática para evaluar la reserva hepática y la función metabólica. 4. Presta atención para proteger la función hepática. Los episodios repetidos de infección del tracto biliar y la ictericia obstructiva prolongada a menudo causan diversos grados de daño hepático. Si tiene cirrosis biliar, debe prestar atención a la protección activa del hígado. Pacientes con tubo de drenaje externo a largo plazo, si el flujo diario de bilis es elevado y el color es claro, a menudo es un signo de disfunción hepática. La inversión de la proporción de blanco y globulina indica que la función compensatoria de todo el hígado está en una condición desfavorable. Si tiene esplenomegalia y ascitis, primero debe hacer un tratamiento de protección hepática y después de mejorar, considere el tratamiento por etapas. 5. Investigación de bacteriología biliar y pruebas de susceptibilidad a antibióticos para usar antibióticos de manera más racional. En algunos casos complicados, a menudo es necesario comenzar la aplicación sistémica de antibióticos 2 a 3 días antes de la cirugía para ayudar a prevenir la cirugía o la angiografía y estimular la colangitis. Si la operación se realiza durante el inicio de la colangitis, se debe administrar penicilina o metronidazol (metidazol) para controlar la infección mixta de las bacterias anaerobias. 6. Proteja y apoye las capacidades de respuesta de emergencia del cuerpo para ayudar a suavizar la respuesta traumática postoperatoria. Estos pacientes han sido atacados repetidamente por infecciones del tracto biliar y múltiples operaciones, a menudo con agotamiento físico; y la mayoría de ellos tienen antecedentes de tratamiento con diferentes grados de glucocorticoides, la respuesta sistémica es baja, deben prestar atención al apoyo y la protección. En la operación, se instiló por vía intravenosa hidrocortisona 100 ~ 200 mg, y se pueden instilar 50-100 mg por día dentro de los 2 días posteriores a la cirugía, que a menudo recibe buenos resultados. 7. Para pacientes con drenaje externo, la preparación de la piel de la boca debe realizarse lo antes posible. Para el tejido de granulación excesivamente largo, debe cortarse. Para la inflamación local y la erosión de la piel, el apósito debe cambiarse con frecuencia y humedecerse si es necesario. Para enjuagues bucales con jugos digestivos, aplique protección de recubrimiento de pasta de óxido de zinc. Mantenga su boca limpia y realice una cirugía cuando su piel esté sana. La desparasitación debe realizarse rutinariamente después de la admisión. Se deben colocar sondas y catéteres estomacales antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico 1. Incisión: la incisión oblicua en la parte superior derecha del abdomen es la mejor opción para la incisión. Seguido de la incisión del recto superior derecho del abdomen, pero no tan buena como la incisión oblicua de la costilla del abdomen superior derecho, el margen de maniobra es pequeño. 2. Exponer el conducto biliar hiliar: esta es la clave de este procedimiento. Se debe tener cuidado para separar la adhesión del ligamento hepatoduodenal al hilio. Y levanta el hígado. 3. Abra el conducto biliar común y el conducto hepático común para exponer completamente la apertura de los conductos hepáticos izquierdo y derecho y el lóbulo caudal. 4. Retire los cálculos en las ramas primera y segunda de los conductos hepáticos izquierdo y derecho uno por uno con la cuchara correspondiente. En algunos casos, no hay cálculos en el conducto hepático del hilio hepático, o el cálculo se ha eliminado suavemente, y hay un encarcelamiento o un grupo de cálculos aislados en el lóbulo externo izquierdo o el lóbulo anterior derecho. En este momento, el hígado del paciente no presenta daños evidentes y no es apropiado ni necesario realizar una hepatectomía parcial. Se puede utilizar una incisión del conducto biliar parenquimatoso hepático y drenaje de cálculos. 5. Incisión del parénquima hepático del conducto biliar de los cálculos biliares aislados del lóbulo hepático izquierdo. Se liberó el lóbulo externo izquierdo del hígado y se colocaron los cálculos intrahepáticos con una mano izquierda. La cápsula hepática se cortó longitudinalmente a lo largo de la dirección del conducto hepático izquierdo, y el parénquima hepático se separó sin rodeos por el vástago, y el conducto biliar dilatado y los cálculos quedaron efectivamente expuestos. Se puede electrocoagular o suturar una pequeña cantidad de hemorragia en el parénquima hepático para detener el sangrado. Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar daños a la rama portal asociada con el conducto hepático. La pared anterior del conducto hepático izquierdo se suturó con un alambre delgado y se cortó a lo largo de su eje longitudinal. El instrumento retiró los cálculos uno por uno y se aseguró la conexión con el hilio hepático. Se construye un tubo en forma de T del tamaño apropiado en el conducto hepático izquierdo, se sutura el conducto hepático y se sutura el tejido hepático para completar el drenaje del conducto hepático izquierdo. 6. Cálculos aislados o encarcelados ubicados en la rama superior del segmento anterior del hígado, a menudo con variaciones en la unión del conducto hepático, a menudo difíciles de eliminar de manera efectiva. En este momento, el cálculo es menos profundo desde la superficie, y a menudo se coloca la langosta, y el asistente tira del ligamento redondo hepático para reparar el hígado. Corte la cápsula hepática, separe sin rodeos el parénquima hepático, alcance la superficie del conducto hepático superior anterior derecho, use el hilo de seda como la segunda tracción de la suspensión, corte el conducto biliar hepático y tome el cálculo neto. Debe explorarse y afirmarse por su comunicación con el conducto biliar hilar. A veces, el conducto biliar anterior superior derecho del hígado está distorsionado y abierto en la sección transversal del conducto hepático izquierdo, y a menudo tiene una estenosis. Coloque un tubo en forma de T. adecuado Para la parte estrecha del conducto hepático izquierdo, se puede reservar una cierta longitud del tubo en forma de T como soporte para evitar la estenosis y regenerar el cálculo. Complicacion 1. Bacteremia postoperatoria. Es causado por la cirugía. Los medicamentos antiinfecciosos deben aplicarse durante la cirugía, prestar atención a la operación suave durante la operación y proteger los tejidos orgánicos. 2. Fuga de bilis. Si hay una pequeña cantidad de desbordamiento de bilis en el puerto de drenaje, el drenaje debe mantenerse suave y no debe dejarse en el abdomen; si la cantidad de exudación de bilis es grande, si es necesario, se puede usar otro drenaje o presión negativa para atraer el drenaje en el puerto de drenaje. 3. El tubo de drenaje está bloqueado. Puede expresarse como infección posoperatoria del tracto biliar, fuga de bilis, ictericia obstructiva. La ocurrencia puede deberse a: 1 obstrucción de cálculos residuales en el hígado; 2 supuración o hemorragia del tracto biliar, obstrucción de la acumulación de coagulación; 3 perforación de pulgones; 4 pequeños cálculos que se acumulan en el tubo de drenaje, y se debe dar un tratamiento oportuno en consecuencia. Sin embargo, se debe evitar el enjuague con agua dentro de las 72 horas posteriores a la cirugía. Si ingresa a los ácaros, puede usar una jeringa grande para extraer el tubo de flujo, mientras chupa y amasa, a menudo puede aspirar los ácaros. Después de 10 a 12 días, todavía hay obstrucción, y se puede quitar el tubo en forma de T, y el catéter del tamaño correspondiente se coloca en el drenaje.