derivación venosa esplenorrenal

La aplicación clínica de la derivación de la vena porta para el tratamiento de la hipertensión portal tiene casi medio siglo de antigüedad, tiene un cierto efecto en la reducción de la presión portal y en la prevención del sangrado de las várices esofágicas. Sin embargo, debido a la complicada operación de la operación, la operación tiene una gran influencia en la hemodinámica de la vena porta, y las complicaciones y la mortalidad son altas, por lo tanto, las indicaciones quirúrgicas deben ser estrictamente controladas. La derivación se puede dividir en dos categorías: derivación completa y derivación selectiva.La derivación completa se refiere a la rama principal o principal de la vena porta al sistema de la vena cava, incluida la derivación espleno-renal, la derivación portal, la derivación intestinal, la derivación del bazo Cirugía Dicha cirugía a menudo priva al hígado del flujo sanguíneo y causa complicaciones graves, como encefalopatía hepática y atrofia hepática. La derivación selectiva se refiere a la desviación selectiva del bazo y el estómago del sistema portal hacia el sistema de la vena cava, que preserva el flujo sanguíneo hacia el hígado, lo que puede prevenir el sangrado y reducir el daño hepático. Los procedimientos quirúrgicos utilizados comúnmente incluyen derivación espleno-renal distal y derivación coronaria. Tratamiento de enfermedades: varices esofágicas y ruptura de hemorragia. Indicación Con hipertensión portal obvia, várices esofágicas y gástricas extensas y hemorragia varicosa severa o repetida, puede buscar una cirugía de derivación lo antes posible. El momento de la cirugía es muy importante. Cuando se presente una hemorragia de emergencia, trate de evitar la cirugía de derivación. El sangrado debe detenerse mediante un tratamiento conservador. El estado general es mejor. Es mejor realizar la cirugía cuando la función hepática es I o II. Además, la edad es preferiblemente menor de 50 años. Hay muchas diferencias en las opiniones sobre el desvío preventivo, y las indicaciones deberían ser más cautelosas. Al mismo tiempo de la esplenectomía, el extremo proximal de la vena esplénica y la pared anterior izquierda de la vena renal izquierda se usaron para la anastomosis de extremo a lado, de modo que la sangre de la vena porta de alta presión fluyó hacia la vena renal hipotensa a través de la anastomosis para lograr el propósito de la reducción de la presión arterial, y también resolvió el problema del hiperesplenismo. . Sin embargo, debido a la pequeña anastomosis, la estenosis y la trombosis son propensas a aparecer después de la cirugía, y la incidencia de encefalopatía hepática también es alta. En los últimos años, se ha reemplazado por derivación selectiva. Contraindicaciones Pacientes con función hepática calificada como Niño C con hipertensión portal o pacientes con calibre de vena esplénica <1 cm. Preparación preoperatoria 1. Mejore la función hepática, proporcione una dieta alta en calorías, alta en proteínas, baja en grasas, baja en sal y ricas vitaminas. 2. Fortalecer la capacidad del cuerpo para resistir enfermedades, como la proteína baja en plasma puede ser una pequeña cantidad de plasma o fresco. 3. Corrija la insuficiencia de coagulación, la inyección intramuscular de vitamina k1, vitamina k3, protrombina y agente hemostático. 4. Aplique antibióticos (neomicina, cefalosporina) dos días antes de la cirugía para prevenir la infección intrahepática y la necrosis. 5. Las pruebas de función renal bilateral deben realizarse antes de la cirugía. 6. Antes de la afección, la angiografía del bazo se debe realizar antes de la operación.Si se sospecha la trombosis venosa, no se puede realizar la derivación. 7. La retención de sodio es desfavorable para los pacientes con cirrosis. La ingesta de sodio debe restringirse antes de la cirugía. Los pacientes con cirrosis tienen una mayor capacidad de respuesta a la aldosterona. Por lo tanto, se puede administrar espironolactona antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico 1. Posición: posición supina, la cintura izquierda tiene 30 ° de altura. 2. Incisión: generalmente puede usar la incisión oblicua del abdomen superior izquierdo, desde el noveno arco costal izquierdo oblicuamente hacia adentro y hacia abajo, detenerse en el ombligo con ambos dedos horizontales, tratar de no extender la incisión a través de la línea media, para no dañar la varicosa con una derivación determinada La vena umbilical de la pared abdominal superior. Si el bazo es enorme y la exposición es difícil, se puede usar la incisión en forma de L del abdomen superior izquierdo, que es más conveniente para operar. 3. Exploración: incisión de la cavidad abdominal, primero verifique cuidadosamente (incluyendo hígado, bazo, riñón y venas del bazo), si hay cirrosis necrótica, atrofia hepática extrema o vena esplénica, trombosis de la vena porta, etc. La cirugía de derivación debe ser abandonada. Si el bazo y el diafragma se adhieren estrechamente y se revela el efecto, se puede considerar que el cofre facilita la separación de la adhesión de la cara y detiene adecuadamente el sangrado. 4. Medición de la presión: la presión portal se mide antes de extraer el bazo. Use un extremo inferior para conectar la aguja al tubo de medición de la presión cerebral, la parte superior está conectada con una sección de tubo de goma, la luz se llena con solución salina normal y se drena el aire, luego se sujeta el tubo, se inserta la aguja en una vena del epiplón mayor y se fija la aguja. Abra la pinza hemostática del tubo en la parte superior del tubo. Después de que la columna de agua en el tubo sea estable y estable, el valor de la altura de la columna de agua más la distancia desde la línea 0 en el extremo inferior del tubo hasta el borde delantero de las vértebras lumbares es la presión portal. 5. Escisión del bazo: pasos con esplenectomía. En el proceso del bazo, cuando el bazo se saca de la incisión de la cavidad abdominal, el pedículo del bazo y la cola del páncreas se sujetan a unos 5 a 6 cm del bazo con unos alicates en forma de corazón (satinsky), y luego se retira el bazo cerca del bazo. 6. Separación de la vena esplénica y extracción de la cola pancreática: debido al control de los alicates del corazón, la vena esplénica no tiene sangre y la vena esplénica se puede separar cuidadosamente del tejido de la cola pancreática, y la pequeña rama del páncreas se inyecta en la vena esplénica. Una ligadura y corte. Si la vena del bazo es demasiado fuerte, intente separar al menos 3 cm del tronco. Para facilitar la anastomosis, se debe retirar la cola pancreática sujeta. En este momento, primero coloque el clip de hemostasia (pinzas de bloqueo) en el tronco de la vena del bazo separado, y luego retire la abrazadera del oído del corazón. Se suturó una fila de suturas intermitentes en el extremo proximal del páncreas de 0,5 cm en el extremo proximal de la abrazadera de la abrazadera del oído del corazón, y el extremo distal de la cola pancreática se retiró en la abrazadera, y el conducto pancreático se suturó con un alambre en forma de 8. Finalmente, el sobre del muñón de la cola pancreática fue suturado intermitentemente con un hilo de seda. 7. Separación de la vena renal izquierda: el asistente protege el extremo del clip hemostático y el extremo de la vena pancreática con una gasa y lo empuja hacia arriba. El otro asistente usó el gran surco curvado profundo para tirar del bazo del colon hacia abajo, y el interior del surco renal estaba ligeramente por debajo de la pulsación de la arteria renal. Después de cortar el peritoneo y abrir el tejido adiposo, se observó la vena gris. . Se separa una sección de la vena que tiene una longitud de aproximadamente 3 a 4 cm y una circunferencia de aproximadamente 2/3 (no es necesario separar la pared posterior 1/3) y se corta la membrana externa. Si la vena espermática (ovárica) es obstructiva, debe ligarse y cortarse. 8. Anastomosis: mueva la vena esplénica hacia la vena renal izquierda, sujete una pinza para el oído del corazón (o pinza pulmonar) en la pared anterior de la vena renal y corte una pared fusiforme correspondiente al diámetro de la vena esplénica, utilizando un filamento 3-0. Se abrió una línea de extracción de aguja en el borde delantero de la vena esplénica y la incisión de la vena renal. Primero se suturó la pared posterior de la anastomosis, y se ató el hilo de seda 3-0 con una aguja no invasiva, y después de que se aplicó parafina líquida, la pared posterior de la anastomosis se suturó continuamente en valgo desde el lado izquierdo de la anastomosis hacia el lado derecho. La aguja comienza a penetrar desde el exterior hacia la izquierda en la esquina izquierda de la incisión de la vena renal, y luego penetra desde adentro hacia afuera en la esquina izquierda de la vena esplénica, y luego penetra desde afuera hacia la vena esplénica, y penetra a través de la vena renal desde adentro hacia afuera, apretando la sutura . Cosido continuamente en la esquina derecha de la misma manera, la longitud de la puntada y el margen de la sutura son cada uno de aproximadamente 2 mm. Finalmente, el cirujano usa dos dedos para jalar suavemente en paralelo, apretar los extremos de la sutura y sujetar los extremos del hilo con unas pinzas hemostáticas de tipo mosquito para una tracción temporal. Al suturar la pared anterior, el otro hilo de aguja no invasivo se inserta primero desde el exterior de la vena del bazo izquierdo, y se perfora desde la superficie interna de la vena renal, y luego se sutura hacia atrás desde la vena renal para formar una sutura en forma de U. Después de anudar, la cabeza de la línea corta y el hilo de la pared posterior están atados, y la cabeza de la línea larga continúa cortando la pared frontal continuamente. Al coser a la mitad de la pared frontal, el clip hemostático debe aflojarse una vez y el coágulo de sangre que se puede formar en la vena esplénica se expulsa [. Continúe completando la otra mitad de la pared frontal y cosa el hilo al extremo derecho de la pared posterior. Primero relaje los alicates del oído del corazón en la pared de la vena renal, y luego relaje el clip hemostático en la vena esplénica. Si hay una pequeña cantidad de exudado de orificio, puede usar una gasa salina tibia para detener el sangrado; si encuentra un gran agujero con fugas, debe interrumpir los puntos 1-2 para detener el sangrado. Una vez completada la sutura, la presión portal debe medirse nuevamente para compararla con la preanastomosis. 9. Drenaje y sutura: revise cuidadosamente la anastomosis, la cola del páncreas y la superficie sacra para supurar. En el aspecto posterior de la cara y la fosa del bazo, a menudo hay sangrado en el peritoneo y se debe suturar cualquier punto de sangrado visible para detener el sangrado. Se coloca un tubo de goma blanda y un tubo de plástico de 2 a 3 mm de diámetro debajo del tobillo izquierdo, se coloca un drenaje de tipo cigarrillo cerca del muñón de la cola del páncreas y se toma una pequeña incisión desde el margen costal izquierdo. Finalmente, la incisión de la pared abdominal se sutura capa por capa. Complicacion 1. La causa de la fiebre después del bazo y la derivación venosa renal se debe principalmente al derrame y la hemorragia en la axila izquierda, e incluso a la infección de las axilas, por lo que es muy importante mantener el tubo de drenaje sin obstrucciones y una succión de presión negativa continua. El día después de la cirugía, se debe infundir kanamicina 0.5g o gentamicina 40,000 u (disuelta en 20 ml de solución salina normal) a través del tubo de plástico permanente izquierdo, y luego 2 veces al día durante 3 a 5 días. Si la temperatura corporal no baja en aproximadamente 1 semana, se debe aumentar la dosis de antibiótico, o se deben agregar antibióticos de amplio espectro. Si es necesario, se pueden usar hormonas o ácido vinico juntos. Si no hay infección debajo de la axila, el drenaje del cigarrillo debe retirarse 48 horas después de la operación, y la manguera y el tubo de plástico deben retirarse después de 3 a 5 días. 2. La hipertensión portal intrahepática, especialmente en pacientes con cirrosis obvia, el suministro de sangre al hígado se reduce después de la cirugía y la anestesia por traumatismo y derivación, a menudo puede ocurrir insuficiencia hepática, y debe prevenirse y tratarse activamente. Dentro de 2 a 3 días, infusión diaria de 25% de solución de glucosa al 25% 1000 ml. Después de comer, dele una gran cantidad de carbohidratos y vitaminas ricas para limitar la ingesta de proteínas. Si es necesario, mezcle intravenosamente la mezcla de energía y similares. No use medicamentos que perjudiquen la función hepática. 3. Después de la derivación, el amoníaco en el intestino se absorbe y algunos o todos ya no se descomponen en urea a través del ciclo de ornitina del hígado, y entran directamente en la sangre circulante circundante, lo que afecta el metabolismo del sistema nervioso central y causa síntomas del sistema nervioso. Por lo tanto, se debe tener cuidado postoperatorio para limitar la ingesta excesiva de proteínas. Una vez que se presentan los síntomas, se deben administrar antibióticos para inhibir las bacterias intestinales para reducir la producción de amoníaco y administrar ácido -aminobutírico, ácido glutámico, arginina, etc., y al mismo tiempo, administrar sulfato de magnesio y sorbitol por vía oral para la catarsis. Además, también puede ser enema o diálisis. Las hierbas medicinales chinas (como Angong Niuhuang Wan) tienen un buen efecto sobre los síntomas del sistema nervioso y pueden tomarse. La aparición de encefalopatía hepática también se asocia con un aumento en los mediadores pseudoneurales, un aumento en el ácido arílico y una disminución en los aminoácidos de cadena ramificada. Por lo tanto, se debe administrar dopamina, metildopa, etc. durante el tratamiento, y se introducen aminoácidos con una alta proporción de aminoácidos de cadena ramificada. 4. La ascitis postoperatoria a menudo se agrava en pacientes con cirrosis, principalmente debido a una función hepática deficiente, disminución de la proteína plasmática, disminución de la función renal y retención de sodio, por lo tanto, la prevención y el tratamiento deben abordarse en estos aspectos.