Masa abdominal "similar a un cúmulo de aire"
Introducción
Introduccion La masa abdominal "similar a un gas" es un síntoma de cáncer de colon. El cáncer de colon es más común en personas de mediana edad y ancianos, y la mayoría de los hombres de 30 a 69 años son más que mujeres. Los síntomas tempranos no son obvios.Los síntomas comunes en pacientes con enfermedad avanzada incluyen dolor abdominal e irritación gastrointestinal, masa abdominal, hábitos intestinales y cambios en los rasgos fecales, síntomas causados por anemia y absorción crónica de toxinas y perforación intestinal. El estado de desarrollo social, el estilo de vida y la estructura de la dieta están estrechamente relacionados con el cáncer de colon, y hay fenómenos que sugieren que puede haber diferencias en el medio ambiente y factores genéticos que afectan la incidencia del cáncer de colon en diferentes partes y grupos de edad.
Patógeno
Porque
Algunos estudios epidemiológicos sobre el cáncer de colon han demostrado que el estado de desarrollo social, el estilo de vida y la estructura de la dieta están estrechamente relacionados con el cáncer de colon, y hay fenómenos que sugieren que puede haber diferencias en el entorno y los factores genéticos que afectan la incidencia del cáncer de colon en diferentes partes y grupos de edad. El medio ambiente (especialmente la dieta), la genética, la actividad física, la ocupación, etc., son posibles factores etiológicos que afectan la incidencia del cáncer de colon.
1. Dieta:
Los estudios epidemiológicos han demostrado que del 70% al 90% de la incidencia de cáncer está relacionada con factores ambientales y estilo de vida, y del 40% al 60% de los factores ambientales están relacionados con la dieta y la nutrición en cierta medida, por lo que la dieta en la aparición del cáncer Los factores son vistos como factores extremadamente importantes.
(1) Mecanismo de acción de alto contenido en grasas, proteínas y celulosa: se puede resumir de la siguiente manera:
1 afecta el metabolismo de los lípidos intestinales, la dieta alta en grasas aumenta la actividad de la enzima 7a-deshidroxilación, lo que lleva a una mayor formación de ácidos biliares secundarios, mientras que la celulosa tiene el efecto contrario e inhibe la reabsorción, dilución y adsorción, quelación Disminuir la concentración de ácido desoxicólico en el intestino aumenta el material en fase sólida en las heces y promueve la excreción; algunos factores dietéticos (como los iones de calcio) pueden disminuir los niveles de ácidos grasos ionizados intestinales y ácidos biliares libres, ambos en el epitelio intestinal. Tiene un efecto dañino; inhibe la degradación del colesterol intestinal. La leche, la lactosa y la galactosa tienen el efecto de inhibir el efecto redox del colano.
2 La celulosa también tiene el efecto de cambiar la flora intestinal, afectando la estructura y función de la mucosa intestinal, afectando la tasa de crecimiento de las células epiteliales de la mucosa, mediando el pH del intestino y fortaleciendo la barrera mucosa a través de la mucina para reducir las sustancias tóxicas intestinales en el intestino. Lesión del epitelio;
3 con alto contenido de grasa y algunos carbohidratos pueden aumentar la actividad enzimática intestinal (como glucuronidasa, ornitina deshidrogenasa, nitroreductasa, azooxigenasa, lipoxigenasa, ciclooxigenasa) para promover la carcinogénesis La producción de sustancias y cánceres auxiliares.
4 El efecto de la actividad macromolecular biológica. Cuando el citoplasma se acidifica, la síntesis de ADN se inhibe y el ciclo celular se prolonga.
(2) Vitaminas: los estudios de casos y controles han demostrado que el caroteno, la vitamina B2, la vitamina C y la vitamina E están asociados con una reducción en el riesgo relativo de cáncer de colon y son dosis-respuesta. La vitamina D y el calcio tienen un efecto protector.
(3) Cebolla y ajo: El efecto protector de la cebolla y el ajo en el cuerpo ha sido ampliamente reconocido, y la inhibición del crecimiento tumoral en este tipo de alimentos se ha confirmado muchas veces en el experimento. El aceite de ajo puede reducir significativamente el daño de las células de la mucosa del colon causado por dimetil colestiramina, y puede reducir la tasa de inducción de cáncer de colon en ratones en un 75%. Según el estudio de casos y controles, el riesgo de cáncer de colon en los alimentos con alto consumo de ajo fue del 74% en el grupo de bajo consumo.
(4) Sal y alimentos conservados: la relación entre el contenido de sal y el cáncer gástrico, cáncer de colon y cáncer rectal. En el grupo de alto consumo de sal, el riesgo relativo de los tres cánceres aumentó, y el estudio de casos y controles sugirió un consumo semanal. El exceso de riesgo de cáncer de colon en tres o más alimentos conservados fue 2.2 veces (P <0.01) durante menos de una vez, 2.1 veces para el cáncer de colon izquierdo y 1.8 veces para el cáncer de colon derecho. La explicación de este factor de riesgo puede estar relacionada con los carcinógenos producidos durante el proceso de decapado de alimentos, y el consumo elevado de sal puede ser un estado concomitante.
(5) Té: los polifenoles del té son un fuerte antioxidante que inhibe los efectos cancerígenos de los carcinógenos. Según el estudio de casos y controles, el riesgo de cáncer rectal al beber té (té verde o té negro) más de 3 veces por semana fue del 75% del de menos de uno, pero no está relacionado con el grupo de cáncer de colon. En los últimos 10 años, el estudio sugiere que existe una correlación negativa significativa entre el consumo de té y el riesgo de cáncer de colon, pero también hay informes de lo contrario. Debido al pequeño número de estudios sobre el efecto protector del consumo de té en la prevención del cáncer de colon, es difícil evaluar el papel del consumo de té en la patogénesis del cáncer de colon humano. La relación entre el café y el cáncer de colon aún es difícil de determinar.
(6) Oligoelementos y minerales:
1 Selenio: La tasa de mortalidad de varios tipos de cáncer (incluido el cáncer de colon) se correlaciona negativamente con la ingesta local de selenio en la dieta y el contenido de selenio en el suelo. Se especula que el selenio y el potasio están asociados con un bajo riesgo de cáncer de colon. Sin embargo, se cree que estos factores pueden ser solo algunos factores acompañantes y no afectan directamente el riesgo de cáncer de colon en la población.
2 Calcio: los experimentos con animales han demostrado que el calcio puede mejorar los efectos tóxicos del ácido desoxicólico en el epitelio intestinal. Algunos estudiosos creen que el aumento de la concentración de ácidos biliares y ácidos grasos libres en el intestino puede promover la aparición de cáncer de colon, y el calcio se puede combinar con ellos para formar compuestos saponificados insolubles, de modo que se alivien sus efectos sobre la estimulación y la toxicidad del epitelio intestinal. Algunos estudios epidemiológicos también han sugerido que la ingesta de calcio puede prevenir el desarrollo de cáncer de colon.
2. Actividad ocupacional y física:
Los trabajadores de producción de asbesto aislado son más comunes en pacientes con cáncer de colon, y los experimentos con animales han demostrado que la ingestión de fibras de asbesto puede penetrar en la mucosa intestinal. Además, la industria del metal, la industria del hilo de algodón o textil y la fabricación de cuero. Se ha confirmado que en el proceso de producción de plásticos, fibras sintéticas y caucho, un compuesto que se usa con frecuencia: el acrilonitrilo tiene un papel en la inducción del estómago, el sistema nervioso central y los tumores de seno, y los trabajadores textiles expuestos a la sustancia, cáncer de pulmón y colon. La incidencia de cáncer es alta. A pesar de esto, el cáncer de colon generalmente no se considera una enfermedad profesional.
En el análisis de la actividad física ocupacional, se encuentra que el riesgo de cáncer de colon en la sesión prolongada o frecuente es 1,4 veces mayor que el de alguna actividad física importante, y está más estrechamente relacionado con el cáncer cecal. Como resultado de los estudios de casos y controles, la actividad física de intensidad moderada tiene un efecto protector contra el cáncer de colon, especialmente el cáncer de colon.
3. Genética: se estima que los factores genéticos pueden desempeñar un papel importante en al menos 20% a 30% de los pacientes con cáncer de colon, 1% de los cuales son poliposis familiar y 5% del síndrome de cáncer de colon libre de polipoides hereditario Paciente Del 80% al 100% de los pacientes con poliposis familiar hereditaria pueden desarrollar tumores malignos después de los 59 años de edad. Además, los pacientes con poliposis de colon familiar tienen una mayoría de cáncer de colon izquierdo, mientras que los pacientes con no poliposis hereditaria a menudo tienen cáncer de colon derecho.
A través de la encuesta de pedigrí de casos y controles de toda la población (1328 casos de probandos de cáncer de colon y 1451 familias de control de población), los resultados mostraron que la prevalencia de cáncer de colon en los familiares de primer grado de diferentes grupos de probandos fue significativamente mayor que la de los familiares de segundo grado. La edad en el momento del diagnóstico del cáncer de colon está relacionada con el riesgo de cáncer de colon en los familiares de primer grado. Cuanto más joven es el paciente, mayor es el riesgo relativo de cáncer de colon en los familiares de primer grado de la familia, los familiares de primer grado del cáncer de colon 40 años. El riesgo relativo es seis veces mayor que el del grupo de edad> 55. Los miembros de la familia (parientes de primer grado) con antecedentes familiares de cáncer de colon, especialmente aquellos con una edad de cáncer de colon de 40 años o menos, deben recibir alta prioridad.
4. Enfermedad:
(1) Inflamación intestinal y pólipos: inflamación intestinal crónica y pólipos, adenomas y pacientes con colitis ulcerosa extensa durante más de 10 años: el riesgo de desarrollar cáncer de colon es varias veces mayor que el de la población general. Los pacientes con colitis ulcerosa con displasia severa tienen una probabilidad del 50% de desarrollar cáncer de colon. Claramente, los pacientes con colitis ulcerosa tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de colon que la población general. Los datos en China sugieren que el riesgo de cáncer de colon en pacientes con inicio de la enfermedad durante más de 5 años es 2.6 veces mayor que el de la población general, pero no está estrechamente relacionado con el cáncer rectal. Para los pacientes con lesiones limitadas e intermitentes, el riesgo de cáncer de colon es pequeño.
La enfermedad de Crohn también es una enfermedad inflamatoria crónica que invade el intestino delgado y, a veces, el colon. Una creciente evidencia sugiere que la enfermedad de Crohn está asociada con el adenocarcinoma de colon y de intestino delgado, pero en menor medida que la colitis ulcerosa.
(2) Esquistosomiasis: de acuerdo con la investigación retrospectiva de muertes por cáncer en la provincia de Zhejiang de 1974 a 1976 y los datos de la encuesta de tumores malignos chinos de 1975 a 1978 y el atlas de esquistosomiasis china, se discutió la relación entre las áreas endémicas de esquistosomiasis y la incidencia y mortalidad por cáncer de colon. Relevancia Existe una correlación muy significativa entre la incidencia de esquistosomiasis y la tasa de mortalidad por cáncer de colon en 12 condados y regiones autónomas en el sur de China y 10 condados en Jiaxing, provincia de Zhejiang. Se sugiere que en áreas donde la esquistosomiasis es gravemente endémica en China, la esquistosomiasis puede estar asociada con una alta incidencia de cáncer de colon. Sin embargo, hay poca evidencia de estudios epidemiológicos sobre el cáncer de colon y la esquistosomiasis. Por ejemplo, en el condado de Jiashan, provincia de Zhejiang, que está cada vez más controlado por la esquistosomiasis, la tasa de mortalidad por cáncer de colon y la incidencia de esquistosomiasis en esta área han sido las más altas en China, y la tasa de infección por esquistosomiasis ha disminuido significativamente. Sin embargo, según los resultados de una encuesta reciente, los estudios epidemiológicos y patológicos de la carcinogénesis de pólipos en el colon también sugieren que la carcinogénesis de pólipos no tiene nada que ver con la presencia o ausencia de huevos de esquistosomiasis en pólipos. Además, los resultados de la detección del cáncer de colon realizada en las dos regiones anteriores no respaldan la esquistosomiasis como factor de riesgo para el cáncer de colon. En el estudio de casos y controles, no se encontraron antecedentes de esquistosomiasis que se correlacionen con el cáncer de colon.
(3) colecistectomía: en los últimos años, hay más de 20 publicaciones en China sobre la relación entre la colecistectomía y el cáncer de colon. Algunos de estos estudios han demostrado que después de la colecistectomía puede aumentar el riesgo de cáncer de colon, especialmente cáncer de colon proximal. Los hombres tienen un mayor riesgo de cáncer de colon después de la colecistectomía; en contraste, las mujeres tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer de recto después del procedimiento. También hay opiniones de que el efecto de la colecistectomía en el cáncer de colon femenino es mayor que el de los hombres.
En general, se cree que la aparición de tumores es el resultado de una combinación de factores, y el cáncer de colon no es una excepción. El cáncer de colon, como una enfermedad estrechamente relacionada con el estilo de vida de la sociedad occidental, está estrechamente relacionado con su etiología, y se considera que el papel de los factores dietéticos es el más importante. La etiología de "alto consumo de grasas, proteínas, calorías y falta de celulosa" sigue siendo dominante, y la mayoría de los resultados son consistentes con este modelo.
Otros factores cancerígenos tienen efectos relativamente débiles, como factores de enfermedad, factores genéticos y factores ocupacionales. Se puede considerar que el proceso cancerígeno del cáncer de colon se basa en el papel de los factores dietéticos, combinado con los resultados de múltiples enlaces de otros factores. Con la profundización de la etiología y la penetración de multidisciplinarios, ahora hay una nueva comprensión del mecanismo cancerígeno del cáncer de colon. En el campo de la epidemiología, la tecnología moderna se usa más ampliamente, y algunos factores que no son consistentes con los resultados anteriores se entienden más profundamente, y las posibles causas de los resultados epidemiológicos se aclararán aún más.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
TC abdominal laparoscópica
1. Masa abdominal: la masa abdominal se refiere a la masa anormal que se puede tocar durante el examen abdominal. Las causas comunes incluyen hinchazón de órganos, hinchazón de órganos huecos, hiperplasia de tejidos, adherencias inflamatorias y tumores benignos y malignos.
2, masa abdominal superior e hinchazón: una masa en la parte superior del abdomen se refiere a la masa anormal que se puede tocar durante el examen abdominal. La hinchazón es la hinchazón del abdomen o molestias. Los dos síntomas aparecen junto con problemas con el corazón, el hígado y el páncreas.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico: La premisa básica del tratamiento del cáncer de colon es tener un diagnóstico tumoral completo y correcto. El diagnóstico del tumor se basa en el historial médico completo, el examen físico y el examen del equipo relacionado.El diagnóstico preoperatorio general incluye principalmente la condición del tumor y otras afecciones de todo el cuerpo.
1. Situación tumoral:
(1) Diagnóstico de localización de tumores: es decir, para identificar el sitio donde existe el tumor, para comprender la relación entre el tumor y los tejidos y órganos adyacentes, y si existe metástasis a distancia.
1 Parte anatómica del tumor: clínicamente, la parte anatómica del tumor debe estar claramente definida. Podemos determinarlo mediante las siguientes técnicas de diagnóstico de posicionamiento: A. El examen físico de los bultos es un método simple y efectivo, pero preste atención a la libertad parcial. Los tumores grandes de colon transverso y de colon sigmoide pueden no estar en una posición convencional, lo que causa un juicio erróneo. BB super, CT, MRI pueden determinar la presencia o ausencia de la masa y la ubicación de la masa, pero a veces el tumor es pequeño, el examen anterior no se puede juzgar. C. Colonoscopia con fibra Además del recto, la función de posicionamiento de otras partes no es confiable, principalmente debido a la relación no lineal entre el colonoscopio y el intestino, el intestino puede alargarse o anidarse, a menudo en la práctica clínica. Se puede ver que existe una gran diferencia entre la colonoscopia y la cirugía, lo que dificulta la cirugía. D. El mejor método de diagnóstico de localización para el tumor de colon es el examen de enema de bario, que nos puede proporcionar el sitio del tumor más intuitivo y preciso, y también nos da la longitud y la tensión del intestino, nos ayudan a determinar la selección de la incisión quirúrgica y la resección del intestino. Alcance
2 La relación entre el tumor y la estructura del tejido circundante: además de aclarar la anatomía del tumor, es muy importante comprender la relación entre el tumor y los tejidos y órganos circundantes, especialmente la relación con los órganos importantes y los vasos sanguíneos grandes. La relación entre el colon general y los tejidos circundantes no es Demasiado cerca, solo cuando el tumor es grande, puede invadir otros órganos. Los principales tienen tumores ileocecales grandes que invaden los vasos ilíacos y los uréteres; el cáncer de hígado de colon invade el duodeno y la cabeza del páncreas; y el cáncer de colon invade el uréter. Conocer la relación entre el tumor y el tejido circundante antes de la cirugía tiene cierto valor para el juicio de la resección preoperatoria y la notificación del paciente y la familia.
3 metástasis a distancia del tumor: para los tumores malignos, además de la situación del tumor primario es muy importante, la situación de las metástasis es más importante, porque con las metástasis, todo el plan de tratamiento experimentará cambios importantes, por lo tanto, cuidadosamente antes de la cirugía Verificar posibles metástasis es un examen preoperatorio de rutina. Para el cáncer de colon, las metástasis en el suelo pélvico, los ganglios linfáticos retroperitoneales, el hígado y los pulmones son sitios comunes de metástasis y deben examinarse de forma rutinaria. Para huesos raros, cerebros y glándulas suprarrenales, se determina según los síntomas clínicos si se realiza o no una tomografía computarizada del cerebro y una exploración ósea.
(2) Diagnóstico cualitativo de tumores: el diagnóstico cualitativo de enfermedades requiere que se aclaren las siguientes preguntas:
1 enfermedad no es un tumor;
2 es un tumor maligno o un tumor benigno;
3 es qué tipo de tumor maligno, qué tipo. Los dos primeros determinan el alcance de la cirugía y la cirugía; el último determinará la forma en que se realiza la cirugía.
Aunque el examen físico, la ecografía B, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la endoscopia pueden ser un diagnóstico cualitativo preliminar, el diagnóstico cualitativo del cáncer de colon depende del diagnóstico histopatológico.
Cabe señalar que los tumores malignos que pueden diagnosticarse clínicamente a veces no son necesariamente malignos. Algunos autores han reportado casos de exámenes patológicos preoperatorios de cáncer colorrectal repetidos 8 veces (incluyendo colonoscopia de fibra óptica, sigmoidoscopia y biopsia anal). Esto está relacionado con el tamaño del sitio de biopsia de tejido y el tamaño del bloque de tejido. Por lo tanto, cuando los tumores malignos clínicamente sospechosos deben ser revisados repetidamente, no abandone arbitrariamente el examen, retrasando el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. En el tratamiento clínico del cáncer de colon, existen varios requisitos para la patología preoperatoria: para el cáncer de colon y el cáncer de colon que ciertamente pueden retener el ano, la patología actual puede ser incierta, pero debe haber una lesión clara y alcanzar cierto nivel. El tamaño del cáncer rectal, que no puede preservar claramente el ano, debe tener un diagnóstico patológico antes de la cirugía.
(3) Diagnóstico cuantitativo de tumores: el diagnóstico cuantitativo de tumores se puede dividir en dos aspectos:
1 El tamaño del tumor. Hay dos representaciones: la representación del diámetro vertical máximo del tumor y la representación del tumor que invade la circunferencia del intestino. El primero se usa principalmente para tumores más grandes. Generalmente, el diámetro máximo del tumor se multiplica por su diámetro vertical máximo, expresado en centímetros. El segundo se usa principalmente para tumores pequeños y pequeños, que todavía están limitados a la extensión del intestino. El uso clínico de los tumores explica la extensión del canal intestinal. Para indicar, por ejemplo, 1/2 círculo; 2 el volumen o el peso del tumor, el volumen y el peso del tumor se aplican menos al cáncer intestinal, y el método se usa principalmente para tumores sólidos más grandes, como los tumores de tejidos blandos.
(4) Estadificación preoperatoria del tumor: la estadificación preoperatoria del cáncer de colon es la misma que la de otros tumores, y existe un problema de precisión en la estadificación. En general, de acuerdo con la ubicación del tumor anterior, cualitativa y cuantitativa, se puede administrar una estadificación preoperatoria, que a menudo es bastante diferente de la estadificación postoperatoria. La investigación actual ha demostrado que la orientación clínica para la estadificación preoperatoria del cáncer de colon es de poca importancia, pero la estadificación preoperatoria es significativa para los estadios II o III de la OMS, que han invadido la pared intestinal o tienen ganglios linfáticos metastásicos en el cáncer rectal medio e inferior. Puede guiar la radioterapia y quimioterapia neoadyuvante.
2. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades sistémicas no neoplásicas: en el tratamiento de enfermedades tumorales, la comprensión y el tratamiento de la salud de otros tejidos y órganos en todo el cuerpo también es una base importante para el desarrollo de planes de tratamiento.
(1) Examen del estado del cuerpo: el tumor es una enfermedad que aumenta con la edad y la mayoría de los pacientes tienen más de 50 años. La mayoría de ellos tienen algunas enfermedades crónicas, como enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, enfermedades respiratorias, enfermedades del sistema hepático y renal y diabetes. Shi Yingqiang informó que un grupo de pacientes de cáncer de colon de edad avanzada, el 66% tiene varios tipos de enfermedades crónicas. Los autores enfatizan que se debe realizar un examen físico completo en cualquier paciente con cáncer, que incluya: electrocardiograma convencional, radiografía de tórax, función hepática y renal, rutina sanguínea, función de coagulación, enfermedades infecciosas y pruebas relacionadas con la diabetes. Para situaciones sintomáticas o de revisión, se deben realizar exámenes adicionales como ecocardiografía, función cardíaca, función pulmonar, EEG y función de médula ósea.
(2) Examen de diabetes: la diabetes está estrechamente relacionada con el cáncer de colon. En la población general mayor de 60 años, la incidencia de diabetes es del 42,7%. Debido a que la diabetes tiene los mismos factores patogénicos que el cáncer de colon, como el alto contenido de proteínas, grasas, calorías, celulosa y menos ejercicio, la incidencia de diabetes en pacientes con cáncer de colon es significativamente mayor que la de la población general. El estudio de Mo Shanzhen sobre cáncer de colon y cáncer gástrico admitido en 1993-1994 mostró que la tasa de detección de diabetes en cáncer de colon fue del 17,6%, mientras que la tasa de detección de diabetes en cáncer gástrico fue solo del 6,3% (P <0,025), que fue significativamente mayor de lo normal. Multitud Debido al trastorno del metabolismo de la glucosa en la diabetes misma y la respuesta al estrés en el estado operativo, la curación de la anastomosis de la operación puede retrasarse, la capacidad antiinfecciosa puede reducirse y las complicaciones postoperatorias pueden aumentarse. Por lo tanto, es muy importante detectar pacientes diabéticos antes de la cirugía. La mayoría de los hospitales usan antecedentes de diabetes y glucosa en sangre en ayunas para detectar diabetes, pero la investigación de Mo Shanzhen sugiere que solo el 14.3% de los pacientes pueden ser detectados por el historial de diabetes; el 37.1% de los pacientes pueden ser detectados por glucosa en sangre en ayunas; la prueba de tolerancia a la glucosa es la más confiable Para el método de detección, es mejor realizar una prueba de tolerancia a la glucosa de rutina antes de la operación de anastomosis. En la prueba de tolerancia a la glucosa, algunos pacientes tienen las siguientes 1 o 2 anomalías, aunque no pueden diagnosticarse como diabetes, pero también sugieren que el paciente tiene un metabolismo anormal de la glucosa. En el caso de estrés quirúrgico, también es necesario prestar atención a la detección o aplicación de insulina para controlar el azúcar en la sangre.
1 Criterios de diagnóstico de diabetes de la OMS (1998): A. Síntomas de diabetes mellitus Síntomas + Glucosa en sangre aleatoria 11.1mmol / L; o B. Glucosa en sangre en ayunas 7.0mmol / L; o C.OGTT 2h Glucosa en sangre posprandial 11.1mmol / L.
2 niveles de glucosa en sangre en ayunas 6,1 ~ <7,0 mmol / L, o 2 horas de glucosa en sangre posprandial 7,8 a <11,0 mm / L para intolerancia a la glucosa.
3 Los síntomas no son típicos y deben confirmarse nuevamente en otro día. Para pacientes asintomáticos, debe haber 2 niveles anormales de glucosa en sangre para diagnosticar.
