Correction de la paralysie faciale avec greffe sans lambeau de grand dorsal neurovasculaire

Le lambeau musculo-cutané cutané latissimus dorsi sans allogreffe a d'abord été utilisé pour réparer les défauts complexes de la peau et des muscles de la joue. En 1988, Mac Kinnon et Lee Dellon ont créé les caractéristiques anatomiques de la bifurcation du nerf thoracodorsal au niveau du portail neurovasculaire, en les transformant en deux lambeaux musculaires avec un pédicule vasculaire commun et en même temps une réorientation de la zone corne et menton. Ce lambeau tissulaire a un nouvel usage dans la correction de la paralysie faciale. À lheure actuelle, il est plus courant dutiliser la méthode en deux temps de greffe trans-longue de nerf facial et de greffe de muscle libre. En 1989, Wang Wei et ses collaborateurs ont tracé un trajet anatomique long et constant des vaisseaux nerveux thoracodorsaux et de leurs caractéristiques de ramification dans les muscles, créant ainsi un lambeau de grand dorsal avec un pédicule neurovasculaire très long. La transplantation ultra-longue trans-faciale et la transplantation de muscle libre, première phase de l'expectoration complexe en surface, ont également donné de bons résultats. En théorie, la méthode en deux étapes peut éviter une atrophie inutile du lambeau musculaire au cours du long processus de régénération nerveuse, de sorte que le lambeau musculaire puisse obtenir une redistribution nerveuse dans les plus brefs délais, mais parce que le nerf régénérateur a besoin de deux anastomoses nerveuses, Le nombre et la qualité des fibres nerveuses régénérées traversant l'anastomose ont été considérablement réduits. La première phase de la procédure consiste à réduire le nombre d'opérations et à raccourcir la durée du traitement. Des études cliniques ont montré que, puisque les nerfs et les muscles greffés sont alimentés en sang de manière physiologique, la première heure de lexercice musculaire est de 4,8 mois, ce qui nest pas plus lent que la méthode de deuxième étape. En fait, le taux de récupération fonctionnelle du muscle greffé au premier stade a atteint plus de 93%. Traiter les maladies: paralysie faciale Indication La correction de hernie faciale avec greffe libre de lambeau neurovasculaire du muscle dorsal convient aux patients atteints de paralysie faciale congénitale unilatérale, de paralysie faciale en cloche ou de paralysie faciale centrale. Si vous navez pas fait de longue transplantation au visage, vous pouvez utiliser la méthode de première étape. 1. Ancienne hernie périphérique ou centrale unilatérale, avec un cycle de plus de 1 an. 2. Un seul côté accroupi congénital. 3. Un grand nombre de muscles d'expression faciale sont absents en raison d'un traumatisme ou d'une résection de la tumeur. 4. Les vaisseaux sanguins dans la zone de réception sont en bonne santé et leur diamètre est proche ou proche des vaisseaux sanguins. 5. La région touchée présente des nerfs moteurs en bonne santé pouvant être utilisés pour l'anastomose, y compris le côté latéral du nerf latéral et le greffon nerveux ultra-long sur le visage, ce dernier devant être positif pour le signe de Tinel. Contre-indications 1. Patients qui ne peuvent tolérer une microchirurgie prolongée. 2. Il n'y a pas de vaisseau sanguin approprié pour l'anastomose dans la zone de réception. Préparation préopératoire 1. Utilisez un débitmètre Doppler pour mesurer et tracer les vaisseaux sanguins dans les zones du donneur et du receveur. Si l'artère maxillaire externe du côté affecté a été utilisée lors de la greffe de nerf ultralongue sur le visage, l'artère linguale et l'artère thyroïdienne supérieure doivent être mesurées pour une utilisation ultérieure. Lorsque la méthode du premier stade doit être utilisée, le trajet de l'artère maxillaire latérale doit être tracé sur le côté de la bouche. 2. Préparation régulière de la peau par la bouche, le visage et les sourds. Lorsqu'il est proposé d'adopter la méthode de la première phase, il est nécessaire de préparer les deux parties en même temps. 3. Le choix de la zone du donneur dépend du côté du vaisseau nerveux anastomotique après la transplantation du lambeau musculaire. La méthode de deuxième stade prépare généralement le côté affecté de l'aisselle et du côté de la poitrine, et la méthode de premier stade prépare la peau du côté sain. 4. La méthode en deux étapes prépare le sang pour 300-600 ml et la méthode du premier stade prépare le sang pour 900-1200 ml. 5. Cathétérisme à demeure. Procédure chirurgicale 1. Méthode en deux temps (deuxième chirurgie) (1) Couper le lambeau du grand dorsal: reportez-vous à la reconstruction buccale du lambeau du grand dorsal musculo-cutané sans lambeau. Les points principaux sont: 1 Le lambeau musculaire n'ayant pas de peau, il peut directement exposer le bord d'attaque et la surface du grand dorsal. 2 Afin de ne pas trop gonfler le lambeau musculaire après la greffe, en fonction de la position de la porte neuro-vasculaire, conformément au principe de faciliter l'anastomose des vaisseaux nerveux et de faciliter la fixation de la traction, la partie musculaire la plus mince peut être réduite autant que possible. 3 ° le lambeau musculaire ouvert doit être pratiqué avant le pédicule, la méthode spécifique consiste à basculer le lambeau du muscle libre à 180 °, de sorte que la face avant neurovasculaire soit peu profonde, en cas de bifurcation neurovasculaire à vision claire, pendant laquelle la fibre musculaire lisse est du côté opposé Coupez tout près, mais ne le coupez pas complètement. Le point de saignement doit être complètement cousu. Le lambeau musculo-cutané cutané latissimus dorsi a été retiré: après le retrait de la lésion de la joue, le patient a été placé en position ventrale et le bras a été placé sur le stent. 1 Conception de l'incision: le lambeau musculo-cutané est conçu en fonction de la taille et de la forme du défaut buccal, l'artère thoracodorsale étant le pédicule vasculaire, le bord supérieur du lambeau musculo-cutané, le bord antérieur et le bord postérieur étant le dorsal. La gamme de distribution musculaire. 2 coupes de lambeau musculo-cutanées: couper la peau et les tissus sous-cutanés avec une incision sur le bord supérieur du lambeau le long de la ligne du dessin, disséquer les veines thoraciques et dorsales, les veines, le nerf thoracodorsal, séparer les veines et les veines le long de la poitrine, et ligature et couper les épaules Les mouvements et les veines continuent de libérer la poitrine et le dos, les veines aux mouvements scapulaires inférieurs et les segments veineux, ce qui peut prolonger le pédicule vasculaire et augmenter l'anastomose du pédicule vasculaire. Coupez ensuite l'incision au bord du lambeau musculo-cutané, séparez-la le long du sarcolemme du côté profond du muscle grand dorsal, ligaturez et coupez le vaisseau sanguin relié à la côte intercostale.Le lambeau musculo-cutané est complètement libre, la région de réception est prête et le segment sous-scapulaire est rompu. Ti. 3 Le site donneur du site donneur postérieur a cessé de saigner et le squelette sous-cutané a été séparé et suturé. (2) Préparation de la zone de réception: Les incisions à la préparation du tunnel sont les mêmes que la correction de la greffe libre du lambeau musculaire iliaque mince de l'anastomose. En même temps, à travers le tunnel de la joue, la zone de squat est faufilée et séparée dans la malléole interne. Une incision assistée par la peau est réalisée à l'intérieur de la malléole interne afin de faciliter la suture et la fixation du lambeau musculaire. Incision: basée sur l'incision de la glande parotide, les extrémités sont correctement étendues. Le côté supplémentaire du côté affecté du pli nasolabial ou l'incision marginale rouge de la lèvre supérieure et inférieure dans la région de la bouche. La surface isolée est affectée par le nerf latéral: la peau et le tissu sous-cutané sont coupés et l'extrémité de la greffe nerveuse est retrouvée en fonction de la position du marqueur au moment de la transplantation nerveuse. Lorsqu'un névrome est formé, il doit être retiré du site normal. En règle générale, il est confirmé qu'il existe une structure de faisceau nerveux claire et, si nécessaire, des sections gelées peuvent être envoyées pour confirmation. Si le côté central du nerf facial doit être utilisé pour l'anastomose, le nerf facial est systématiquement disséqué. Isolement du faisceau vasculaire: séparation des vaisseaux temporaux superficiels au niveau de l'arc zygomatique. Si les vaisseaux sanguins superficiels sont trop minces et que l'anastomose est difficile, les veines externe et externe de la mâchoire peuvent être séparées. Lors de la séparation de l'artère maxillaire externe, le plan situé au-dessus du bord inférieur de la mandibule doit être atteint pour éviter que la longueur du pédicule vasculaire du lambeau musculaire ne soit insuffisante. Le vaisseau préparé est temporairement non ligaturé et coupé. La surface peut être diluée avec 2% de lidocaïne et recouverte de gaze saline tiède. Formation dun tunnel: lincision dans la glande parotide est séparée le long du tissu sous-cutané jusquau pli nasolabial et dans la direction angulaire de la bouche, et lincision est pratiquée sur la lèvre rouge de la lèvre supérieure et inférieure du pli nasolabial ou dans la région du coin pour former un canal facial afin darrêter complètement le saignement. (3) Réglage de la direction du lambeau musculaire: généralement, l'extrémité inférieure du lambeau musculaire fait face à la bouche et la partie de bord d'attaque la plus petite et la plus fine est placée dans la région du menton et le pédicule neurovasculaire peut être retiré de l'incision dans la région sous-maxillaire. La zone coupée est supprimée. (4) anastomose du nerf vasculaire: l'anastomose du vaisseau sanguin doit être temporairement fixée au tissu environnant afin d'éviter que le lambeau musculaire ne se déplace en raison de la gravité, affectant ainsi l'anastomose du nerf vasculaire. Afin de contrôler le temps d'ischémie du lambeau musculaire dans un délai de 90 min, l'artère peut être anastomosée en premier lieu, puis la pince vaisseau sanguin est ouverte, la veine du lambeau musculaire est ouverte et l'irrigation sanguine est rétablie pendant plusieurs minutes, puis le vaisseau sanguin est clampé et la veine est suturée. La suture nerveuse est réalisée par la méthode de la suture capsulaire et le faisceau nerveux en excès du receveur peut être intégré dans le lambeau musculaire par implantation nerveuse. (5) Traction et fixation du lambeau musculaire: La partie temporale inférieure du lambeau musculaire est fermement suturée sur le ligament du tendon intranasal par le biais de l'incision médiale. Méthode de fixation par traction de la partie supérieure du lambeau musculaire: Traction et fixation du lambeau musculaire: L'extrémité buccale du lambeau musculaire est divisée en 2 ou 3 faisceaux. Après la suture du mot "8" avec la 4ème ligne, le tissu sous-cutané des lèvres supérieure et inférieure de la bouche et le muscle orbiculaire sont suturés. Il peut également être cousu avec la base du nez. Le lambeau musculaire est tiré de l'incision de la cheville de sorte que la distance entre les lignes de marquage atteigne une longueur prédéterminée, ou l'angle de la bouche soit ramené vers la position de surcorrection, et le muscle en excès est coupé et suturé fermement au fascia temporal et au fascia parotide de la glande parotide de la même manière. (6) Fermez l'incision: suturez couche par couche le tissu sous-cutané et la peau, placez un demi-tube de drainage ou un tube de drainage à pression négative et appuyez sur la sangle pectorale sous pression. 2. Méthode de phase I (1) Couper le lambeau du grand dorsal: La différence en chirurgie consiste à définir lorientation du lambeau musculaire et lanatomie du pédicule vasculaire. 1 Bien que la chirurgie faciale soit un lambeau des deux côtés, étant donné que le lambeau musculaire doit être anastomosé du côté sain du visage, la position du patient est privilégiée pour le côté affecté, de sorte que le lambeau musculaire doit également prendre du côté sain. 2Parce que le pédicule neurovasculaire du lambeau musculaire doit traverser le tunnel sous-cutané de la lèvre supérieure ou inférieure pour atteindre le côté sain du visage.Lors de la conception du sens du lambeau musculaire, l'extrémité supérieure du lambeau musculaire doit être placée dans le coin du côté affecté et le bord d'attaque est orienté. Dans la région de la mâchoire inférieure, la façade neurovasculaire est profonde. 3 La longueur du pédicule neurovasculaire doit être d'au moins 13 cm afin de garantir l'anastomose avec les vaisseaux nerveux du visage dans des conditions sans tension. Cependant, les vaisseaux sanguins thoraco-dorsaux de l'artère sous-scapulaire à la porte vasculaire ne mesurent généralement que 6 à 10 cm, ce qui rend nécessaire une anatomie du pédicule vasculaire et un traitement pédiculaire optimal pour répondre aux besoins. Spécifiquement, la région porte neurovasculaire est séparée distalement en fonction de la direction du faisceau neurovasculaire et le tissu conjonctif fascial superficiel est coupé. Continuez ensuite à vous séparer dans le muscle, respectivement, et relâchez deux faisceaux principaux, de sorte que le pédicule vasculaire nerveux sallonge de 4 à 5 cm. Les branches des vaisseaux neurovasculaires qui peuvent être retenues en cours de route sont préservées autant que possible et ne peuvent être ni retenues ni ligaturées ni coupées. Selon l'exigence de la longueur du lambeau musculaire lorsque le lambeau est en place, le grand dorsal antérieur du plan porte neurovasculaire est transversalement large, d'environ 2 à 3 cm de large. Ensuite, le lambeau musculaire est disséqué longitudinalement jusqu'à la jonction réelle du pédicule neurovasculaire et du lambeau musculaire, et la partie postérieure du lambeau musculaire est coupée transversalement à environ 3 cm du point. Ensuite, selon la direction des deux branches principales dans le pédicule vasculaire, la section longitudinale du lambeau musculaire est poursuivie pour atteindre une longueur appropriée. Une fois que l'extrémité inférieure est allongée, le muscle grand dorsal est coupé et le lambeau musculaire est relâché. 4 Lorsque le pédicule est cassé, les vaisseaux sanguins thoracodorsaux sont disséqués vers l'artère sous-scapulaire, et la branche serratus et l'artère scapulaire scapulaire sont respectivement ligaturées. Une fois que les artères, les veines et les nerfs sont séparés d'une longueur appropriée dans le plan de l'artère sous-scapulaire, l'artère et la veine sous-scapulaires sont fortement ligaturées. Le nerf thoracodorsal peut également être disséqué sur une certaine longueur, ligaturé et coupé près du plexus brachial. Si la branche de serratus antérieur est indépendante dans le faisceau nerveux thoracodorsal, elle doit être séparée du faisceau principal et coupée à un niveau inférieur pour éviter de couper la branche musculaire avant l'anastomose nerveuse. (2) Incision dans la zone de réception: la surface d'incision du côté affecté et l'incision des lèvres supérieure et inférieure de la lèvre supérieure. Une incision parotidienne est pratiquée sur le côté sain du visage et une extrémité de la zone sous-maxillaire de l'incision peut être étendue de manière appropriée vers l'avant. (3) Les vaisseaux nerveux du visage sont exposés: les veines externes et externes de la mâchoire sont disséquées dans la région sous-mandibulaire et la branche mandibulaire du nerf facial est protégée. Continuez le long du faisceau vasculaire en direction de la lèvre inférieure, qui peut être exposée à l'artère de la mâchoire inférieure jusqu'à l'artère de la lèvre inférieure, soulevez librement la veine de départ et déposez une partie de la lidocaïne à 2%, puis recouvrez-la d'une gaze saline chaude. Anesthésier les branches buccales supérieures et inférieures du nerf facial près du conduit parotide, et veiller à protéger la branche de circulation qui les sépare.Essayez d'exposer l'extérieur du muscle maxillaire.Les nerfs à sélectionner pour l'anastomose sont recouverts de fines bandes de caoutchouc et marqués pour la protection. (4) Formation d'un tunnel: le côté affecté est agité dans la surface superficielle du fascia musculaire de la glande parotide et se faufile dans la zone de la bouche et des aisselles pour former un tunnel. Le tunnel de la lèvre supérieure est formé par la longue pince vasculaire passant par lincision du côté latéral de lincision à travers la lèvre supérieure jusquà lincision du côté affecté. Si le lambeau musculaire n'est utilisé que pour reconstituer l'angle de la bouche, vous pouvez également le transformer en tunnel de la lèvre inférieure. La zone du tunnel latéral sain doit être correctement étendue pour guider le pédicule vasculaire vers le bas et pour guider le pédicule nerveux vers le haut. (5) Ajustez l'orientation du lambeau musculaire: placez le lambeau musculaire sur la surface latérale du côté affecté, la surface neurovasculaire fait face au plus profond et le pédicule neurovasculaire est placé du côté sain à travers la lèvre supérieure, en fonction des vaisseaux sanguins et de l'anastomose du côté facial. La position du nerf sépare les vaisseaux sanguins et les nerfs à la longueur souhaitée. Prenez un long tube en latex, coupez une bouche longitudinale à une extrémité, cousez le tissu autour du pédicule vasculaire nerveux dans la bouche longitudinale du tube en latex et insérez l'extrémité du pédicule dans le tube en latex. En utilisant une longue pince vasculaire de l'incision latérale à travers le tunnel de la lèvre supérieure hors du côté affecté de l'incision, en tenant l'autre extrémité du tube en latex, en tirant lentement, de sorte que le pédicule neurovasculaire et le muscle rabaissent de l'incision du côté facial jusqu'au pédicule nerveux vasculaire Retirer de l'incision du visage. (6) vaisseaux nerveux anastomotiques: avant l'anastomose des vaisseaux sanguins, les lambeaux musculaires sont temporairement fixés sur le tissu environnant par l'incision pratiquée dans la région buccale, afin d'empêcher le pédicule vasculaire de sortir du tunnel en raison de la gravité du lambeau musculaire lorsque la tête du patient est soumise à une rotation, Augmenter la tension de l'anastomose neurovasculaire. Une fois que la tête est tournée du côté affecté, le tissu conjonctif autour du pédicule neurovasculaire doit être suturé avec le tissu environnant du système neurovasculaire qui doit être anastomosé pour assurer une anastomose sans tension. Lorsque le nerf est anastomosé, l'extrémité du nerf thoraco-lombaire peut être divisée en deux faisceaux, qui correspondent respectivement aux branches des branches buccales supérieure et inférieure. (7) Traction lambeau musculaire fixe et incision fermée: divisez l'extrémité angulaire du lambeau musculaire en 2 à 3 faisceaux et utilisez la 4ème ligne pour former le mot "8" après suture, ainsi que le tissu sous-cutané et la bouche des lèvres supérieure et inférieure de la lèvre. Suture du diaphragme. Il peut également être cousu avec la base du nez. Le lambeau musculaire est tiré de l'incision de la cheville de sorte que la distance entre les lignes de marquage atteigne une longueur prédéterminée, ou l'angle de la bouche soit ramené vers la position de surcorrection, et le muscle en excès est coupé et suturé fermement au fascia temporal et au fascia parotide de la glande parotide de la même manière. Il existe également une division de l'extrémité du lambeau musculaire en une pluralité de faisceaux, respectivement, pour compléter la mâchoire supérieure et inférieure, les passages nasaux et les angles de la bouche, mais cette méthode est facile à endommager les nerfs et les vaisseaux sanguins du lambeau musculaire, et l'effet fonctionnel n'est pas exact. (8) Fermeture de l'incision: arrêtez complètement le saignement, rincez la surface de la plaie, tirez légèrement le bord supérieur et le bord inférieur du lambeau musculaire, faites-le aplatir et effectuez une suture intermittente avec le tissu du lit. La fente est en couches. Une bande de drainage en caoutchouc demi-tuyau est placée sur les extrémités supérieure et inférieure de la fente. Complication Trouble de la circulation sanguine Dans les 3 jours suivant l'opération, le son du pouls artériel détecté par le débitmètre Doppler a soudainement disparu, ce qui constitue une indication importante de l'occlusion artérielle. Le sang veineux de la plaie augmente et le visage est gonflé rapidement, ce qui est une manifestation du trouble du retour veineux du lambeau musculaire. L'exploration chirurgicale doit être effectuée dans les 6 heures. 2. Saignement Le saignement dans la région a deux causes principales: 1 Lorsque le lambeau musculaire est coupé, l'hémostase n'est pas complète et, une fois le sang accumulé, le vaisseau sanguin non traité saigne. 2 Le saignement dans le tunnel n'est pas complet. Les saignements dans la zone du donneur sont principalement dus à des lésions des branches des vaisseaux sanguins et à un traitement inapproprié. Les hémorragies dans la zone touchée menacent souvent directement l'anastomose du vaisseau sanguin et l'hématome formé est secondaire à l'infection. L'approche de précaution est: 1 Opération soigneuse pendant l'opération, ligaturez complètement ou cousez les branches des vaisseaux sanguins autour du lambeau musculaire. 2 Une fois lanastomose vasculaire terminée, il convient de surveiller le saignement du lambeau musculaire pour arrêter le saignement. 3 Le saignement dans le tunnel doit être correctement cousu. 4 Arrêtez de saigner complètement avant de refermer la plaie. Il a été constaté que la plaie était visiblement suintante et une exploration devrait être activement menée pour arrêter le saignement. 3. Lésion du conduit parotide et de la glande parotide Lorsque la surface du muscle de mastication est disséquée, elle pénètre dans l'aponévrose parotide ou l'opération est rugueuse lors de la création du tunnel, de sorte que le tissu parotide et le cathéter sont endommagés. L'approche de précaution consiste à analyser strictement selon le niveau, à utiliser une dissection émoussée dans le canal parotide, à ne pas utiliser de violence, à faire un pansement compressif approprié postopératoire. Si des dommages sont constatés, les végétations adénoïdes doivent être suturées, réparées ou même ligaturées au conduit parotide. 4. Infection L'hématome est la principale cause d'infection dans la région. Le plus susceptible de se produire est sur les bords supérieurs et inférieurs du lambeau musculaire. Du fait que le lambeau musculaire a une certaine épaisseur, lorsque le lambeau facial recouvre le lambeau musculaire, ces deux parties présentent souvent des cavités assez grandes et non valides qui ne sont pas faciles à éliminer. L'approche de précaution est: 1 Le bord du lambeau musculaire est aplati autant que possible afin de réduire l'espace mort. 2 Le drainage par incision devrait être suffisant. Des bandes de drainage de demi-tube peuvent être placées sur les bords supérieur et inférieur du lambeau musculaire, mais ne compriment pas le pédicule vasculaire. 3 ont constaté que l'hématome avait été retiré à temps. S'il y a des signes d'infection précoce, la fièvre ne recule pas, des rougeurs et des douleurs locales, renforcent les mesures antibactériennes et élargissent de manière appropriée le port de drainage. Les sécrétions peuvent effectuer des tests de culture bactérienne et de sensibilité aux médicaments afin de guider l'utilisation des antibiotiques. En outre, dans la méthode de la première étape, un relâchement et une rétraction dus à une fixation temporaire et permanente du lambeau musculaire peuvent se produire, augmentant la tension de l'anastomose neurovasculaire, affectant le taux de passage des fibres nerveuses régénératives et la perméabilité vasculaire. Certains provoquent même des complications graves telles que l'échec chirurgical et les saignements. Des mesures énergiques doivent être prises pour léviter. Une septicémie sérique dans la région du donneur se produit également de temps en temps, du fait que le lambeau du muscle grand dorsal doit être séparé de manière importante, que la surface de la plaie est grande et quil y a beaucoup dexsudation. L'approche de précaution est: 1 Si nécessaire, un drainage complet peut être placé sous un drainage par pression négative. 2 avec un bandage de pression sur la ceinture pectorale. 3 utilisation appropriée de calcium.