Résection combinée du cancer du rectum abdominal et périnéal

Une combinaison de la résection périnéale abdominale, de la chirurgie Miles, de la chirurgie Miles en tant que chirurgie radicale du cancer du rectum inférieur et du cancer du canal anal est couramment utilisée en pratique clinique. Une gestion périopératoire correcte permettant d'estimer avec précision l'étendue de la lésion et l'ablation chirurgicale, une opération correcte et sûre pendant la chirurgie et une stomie intestinale postopératoire correcte visent à réduire l'impact sur la fonction normale du patient et à améliorer sa vie et sa survie postopératoires. La clé de la qualité. Traitement des maladies: cancer du canal anal Indication Cancer du canal anal ou cancer rectal inférieur, le bord inférieur de la tumeur se situe à moins de 6 cm de la ligne de dent (par exemple, une différenciation faible de la tumeur, une infiltration locale profonde, peut être étendue à moins de 8 cm) et il n'y a pas de transfert à longue distance. Contre-indications Anesthésie générale ou anesthésie épidurale continue. Préparation préopératoire 1. Vérifiez la fonction hépatique et rénale. Les patients présentant une irritation de la vessie doivent être traités par cystoscopie pour comprendre si la vessie ou l'uretère est envahi par une tumeur. 2. Améliorer létat général du patient et lui donner un régime alimentaire riche en protéines, en calories et en scories. Si l'anémie est évidente, il est conseillé d'interrompre une petite quantité de transfusion sanguine pour augmenter le taux d'hémoglobine à plus de 10%. 3. Changer le régime sans scories ou moins de laitier 3 jours avant la chirurgie. 4. Commencez 24 heures avant la chirurgie, ne prenez que 0,5 g de néomycine et 0,4 g de métronidazole toutes les 6 heures. 5. Nettoyez les intestins. Pour les patients sans obstruction colique, prendre 30ml de paraffine liquide par voie orale ou 15ml par jour d'huile de ricin pendant 2 jours avant la chirurgie, et un lavement chaud chaque soir avec une solution saline de 2 000 ml. Dans le segment, un lavement salin chaud est injecté au-dessus de la tumeur. Nettoyez le lavement 1 jour avant la chirurgie. 6. Les patientes ont reçu un rinçage vaginal tous les jours pendant 2 jours avant la chirurgie. 7. Placez la sonde gastrique avant la chirurgie. 8. Placez le cathéter sous anesthésie. Si la tumeur est relativement fixée, on estime qu'il peut y avoir des adhérences autour de la tumeur, et l'uretère peut être intubé à travers le cystoscope pour séparer l'uretère en toute sécurité. Procédure chirurgicale Chirurgie abdominale: 1. Position: La position de la pierre, les jambes sont aussi loin que possible, les hanches mesurent 6 à 7 cm de haut et 4 à 5 cm du bord de la table d'opération, et la taille est douce. Désinfecter l'abdomen et le périnée. 2. Incision: 5 cm de l'ombilic jusqu'à la symphyse pubienne dans l'abdomen inférieur gauche. La gaine du droit antérieur est ouverte et le muscle droit de l'abdomen est tiré vers l'extérieur. Le muscle fuselé à l'extrémité inférieure de l'incision doit également être ouvert au pubis. Poussez la graisse péritonéale et le haut de la vessie et coupez le péritoine dans la cavité abdominale. Si la rate du côlon n'est pas bien exposée, l'incision peut être étendue en haut à gauche. 3. Exploration de la cavité abdominale: le foie, la rate, l'omentum, tout le côlon, le mésentère transverse, l'aorte abdominale et l'artère mésentérique inférieure, la racine du mésentère sigmoïde et les ganglions lymphatiques situés autour des vaisseaux iliaques ont été examinés successivement. S'il y a une tumeur métastatique suspecte dans le foie, la paroi intestinale ou les ganglions lymphatiques, le tissu vivant doit être coupé pour l'examen de la section congelée. Enfin, le côlon sigmoïde est soulevé et la localisation, la taille, la mobilité et l'invasion de la couche séreuse ou du tissu environnant sont explorés en douceur afin de déterminer la procédure chirurgicale et l'étendue de la résection. Il existe parfois une infiltration inflammatoire autour de la tumeur, qui semble avoir été corrigée, mais après une séparation minutieuse, la tumeur peut être retirée, de sorte que la chirurgie ne doit pas être abandonnée facilement. Une fois la coupe décidée, la tête de la table dopération peut être abaissée de 10 à 20 °. Après avoir poussé tous les intestins dans la cavité abdominale supérieure, ils sont séparés par un grand tampon de gaze et relevés avec un grand crochet profond. 4. Séparation du côlon sigmoïde et de son mésentère: la lumière intestinale est resserrée à l'aide d'un fil épais ou d'une bande de gaze à l'extrémité proximale de la tumeur afin d'éviter que les cellules tumorales ne tombent pendant l'opération et ne se propagent dans la lumière intestinale proximale. Soulevez le côlon sigmoïde en haut à droite, coupez le péritoine du côté gauche de la racine sigmoïde mésentérique et étendez-le de haut en bas, en fonction de la hauteur de la tumeur et de la longueur du côlon descendant, la longueur de l'incision est déterminée et l'extrémité supérieure peut atteindre la courbure splénique si nécessaire. L'extrémité inférieure le long du bord gauche du rectum, découpée dans la dépression de la vessie rectale (dépression de la femme dans le rectum utérus), et à environ 2 cm au-dessus de la vessie pour contourner le côté antérieur du rectum, coupe le côté droit du rectum. Après avoir soulevé le bord extérieur de l'incision péritonéale, le péritoine a été séparé par une balle de gaze, le côté gauche a été déplacé et la veine a été révélée. L'uretère gauche se trouve devant la bifurcation de l'artère iliaque commune gauche.Il doit être séparé de haut en bas puis ouvert avec du ruban de gaze.Assurez-vous de la protection afin de ne pas être confondu avec la ligature et la coupe de vaisseaux sanguins. Ensuite, séparez soigneusement le tissu adipeux rétropéritonéal avec les ganglions lymphatiques autour des vaisseaux iliaques gauches, les racines du sigmoïde mésentérique et de lartère mésentérique inférieure et préparez-vous à une résection totale. Soulevez à nouveau le côlon sigmoïde en haut à gauche, coupez le péritoine postérieur isolé du côté droit de la racine mésentérique sigmoïde et prolongez l'incision vers le haut et le bas; l'extrémité supérieure atteint le bord inférieur du duodénum et l'extrémité inférieure atteint la lacune de la vessie rectale (femelle). Jusqu'à la lacune utérine rectale), qui rencontre l'incision controlatérale qui contourne la face antérieure du rectum. Après avoir soulevé le bord externe de l'incision péritonéale, le tissu adipeux rétropéritonéal droit et ses ganglions lymphatiques ont été soigneusement séparés, et l'artère mésentérique inférieure, la veine axillaire droite, la veine et l'uretère droit situés à l'extérieur de l'artère iliaque commune ont été exposés et protégés. 5. Ligation de l'artère et de la veine mésentériques: tirez la partie transversale du duodénum vers le haut. La racine de l'artère mésentérique inférieure était exposée du côté antérieur de l'aorte abdominale et la veine mésentérique inférieure de 2 à 3 cm du côté gauche. La veine est d'abord séparée, ligaturée et coupée pour éviter que les cellules cancéreuses ne soient comprimées dans la veine et dans le foie pendant l'opération. Ensuite, vérifiez si l'artère du ventricule gauche et le ventricule gauche entre les branches ascendante et descendante du réseau artériel sont intacts.Il est estimé qu'après coupure de la racine de l'artère mésentérique inférieure, la partie supérieure du côlon sigmoïde subsistant peut avoir un apport sanguin suffisant pour ligaturer l'artère mésentérique inférieure. Sinon, il devrait être ligaturé en dessous du côlon gauche du côlon. Tout d'abord, le fil moyen est ligaturé, puis coupé entre les pinces, l'extrémité proximale est ajoutée pour la suture et l'extrémité distale est simplement ligaturée. 6. Séparation de la face postérieure du rectum: soulever le côlon sigmoïde, utiliser les doigts le long de l'aponévrose intrinsèque rectal, au niveau de la bifurcation aortique, du plexus tibial antérieur, de la cinquième vertèbre lombaire et du condyle huméral devant l'espace sacré antérieur, le rectum et le dos Les ganglions adipeux et lymphatiques entourés par le fascia intrinsèque sont séparés des branches gauche et droite du plexus tibial antérieur, du fascia fascia et du fascia tibial antérieur, et atteignent la pointe du coccyx et le muscle élévateur, les deux côtés étant divisés en ligament rectal et ligament. Marge. Si les faisceaux de fibres sont étroitement liés, ils peuvent être coupés avec de longs coudes. 7. Séparez la partie antérieure du rectum et tirez la vessie vers lavant avec un large crochet. Utilisez un hémostatique pour pincer le bord supérieur de lincision rectale devant le rectum afin de faciliter la traction. Le rectum est tiré vers l'arrière et l'avant du fascia péritonéal (Denovilliers fascia) est placé devant le fascia péritonéal (Denovilliers fascia). Le fond de la vessie, le canal déférent, la vésicule séminale et la prostate (la paroi postérieure de la vagine) sont séparés du rectum. Le plan du muscle élévateur de l'anus est divisé en bord antérieur supérieur du ligament rectal. 8. Couper le ligament rectal: Utilisez votre main gauche pour atteindre le bassin, serrez le rectum à gauche et poussez l'uretère droit vers l'avant. Sous la direction du doigt gauche, le ligament rectal droit a été serré près de la paroi latérale du bassin avec une longue pince hémostatique incurvée, puis coupé avec un long cisaillement incurvé puis ligaturé (le rectum inférieur du ligament latéral était simultanément coupé et ligaturé). Si le ligament est large, il peut être clampé et coupé en plusieurs fois et atteindre le plan du muscle élévateur de l'anus. De la même manière, le rectum est tiré vers le côté droit et le ligament rectal gauche est ligaturé et ligaturé. 9. Couper la paroi abdominale pour la colostomie: utilisez la pince à tissus pour tirer la peau et les muscles du bord gauche de la paroi abdominale dans la ligne médiane. Au-dessus du point médian de l'épine iliaque de l'ombilical et de l'avant gauche, le bord externe du droit de l'abdomen, une peau de 3 cm de diamètre et du tissu sous-cutané ont été prélevés pour prévenir la contraction future de la colostomie provoquée par une cicatrice. L'aponévrose extra-péritonéale oblique est découpée en une forme (ou le même morceau est enlevé), et le muscle oblique intra-abdominal et le muscle abdominal transverse sont séparés par un crochet tirant et le péritoine est ouvert afin que l'incision puisse recevoir deux doigts. 10. Couper le côlon sigmoïde: selon le plan du site de la colostomie sigmoïde, la distribution de l'arc vasculaire dans le mésentère, la distribution du réseau artériel périphérique et l'irrigation sanguine du côlon sigmoïde isolé permettent de sélectionner le site du côlon sigmoïde. Après la coupe, la sonde intestinale proximale ne doit pas causer d'ischémie ni de nécrose, et il n'y a pas de tension ou de durée trop longue à placer dans l'incision de stomie, de sorte que la rétraction de la fistule ou le renflement du valgus ne se produisent pas. La membrane mésentérique située entre l'extrémité supérieure du bord d'incision de la racine mésentérique sigmoïde jusqu'au site où l'intestin est coupé est coupée, la branche du vaisseau sanguin est ligaturée et l'anastomose de la branche ascendante et descendante du côlon gauche gauche est conservée. Une fois que la gaze est placée et que la cavité abdominale n'est pas contaminée, une pince hémostatique droite est insérée dans la cavité abdominale à partir de la paroi abdominale et l'extrémité proximale du côlon sigmoïde est sélectionnée. Après avoir essuyé la lumière intestinale avec une solution de mercure rouge, enveloppez l'extrémité proximale avec une gaze sèche pour éviter toute contamination. Serrez l'extrémité distale avec un fil épais, retirez la pince hémostatique, puis couvrez l'extrémité distale avec un manchon en caoutchouc et serrez-la à nouveau dans la cavité pelvienne. 11. Fistule sigmoïde proposée: la pince hémostatique droite qui serre le côlon sigmoïde proximal est placée à environ 2 cm de la paroi abdominale et la paroi abdominale est retirée, en veillant à ne pas contaminer l'incision de stomie. Soulever le bord gauche de l'incision du côté médian, suturer le mésentère sigmoïde proposé et le péritoine de l'extérieur de l'incision de stomie avec un fil fin, et atteindre directement le côté gauche du côlon pour éliminer l'écart, afin de prévenir la possibilité de fistule intestinale postopératoire, et Fixez le côlon et évitez de vous rétracter ou de se gonfler hors de la fistule. La paroi du côlon et l'incision péritonéale ont été suturés et fixés 4 à 6 aiguilles. Pour éviter l'incision résiduelle de contamination fécale dans la fistule au début de la période postopératoire, un intestin de 4 à 6 cm de long peut également être proposé.Après la fixation de la paroi intestinale et du péritoine, la fistule apicale peut être insérée dans l'intestin par la fistule. Défécation de gaz. Ligature et fixation à 2 à 5 cm de la peau. 12. Suture péritonéale après suture: Après la résection hémorragique du côlon sigmoïde, du rectum, du canal anal et de la cavité pelvienne, les deux côtés de l'incision sont fermés et étroitement suturés. Le nud est frappé à l'extérieur du péritoine et le plancher pelvien est re-formé entre la vessie (femelle pour l'utérus) et la cinquième vertèbre lombaire. Les uretères bilatéraux et les vaisseaux mésentériques coupés sont recouverts par le rétropéritoine pour empêcher le petit intestin de pénétrer dans le bassin. Même le prolapsus de l'incision périnéale peut réduire le risque d'adhérences intestinales. 13. Suturer l'incision de la paroi abdominale: secouez la table d'opération, réinitialisez l'intestin grêle, couvrez l'incision de la paroi abdominale avec l'épiploon. La gaze recouvrant la fente est scellée avec un ruban et séparée par un film de caoutchouc. 14. Couture de la colostomie du côlon: l'incision de la paroi de l'intestin est retirée (si l'intestin est plus long, il est possible de faire plus de coupes), de sorte que la longueur de la peau soit maintenue à l'extérieur de la peau d'environ 1 à 2 cm. Hémostase, après ligature, toute la couche de l'incision de la paroi intestinale et la suture profonde et intermittente de la bouche de stomie 8 ~ 10 aiguilles. Couvrez la gaze de vaseline autour de la bouche de stomie, couvrez-la de gaze, d'un coton ou directement sur un sac stérile pour fistule anale. S'il y a plus de matières fécales dans le côlon, le côlon proposé peut être maintenu à environ 4 à 6 cm et un tube en caoutchouc souple en forme d'entonnoir peut être inséré dans la fistule (pouvant être coupé de l'extrémité distale du cathéter de fistule) et fixé par une ligature en fil métallique épaisse ( La ligature proximale doit être à plus de 1 cm de la peau, drainant l'intestin et réduisant les risques de contamination par incision. Enlevez l'excès après 7-10 jours. Chirurgie périnéale: Habituellement, lorsque le ligament rectal est coupé pendant une chirurgie abdominale, un autre groupe d'opérateurs peut commencer la chirurgie périnéale. 1. Incision: Une fois le périnée rincé et désinfecté, l'anus est bourré d'une gaze et la peau autour de l'anus est suturée avec deux couches de sac à main. L'anus est ensuite verrouillé et désinfecté. Une incision fusiforme ou en forme de diamant est pratiquée à partir du centre du périnée autour des deux côtés de l'anus jusqu'à la pointe du coccyx. Cousez avec un fil épais ou utilisez une pince en tissu pour fermer les bords intérieurs des deux côtés de l'incision afin de fermer davantage l'anus. Approfondissez l'incision le long du bord médial de la tubérosité ischiatique et du grand fessier et retirez le plus possible le tissu adipeux situé dans l'espace rectal de l'os ischiatique afin de révéler le coccyx et le muscle élévateur de l'anus. Faites attention à la coupe et à la ligature de l'artère anale séparées par les artères pudendales internes. 2. Coupez le muscle releveur de l'anus: Serrez le canal anal vers l'avant et coupez l'attache du muscle releveur de l'anus (ligament du talus anal) à l'extrémité du coccyx. Utilisez vos doigts pour pénétrer dans le muscle releveur, abaissez le muscle coccygien du tibia gauche et ligaturez-le aussi près que possible de la fixation de la paroi pelvienne, puis fixez-le à la prostate (la paroi postérieure du vagin). Ensuite, coupez le muscle du tibia droit par la même méthode. 3. Couper la couche de la paroi du fascia: sur la face antérieure de lappendice, la face postérieure du canal anal rectal, et couper le fascia antérieur (la partie de la couche de la paroi du fascia épaissie dans la ligne médiane). Coupez ensuite la paroi du fascia pelvien des deux côtés, entrez dans lespace rectal postérieur et rencontrez la chirurgie abdominale. 4. Retirer le sigmoïde du côlon et du rectum: dans le groupe d'opération abdominale, les ligaments rectaux bilatéraux ont été coupés et le segment distal séparé du côlon sigmoïde et du rectum supérieur ont été envoyés dans l'espace rectal postérieur, le groupe de chirurgie périnéale ayant été coupé. Tirez la bouche. 5. Couper le muscle caudal du pubis: le canal anal est resserré vers l'arrière et le bord postérieur du muscle transverse superficiel du périnée et le côté postérieur du bulbe urétral sont coupés couche par couche pour couper les fibres croisées du sphincter externe anal profond afin de révéler le muscle transverse profond périnéal. Ensuite, tirez le côlon sigmoïde et le rectum vers la droite et l'arrière pour révéler le muscle caudal pubien du côté gauche du rectum. Utilisez vos doigts pour percer les muscles caudaux du pubis gauche, resserrez-les et serrez, coupez et ligaturez. Couper le muscle caudal pubis droit par la même méthode. 6. Couper les muscles puborectaux et rectaux de l'urètre: les muscles transverses pubérulents et profonds seront tirés vers l'avant, et le rectum anorectal sera tiré vers l'arrière pour révéler les muscles de l'urètre puborectal et rectal épaissis à l'intérieur du muscle caudal du pubis. La vésicule séminale et la prostate sont visibles du côté antérieur du rectum, avec les doigts entre la prostate et le rectum pour repousser les muscles puborectal et rectal de l'urètre, dans la membrane urétrale (identifiable par la position du cathéter à demeure) et du rectum. Ces muscles ont été contractés, coupés et ligaturés. À ce stade, tout le rectum et le canal anal sont libérés, et le côlon sigmoïde, le rectum, le canal anal, la graisse rétropéritonéale et les ganglions lymphatiques peuvent être retirés en un seul morceau. 7. Rincer, drainer et suturer l'incision périnéale: après une ligature soigneuse ou une électrocoagulation pour arrêter le saignement, rincer une grande cavité laissée devant le tibia avec une grande quantité de solution saline pour éliminer les cellules cancéreuses pouvant rester dans la cavité. En même temps que le péritoine était suturé dans le groupe de chirurgie abdominale, le groupe de chirurgie périnéale pouvait placer deux gros morceaux de gaze de vaseline dans la cavité antérieure du tibia, se propager à la surface de la plaie et poser 2 à 3 cigarettes. L'incision cutanée peut être partiellement suturée, laissant le drainage lisse. L'extérieur de la fente est recouvert d'une pluralité de grands tampons de coton et est fixé à l'aide d'une ceinture en T. Le jéjunum avant les expectorations sera rempli de tissu de granulation après 2 à 3 semaines. Chirurgie abdominale chirurgie périnéale (1) enfoncer l'intestin grêle dans la partie supérieure de l'abdomen (1) incision périnéale laissant apparaître le coccyx et le muscle élévateur de l'anus (2) incision du côté gauche de la racine mésentérique sigmoïde (2) coupant le tibia gauche (3) laissant percer le tibia gauche Muscle (4) Incision du côté droit de la racine sigmoïde mésentérique (4) Incision du fascia antérieur du tibial (5) Ligature de l'artère mésentérique inférieure (5) Extraction du sigmoïde et du rectum à travers l'incision périnéale (6) Séparation de l'affiche du rectum Les muscles urétral rectal et rectal (8) séparent la vessie, le canal déférent, les vésicules séminales et la prostate (8). La résection du côlon sigmoïdien, du rectum et du canal anal (9) coupe les ligaments rectaux des deux côtés. Stomie (13) péritoine suturé Complication Excrétion, torsion, pression ou blocage.