Cholangiojéjunostomie de Roux-en-Y

La jéjunostomie biliaire de Roux-en-Y est utilisée pour le drainage des voies biliaires. Cesar Roux (1893), initialement utilisé pour la gastrojéjunostomie et largement utilisé en chirurgie biliaire et pancréatique et en anastomose biliaire et digestive, a été conçu par Jejunum Roux-en-Y. Il a été utilisé en Chine après les années 1960. Largement utilisé. Roux-en-Y jejunum étant entièrement vascularisé, la longueur est suffisante pour parcourir de longues distances et les intestins anastomosés avec le canal biliaire sont lisses et faciles à prévenir le reflux. La chirurgie est une procédure courante en chirurgie biliaire. Le drainage biliaire a pour rôle principal de soulager la cholestase. Dans la partie proximale de l'obstruction des voies biliaires, un canal de décharge est créé pour la bile sécrétée en continu, de sorte que la jaunisse régresse et qu'une série de modifications physiopathologiques provoquées par la jaunisse obstructive sont progressivement restaurées. Les calculs primitifs des voies biliaires peuvent également être évacués par lanastomose dans lintestin. Le point technique de la jéjunostomie biliaire de Roux-en-Y est dassurer la finesse de la jéjunostomie des voies biliaires, déviter une sténose anastomotique et de donner au jéjunum de Roux-en-Y une longueur appropriée qui peut empêcher le contenu intestinal de refluer et de ne pas être placé. Le jéjunum est trop long. Afin de répondre à la première exigence, il est d'abord révélé qu'une longueur suffisante du canal biliaire principal présente une grande ouverture dans le canal biliaire supérieur obstrué. À l'extrémité inférieure de l'obstruction des voies biliaires principales, les voies biliaires principales sont principalement dilatées et il est généralement difficile de séparer les voies biliaires principales car le canal biliaire principal et le jéjunum sont combinés en quatre modes, à savoir: side side side, side-- Anastomose bout à bout et bout à bout. Nous pensons que l'anastomose d'un grand diamètre entre les canaux biliaires et le jéjunum est supérieure aux autres types d'anastomoses, l'anastomose de la paroi du canal biliaire principal étant limitée par la taille de la lumière du canal biliaire principal, l'incision sur le canal biliaire pouvant commencer à la confluence des canaux hepatiques gauche et droit. L'accès direct à toute la longueur du canal biliaire extra-hépatique du duodénum, une anastomose aussi importante favorise le drainage biliaire et la décharge des calculs biliaires, tout en maintenant la perméabilité à long terme de l'anastomose, ce qui réduit les risques de formation de resténose, tant que l'anastomose est suffisamment grande, la position est suffisamment basse. Le soi-disant "syndrome de l'entonnoir" provoqué par la rétention de calculs ou de débris alimentaires à l'extrémité inférieure du canal biliaire commun est peu probable. La voie biliaire principale et l'anastomose jéjunale d'un bout à l'autre doivent encore être appliquées lorsque la lésion des voies biliaires extrahépatiques et la continuité de la voie biliaire sont détruites. L'extrémité du canal biliaire est utilisée pour l'anastomose. Lorsque le diamètre initial du canal biliaire n'est pas assez épais, il est très probable que la sténose anastomotique survienne après l'opération. Afin d'éviter la sténose anastomotique, il convient de noter deux points: premièrement, ne pas endommager le canal biliaire lors de la séparation du canal biliaire commun. L'approvisionnement en sang à l'extrémité rompue, sinon le risque de sténose des voies biliaires après la chirurgie augmente en raison d'une ischémie des tissus. La voie artérielle du canal biliaire extrahépatique a été observée dans la partie supérieure de l'artère hépatique droite et de la vésicule biliaire et dans la partie inférieure de l'artère duodénale postérieure, orientée longitudinalement et les principaux vaisseaux sanguins circulant à 3 heures et 9 heures. Pour le hile hépatique, il existe encore une artère de la veine porte postérieure qui passe derrière le canal biliaire commun, provenant de l'artère mésentérique supérieure, se ramifiant à la paroi du canal biliaire et participant à la formation du réseau vasculaire autour du canal biliaire commun. Du plexus vasculaire autour du canal biliaire principal à la sous-muqueuse, le réseau capillaire muqueux du canal biliaire est formé. En raison des caractéristiques de l'irrigation sanguine des voies biliaires principales, l'anastomose des voies biliaires est plus susceptible de provoquer une ischémie des tissus des voies biliaires. En outre, la paroi du canal biliaire au-dessus du duodénum est principalement composée de tissu élastique fibreux, contenant une petite quantité de fibres musculaires lisses, mais ne forme pas de couche musculaire, pas de péristaltisme et le tissu fibreux se forme au cours du processus de cicatrisation. L'approvisionnement en sang local et les caractéristiques des tissus de la paroi des voies biliaires déterminent la sténose anastomotique au cours de la période postopératoire de l'anastomose biliaire, en particulier après l'anastomose bout à bout, l'extrémité ou de bout en bout du canal biliaire jéjunum, en particulier Lors de la détermination de la mise en uvre d'une cholangio-entérostomie, il convient de garder ces caractéristiques en tête lors du choix d'une anastomose biliaire. Deuxièmement, augmentez le diamètre de l'anastomose de l'extrémité du canal biliaire pour éviter une re-sténose de l'anastomose. Pour le canal biliaire avec un faible degré d'expansion, lorsque le canal biliaire est coupé transversalement, la paroi antérieure du canal biliaire est ouverte jusqu'à la confluence des canaux hépatiques gauche et droit ou la paroi antérieure est en forme de V et coupé, et une anastomose considérable peut être réalisée. Lorsque la jéjunostomie biliaire est utilisée, il nest généralement pas recommandé dutiliser la paroi latérale du canal biliaire pour réaliser une anastomose avec lextrémité jéjunale, car cette méthode danastomose conduit souvent à une sténose anastomotique à un stade ultérieur, et la fin des calculs des voies biliaires ou des résidus de nourriture reste due à un mauvais drainage biliaire de lanastomose. C'est ce que l'on appelle le "syndrome de l'entonnoir" et les infections répétées des voies biliaires. La jéjunostomie de bout en bout des voies biliaires et l'anastomose controlatérale avec anastomose de bout en bout des voies biliaires, en raison du risque de sténose anastomotique tardive, doivent être évitées. Afin d'éviter que l'anastomose jéjunale de Roux-en-Y ne soit évacuée au-dessus de l'anastomose, la deuxième condition est remplie: la méthode utilisée est la suivante: 1 allongement de la longueur du jéjunum, la longueur initiale est généralement de 25 à 30 cm. Jusqu'à présent, il est passé à 50 cm et même certaines personnes utilisent 100 cm d'intestin. Dans les premières années, on considérait que la longueur du jejunum de Roux-en-Y était de 25 cm, ce qui empêchait le reflux, mais en réalité, l'extension de la longueur du jéjunum atteignait 50-60 cm. Cependant, une longue période de segmentation du jéjunum se produit, mais une série de changements physiopathologiques se produit. Premièrement, le nombre de bactéries dans le jéjunum est significativement augmenté et le genre anaérobie est dominant, le second est le trouble de la régulation endocrinienne gastro-intestinal, et l'augmentation de la sécrétion d'acide gastrique peut être liée à la réduction du peptide gastrique intestinal (GIP). Ces dernières années, des études ont montré qu'une augmentation de la sécrétion d'acide gastrique est causée par une diminution de la synthèse et de la sécrétion de somatostatine. L'incidence des ulcères duodénaux au stade avancé de la chirurgie est élevée, allant de 2% à 22%. Malgré ces nombreux problèmes, les résultats d'une telle intervention dépendent dans une large mesure des lésions primitives: par exemple, l'effet du drainage intra-biliaire après le retrait des calculs biliaires intra-biliaires est différent de celui d'une simple lésion des voies biliaires. Le premier a souvent un effet médiocre en raison de la présence de lésions au-dessus de l'anastomose. Lorsqu'il y a une sténose dans le canal biliaire intrahépatique, elle doit être classée comme une contre-indication à la cholangiojéjunostomie.2 Le jéjunum proximal et le jéjunum sont anastomosés pour former une forme en Y. Il s'agit d'une amélioration de la procédure chirurgicale de Zeng Xianjiu par le biais d'une recherche clinique. Le jéjunum et l'iléon transversal du jéjunum distal étaient une anastomose de bout en bout et le jéjunum était suturé dans une position parallèle de 6 à 8 cm de long.Le chyme du jéjunum proximal pouvait se tortiller dans le jéjunum distal. Cette méthode est simple et largement utilisée en pratique clinique. Afin de résoudre les effets indésirables du contenu intestinal, il existe une anastomose du canal biliaire intermédiaire jéjuno-duodénal, une formation papillo-jéjunale intermédiaire du canal biliaire, une anastomose duodénale jéjunale, un jéjunum segmentaire intermédiaire pour une invasion artificielle du jéjunum, etc. Introduit dans la section correspondante. Traitement des maladies: cholangiocarcinome bénin des canaux biliaires Indication La jéjunostomie biliaire de Roux-en-Y convient aux: 1. Sténose bénigne des voies biliaires extrahépatiques. La sténose bénigne des voies biliaires sous le canal hépatique commun est principalement associée à une lésion. Après la chirurgie (cholécystectomie laparoscopique ou cholécystectomie ouverte), la sténose des voies biliaires extrahépatiques représente 80% à 90% des voies biliaires extrahépatiques au cours de la chirurgie. L'inflammation secondaire, l'infection et l'ischémie secondaire aux voies biliaires après la chirurgie ne représentent que 10% ~ 20% 2. Lextrémité du canal biliaire est étroite. Une sténose cicatricielle inflammatoire à l'extrémité du canal biliaire, des modifications inflammatoires des voies biliaires et un sphincter incomplet, mais la sonde de 8 mm peut être passée, en raison d'un dysfonctionnement du sphincter, mais la stagnation de la bile est persistante. Causée par des calculs au bout du canal biliaire. La pancréatite chronique peut également provoquer un rétrécissement de l'extrémité du canal biliaire. 3. Diverticule d'ouverture du mamelon duodénal, qui provoque des pancréatites et des cholangites à répétition. 4. Malformations biliaires congénitales, telles que la dilatation kystique congénitale du canal biliaire commun, la reconstruction biliaire après une cystectomie. 5. Sténose du tube digestif biliaire. 6. Cholangiocarcinome non résécable et cancer de la tête pancréatique. Contre-indications Si la sténose intrahépatique ou les calculs situés au-dessus du canal biliaire ne sont pas traités, la jéjunostomie par canal biliaire ne doit pas être réalisée, faute de quoi le postopératoire ne peut non seulement jouer un rôle thérapeutique, mais il peut également aggraver linfection par le canal biliaire intrahépatique. Préparation préopératoire 1. Les patients atteints de jaunisse ou d'épisodes récurrents de cholangite, ou ayant subi une ou plusieurs interventions chirurgicales des voies biliaires, doivent évaluer correctement l'état général du patient et les patients âgés doivent faire l'objet d'un examen approfondi afin de déterminer le fonctionnement des divers organes du corps. Effectuer le traitement nécessaire. 2. Corriger la malnutrition, l'anémie et l'hypoprotéinémie. L'hémoglobine est supérieure à 100 g / L et la protéine plasmatique de l'albumine est plus sûre que 30 g / L. 3. Les patients atteints de jaunisse doivent vérifier lheure à laquelle la prothrombine a été administrée avant lintervention chirurgicale. S'il y a une anomalie significative, s'il ne s'agit pas d'une opération d'urgence, l'application d'un traitement de médecine chinoise et occidentale, après l'amélioration de la situation, une intervention chirurgicale immédiate, levant l'obstruction de la jaunisse. 4. Récemment, la cholédochite a été appliquée aux antibiotiques un jour avant la chirurgie et a été appliquée pendant 3 à 5 jours pendant et après la chirurgie. Les personnes âgées doivent recevoir systématiquement des antibiotiques avant et pendant la chirurgie, une fois par jour pendant 1 jour, la posologie étant déterminée en fonction de létat de santé, les fonctions hépatique et rénale étant également notées, linsuffisance rénale pouvant être inférieure à celle de ladulte moyen. 3 5. Pour la chirurgie élective, les contrôles suivants doivent être effectués: (1) Tests de la fonction hépatique: transaminases, phosphatases alcalines, transpeptidases, bilirubine, protéines plasmatiques, durée et activité de la prothrombine, glycémie, triacylglycérol sérique, cholestérol. (2) test de la fonction rénale: azote uréique du sang, créatinine. (3) L'électrocardiogramme, chez les personnes âgées ou atteintes de cardiopathie, doit effectuer une échocardiographie ou un électrocardiogramme dynamique 24h. (4) Test de fonction pulmonaire: les patients en général sont soumis à une radiographie pulmonaire ou à une radiographie pulmonaire. Les patients âgés ou souffrant de maladies respiratoires doivent effectuer des tests de la fonction pulmonaire et une analyse des gaz sanguins. (5) Examen des électrolytes sériques. (6) Test d'allergie à l'iode. (7) Jeûnez de l'eau le matin de la chirurgie et placez le tube gastrique. (8) Les selles trouvées dans les selles doivent être traitées avec des acariens avant la chirurgie. Procédure chirurgicale Incision Incision sous la marge droite. Prenez généralement 3 cm sous la marge costale droite, la ligne médiane de labdomen commence à lavant de la crête iliaque et la ligne droite abdominale et la ligne blanche abdominale sont coupées. La coupe au couteau électrique prend moins de temps. Lavantage de cette incision est que lopération est principalement pratiquée sur le côlon transverse et son mésentère. Il se produit rarement une obstruction postopératoire dadhérence intestinale. Chez les patients âgés, les chances dincision sont très faibles. 2. Explorer La cavité abdominale doit être complètement explorée après la laparotomie. Déterminer l'exsudat péritonéal, l'adhérence mentale, le foie, la vésicule biliaire, la rate, le pancréas, les reins et l'appareil gastro-intestinal, la cavité pelvienne doit être vérifiée. Focalisation sur le foie et les voies biliaires, combinée aux résultats d'études d'imagerie préopératoires pour clarifier davantage la nature et l'étendue de la lésion, en particulier la présence ou l'absence de lésions dans le canal biliaire intrahépatique, et la nature des lésions dans l'extrémité inférieure du canal biliaire, en particulier lorsque l'extrémité inférieure du canal biliaire et le canal conjonctif, ne Seulement satisfait des calculs des voies biliaires et négliger l'existence d'un cancer.Si la cholangiopancréatographie rétrograde est réalisée avant la chirurgie, l'ampoule duodénale a subi un examen endoscopique direct ou un examen histopathologique, ce qui sera très utile pour l'exploration et le jugement au cours de la chirurgie. . La sonde peut également indiquer la présence ou l'absence de fibrose hépatique et de stase biliaire à long terme en raison de lésions des voies biliaires. Dans la première laparotomie sans adhésion abdominale, la vésicule biliaire et le canal biliaire commun ne sont pas difficiles à exposer.Le canal biliaire principal dilaté se distingue facilement dans le front peu profond du ligament hépatoduodénal. En raison de la sténose des voies biliaires, d'une cholangite suppurée répétée ou d'une lésion des voies biliaires, il n'est pas facile d'exposer le canal biliaire en raison d'une intervention chirurgicale et d'une adhésion inflammatoire. Dans ce cas, le foie doit être séparé en premier, en veillant à ne pas endommager le côlon transverse et le duodénum. Séparez soigneusement le gastrique et le duodénum qui adhèrent à la face antérieure du ligament hépatoduodénal et des ligaments du foie et de l'estomac.Si le tissu cicatriciel est très serré, une séparation nette, des cicatrices et une dissection franche sont appliquées. Sur le site du tube biliaire général, une aiguille fine n ° 7 peut être utilisée pour perforer la bile afin de déterminer la position du canal biliaire. Examen à percussion du canal duodénum et des voies biliaires de la tête pancréatique. 4. Cholécystectomie, exploration de l'incision du canal biliaire commun. 5. Préparation des voies biliaires communes 1 voie biliaire commune Jejunum Anastomose latéro-latérale de Roux-en-Y: voie biliaire libre proximale libre, ouverture ouverte des canaux hépatiques, ouverture distale au bord supérieur du duodénum, bile d'échappement, rempli de gaze sèche; 2 voies biliaires principales jejunum Anastomose bout à bout Roux-en-Y libre: voie biliaire supérieure libre jusqu'au bord supérieur du duodénum, inflammation autour du canal biliaire commun, adhérence légère, peut être utilisé pour séparer sans ménagement la paroi postérieure du canal biliaire commun, avec pince vascularisée incurvée La paroi postérieure du canal biliaire coupe le canal biliaire commun latéralement. Si l'adhérence est très lourde, le côté est séparé par le côté et le canal biliaire est coupé latéralement. Retirez les débris ou les débris de l'extrémité distale du canal biliaire commun, puis suturez l'extrémité du canal biliaire. Si le canal biliaire commun est endommagé pendant une intervention chirurgicale abdominale, il faut rechercher l'extrémité du canal biliaire, puis couper le canal hépatique commun vers le hile hépatique pour l'anastomose. Lors de la séparation de la paroi postérieure du canal cholédoque, il faut veiller à ne pas endommager la veine porte. Lorsqu'il y a plus de saignements dus à l'inflammation, il convient de bien les distinguer. Ne pas pincer ni couper à l'aveuglette. Comme mentionné ci-dessus, les caractéristiques de l'apport sanguin à la paroi du canal biliaire principal, les vaisseaux sanguins artériels se déplacent principalement le long du canal biliaire à 3 heures et à 9 heures, et le flux sanguin entre l'extrémité du duodénum et l'extrémité hépatique doit être traversé. Ne faites pas trop de séparation pour éviter d'affecter l'irrigation sanguine du canal biliaire principal. 6. Préparation du jéjunum de Roux-en-Y Le jéjunum duodénal mesure environ 15 cm, l'arcade vasculaire mésentérique vaginale est bien sélectionnée, le jéjunum est coupé, l'extrémité distale du jéjunum est fermée et la suture est conservée pour permettre la traction. Vérifiez la fin jéjunale de lapprovisionnement en sang est bonne, la couleur est normale. Le jéjunum proximal était une anastomose semi-circulaire en extrémité du jéjunum jéjunal situé à 55 cm du jéjunum, et la paroi du jéjunal jéjunal était suturée pour former une forme en Y. Le contenu du jéjunum proximal pénètrera dans le jéjunum distal descendant par l'anastomose et descendra par le sinus péristal afin qu'il ne retourne pas dans le jéjunum distal, évitant ainsi la possibilité d'une infection ascendante. Suturer les pores entre le mésentère du jéjunum. 7. Placez le jéjunum dans le côlon et soulevez-le jusqu'au ligament hépatoduodénal. Dans la région avasculaire du mésentère gauche de l'artère cérébrale moyenne, une petite incision est pratiquée, de droite à droite, et l'extrémité de la ligne jéjunale dégagée du pore.L'action doit être douce et la paroi latérale du jéjunum ne provoque généralement pas de vaisseaux mésangiens. Trop serré. 8. Jéjunostomie des voies biliaires 1 anastomose d'un côté à l'autre: l'incision était pratiquée du côté opposé du mésentère à l'extrémité du jéjunum sur 5 cm, la longueur correspondait à l'ouverture du canal biliaire, la totalité de la couche était suturée par intermittence, l'espacement était de 0,3 cm et la suture était suturée avec une suture synthétique 4-0, ou 3- 0 couture couture. Anastomose à 2 extrémités: la procédure spécifique est la même anastomose d'un côté à l'autre. 9. Fermez les pores mésentériques transversaux pour empêcher la formation d'hémorroïdes internes. 10. Placez un tube en silicone fermé à l'arrière de l'anastomose biliaire et sortez-le de l'extérieur de l'incision pour empêcher la formation de la hernie incisionnelle. 11. Vérifiez le pansement et les instruments et fermez la cavité abdominale.