laryngectomie totale

En 1873, Billroth fut le premier à effectuer une laryngectomie totale chez un patient atteint d'un cancer du larynx. A cette époque, en raison de complications graves telles que saignements postopératoires, infection de plaie, pneumonie d'aspiration, sepsie, le taux de réussite de la chirurgie était faible. Au stade précoce, 25 cas de cancer du larynx ont été traités avec une laryngectomie totale et sont tous décédés dans l'année qui a suivi la chirurgie. Au début de ce siècle, avec l'amélioration des méthodes chirurgicales et des mesures anti-infectieuses, le taux de mortalité chirurgicale a été considérablement réduit et est devenu une méthode sûre et fiable pour le traitement du cancer du larynx. Bien que le taux de réussite de toutes les laryngectomies soit très élevé, il sagit dune invalidité qui dure toute la vie en raison de lincapacité de parler après une intervention chirurgicale, qui doit être résolue. Ces dernières années, en raison du développement général de la laryngectomie partielle et de la reconstruction de la fonction laryngée, la tendance générale de la laryngectomie est à la baisse, mais reste une opération de routine pour le traitement du cancer du larynx en raison du large éventail d'indications. Traitement des maladies: cancer de la gorge, cancer du larynx Indication Toute laryngectomie est disponible pour: 1. Cancer de la glotte 1T3 ~ T4; 2 cordes vocales ont été fixées; 3 salle épiglottique avec cancer et envahissement des cordes vocales; 4 envahissement du cartilage thyroïdien ou du cartilage en anneau; 5 envahissement du cartilage sacré bilatéral; 6 sort de l'espace épiglottique; 7 envahissement de l'épiglotte. Racine de Tonggu. 2. Cancer glottique 1 T3 sélectif; 2T4; 3 envahissant la région intercondylienne; 4 envahissant le cartilage thyroïdien ou le cartilage à anneau; 5 s'étendant jusqu'au sous-glottique. 3. Le carcinome glottique 1 s'étend à la glotte et 2 envahit le cartilage. 4. Cancer de l'hypopharynx 1T2 ~ T4; 2 fosses piriformes et paroi postérieure de l'hypopharynx ont été violés; 3 fosses piriformes et la région de l'anneau postérieur ont été violées; 4 fosses en forme de poire et épiglottis ressemblant à des scorpions ont été violés et une corde vocale latérale a été fixée; 5 La gorge a été violée et les cordes vocales ont été fixés. 5. Autres 1 type de cancer du larynx et de récidive du carcinome de l'hypopharynx après radiothérapie, 2 cancers de la thyroïde envahissent la gorge, 3 autres tumeurs malignes du larynx, 4 gliales fermées, aspiration à long terme incomplète. Contre-indications 1. Un patient apte à une laryngectomie partielle. 2. Un transfert distant a eu lieu. 3. La tumeur s'est usée hors de la gorge, le cou s'est propagé de manière sous-cutanée, envahissant le fascia antérieur. 4. L'état général est extrêmement médiocre, avec cachexie et dysfonctionnement cardiopulmonaire grave. Préparation préopératoire 1. Préparations idéologiques Le taux de mortalité opératoire actuel est très faible, mais les accidents susceptibles de survenir en chirurgie, ainsi que le pronostic, en particulier la perte de la fonction vocale après la chirurgie, ainsi que la méthode de résolution de la parole vocale postopératoire, le port prolongé de la canule trachéale doivent prêter attention au problème, Les patients et leurs proches doivent être clarifiés pour résoudre leurs problèmes et rechercher une coopération active. 2. Effectuez un test sanguin, le temps de coagulation, la pression artérielle, un électrocardiogramme, une radioscopie thoracique (y compris le repas contenant du baryum sophagien), une fonction hépatique et rénale, faites attention aux métastases distantes. 3. Examen approfondi du local à l'aide d'un laryngoscope indirect, d'un laryngoscope à fibres, d'une biopsie, d'une coupe latérale du larynx aux rayons X et d'un tomogramme, si nécessaire, d'une laryngoscopie microscopique, d'un scanner ou d'une IRM pour déterminer l'étendue et la taille de la tumeur. . La nuque était palpée et les ganglions lymphatiques étaient positifs. Si la palpation est positive, l'emplacement et la taille doivent être estimés. Une échographie en mode B et une tomodensitométrie sont également réalisables pour déterminer la relation entre les ganglions lymphatiques et les vaisseaux sanguins périphériques. 4. La préparation générale locale est identique à la laryngectomie partielle. Procédure chirurgicale Type et choix de l'incision: Incision: Il existe plusieurs types d'incisions, en fonction de l'état et des habitudes du chirurgien. Généralement, on utilise vertical, en forme de T, horizontal en forme de I, en forme de U, etc. L'incision verticale est coupée longitudinalement dans la ligne médiane du cou et la partie supérieure de l'os lingual est coupée à partir du milieu de l'os lingual.L'incision est étroite dans le champ et doit être retirée par l'assistant. L'incision en forme de T, l'incision transversale parallèle à l'os hyoïde pour atteindre le grand angle de l'os hyoïde des deux côtés, et l'incision longitudinale est reliée de la partie centrale de l'os hyoïde à l'incision transversale, et l'encoche sternale supérieure est obtenue, et le champ chirurgical est exposé pour être spacieux et dégagé. Les ganglions lymphatiques autour de la veine jugulaire interne peuvent être explorés simultanément. Une incision transversale en forme de I est réalisée sur la base de l'incision en forme de T pour prolonger l'incision transversale du plan de l'os hyoïde le long du bord inférieur de la mâchoire inférieure jusqu'aux côtés de la mâchoire inférieure jusqu'à la pointe du mastoïde. Lautre incision se situe à lextrémité inférieure de lincision longitudinale et elle est sectionnée sur le bord postérieur externe des muscles sternocléidomastoïdiens des deux côtés, ce qui convient à la laryngectomie totale et à la dissection du double cou. Lincision en forme de U va du côté inférieur du côté de la pointe du mastoïde jusquà la ligne médiane, jusquà la ligne médiane du plan de la bague du clou, sétendant du côté opposé à la pointe du mastoïde. Cette incision est clairement exposée et convient à toute laryngectomie et dissection du cou. La peau doit être coupée profondément dans le platysma et les lambeaux doivent être recouverts de platysma et de veines superficielles pour prévenir la nécrose des lambeaux. Le choix de l'incision doit être suffisant pour obtenir une exposition complète, en accord avec la direction du flux sanguin du lambeau cervical (le flux sanguin des artères du cou et de la peau est principalement vertical et vertical), la tension du lambeau est faible et la nécessité de quitter l'espace mort et de protéger la carotide n'est pas laissée. 1. La méthode de résection descendante supprime le larynx de haut en bas. (1) Incision et séparation du lambeau: la peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose superficielle et le platysma sont coupés et séparés séparément, et le lambeau est rétracté avec une pince vasculaire pour exposer le muscle cervical antérieur. (2) Couper le ligament antérieur du larynx: séparer le muscle sternohyoïdien, l'omoplate et le thymus, le couper à 1 cm au-dessous de l'os hyoïde et couper le muscle thyroïdien sternum au niveau de la fixation du cartilage thyroïdien. Le muscle sectionné peut être recousu après la laryngectomie pour renforcer la paroi du pharynx antérieur.Si le muscle du larynx antérieur a été envahi, il doit être retiré. (3) Découpe de la glande thyroïde: Séparez l'isthme thyroïdien par une pince hémostatique recourbée à l'aide d'une pince hémostatique recourbée jusqu'au bord inférieur le long de la paroi antérieure de la trachée, puis coupez-le au suture avec un fil de soie. L'artère thyroïdienne supérieure peut être rapprochée des lobes glandulaires, sans ligature ni coupure.Si l'anomalie affecte la gorge exposée, elle peut être ligaturée et coupée. Si le carcinome de la glotte doit être retiré, l'anneau trachéal doit être retiré et les lobes glandulaires bilatéraux doivent être séparés le long de la paroi trachéale pour ligaturer l'artère thyroïdienne inférieure. En même temps, les feuilles de la glande latérale sont enlevées. (4) relâchement du corps laryngé: avant le coin supérieur du cartilage thyroïdien latéral du ligament thyroïdien, séparez l'artère laryngée, la veine et la ligature et coupez le nerf laryngé, coupez le cartilage thyroïdien supérieur avec des ciseaux à os, le long de la voilure cartilagineuse thyroïde Le bord postérieur de la plaque coupe les muscles d'incision et de contraction. À ce stade, il convient de prêter attention au ligament de l'artère thyroïdienne supérieure, puis la fosse piriforme est séparée de la face postérieure du cartilage thyroïdien. Le cartilage thyroïdien est ensuite coupé le long du bord inférieur postérieur de la plaque cartilagineuse thyroïdienne. (5) Résection de l'os hyoïde: Séparez et coupez les muscles de l'os hyoïde, puis retirez l'os hyoïde ou l'os hyoïde en entier, ce qui permet de supprimer complètement l'épiglotte antérieure et de réduire la tension lors de la suture de la muqueuse pharyngée. (6) Incision du ligament dans les cavités laryngée et pharyngée: si l'os hyoïde est laissé, le périoste de la glande thyroïde est coupé horizontalement sur le bord supérieur du cartilage thyroïdien, du cartilage thyroïdien supérieur des deux côtés, puis la muqueuse opaque est découpée pour entrer dans la gorge et la gorge. . Ou couper de l'os hyoïde pour rencontrer la muqueuse pharyngée dans la gorge et la gorge. À ce stade, vous pouvez voir l'épisode, utiliser la pince à tissu Allis pour saisir l'épiglotte et avancer. Continuez à couper la paroi interne de la fosse en forme de poire des deux côtés de l'épiglotte pour voir les lésions dans le larynx. (7) Coupez la trachée et sortez le corps laryngé: coupez la trachée au niveau de la paroi postérieure de la trachée au niveau du bord inférieur du cartilage annulaire et séparez-la le long de la paroi trachéale de l'sophage. Le corps laryngé peut être retiré. Si vous souhaitez conserver le cartilage, vous pouvez le couper au niveau du bord supérieur du cartilage, puis à l'horizontale, tout en reliant la muqueuse située derrière la plaque postérieure à l'incision des deux côtés de la fosse piriforme. Le corps laryngé peut être retiré. (8) Fermeture de la gorge et du pharynx: le chirurgien, lassistant remplacent les gants et le vêtement chirurgical, vérifie le champ opératoire, arrête complètement le saignement et rince la plaie, suture la première couche de la muqueuse laryngée, utilise le fil de soie n ° 0 pour faire la suture sous la muqueuse muqueuse, et ferme Après la forme en Y, la deuxième couche est suturée à la couche sous-muqueuse et la troisième couche de muscle sublingual peut être suturée sans résection musculaire afin de renforcer la paroi antérieure de la gorge et d'éliminer l'espace mort. (9) suturer l'extrémité de la trachée: de la paroi postérieure de la trachée et de l'sophage, jusqu'à ce que la trachée puisse être soulevée et que la peau environnante soit tirée sans tension. L'incision de la peau des deux côtés de l'extrémité de la trachée doit être réséquée de manière semi-circulaire et la taille est déterminée en fonction de la circonférence de la trachée. L'intestin 2, 2-0 sert à suturer l'extrémité libre de la trachée au sternum, puis le bord de la peau et le bord de la trachée sont suturés avec de la soie, le bord de la peau étant recouvert de trachéotomie. (10) Placez le tube de drainage: insérez deux tubes de drainage et suturez-les de la peau des deux côtés du cou pour fixer la partie inférieure du cou. Le tube de drainage est connecté à l'aspirateur. (11) suturer l'incision cutanée: suturer successivement l'incision sous cutanée et la peau. (12) Remplacement de la canule trachéale: une fois l'anesthésie du patient peu profonde et la respiration stabilisée, retirez complètement les sécrétions endotrachéales et retirez le cathéter d'anesthésie de la trachée et placez la canule trachéale dans toute la laryngectomie. (13) pansement: la plaie au cou est placée avec une gaze stérile et le pansement est utilisé pour pressuriser le cou afin d'éliminer l'espace mort et d'atteindre le but d'arrêter le saignement. 2. La méthode de résection ascendante retire le larynx de bas en haut.La procédure chirurgicale avant résection du larynx est similaire à celle de la résection descendante, mais elle est retirée du bord inférieur du cartilage annulaire, puis du bas vers le haut. Appliquez dans le sens opposé. (1) Résection du larynx: lorsque le larynx est libre, le ligament trachéal annulaire est coupé transversalement au bord inférieur du cartilage annulaire, si l'anneau est retenu, l'anneau est coupé et la plaque postérieure du cartilage est coupée en arrière. Le cartilage tissulaire a été utilisé pour serrer le cartilage annulaire vers le haut, et les tissus mous de la région postérieure de l'anneau ont été séparés pour atteindre la couche supérieure du cartilage et la sous-muqueuse de la fosse piriforme des deux côtés. L'incision de la muqueuse est coupée transversalement et l'épiglotte est visible en ouvrant la gorge et les mâchoires sont abaissées. Selon l'étendue de la lésion, l'incision est faite à partir de l'épiglotte antérieure et l'os hyoïde est enlevé ensemble, ou l'os hyoïde est coupé de la thyroplastie dans la gorge et le pharynx, et l'incision est connectée à l'encoche intercondylaire pour retirer le larynx. Corps. (2) Fermeture de la plaie: d'abord fermer la gorge et la cavité pharyngée, suturer la couche musculaire, la sous-cutanée, la peau, suturer la trachéotomie, placer le drainage, etc. Complication 1. Infection des plaies En raison des progrès de la technologie aseptique et du recours généralisé aux antibiotiques, les infections des plaies ont été considérablement réduites par rapport au passé. Toutefois, si elles sont mal traitées, elles peuvent retarder la cicatrisation des plaies infectées localement et se transformer en une inflammation médiastinale entraînant des conséquences néfastes. Afin de prévenir les infections peropératoires, après louverture de la gorge et de la gorge, lassistant doit absorber les sécrétions pharyngées à tout moment, administrer de latropine pour réduire les sécrétions, remplir la gorge et la gorge avec de la gaze, arrêter complètement les saignements au cours de lopération, réduire les espaces morts lorsquil est fermé et conduire à la circulation. Peut réduire le risque d'infection. Lorsque la sécrétion est longue, le temps d'extubation peut être prolongé. 2. Saignement primaire après une hémorragie, principalement dû à une hémostase inappropriée au cours de l'opération, entraînant un glissement de la ligature. Le saignement secondaire est une infection de la plaie, causée par l'érosion de la paroi des vaisseaux sanguins. Les saignements postopératoires ne sont pas opportuns et il existe un risque de décès par choc hémorragique. Il est nécessaire d'arrêter complètement le saignement pendant l'opération et de vérifier soigneusement s'il y a un point de saignement dans le champ chirurgical. Les plus gros vaisseaux sanguins doivent être ligaturés ou suturés pour arrêter le saignement sans électrocoagulation pour arrêter le saignement. À la fin de l'opération, si du sang frais est versé du tube de drainage, de la cavité buccale ou de la trachée, la plaie doit être rouverte pour arrêter le saignement. Les saignements provoqués par une infection secondaire sont souvent difficiles à contrôler: premièrement, une pression est appliquée pour arrêter le saignement. Si elle est invalide, la plaie est rouverte pour arrêter le saignement. Parallèlement, la plaie doit être complètement drainée et des mesures anti-infectieuses actives et efficaces doivent être prises. 3. Après l'opération d'une fistule pharyngée, de la salive s'écoule de la plaie, ce qui correspond à la formation d'une fistule pharyngée. La raison peut être due à une suture inadéquate des muqueuses laryngée et pharyngée, à une radiothérapie préopératoire, à la cicatrisation difficile du tissu de la plaie chirurgicale, à une infection de la plaie, à une scission de la suture de la muqueuse laryngée et autres. Dans des circonstances normales, la cavité laryngée et pharyngée est fermée, la suture sous-muqueuse est suturée lorsque la muqueuse laryngée est suturée, l'alignement est soigné, la muqueuse n'est pas tournée vers le côté opératoire et le tissu mou sous-muqueux et le pharynx sont utilisés pour renforcer la suture et Le ligament antérieur du larynx a été enlevé et un large espace mort se forme sous la peau, ce qui provoque une infection. Lorsque la fistule pharyngée est formée, la petite fistule pharyngée peut être fermée d'elle-même.Le diamètre de la fistule pharyngée est d'environ 1 à 2 cm.Le ruban adhésif en forme de papillon est utilisé pour tirer la peau des deux côtés. La suture est difficile à cicatriser et il est possible de former une sténose hypopharyngée.La peau autour de la bouche doit être libre pour former un lambeau et être suturée deux fois. 4. La sténose de la trachéotomie peut être interrompue en raison de l'extrémité trachéale de la trachée, l'orifice trachéal est petit, la peau autour de la stomie est trop peu réséquée, la stomie est infectée, la trachée n'est pas suffisamment séparée, la tension est grande pendant la suture, entraînant une constriction de la trachée; La granulation de la bouche est formée, la peau et la trachée ne sont pas correctement suturées et la cicatrice est formée. Les méthodes de prévention de la sténose sont les suivantes: suivre scrupuleusement l'opération et essayer de conserver la moitié inférieure du cartilage en anneau de manière appropriée, couper l'extrémité de la trachée en biseau pour élargir la trachéotomie, la peau autour de la stomie doit être retirée autant que possible et le pourtour de la stomie. Une légère tension peut être utilisée: après la chirurgie, une grande canule de résection de gorge complète est utilisée pour agrandir la stomie et prévenir la sténose. Si la sténose a été formée, il est possible de terminer la chirurgie. 5. Nécrose du cartilage trachéal et prolapsus trachéal; le cartilage trachéal peut provoquer une nécrose due à une infection et à un mauvais apport sanguin, entraînant une absorption et une excrétion partielles du cartilage, une séparation de la trachéostomie de la peau environnante et un prolapsus trachéal en aval. Pendant la chirurgie, la trachée ne doit pas être trop libre. Lorsque vous suturez, essayez de réduire les dommages de la suture sur l'anneau cartilagineux trachéal. Le saignement autour de la trachée est suffisant pour arrêter le saignement, afin de réduire le risque d'infection. Une fois que la trachéotomie a été diagnostiquée comme ayant une réaction inflammatoire, elle devrait être prise. Mesures anti-infectieuses efficaces. La survenue d'un prolapsus trachéal peut retarder l'opération de réparation. 6. Infections intrapulmonaires À l'heure actuelle, toutes les pepsies, atélectasies et suppurations pulmonaires étaient rares après une laryngectomie, mais les personnes atteintes d'une maladie pulmonaire avant l'intervention et les personnes âgées et infirmes peuvent avoir une sécrétion endocrine trachéale et endotrachéale postopératoire prolongée. Rétention de l'objet, faible résistance corporelle causée par une infection intrapulmonaire.