Myotomie oesophagienne

La myotomie oesophagienne est la procédure la plus largement utilisée pour le traitement de l'achalasie. En 1913, He11er décida de couper les parois antérieure et postérieure de l'sophage pour faciliter le passage des aliments, puis Zaaijer changea pour couper la couche musculaire de la paroi antérieure de l'sophage et obtint le même effet. La chirurgie peut être effectuée via la poitrine gauche ou la cavité abdominale. Lapproche transthoracique est généralement considérée comme meilleure. Cependant, chez les patients âgés ou infirmes, le risque dapproche transabdominale est moindre et lopération est plus rapide. Si une incision myométriale plus longue ou une chirurgie simultanée anti-reflux est requise, elle convient à l'application de la thoracotomie. Si l'sophage du patient a subi une intervention chirurgicale ou si d'autres opérations doivent être effectuées en même temps (résection de la crête iliaque supérieure ou réparation d'une hernie hiatale, par exemple), ou suspecté d'un cancer, l'approche transthoracique est également appropriée. Traitement des maladies: achalasie chez les enfants atteints d'achalasie Indication 1 achalasie sévère, nécessité de réaliser une meilleure myotomie sophagienne pour soulager les symptômes. 2 Le traitement conservateur à long terme est invalide. 3 achalasie grave, dilatation de l'sophage et de la flexion sévère, la mise en place de dilatateur est difficile et dangereux, ne peut pas élargir, ou développer l'échec. 4 ont souvent des infections pulmonaires graves par inhalation. 5 nourrissons et les jeunes ou les patients atteints d'achalasie forte peuvent obtenir de bons résultats à long terme. 6 patients ne peuvent pas tolérer ou ne veulent pas répéter le traitement d'expansion. Contre-indications 1 a une insuffisance cardiopulmonaire sévère. 2 compliqué de cancer de l'sophage avancé. Préparation préopératoire 1 Corrigez les troubles de l'eau et des électrolytes. 2 traiter adéquatement les complications pulmonaires jusqu'à ce que la phase aiguë disparaisse. 3 En cas de rétention sévère de l'sophagite, la muqueuse et les tissus sous-muqueux sont fragiles et faciles à perforer.Un traitement médical prend 3 à 4 semaines, puis l'sophagoscopie est suivie d'une cicatrisation de la muqueuse, puis d'une intervention chirurgicale. 4 3 jours avant l'opération, donnez 0,2 mg de métronidazole, par voie orale 3 fois par jour, nettoyez l'sophage. 5 Avant l'opération, un jour avant l'intervention et le matin de l'opération, un tube gastrique sans orifice latéral était placé pour nettoyer la nourriture, les résidus et les sécrétions de l'sophage et le tube gastrique était préservé afin de réduire le risque d'aspiration pendant l'induction anesthésique. 6 Avant de se coucher une nuit avant la chirurgie, sédatifs intramusculaires. Procédure chirurgicale Sélection des incisions: La voie dentrée de la myotomie oesophagienne est une approche transthoracique et une approche transabdominale, qui est parfois bonne, parfois par voie abdominale et parfois les deux. La sélection correcte de l'incision est très importante pour le succès de la procédure. 1 approche transthoracique: l'incision transthoracique est meilleure que l'incision abdominale, il est plus facile et plus suffisant de couper et de peler la couche musculaire, elle peut être utilisée pour une myotomie étendue. Le segment supérieur de la couche musculaire n'est pas restreint et la muqueuse est endommagée. Il existe peu de possibilités, en particulier pour les personnes dont le tissu cicatriciel est faible et cicatriciel à l'extrémité inférieure de l'sophage.Le hiatus de l'sophage n'est pas endommagé, ce qui peut éviter l'apparition d'un délire postopératoire et peut choisir plus largement une technique anti-reflux appropriée, et peut également combiner les maladies. Tels que le leiomyoma oesophagien, le diverticule et le cancer, etc. pour le traitement chirurgical. 2 Abord transabdominal: une incision abdominale présente les avantages suivants: opération simple, petite blessure et convalescence rapide après la chirurgie, moins dangereuse pour les personnes âgées, les personnes fragiles et le patient par voie abdominale, ainsi que pour une opération plus rapide et un examen de l'abdomen. La lésion peut être traitée chirurgicalement. L'inconvénient est que le problème d'exposition est particulièrement gras chez les patients. Une anatomie importante dans la région de Tuen Mun ne fournit pas un champ visuel suffisant. En raison de la limitation de la partie supérieure de la couche musculaire, l'anatomie du cardia doit être réalisée, la structure du cardia est endommagée et un reflux peut se produire. Par conséquent, la fondoplication de Nissen doit être prise en compte. Le refoulement, cependant, en l'absence d'achalasie en l'absence d'achalasie, l'obstruction causée par la fundoplicature totale est trop importante. Méthode chirurgicale 1 myotomie oesophagienne transthoracique: chirurgie du 7ème ou 8ème thoracique postéro-latéral intercostal, pousser les poumons en avant et vers le haut, couper le ligament pulmonaire inférieur à la veine pulmonaire inférieure, couper longitudinalement la plèvre médiastinale, protéger soigneusement le nerf vague L'extrémité proximale atteint l'arc aortique et l'extrémité distale atteint le diaphragme, qui est exposé et libéré de l'sophage et levé autour de la gaze. Une petite section de l'sophage ventral et de la jonction gastro-sophagienne est tirée dans la poitrine, sans qu'il soit généralement nécessaire de pratiquer une ouverture. De plus, quelques-uns ne peuvent pas tirer la jonction gastro-sophagienne dans la poitrine et une petite incision peut être pratiquée dans la partie antérolatérale du trou.Toutefois, une fois la couche musculaire coupée, elle doit être suturée pour empêcher le contenu de l'abdomen de pénétrer dans la poitrine. Tenez l'sophage de la main gauche, faites une petite ouverture de la couche musculaire sophagienne longitudinalement entre les nerfs vagues gauche et droit et atteignez la couche sous-muqueuse, puis effectuez une dissection franche avec la pince émoussée vers le haut et le bas pour prolonger l'incision du myomètre, l'extrémité proximale. Devrait dépasser 2 cm du rétrécissement oesophagien, en aval de la jonction sophagogastrique et sétendre jusquà la paroi de lestomac, le plus long nexcédant pas 1 cm, quelques millimètres. Il existe une veinule transversale à la jonction de l'sophage et de l'estomac qui sert de marqueur.L'incision ne doit pas remonter sur la veine, sinon elle sera simultanément refluxée. Une fois l'incision de la couche musculaire terminée, le bord du muscle d'incision est libéré des deux côtés pour atteindre la moitié ou plus du périmètre de l'sophage, et la muqueuse sophagienne libre peut naturellement se gonfler à partir de l'incision, réduisant ainsi la formation de cicatrices postopératoires. Les muscles coupés sont susceptibles de se réunir à nouveau. Certains auteurs ont préconisé le retrait d'un lambeau musculaire libre. Faites toujours attention à la protection du nerf vague et évitez de couper la muqueuse pendant l'opération, car cela provoquerait une perforation. Lorsque la couche musculaire est exempte d'incision, puis infiltrée dans le tube gastrique pour détecter si la muqueuse est endommagée.Après confirmation qu'il n'y a pas de fuite, arrêtez soigneusement le saignement, même s'il y a un petit point de saignement, le sang doit être complètement arrêté afin d'éviter le rétrécissement du caillot de sang. Une fois la procédure ci-dessus terminée, l'sophage est replacé dans le médiastin afin de rétablir la jonction sophagogastrique à la position normale de la cavité abdominale. La suture interrompue de la plèvre médiastinale, le tube de drainage fermé classique, ferme la cavité thoracique. 2 myotomie transabdominale de l'sophage: prendre l'incision xiphoïde supérieure abdominale et la ligne médiane longitudinale ombilicale ou l'incision du côté médian gauche, couper le ligament triangulaire, pousser le lobe gauche du foie vers le coin inférieur droit pour exposer le cardia et les trous sacraux. Couper le péritoine recouvrant le segment abdominal de l'sophage, libérer l'sophage, envelopper la gaze à l'extrémité distale de l'sophage et abaisser, exposer la couche de muscle sophagien située entre le nerf vague et la couche de muscle sophage transthoracique, méthode et sophage transthoracique. L'incision du myomètre est à peu près la même. En raison de la position profonde de l'sophage, l'exposition n'est pas bonne. S'il est nécessaire de s'étendre jusqu'à l'extrémité proximale de l'sophage, il est plus difficile de couper la couche musculaire pendant une période plus longue. 3 Incision sophagienne transthoracique avec chirurgie anti-reflux: Une fois la myotomie sophagienne terminée, la gaze autour de l'sophage est retirée de manière à ce que l'sophage soit retiré du médiastin postérieur et que l'adhérence hiatale de la jonction gastro-sophagienne soit coupée. Sur le site, la membrane sophagienne antérieure réfléchie, la graisse rétropéritonéale et la cavité abdominale, libère la jonction gastro-sophagienne jusqu'au point de fixation du diaphragme, coupe et ligature de la branche gauche de l'artère gastrique gauche et de la branche de l'artère infra-orbitale. À ce stade, toute la jonction gastro-sophagienne et une partie du fond peuvent être introduites dans la cavité thoracique et le coussinet adipeux de la jonction gastro-sophagienne est retiré. Mise en place de la chirurgie anti-reflux Mark IV: la partie antérieure du trou aléseur révèle la cheville du pied droit du diaphragme et la suture est suturée avec un fil épais à l'arrière de l'sophage, l'aiguille n'étant pas attachée et la partie distale de l'sophage de 5 cm. Le fundus gastrique est divisé en deux rangées situées à 2 et 5 cm de la jonction gastro-oesophagienne autour des 2/3 de la circonférence.Lorsque le deuxième câble est ligaturé, la ligne n'est pas coupée. De la cavité abdominale à la surface de la cavité thoracique, le mécanisme anti-reflux est placé sous l'aisselle et les sutures à deux aiguilles sont contractées et ligaturées. Enfin, la couture de suture à 4 aiguilles est ligaturée et l'espace doit traverser l'espace d'une largeur de doigt, et le tube de drainage fermé est utilisé pour fermer le thorax couche par couche. 4 incisions du muscle oesophagien transabdominal et chirurgie anti-reflux: Après avoir terminé la myotomie oesophagienne, le pied droit du diaphragme est suturé à 3 ou 4 aiguilles avec un fil épais derrière l'sophage. Enveloppement complet du fond d'il: le fond d'il est plié à l'extrémité distale de l'sophage et enroulé autour de 360 °, dans la limite de 3 cm en aval de l'sophage. La largeur du tunnel du fond d'il après l'achèvement de l'emballage doit être appropriée, ni trop lâche ni trop serrée, trop lâche et aucun effet anti-reflux, trop serrée risque de provoquer un blocage afin de pouvoir recevoir un dilatateur à 50 ° F ou un doigt passé sans à-coups. Enveloppe du fond d'il incomplète: le fond d'il est plié, enroulé autour du bas pendant 2/3 semaines, et la longueur est de 5 cm. La méthode spécifique consiste à fixer les parois antérieure et postérieure de l'estomac sur la paroi latérale droite de l'sophage, qui n'est que la partie non lésée de la couche musculaire oesophagienne. Complication C'est une opération sécuritaire. Le résultat chirurgical idéal devrait être une vidange oesophagienne sans reflux gastro-oesophagien et un soulagement à long terme des symptômes. Outre la technique chirurgicale, la phase d'atténuation naturelle de la maladie elle-même et l'aggravation progressive de la détérioration progressive neuromusculaire sont des facteurs qui affectent l'effet. En outre, l'opération ne fait que soulager l'obstruction cardiaque et le mouvement efficace de l'sophage n'est pas traité ni récupéré, de sorte qu'il peut subsister des symptômes après une déglutition rapide. La gravité de la maladie affecte également l'effet curatif: l'sophage est surexploité, la fibrose du myomètre est sévère et l'adhérence sous-muqueuse est serrée. Après la coupe de la couche musculaire, le blocage du cardia ne peut pas revenir au calibre d'origine et est toujours déformé. En l'absence de péristaltisme efficace pour pousser la pompe, il reste encore des obstacles à vider et l'apparition des symptômes n'est pas surprenante. Par conséquent, bien que les symptômes des patients avancés se soient améliorés, l'effet n'est généralement pas très bon et les patients présentant des symptômes bénins échouent rarement. Un traitement chirurgical précoce est donc très bénéfique pour améliorer les résultats chirurgicaux.