Gastrectomie radicale pour cancer gastrique

Ces dernières années, des chercheurs nationaux et étrangers ont mené des recherches approfondies sur les problèmes fondamentaux du cancer gastrique et de ses profondeurs d'invasion, métastases lymphatiques, caractéristiques biologiques, etc., associés au développement de nouvelles techniques telles que l'endoscopie, l'échographie-B, le scanner, etc., afin d'établir le taux de diagnostic du cancer gastrique précoce et du cancer gastrique avancé. Amélioré de manière significative, le taux de mortalité par résection partielle gastrique radicale et par gastrectomie totale a été réduit à moins de 5%, les complications ont été réduites et le taux de survie à cinq ans a également augmenté de manière significative. Traitement des maladies: cancer gastrique chez les personnes âgées, cancer gastrique, cancer gastrique résiduel Indication La portée et le style chirurgical de la résection radicale du cancer gastrique sont de plus en plus standardisés. Les indications pour la chirurgie sont également de plus en plus claires. Selon le groupe coopératif national sur le cancer de l'estomac, la chirurgie radicale contre le cancer de l'estomac a été divisée en trois procédures chirurgicales de base: type radical I (R1), type II (R2) et type III (R3). Pour certains cancers gastriques précoces, c'est-à-dire que la lésion est confinée à la couche muqueuse, la chirurgie R1, le dégagement du ganglion lymphatique au premier poste de l'estomac peuvent répondre aux exigences du traitement. Pour le cancer gastrique au stade général, la chirurgie R2 peut être utilisée comme procédure de base et le ganglion lymphatique de la deuxième station doit être retiré. Pour certains cancers gastriques avec métastases ganglionnaires à la troisième station, la chirurgie radicale R3 doit être appliquée pour une résection relative. Le traitement dit radical du cancer gastrique est relativement radical et son effet dépend de facteurs tels que la stadification, les lésions, les métastases ganglionnaires et les caractéristiques biologiques du cancer gastrique. Par conséquent, la procédure chirurgicale est également décidée en conséquence. Selon de récents rapports publiés au pays et à l'étranger, l'extension de la chirurgie radicale a eu un meilleur effet curatif, c'est pourquoi la gastrectomie totale radicale à base de R3 ou la résection combinée d'un organe ont de plus en plus retenu l'attention. Le cancer gastrique est la principale indication de la gastrectomie totale: 1. Selon la méthode de classification du groupe national de la coopération contre le cancer de l'estomac, la partie supérieure (zone C), la partie médiane (zone M) et la partie inférieure (zone A) des stades II et III envahissent le corpus (AM). 2. Un large éventail de cancers gastriques précoces multifocaux avec des ganglions lymphatiques diffus ou dispersés, convenant à la gastrectomie totale incluant les premier et second ganglions. 3. Cancer gastrique résiduel après résection partielle gastrique due à une maladie bénigne. 4. Lymphosarcome gastrique et léiomyosarcome gastrique. 5. Le syndrome de Zollinger-Ellison est actuellement l'indication la plus courante de gastrectomie totale, à l'exception du cancer de l'estomac. Préparation préopératoire Correction préopératoire de l'anémie (hémoglobine jusqu'à 8%), amélioration de la nutrition (albumine plasmatique jusqu'à 3%), renforce la fonction immunitaire du patient et se concentre sur la surveillance, le traitement du cur, des poumons, du foie, de l'insuffisance rénale et du diabète . Des médicaments hémostatiques et des antibiotiques intestinaux ont été administrés 3 jours avant la chirurgie. Enema de nettoyage nocturne préopératoire, sonde gastrique matinale et sonde à demeure, chimiothérapie préopératoire, chirurgie avec mitomycine, préparation pour perfusion intraveineuse à 20 mg, préparation pour perfusion intraveineuse intraveineuse à 5 mg de préparation, 5-Fu500 mg et cavité abdominale terminale Rincer, chaque 250 mg Procédure chirurgicale 1. Position, incision: position couchée, dans des circonstances normales, une gastrectomie totale peut être complétée par une incision mi-abdominale, c'est-à-dire, de la xiphoïde au nombril au nombril jusqu'à 2 cm. Si nécessaire, la xiphoïde peut être entièrement révélée. . Si la laparotomie révèle que la tumeur est impliquée dans le cardia ou le bas de l'sophage, une incision combinée du thorax et de l'abdomen peut être utilisée: le côté gauche mesure 45 ° de haut et l'espace intercostal gauche est inséré dans le thorax. 2. Exploration: après la laparotomie, le processus d'exploration doit respecter le principe de l'opération sans tumeur ainsi que l'opération. Pas en contact direct avec la tumeur. L'ordre d'exploration est exécuté de loin et de près selon certaines procédures. Tout dabord, en partant de la fosse rectale de la vessie, vérifiez si la fosse est implantée, si lovaire est métastasé ou non (tumeur de Krukenberg), puis le foie, la surface viscérale, le hile, la rate et la queue du pancréas. Enfin, concentrez-vous sur l'estomac. Utilisez la pince ovale pour soulever lestomac afin de minimiser la propagation des cellules tumorales. Lorsque le cancer a été lessivé de la séreuse, il est appliqué sur la couverture de gaze pour fermer. L'étendue de l'invasion de la tumeur, la mobilité, l'adhésion au pancréas et à la membrane mésentérique transversale, ainsi que les métastases ganglionnaires de chaque groupe ont été examinés pour déterminer l'étendue de la résection. 3. Blocage de la circulation sanguine périvasculaire et veineuse gastrique: lestomac est tiré vers le bas, le petit omentum est proche des mouvements gauche et droit de lestomac et la racine de la veine est suturée, puis les mouvements gauche et droit ainsi que les veines de la rétine gastrique sont également ligaturés. Dans le même temps, des lignes épaisses bloquent la porte et le pylore afin d'empêcher la propagation des cellules cancéreuses au cours de l'opération. 4. Excision de l'omentum: l'assistant soulève l'estomac et tire le côlon transversal vers le bas de sorte que la membrane mésentérique du côlon transverse soit resserrée.La main gauche du chirurgien tire l'extracteur pour révéler la zone avasculaire et la coupe du bord transverse du côlon à l'aide d'un couteau électrique. Du milieu du côlon, coupez du côté gauche à la partie inférieure de la rate, puis du côté droit, droit jusqu'au côlon transverse. 5. Excision des 14e et 15e groupes de ganglions lymphatiques avant résection de la sténose mésentérique transversale antérieure: soulèvement de l'épiplo coupé, en partant du côté droit de l'artère cérébrale moyenne, à l'aide d'un couteau à arêtes vives et d'une bande à rayures sphériques entre les lobes antérieur et postérieur du mésentère. Effectuez une dissection et un pelage aigus et émoussés. Il est facile de trouver la fente lâche du tissu conjonctif. Il est facile de retirer et de retirer clairement le lobe mésentérique antérieur et son tissu lymphoïde adipeux attaché. Continuez à peler jusqu'au bord inférieur du pancréas, trouvez le confluent de la veine colique et de la veine droite de la rétine gastrique, retirez les ganglions lymphatiques de la racine mésentérique (groupe 14) et les ganglions lymphatiques autour du milieu du côlon (groupe 15). Continuez à retirer la capsule pancréatique le long de ce niveau jusqu'au bord supérieur du pancréas. 6. Coupez le mouvement droit et la veine de la rétine gastrique et retirez les ganglions lymphatiques du sixième groupe: continuez à disséquer en haut à droite, puis ligaturez et coupez la racine veineuse droite de la rétine gastrique au bord inférieur de la tête pancréatique et du duodénum. Ensuite, l'artère gastrique droite de l'artère duodénale gastrique a été découverte, elle a également été ligaturée et coupée, et le sixième groupe (sous le pylore) a été éliminé. 7. Éliminez les ganglions lymphatiques postérieurs du pancréas: coupez le péritoine latéral du duodénum, séparez complètement la tête du pancréas et le duodénum de l'intérieur et coupez le fascia dorsal de la tête dorsale du pancréas. Dans l'arc de l'artère de l'intestin postérieur, il existe plusieurs ganglions lymphatiques à côté de l'arc, soit le treizième groupe de ganglions lymphatiques postérieurs et postérieurs. Après nettoyage et résection, l'anatomie du canal biliaire principal a été disséquée et le canal pancréatique du canal biliaire principal a été retiré sous vision directe, c'est-à-dire le ganglion lymphatique du douzième groupe. À cette époque, la veine cave inférieure commune, l'aorte abdominale et l'artère hépatique commune à l'extrémité inférieure du ligament duodénal étaient clairement visibles. 8. Éliminez les ganglions lymphatiques du ligament duodénal: lestomac et le duodénum sont tirés vers le bas, la région hilaire et le petit omentum sont exposés et ils sont découpés le long de la région avasculaire sous le foie. Anatomisez du hilar au duodénum pour retirer la capsule et les tissus lâches situés devant le ligament duodénal. L'artère hépatique appropriée, le canal biliaire commun et la veine porte sont exposés. Trouvez l'artère et la veine gastriques appropriées, ligaturez et coupez à la racine. Les ganglions lymphatiques du cou de la vésicule biliaire, les artères périhépatiques et les tissus lymphoïdes adipeux de la veine porte ont été retirés, ainsi que les ganglions lymphatiques du douzième groupe du ligament hépatoduodénal. 9. Couper le duodénum: une fois le côté pylorique enlevé, le duodénum est généralement coupé à 3 cm du pylore. Si le pylore est suspecté d'infiltration du cancer, il peut être coupé à une distance de 4 à 5 cm. Si une anastomose Billroth II est prévue, le moignon duodénal peut être fermé par une suture conventionnelle. 10. Éliminer les ganglions lymphatiques aortiques courants: le long de l'artère hépatique disséquée, couper l'artère crânienne antérieure du côté médial et décoller l'artère gastroduodénale. Continuez à disséquer le long du tronc artériel vers le côté central et coupez les plis hépatiques et pancréatiques à la racine de l'artère hépatique commune. Au cours de ce processus, le tronc de l'artère hépatique commune et ses ganglions lymphatiques racines (groupe 8) ont été retirés du bord supérieur du pancréas, tandis que les veines coronaires gastriques fusionnées dans la veine splénique ou la veine porte ont été notées au cours de cette anatomie, lesquelles doivent être coupées et correctement ligaturées. 11. Dégagez les ganglions lymphatiques autour de l'artère coeliaque: soulevez l'estomac sectionné en haut à gauche et soulevez-le le long du tronc de l'artère hépatique commune pour disséquer les ganglions lymphatiques autour de l'artère coeliaque. L'artère gastrique gauche était isolée dans la partie supérieure gauche de l'artère coeliaque, ligaturée deux fois et coupée. L'artère splénique a été disséquée le long du bord supérieur du pancréas pour atteindre la rate. Au cours de ce processus, le tronc de l'artère gastrique gauche, l'artère péri-péri-valvulaire, la rate et l'artère splénique (groupes 7, 9, 10, 11) ont été retirés. 12. Effacer les ganglions lymphatiques aortiques gauche de la rétine gastrique: sur la base de la résection omentale susmentionnée, séparer la veine artérioveineuse gauche le long de la rétine gastrique. Autant que possible, les racines sont ligaturées et coupées pour éliminer les ganglions lymphatiques 4Sa et B. Si la résection de la rate et de la queue du pancréas n'est pas combinée avec un cancer gastrique précoce, la deuxième branche de l'artère gastrique courte peut être ligaturée et réséquée. . 13. Si le côté gastrique ou le grand côté incurvé de l'estomac peuvent être proposés ensemble, le ligament de la rate et du rein et le ligament du ligament gastrique sont détachés et la queue du pancréas est complètement libre le long de l'espace rétropéritonéal. La veine splénique a été ligaturée et coupée du côté gauche de la veine mésentérique inférieure. Si le pancréas et la queue doivent être coupés, l'axe veineux gauche de la veine porte et de la veine mésentérique peut être coupé à gauche, et le canal pancréatique peut être suturé séparément pour arrêter soigneusement la coupe. 14. Excision de l'estomac: le ligament lobulaire gauche du lobe gauche du foie est coupé et le lobe externe gauche du foie est tourné vers le coin inférieur droit pour révéler la région de Tuen Mun. L'incision du péritoine autour de la rupture de l'sophage, la séparation de l'extrémité inférieure de l'sophage, la coupure du nerf vague avant et après le dessèchement peuvent permettre à l'sophage d'atteindre la cavité abdominale de 6 à 8 cm, suffisamment pour correspondre au jéjunum de la cavité abdominale. Les extrémités supérieure et inférieure de la gastrectomie doivent être situées à au moins 6 cm de la lésion et à au moins 3 cm du pylore à l'extrémité inférieure. L'extrémité inférieure de l'sophage peut être coupée et tout le spécimen peut être retiré sous le contrôle d'une pince à angle droit non invasive. L'estomac peut également être tiré vers l'sophage pour faciliter l'anastomose avec le jéjunum, puis l'estomac est coupé. 15. Reconstruction du tube digestif: Il existe de nombreuses méthodes de reconstruction du tube digestif après une gastrectomie totale. Seules la jéjunostomie oesophagienne couramment utilisée et la gastroplastie sacrée jéjunale à trois couches sont introduites comme suit: (1) anastomose jéjunale sophagienne de bout en bout: lassistant soulève le ventre et tire vers le haut, révèle lextrémité inférieure de lsophage et suture une ligne de tirage à laiguille des deux côtés de lavion à couper, puis sélectionne une section à environ 20 cm au-dessous du ligament suspenseur duodénal. Le jéjunum est anastomosé à l'sophage avant ou après le côlon. La suture de la paroi postérieure de l'sophage et la couche musculaire du jéjunum sont généralement suturées avec 5 à 6 aiguilles. La paroi postérieure de l'sophage et la paroi jéjunale ont été coupées à une distance de 0,3 à 0,5 cm de la ligne de suture de la première rangée, après épuisement du contenu de l'sophage et du jéjunum, la couche interne de la paroi postérieure a été suturée avec une suture complète. Coupez la paroi antérieure de l'sophage et retirez l'estomac. La sonde gastrique était insérée dans le jéjunum par l'anastomose et la paroi antérieure de l'anastomose était suturée en continu avec un fil de soie. La couche de muscle de la paroi antérieure de l'sophage et la couche de muscle de la pulpe jéjunale ont été suturées par intermittence et la paroi antérieure de l'anastomose a été suturée. Enfin, la couche musculaire jéjunale et le diaphragme du diaphragme ont été suturés par 3 à 4 aiguilles. Renforcer la paroi frontale de l'anastomose. Afin de réduire la stimulation du contenu duodénal à l'anastomose, le jéjunum peut être entré et sorti entre l'anastomose à 5 cm au-dessous de l'anastomose latérale de 8 à 10 cm de long. Cette anastomose latérale peut également avoir pour effet d'augmenter l'appétit et de réduire le dumping alimentaire. À ce stade, la jéjunostomie oesophagienne totale par gastrectomie est terminée. (2) Anastomose de type Y à la fin du jéjunum sophagien: premièrement, une fistule de jéjunum est soulevée de 10 à 15 cm au-dessous du ligament suspenseur duodénal, et l'arc vasculaire est sélectionné par l'assistant en fonction de la ligne A ou de la ligne B. L'arcade vasculaire a été coupée selon la ligne A pour prolonger le mésangium, et deux clamps à angle droit non blessés ont été fixés à 10-15 cm sous le ligament suspenseur duodénal. Couper le jéjunum entre deux pinces à angle droit. Le jéjunum distal a été sélectionné par perforation du trou dans la zone avasculaire de la membrane mésentérique transversale. Au jéjunum distal 40 ~ 50cm, le jéjunum proximal et lanastomose en forme de Y côté jéjunal côté distal, et lécart mésentérique entre les deux sont fermés pour prévenir les hémorroïdes internes. L'extrémité inférieure de l'sophage et le jéjunum supérieur sont proches l'un de l'autre, la première ligne de l'sophage et la paroi postérieure du jéjunum sont suturées avec 4 à 5 aiguilles et deux pinces à angle droit sont serrées ensemble pour resserrer toutes les lignes de squat. Retirez la pince à angle droit et attachez-les un à un. La paroi antérieure était suturée avec un varus intermittent et le nud était noué à l'extérieur, puis plusieurs aiguilles étaient suturées par le péritoine de l'anastomose et le bord périosté du diaphragme pour renforcer et périter. Une fois lopération terminée, la sonde nasogastrique est acheminée jusquà la fin de lanastomose jéjunale par lanastomose sophagienne jéjunale. La décompression précoce est effectuée et lalimentation nasale est utilisée plus tard. Le tuyau a été traité sous l'anastomose de l'sophage et de la rate du moignon pancréatique. (3) Cystectomie jéjunale triasique: Après la gastrectomie totale pour la jéjunostomie oesophagienne, la vidange des aliments est accélérée, la nutrition et le poids du patient sont souvent difficiles à maintenir normaux. Par conséquent, diverses chirurgies du côlon ou du jéjunal peuvent être ajoutées pour surmonter les inconvénients susmentionnés. . Méthode du jéjunum à trois couches entre l'sophage et le duodénum: prenez une section du jéjunum proximal d'environ 40 cm et conservez l'apport sanguin dans le mésangium. La bouche supérieure est anastomosée à l'sophage, la bouche inférieure à la duodénum et la fistule intestinale moyenne est pliée en 3 sections, chaque section mesure environ 10 à 12 cm de long; la paroi intestinale est suturée avec du fil de soie pour former un triple empilement de capsules de jéjunum au lieu de Cavité de l'estomac. Ensuite, le jéjunum restant est une anastomose de bout en bout. Les segments proximal duodénal sophagien et proximal de la triade de la fistule intestinale sont tous péristaltiques, tandis que la partie médiane de la fistule intestinale est un péristaltisme inversé, ce qui peut retarder la vidange des aliments, ce qui est bénéfique pour l'absorption des nutriments et le maintien du poids corporel. Anastomose de type Y du jéjunum triasique: chez les patients présentant des moignons duodénaux trop courts ou présentant des adhérences après une gastrectomie totale et ne pouvant être anastomosés avec le jéjunum inséré, le moignon duodénal peut être fermé dans le duodénum. Le jéjunum a été coupé à 15-20 cm au-dessous du ligament suspenseur, et le jéjunum distal était aligné avec l'extrémité de l'sophage sur le site du côlon. Le jéjunum situé sous l'anastomose du jéjunum sophagien a ensuite été suturé en trois segments. Enfin, le jéjunum proximal est anastomosé à l'extrémité supérieure du jéjunum distal, à environ 10-15 cm au-dessous du sac sacré dans le sac du jéjunum.Il peut également avoir pour effet de retarder la vidange et de faciliter l'absorption des nutriments. Complication 1. Fuite anastomotique: Il s'agit d'une complication grave après une gastrectomie, qui survient généralement environ 7 jours après la chirurgie. Une technique aseptique stricte et une opération méticuleuse garantissent une anastomose en douceur et un bon apport sanguin. Et un supplément nutritionnel adéquat avant et après la chirurgie est la clé pour prévenir les fuites anastomotiques. Les signes de fuite anastomotique sont des signes de péritonite et des symptômes d'infection systémique. Le principe du traitement est le drainage opportun de la cavité abdominale, le contrôle de l'infection, le jeûne et la supplémentation par voie intraveineuse. Après avoir été soigné à temps, il est généralement possible de se soigner soi-même. 2. Oesophagite par reflux: Ceci est dû à la réaction inflammatoire provoquée par le fluide intestinal alcalin, le liquide biliaire et le suc pancréatique qui remontent à l'extrémité inférieure de l'sophage, qui se caractérise par une sensation de brûlure après le sternum et une incapacité à manger. La méthode de traitement consiste principalement à soulager la douleur et à réduire la sécrétion de liquide corporel. Les anastomoses latérales jéjunales en entrée et en sortie ou la gastrostomie jéjunale peuvent également prévenir cette complication. 3. Sténose anastomotique: survient principalement dans la partie inférieure de l'sophage, en plus de raisons techniques, mais est également liée à l'oesophagite par reflux. Une sténose légère peut être traitée par dilatation: les patients présentant une sténose sévère doivent subir une réopération, une résection de la sténose, une resynchronisation et l'élimination des facteurs de reflux du suc digestif. 4. Malnutrition et anémie: Après la gastrectomie totale, la vidange des aliments saccélère, ce qui affecte la digestion et labsorption, entraînant une malnutrition et un manque de facteurs internes, qui sont à lorigine de lanémie et peuvent être complétées par de la vitamine B12 et dautres nutriments. Les méthodes de prévention peuvent être utilisées autant que possible en utilisant une gastrectomie partielle ou un remplacement gastrique pour conserver une partie du tissu de la paroi de l'estomac.